Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov den 7 februari 9 INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 8 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. I nödfall får du skriva på baksidan. SKRIV INTE UTANFÖR HÖGERMARGINALEN! Frågorna skall ligga till vänster om dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT FÄRGAT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på påskuverten på golvet till höger om dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Som kladdpapper används vitt papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläslig etc, meddela skrivvakten! Efter varje fall finns en ENKÄT som frågekonstruktören gärna ser att Du besvarar. När du är färdig med provet: Uppmärksamma skrivvakten när Du ska stoppa varje fall för sig i respektive vitt förtryckt påskuvert, som du skrivit skrivort och personnummer på. Tack för hjälpen! Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil gör att poängbedömning uteblir. Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. Låt denna sida ligga kvar på bordet under provtiden. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 FALL Lägg detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

3 Ulrika, 34 år, uppsöker sjukhusets akutmottagning tillsammans med sin make. Paret har inga barn. Ulrika, som inte röker och är absolutist, arbetar som lärare inom grundskolan men är f n sjukskriven av sin husläkare. Ulrika appendektomerades som barn. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen. Anledningen var att hon kände sig trött, hade tappat aptiten och gått ned ca 5 kg i vikt. Vissa dagar kunde hon inte ens förmå sig att stiga upp från sängen för att åka till arbetet, eftersom hon inte orkade med ungarna. Kyrkokören, som tidigare varit hennes stora intresse, orkade hon inte heller bry sig om. Efter undersökning och provtagning fick hon diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++, en medicin som hon fortfarande äter. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Hon berättar att hon alldeles innan det inträffade kände hur det svartnade för ögonen och därför hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Vill helst ligga ned pga yrsel. Temp: 37,9 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt... Vilka prover/undersökningar, som du kan få svar på akutmottagningen, (3p) beställer du? Motivera!,5,5,5 3.. Hur handlägger du patienten i väntan på utredningssvar (vårdnivå, (p) övervakning, ev. behandling)?,5 3

4 Ulrika, 34 årig lärare, uppsöker sjukhusets akutmottagning tillsammans med sin make. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen. Anledningen var att hon kände sig trött, hade tappat aptiten och gått ned ca 5 kg i vikt. Vissa dagar kunde hon inte ens förmå sig att stiga upp från sängen för att åka till arbetet, eftersom hon inte orkade med ungarna. Kyrkokören, som tidigare varit hennes stora intresse, orkade hon inte heller bry sig om. Efter undersökning och provtagning fick hon diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++, en medicin som hon fortfarande äter. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Hon berättar att hon alldeles innan det inträffade kände hur det svartnade för ögonen och därför hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Provsvar anländer och visar: B-Hb 9 (7-53 g/l), B-LPK 8,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 45 (6-39 x 9 ), P-CRP 57 (< mg/l), P-Natrium 5 (37-45 mmol/l), P-Kalium 5,3 (3,5-4,4 mmol/l), S-Calciumjon (fritt calcium),34 (,8-,34 mmol/l), P-Kreatinin (45-9 µmol/l), P-Glukos 3,3 (4- mmol/l), Leverstatus, amylas, syra-basstatus u a. U-Leukocyter och U-Nitrit u a. EKG visar sinustakykardi... Vilka differentialdiagnoser överväger du i första hand? (p),5,5 4

5 Ulrika, 34 årig lärare, uppsöker sjukhusets akutmottagning tillsammans med sin make. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen. Anledningen var att hon kände sig trött, hade tappat aptiten och gått ned ca 5 kg i vikt. Vissa dagar kunde hon inte ens förmå sig att stiga upp från sängen för att åka till arbetet, eftersom hon inte orkade med ungarna. Kyrkokören, som tidigare varit hennes stora intresse, orkade hon inte heller bry sig om. Efter undersökning och provtagning fick hon diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++, en medicin som hon fortfarande äter. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Hon berättar att hon alldeles innan det inträffade kände hur det svartnade för ögonen och därför hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Provsvar anländer och visar: B-Hb 9 (7-53 g/l), B-LPK 8,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 45 (6-39 x 9 ), P-CRP 57 (< mg/l), P-Natrium 5 (37-45 mmol/l), P-Kalium 5,3 (3,5-4,4 mmol/l), S-Calciumjon (fritt calcium),34 (,8-,34 mmol/l), P-Kreatinin (45-9 µmol/l), P-Glukos 3,3 (4- mmol/l), Leverstatus, amylas, syra-basstatus u a. U- Leukocyter och U-Nitrit u a. EKG visar sinustakykardi. En av dina differentialdiagnoser är binjurebarksinsufficiens (Addisons sjukdom)..3. Vad är det du främst letar efter i status för att stärka din misstanke? (p),5 5

6 Ulrika, 34 årig lärare, uppsöker sjukhusets akutmottagning tillsammans med sin make. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen. Anledningen var att hon kände sig trött, hade tappat aptiten och gått ned ca 5 kg i vikt. Vissa dagar kunde hon inte ens förmå sig att stiga upp från sängen för att åka till arbetet, eftersom hon inte orkade med ungarna. Kyrkokören, som tidigare varit hennes stora intresse, orkade hon inte heller bry sig om. Efter undersökning och provtagning fick hon diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++, en medicin som hon fortfarande äter. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Hon berättar att hon alldeles innan det inträffade kände hur det svartnade för ögonen och därför hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Provsvar anländer och visar: B-Hb 9 (7-53 g/l), B-LPK 8,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 45 (6-39 x 9 ), P-CRP 57 (< mg/l), P-Natrium 5 (37-45 mmol/l), P-Kalium 5,3 (3,5-4,4 mmol/l), S-Calciumjon (fritt calcium),34 (,8-,34 mmol/l), P-Kreatinin (45-9 µmol/l), P-Glukos 3,3 (4- mmol/l). Leverstatus, amylas, syra-basstatus u a. U- Leukocyter och U-Nitrit u a. EKG visar sinustakykardi. Du misstänker binjurebarksinsufficiens (Addisons sjukdom). Dina misstankar om binjurebarksinsufficiens stärks av förekomst av ökad pigmentering i handflator och munhåla..4. Hur vill du komplettera provtagningen i akutskedet? Vilka avvikelser från (p) det normala förväntar du dig vid korrekt diagnos?,5,5.4. Hur vill du komplettera behandlingen i akutskedet med anledning av (p) misstanken om binjurebarksinsufficiens?,5 6

7 Ulrika, 34 årig lärare, uppsöker sjukhusets akutmottagning tillsammans med sin make. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen. Anledningen var att hon kände sig trött, hade tappat aptiten och gått ned ca 5 kg i vikt. Vissa dagar kunde hon inte ens förmå sig att stiga upp från sängen för att åka till arbetet eftersom hon inte orkade med ungarna. Kyrkokören, som tidigare varit hennes stora intresse, orkade hon inte heller bry sig om. Efter undersökning och provtagning fick hon diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++, en medicin som hon fortfarande äter. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Hon berättar att hon alldeles innan det inträffade kände hur det svartnade för ögonen och därför hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Provsvar anländer och visar: B-Hb 9 (7-53 g/l), B-LPK 8,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 45 (6-39 x 9 ), P-CRP 57 (< mg/l), P-Natrium 5 (37-45 mmol/l), P-Kalium 5,3 (3,5-4,4 mmol/l), S-Calciumjon (fritt calcium),34 (,8-,34 mmol/l), P-Kreatinin (45-9 µmol/l), P-Glukos 3,3 (4- mmol/l). Leverstatus, amylas, syra-basstatus u a. U- Leukocyter och U-Nitrit u a. EKG visar sinustakykardi. Du misstänker binjurebarksinsufficiens (Addisons sjukdom). Dina misstankar om binjurebarksinsufficiens stärks av förekomst av ökad pigmentering i handflator och munhåla. Kompletterande provtagning genomförs för analys av S-Kortisol och P-ACTH. Utan att invänta provsvar påbörjas behandling med hydrokortison (Solu-Cortef ) mg i v och därefter gavs ytterligare sammanlagt 4 mg det första dygnet..5. Hur kan man förklara det låga blodtrycket och elektrolyt- (p) rubbningarna som patienten uppvisade initialt?,5,5 7

8 Ulrika, 34 årig lärare, uppsöker sjukhusets akutmottagning. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen pga trötthet, aptitförlust och viktnedgång. Även intresset för arbetet och fritidsaktiviteter hade minskat. Hon fick diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Alldeles innan det inträffade kände hon hur det svartnade för ögonen och hon hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Provsvar anländer och visar: B-Hb 9 (7-53 g/l), B-LPK 8,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 45 (6-39 x 9 ), P-CRP 57 (< mg/l), P-Natrium 5 (37-45 mmol/l), P-Kalium 5,3 (3,5-4,4 mmol/l), S-Calciumjon (fritt calcium),34 (,8-,34 mmol/l), P-Kreatinin (45-9 µmol/l), P-Glukos 3,3 (4- mmol/l), Leverstatus, amylas, syra-basstatus u a. U- Leukocyter och U-Nitrit u a. EKG visar sinustakykardi. Du misstänker binjurebarksinsufficiens (Addisons sjukdom). Dina misstankar om binjurebarksinsufficiens stärks av förekomst av ökad pigmentering i handflator och munhåla. Kompletterande provtagning genomförs för analys av S-Kortisol och P-ACTH. Utan att invänta provsvar påbörjas behandling med hydrokortison (Solu-Cortef ) mg i v och därefter gavs ytterligare sammanlagt 4 mg det första dygnet. Redan efter ett dygn var Ulrika så pass förbättrad att hon kunde överföras till vanlig vårdavdelning och efter ytterligare några dagar kunde hon skrivas ut från sjukhuset med peroral substitutionsbehandling i form av Hydrokortison och fludrokortison (Florinef ). Kompletterande utredning hos endokrinolog påvisade att den primära binjurebarksinsufficiensen orsakades av autoimmun adrenalit. Inga hållpunkter för hypotyreos framkom. Ulrika kunde återgå till sitt arbete och den antidepressiva medicineringen kunde sättas ut. Av och till kände hon sig trött men det tyckte hon inte var något att bry sig om med tanke på hur hon mått tidigare. Vid ett besök på mottagningen några år senare konstaterades nytillkomna avvikelser i några av blodproverna: B-Hb (7-53 g/l), B-EVF,3 (,35-,46), B-MCV 3 (8-98 fl), B-MCH 36 (7-33 pg), B-LPK 4,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 95 (6-39 x 9 )..6. Vilka kompletterande blodprover vill du analysera i första hand? Motivera! (p),5,5 8

9 Ulrika, 34 år, uppsöker sjukhusets akutmottagning. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen pga trötthet, aptitförlust och viktnedgång. Även intresset för arbetet och fritidsaktiviteter hade minskat. Hon fick diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga. feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Alldeles innan det inträffade kände hon hur det svartnade för ögonen och hon hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Initiala provsvar gör att man misstänker binjurebarksinsufficiens. Förekomst av ökad pigmentering i handflator och munhåla talar också för detta. Kompletterande provtagning genomförs för analys av S-Kortisol och P-ACTH. Utan att invänta provsvar påbörjas behandling med hydrokortison (Solu-Cortef ) mg i v och därefter gavs ytterligare sammanlagt 4 mg det första dygnet. Ulrika skrevs ut från sjukhuset några dagar senare med peroral substitutionsbehandling i form av Hydrokortison och fludrokortison (Florinef ). Kompletterande utredning hos endokrinolog påvisade att den primära binjurebarksinsufficiensen orsakades av autoimmun adrenalit. Inga hållpunkter för hypotyreos framkom. Ulrika kunde återgå till sitt arbete och den antidepressiva medicineringen kunde sättas ut. Hon mådde betydligt bättre, även om hon av och till kände sig trött. Vid ett besök på mottagningen några år senare konstaterades nytillkomna avvikelser i några av blodproverna: B- Hb (7-53 g/l), B-EVF,3 (,35-,46), B-MCV 3 (8-98 fl), B-MCH 36 (7-33 pg), B-LPK 4,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 95 (6-39 x 9 ). S-Kobalamin (8-7 pmol/l), fs-folat 4, (7,6-54 nmol/l). Med tanke på Ulrikas autoimmuna grundsjukdom är det rimligt att i första hand misstänka att de låga nivåerna av kobalamin och folat är orsakade av andra immunologiskt medierade sjukdomar. Man tar därför kompletterande blodprov för analys av antikroppar..7. Vilka antikroppar är det i första hand rimligt att kontrollera förekomst av? (p) Vilka sjukdomar, som kan ge upphov till kobalamin- och/eller folatbrist, är dessa antikroppar associerade med?,5,5 9

10 Ulrika, 34 år, uppsöker sjukhusets akutmottagning. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen pga trötthet, aptitförlust och viktnedgång. Även intresset för arbetet och fritidsaktiviteter hade minskat. Hon fick diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Alldeles innan det inträffade kände hon hur det svartnade för ögonen och hon hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Initiala provsvar gör att man misstänker binjurebarksinsufficiens. Förekomst av ökad pigmentering i handflator och munhåla talar också för detta. Kompletterande provtagning genomförs för analys av S-Kortisol och P-ACTH. Utan att invänta provsvar påbörjas behandling med hydrokortison (Solu-Cortef ) mg i v och därefter gavs ytterligare sammanlagt 4 mg det första dygnet. Ulrika skrevs ut från sjukhuset några dagar senare med peroral substitutionsbehandling i form av Hydrokortison och fludrokortison (Florinef ). Kompletterande utredning hos endokrinolog påvisade att den primära binjurebarksinsufficiensen orsakades av autoimmun adrenalit. Inga hållpunkter för hypotyreos framkom. Ulrika kunde återgå till sitt arbete och den antidepressiva medicineringen kunde sättas ut. Hon mådde betydligt bättre, även om hon av och till kände sig trött. Vid ett besök på mottagningen några år senare konstaterades nytillkomna avvikelser i några av blodproverna: B-Hb (7-53 g/l), B-EVF,3 (,35-,46), B-MCV 3 (8-98 fl), B-MCH 36 (7-33 pg), B-LPK 4,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 95 (6-39 x 9 ). S-Kobalamin (8-7 pmol/l), fs-folat 4, (7,6-54 nmol/l). Man påvisar förekomst av såväl antikroppar mot transglutaminas, vilka är associerade med celiaki, som antikroppar mot parietalceller, vilka är associerade med perniciös anemi..8. Vilken undersökning bör Ulrika remitteras till för att verifiera diagnoserna (p) celiaki och perniciös anemi?,5

11 Ulrika, 34 år, uppsöker sjukhusets akutmottagning. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen pga trötthet, aptitförlust och viktnedgång. Även intresset för arbetet och fritidsaktiviteter hade minskat. Hon fick diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Alldeles innan det inträffade kände hon hur det svartnade för ögonen och hon hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Initiala provsvar gör att man misstänker binjurebarksinsufficiens. Förekomst av ökad pigmentering i handflator och munhåla talar också för detta. Kompletterande provtagning genomförs för analys av S-Kortisol och P-ACTH. Utan att invänta provsvar påbörjas behandling med hydrokortison (Solu-Cortef ) mg i v och därefter gavs ytterligare sammanlagt 4 mg det första dygnet. Ulrika skrevs ut från sjukhuset några dagar senare med peroral substitutionsbehandling i form av Hydrokortison och fludrokortison (Florinef ). Kompletterande utredning hos endokrinolog påvisade att den primära binjurebarksinsufficiensen orsakades av autoimmun adrenalit. Inga hållpunkter för hypotyreos framkom. Ulrika kunde återgå till sitt arbete och den antidepressiva medicineringen kunde sättas ut. Hon mådde betydligt bättre, även om hon av och till kände sig trött. Vid ett besök på mottagningen några år senare konstaterades nytillkomna avvikelser i några av blodproverna: B-Hb (7-53 g/l), B-EVF,3 (,35-,46), B-MCV 3 (8-98 fl), B-MCH 36 (7-33 pg), B-LPK 4,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 95 (6-39 x 9 ). S-Kobalamin (8-7 pmol/l), fs-folat 4, (7,6-54 nmol/l). Man påvisar förekomst av såväl antikroppar mot transglutaminas, vilka är associerade med celiaki, som antikroppar mot parietalceller, vilka är associerade med perniciös anemi. Ulrika genomgår esofagogastroduodenoskopi och biopsier tas från corpus ventriculi, antrum ventriculi och duodenum (pars descendens). Snabbtest visar ingen förekomst av Helicobacter pylori. Biopsierna skickas i separata burkar för histologisk undersökning. I patologens utlåtande beskrevs fynd som är typiska vid celiaki och perniciös anemi..9. Redogör för hur du tror att histologin såg ut i de tre olika delarna av (p) gastrointestinalkanalen.,5

12 Ulrika, 34 år, uppsöker sjukhusets akutmottagning. För drygt ett halvår sedan sökte hon första gången på vårdcentralen pga trötthet, aptitförlust och viktnedgång. Även intresset för arbetet och fritidsaktiviteter hade minskat. Hon fick diagnosen depression och blev insatt på tablett Citalopram mg ++. Ulrika, som senaste dagarna mest varit sängliggande pga feber, torrhosta, snuva, halsont, illamående och diffus magvärk, söker nu efter att ha svimmat i samband med att hon reste sig från sängen för att ta sig till toaletten. Alldeles innan det inträffade kände hon hur det svartnade för ögonen och hon hann sätta sig på huk. Hon förnekar bröstsmärtor eller andfåddhet. Hennes man, som såg det inträffade, berättar att Ulrika var avsvimmad i ca sekunder och han observerade inga kramper. AT: Mager, nedsatt hudturgor. Temp: 38 C. Hjärta: Regelbunden rytm, 5/min, normala toner, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt, ingen dämpning. BT:85/55 mmhg. Buk: Mjuk, inga resistenser, anger diffus ömhet vid palpation. Per rectum: Normalfynd. Neurologi: Grassets test u a. Kranialnerver III-XII u a. Grov kraft och perifer sensibilitet u a. Babinskis tecken saknas bilateralt. På akutmottagningen sättes venös infart och fysiologisk koksaltlösning ges snabbt. Ulrika överförs till intensivvårdsavdelning för fortsatt utredning, vätsketerapi och övervakning. Initiala provsvar gör att man misstänker binjurebarksinsufficiens. Förekomst av ökad pigmentering i handflator och munhåla talar också för detta. Kompletterande provtagning genomförs för analys av S-Kortisol och P-ACTH. Utan att invänta provsvar påbörjas behandling med hydrokortison (Solu-Cortef ) mg i v och därefter gavs ytterligare sammanlagt 4 mg det första dygnet. Ulrika skrevs ut från sjukhuset några dagar senare med peroral substitutionsbehandling i form av Hydrokortison och fludrokortison (Florinef ). Kompletterande utredning hos endokrinolog påvisade att den primära binjurebarksinsufficiensen orsakades av autoimmun adrenalit. Inga hållpunkter för hypotyreos framkom. Ulrika kunde återgå till sitt arbete och den antidepressiva medicineringen kunde sättas ut. Hon mådde betydligt bättre även om hon av och till kände sig trött. Vid ett besök på mottagningen några år senare konstaterades nytillkomna avvikelser i några av blodproverna: B- Hb (7-53 g/l), B-EVF,3 (,35-,46), B-MCV 3 (8-98 fl), B-MCH 36 (7-33 pg), B-LPK 4,5 (3,5-8,8 x 9 ), B-TPK 95 (6-39 x 9 ). S-Kobalamin (8-7 pmol/l), fs-folat 4, (7,6-54 nmol/l). Man påvisar förekomst av såväl antikroppar mot transglutaminas, vilka är associerade med celiaki, som antikroppar mot parietalceller, vilka är associerade med perniciös anemi. Ulrika genomgår gastroskopi och biopsier tas från corpus ventriculi, antrum ventriculi och duodenum (pars descendens). Snabbtest visar ingen förekomst av Helicobacter pylori. Biopsierna skickas i separata burkar för histologisk undersökning. I duodenum sågs en total villusatrofi samt krypthyperplasi och ökat antal lymfocyter i slemhinnan. I corpus ventriculi sågs ett kroniskt inflammatoriskt infiltrat samt förlust av parietalceller och huvudceller. Histologin i antrum var väsentligen normal... Hur har, mot bakgrund av de histologiska förändringarna, brist på folat (p) resp. kobalamin uppkommit?,5,5

13 FALL Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen. 3

14 Simon, 9 år, kommer akut tillsammans med sin mamma och en lillebror till Vårdcentralen där du gör din AT-tjänst. Mamman verkar nervös och luktar rök. Hon berättar att Simon ofta har varit hemma från skolan, så ofta att skolsköterskan faktiskt tyckt att man borde söka på Vårdcentralen. Orsaken till skolfrånvaron är oftast att Simon har ont i huvudet. Huvudvärken har han haft mer eller mindre ända sen han gick i förskolan, och förresten har han aldrig tyckt skolan var rolig. Nu söker man akut därför att Simon fått alldeles särskilt ont i huvudet sista dygnet. Som liten var han ofta skrikig, hade kolikbesvär och dålig sömn. Fick penicillin minst 3-4 ggr för öroninflammationer. Hade sen ofta ont i magen men man sökte aldrig läkare för det. Samtalet störs av att lillebror hela tiden kräver uppmärksamhet, skriker, plockar med allt, slänger saker och får mamma att bli märkbart irriterad. Simon själv sitter mest stilla, verkar trött, förkyld. Han svarar inte på tilltal utan halvligger mot sin mamma... Vad vill du fråga mer om? Motivera! (4p),5,5,5 3 3,5 4.. Vad i fysikaliskt status är du särskilt mån om att undersöka? Motivera! (3p),5,5,5 3 4

15 Simon, 9 år, kommer akut tillsammans med sin mamma och en lillebror till Vårdcentralen där du gör din AT-tjänst. Mamman verkar nervös och luktar rök. Hon berättar att Simon ofta har varit hemma från skolan, så ofta att skolsköterskan faktiskt tyckt att man borde söka på Vårdcentralen. Orsaken till skolfrånvaron är oftast att Simon har ont i huvudet. Huvudvärken har han haft mer eller mindre ända sen han gick i förskolan, och förresten har han aldrig tyckt skolan var rolig. Nu söker man akut därför att Simon fått alldeles särskilt ont i huvudet sista dygnet. Som liten var han ofta skrikig, hade kolikbesvär och dålig sömn. Fick penicillin minst 3-4 ggr för öroninflammationer. Hade sen ofta ont i magen men man sökte aldrig läkare för det. Samtalet störs av att lillebror hela tiden kräver uppmärksamhet, skriker, plockar med allt, slänger saker och får mamma att bli märkbart irriterad. Simon själv sitter mest stilla, verkar trött, förkyld. Han svarar inte på tilltal utan halvligger mot sin mamma. Det framkommer att Simons föräldrar skildes för 4 år sedan. Simon träffar pappan högst var tredje helg, förutom en lite längre period under sommarlovet. Mamma, ensamstående, bor med barnen (lillebror var bara 4 månader när föräldrarna skilde sig). Mamma har arbete som hårfrisörska och barnen är på dagis (för Simons del efter skolan). Hon upplever livet stressigt, inte minst med tanke på Simons jobbiga lillebror, och för att lugna ner sig röker hon minst cigaretter om dagen, även i hemmet. Senaste året har Simon periodvis haft huvudvärk varenda dag, mindre sommartid, aldrig nattetid eller på morgonen. Att han stannat hemma från skolan tror ändå mamman oftast berott på att han känt sig mobbad av några i klassen. Utöver den periodvis dagliga huvudvärken har Simon några gånger med några månaders mellanrum haft rejält huvudvärksanfall då han har behövt lägga sig flera timmar. Då har han varit känslig för ljud, inte velat läsa eller se på TV och ett par gånger har han varit illamående och kräkts. Sista dygnet har det nog varit ett sådant anfall, men eftersom Simon dessutom varit förkyld och man oroade sig för att det kunde vara något allvarligt, därför sökte man. I status fanns inga meningittecken, inga tecken till sinuit eller otit, men en viss ömhet över nackmuskulaturen. Hud ua. Du tänker noga igenom så att det inte finns några symtom som skulle kunna tala för hjärntumör... Vad innebär meningittecken hos ett barn i denna ålder? (p),5,5.. Vilka är de klassiska symtomen vid bakre skallgropstumör? (p),5,5 5

16 Simon, 9 år, kommer akut tillsammans med sin mamma och en lillebror till Vårdcentralen där du gör din ATtjänst. Mamman verkar nervös och luktar rök. Hon berättar att Simon ofta har varit hemma från skolan, så ofta att skolsköterskan faktiskt tyckt att man borde söka på Vårdcentralen. Orsaken till skolfrånvaron är oftast att Simon har ont i huvudet. Huvudvärken har han haft mer eller mindre ända sen han gick i förskolan, och förresten har han aldrig tyckt skolan var rolig. Nu söker man akut, därför att Simon fått alldeles särskilt ont i huvudet sista dygnet. Som liten var han ofta skrikig, hade kolikbesvär och dålig sömn. Fick penicillin minst 3-4 ggr för öroninflammationer. Hade sen ofta ont i magen men man sökte aldrig läkare för det. Samtalet störs av att lillebror hela tiden kräver uppmärksamhet, skriker, plockar med allt, slänger saker och får mamma att bli märkbart irriterad. Simon själv sitter mest stilla, verkar trött, förkyld. Han svarar inte på tilltal utan halvligger mot sin mamma. Det framkommer att Simon föräldrar skildes för 4 år sedan. Simon träffar pappan högst var tredje helg, förutom en lite längre period under sommarlovet. Mamma, ensamstående, bor med barnen (lillebror var bara 4 månader när föräldrarna skilde sig). Mamma har arbete som hårfrisörska och barnen är på dagis (för Simons del efter skolan). Hon upplever livet stressigt, inte minst med tanke på Simons jobbiga lillebror, och för att lugna ner sig röker hon minst cigaretter om dagen, även i hemmet. Senaste året har Simon periodvis haft huvudvärk varenda dag, mindre sommartid, aldrig nattetid eller på morgonen. Att han stannat hemma från skolan tror ändå mamman oftast berott på att han känt sig mobbad av några i klassen. Utöver den periodvis dagliga huvudvärken har Simon några gånger med några månaders mellanrum haft rejält huvudvärksanfall då han har behövt lägga sig flera timmar. Då har han varit känslig för ljud, inte velat läsa eller se på TV och ett par gånger har han varit illamående och kräkts. Sista dygnet har det nog varit ett sådant anfall, men eftersom Simon dessutom varit förkyld och man oroade sig för att det kunde vara något allvarligt, därför sökte man. I status fanns inga meningittecken, inga tecken till sinuit, men en viss ömhet över nackmuskulaturen. Hud ua. Du tänker noga igenom så att det inte finns några symtom som skulle tala för hjärntumör..3. Vilka symtom skulle kunna tala för tumör i övre skallgropen? (p),5,5.3. Vilka symtom skulle kunna tala för hypothalamus/hypofystumör? (p),5,5 6

17 Simon, 9 år, kommer akut tillsammans med sin mamma och en lillebror till Vårdcentralen där du gör din AT-tjänst. Mamman verkar nervös och luktar rök. Hon berättar att Simon ofta har varit hemma från skolan, så ofta att skolsköterskan faktiskt tyckt att man borde söka på Vårdcentralen. Orsaken till skolfrånvaron är oftast att Simon har ont i huvudet. Huvudvärken har han haft mer eller mindre ända sen han gick i förskolan, och förresten har han aldrig tyckt skolan var rolig. Nu söker man akut, därför att Simon fått alldeles särskilt ont i huvudet sista dygnet. Som liten var han ofta skrikig, hade kolikbesvär och dålig sömn. Fick penicillin minst 3-4 ggr för öroninflammationer. Hade sen ofta ont i magen men man sökte aldrig läkare för det. Samtalet störs av att lillebror hela tiden kräver uppmärksamhet, skriker, plockar med allt, slänger saker och får mamma att bli märkbart irriterad. Simon själv sitter mest stilla, verkar trött, förkyld. Han svarar inte på tilltal utan halvligger mot sin mamma. Det framkommer att Simon föräldrar skildes för 4 år sedan. Simon träffar pappan högst var tredje helg, förutom en lite längre period under sommarlovet. Mamma, ensamstående, bor med barnen (lillebror var bara 4 månader när föräldrarna skilde sig). Mamma har arbete som hårfrisörska och barnen är på dagis (för Simons del efter skolan). Hon upplever livet stressigt, inte minst med tanke på Simons jobbiga lillebror, och för att lugna ner sig röker hon minst cigaretter om dagen, även i hemmet. Senaste året har Simon periodvis haft huvudvärk varenda dag, mindre sommartid, aldrig nattetid eller på morgonen. Att han stannat hemma från skolan tror ändå mamman oftast berott på att han känt sig mobbad av några i klassen. Utöver den periodvis dagliga huvudvärken har Simon några gånger med några månaders mellanrum haft rejält huvudvärksanfall då han har behövt lägga sig flera timmar. Då har han varit känslig för ljud, inte velat läsa eller se på TV och ett par gånger har han varit illamående och kräkts. Sista dygnet har det nog varit ett sådant anfall, men eftersom Simon dessutom varit förkyld och det kanske kunde vara något allvarligt därför sökte man. I status fanns inga meningittecken, inga tecken till sinuit, inga tecken till hjärntumör, men en viss ömhet över nackmuskulaturen. Hud ua..4. Simon har en ÖLI, men vad ställer du för diagnos/er på Simon därutöver? Motivera!,5 7

18 Simon, 9 år, kommer akut tillsammans med sin mamma och en lillebror till Vårdcentralen där du gör din AT-tjänst. Mamman verkar nervös och luktar rök. Hon berättar att Simon ofta har varit hemma från skolan, så ofta att skolsköterskan faktiskt tyckt att man borde söka på Vårdcentralen. Orsaken till skolfrånvaron är oftast att Simon har ont i huvudet. Huvudvärken har han haft mer eller mindre ända sen han gick i förskolan, och förresten har han aldrig tyckt skolan var rolig. Nu söker man akut, därför att Simon fått alldeles särskilt ont i huvudet sista dygnet. Som liten var han ofta skrikig, hade kolikbesvär och dålig sömn. Fick penicillin minst 3-4 ggr för öroninflammationer. Hade sen ofta ont i magen men man sökte aldrig läkare för det. Samtalet störs av att lillebror hela tiden kräver uppmärksamhet, skriker, plockar med allt, slänger saker och får mamma att bli märkbart irriterad. Simon själv sitter mest stilla, verkar trött, förkyld. Han svarar inte på tilltal utan halvligger mot sin mamma. Det framkommer att Simons föräldrar skildes för 4 år sedan. Simon träffar pappan högst var tredje helg, förutom en lite längre period under sommarlovet. Mamma, ensamstående, bor med barnen (lillebror var bara 4 månader när föräldrarna skilde sig). Mamma har arbete som hårfrisörska och barnen är på dagis (för Simons del efter skolan). Hon upplever livet stressigt, inte minst med tanke på Simons jobbiga lillebror, och för att lugna ner sig röker hon minst cigaretter om dagen, även i hemmet. Senaste året har Simon periodvis haft huvudvärk varenda dag, mindre sommartid, aldrig nattetid eller på morgonen. Att han stannat hemma från skolan tror ändå mamman oftast berott på att han känt sig mobbad av några i klassen. Utöver den periodvis dagliga huvudvärken har Simon några gånger med några månaders mellanrum haft rejält huvudvärksanfall då han har behövt lägga sig flera timmar. Då har han varit känslig för ljud, inte velat läsa eller se på TV och ett par gånger har han varit illamående och kräkts. Sista dygnet har det nog varit ett sådant anfall, men eftersom Simon dessutom varit förkyld och det kanske kunde vara något allvarligt så sökte man. I status fanns inga meningittecken, inga tecken till sinuit, inga tecken till hjärntumör, men en viss ömhet över nackmuskulaturen. Hud ua. Du bedömde att Simon inte hade några tecken till varken meningit, sinuit eller hjärntumör, men att han ofta verkar ha spänningshuvudvärk. Simon verkar också ibland ha migrän, vilket för övrigt även mamman berättade att hon lidit av i många år. Du förklarar vad migrän är, och att Simon således sannolikt ibland har migränanfall. Det låter som att han dock bara har migrän högst någon gång var tredje månad, och att anfallen i allmänhet går över på 3-4 timmar..5. Simon sökte akut. Hur vill du behandla Simon just nu, i akutskedet? (p),5 8

19 Simon, 9 år, kommer akut tillsammans med sin mamma och en lillebror till Vårdcentralen där du gör din AT-tjänst. Mamman verkar nervös och luktar rök. Hon berättar att Simon ofta har varit hemma från skolan, så ofta att skolsköterskan faktiskt tyckt att man borde söka på Vårdcentralen. Orsaken till skolfrånvaron är oftast att Simon har ont i huvudet. Huvudvärken har han haft mer eller mindre ända sen han gick i förskolan, och förresten har han aldrig tyckt skolan var rolig. Nu söker man akut därför att Simon fått alldeles särskilt ont i huvudet sista dygnet. Som liten var han ofta skrikig, hade kolikbesvär och dålig sömn. Fick penicillin minst 3-4 ggr för öroninflammationer. Hade sen ofta ont i magen men man sökte aldrig läkare för det. Samtalet störs av att lillebror hela tiden kräver uppmärksamhet, skriker, plockar med allt, slänger saker och får mamma att bli märkbart irriterad. Simon själv sitter mest stilla, verkar trött, förkyld. Han svarar inte på tilltal utan halvligger mot sin mamma. Det framkommer att Simons föräldrar skildes för 4 år sedan. Simon träffar pappan högst var tredje helg, förutom en lite längre period under sommarlovet. Mamma, ensamstående, bor med barnen (lillebror var bara 4 månader när föräldrarna skilde sig). Mamma har arbete som hårfrisörska och barnen är på dagis (för Simons del efter skolan). Hon upplever livet stressigt, inte minst med tanke på Simons jobbiga lillebror, och för att lugna ner sig röker hon minst cigaretter om dagen, även i hemmet. Senaste året har Simon periodvis haft huvudvärk varenda dag, mindre sommartid, aldrig nattetid eller på morgonen. Att han stannat hemma från skolan tror ändå mamman oftast berott på att han känt sig mobbad av några i klassen. Utöver den periodvis dagliga huvudvärken har Simon några gånger med några månaders mellanrum haft rejält huvudvärksanfall då han har behövt lägga sig flera timmar. Då har han varit känslig för ljud, inte velat läsa eller se på TV och ett par gånger har han varit illamående och kräkts. Sista dygnet har det nog varit ett sådant anfall, men eftersom Simon dessutom varit förkyld och det kanske kunde vara något allvarligt, så sökte man. I status fanns inga meningittecken, inga tecken till sinuit, inga tecken till hjärntumör, men en viss ömhet över nackmuskulaturen. Hud ua. Du bedömde att Simon inte hade några tecken till varken meningit, sinuit eller hjärntumör, men att han ofta verkar ha spänningshuvudvärk. Simon verkar också ibland ha migrän, vilket för övrigt även mamman berättade att hon lidit av i många år. Du förklarar vad migrän är och att Simon således sannolikt ibland har migränanfall. Det låter som att han dock bara har migrän högst någon gång var tredje månad, och att anfallen i allmänhet går över på 3-4 timmar. I det akuta skedet, just nu, rekommenderade du ingen åtgärd förutom vila eftersom väl detta är ett migränanfall som går över rätt snabbt och inga tecken till varken meningit eller sinuit. Förkylningen fordrade ingen speciell åtgärd..6. Vad föreslår du att man ska göra framöver med tanke på Simons migrän? (p),5.6. Vad föreslår du att man ska göra framöver med tanke på Simons spänningshuvudvärk? Motivera! (p),5,5 9

20 Epilog Du ordinerade paracetamol att ta vid behov vid kommande migränanfall. Huvudproblemet var Simons spänningshuvudvärk, som du misstänkte kunde orsakas dels av ev mobbning i skolan (du tog kontakt med skolan för att se till att man ordnade en konferens och tog itu med problemet), dels pga mammans jobbiga situation inte minst med lillebror och kanske också den alltför glesa kontakten med pappan (som du föreslog borde utökas!). För säkerhet skull lät du kontrollera synen på Simon så att han inte började bli närsynt. Slutligen tillrådde du avslappningsövningar, med rådet att låta skolsköterskan följa upp detta. Skulle inte detta vara tillräckligt kan man få anledning att söka hjälp av sjukgymnast. Dessutom kan man inte utesluta att mammans rökning inomhus i hemmet kan påverka Simon negativt, och därför borde mamman inte röka, i varje fall inte inomhus där Simon kan vistas. Man fick återbesök om - månader för att se att Simon blivit bättre och att situationen förbättrats.

21 FALL 3 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

22 Christian Johansson 4 år, har förts till akutmottagningen efter en singelolycka med bil. Han har klarat sig utan några allvarligare skador förutom sårskador i ansiktet och på händerna. Vid undersökningen på kirurgen uppfattas han som inadekvat, är distanslös, säger något om att han inte vill leva längre och luktar alkohol. I status noteras vida pupiller, neurologstatus är blankt och CT som utförs akut är u.a. Etyl i utandningsluften är,5 promille. Efter omplåstring överförs patienten till psykakuten där du är primärjour. 3:: (p) Vilka åtgärder vidtar du?,5

23 Christian Johansson 4, har förts till akutmottagningen efter en singelolycka med bil. Patienten har klarat sig utan några allvarligare skador förutom sår skador i ansiktet och på händerna. Vid undersökningen på kirurgen uppfattas han som inadekvat, är distanslös säger något om att han inte vill leva längre, och luktar alkohol. I status noteras vida pupiller, neurologstatus är blankt och CT som utförs akut är u.a. Etyl i utandningsluften är,5 promille. Efter omplåstring överförs patienten till psykakuten där du är primärjour. Efter några timmars tillnyktring klarnar patienten till. Han berättar för sköterskan att han druckit alkohol för att få mod till att ta livet av sig. Han har känt sig deprimerad sedan månader tillbaka, han har haft svårt att sova och nästan ständig ångest. Bekymren har hopat sig, han har problem på jobbet, arbetar som säljare, och hustrun har bestämt sig för att hon vill lämna honom. Känner sig fullständigt misslyckad. Vid ditt samtal kl. vidhåller patienten att han inte vill leva längre, han berättar att han förutom alkohol har också tagit st sömntabletter som han fått av kompis för att kunna sova, vet inte vad de heter. Besviken för att han inte lyckades köra ihjäl sig Gråter under större delen av samtalet och ger uttryck för en genuin förtvivlan. Accepterar att kvarstanna för att få hjälp 3:: (p) Hur bedömer du det som inträffat och vilka riskfaktorer föreligger hos denne patient?,5,5 3

24 Christian Johansson, 4, har förts till akutmottagningen efter en singelolycka med bil. Patienten har klarat sig utan några allvarligare skador förutom sårskador i ansiktet och på händerna. Vid undersökningen på kirurgen uppfattas han som inadekvat, är distanslös och luktar alkohol. I status noteras vida pupiller, neurologstatus är blankt och CT som utförs akut är u.a. Etyl i utandningsluften är,5 promille Efter några timmars tillnyktring klarnar patienten till. Han berättar för sköterskan att han druckit alkohol för att få mod till att ta livet av sig. Han har känt sig deprimerad sedan månader tillbaka, han har haft svårt att sova och nästan ständig ångest. Bekymren har hopat sig, han har problem på jobbet, arbetar som säljare, och hustrun har bestämt sig för att hon vill lämna honom. Känner sig fullständigt misslyckad. Vid ditt samtal kl. vidhåller patienten att han inte vill leva längre, han berättar att han förutom alkohol har han också tagit st sömntabletter som han fått av kompis för att kunna sova, vet inte vad de heter. Besviken för att han inte lyckades köra ihjäl sig. Gråter under större delen av samtalet och ger uttryck för en genuin förtvivlan. Accepterar att kvarstanna för att få hjälp Du bedömer att patienten har gjort ett allvarligt suicidförsök. Du får patientens tillstånd att ringa till hustrun som är förskräckt över vad som har hänt. Hon berättar att hon för två dagar sedan hotat med skilsmässa, eftersom hon inte orkar med patientens drickande Man har varit gifta i år. Patienten har alltid varit en storkonsument av alkohol, alltid gillat att festa, men under den senaste månaden har det blivit för mycket. Han har druckit varje dag och det har verkat som han bara ägnat sig åt spriten, då han dragit sig undan allt umgänge, varit irriterad mot barnen och aggressiv mot henne. Han har sovit dåligt på nätterna, varit uppe vid fyratiden men ändå inte fått någonting gjort. Han har knappt ätit någon mat. Han har åkt till arbetet, men hustrun tror att han inte gjort särskilt mycket där, lönen som är baserad på provision var mycket lägre än vanligt. Hon tycker att maken borde ha tänkt på barnen, han som själv förlorade sin far när han var tio år. Hustrun tror att svärfadern suiciderade, men man har aldrig talat om detta i släkten och inte heller om att maken var "nere i nerverna" för 8 år sedan och tog en överdos tabletter. 3:3: (p) Vilken/vilka preliminära diagnoser ställer du? Motivera!,5,5 4

25 Efter några timmars tillnyktring klarnar patienten till. Han berättar för sköterskan att han druckit alkohol för att få mod till att ta livet av sig. Han har känt sig deprimerad sedan månader tillbaka, han har haft svårt att sova och nästan ständig ångest. Bekymren har hopat sig, han har problem på jobbet, arbetar som säljare, och hustrun har bestämt sig för att hon vill lämna honom. Känner sig fullständigt misslyckad. Vid ditt samtal kl. vidhåller patienten att han inte vill leva längre, han berättar att förutom alkohol har han också tagit st sömntabletter som han fått av kompis för att kunna sova, vet inte vad de heter. Besviken för att han inte lyckades köra ihjäl sig. Gråter under större delen av samtalet och ger uttryck för en genuin förtvivlan. Accepterar att kvarstanna för att få hjälp Du bedömer att patienten har gjort ett allvarligt suicid försök. Du får patientens tillstånd att ringa till hustrun som är förskräckt över vad som har hänt. Hon berättar att hon för två dagar sedan hotat med skilsmässa eftersom hon inte orkar med patientens drickande Man har varit gifta i år. Patienten har alltid varit en storkonsument av alkohol, alltid gillat att festa, men under den senaste månaden har det blivit för mycket. Han har druckit varje dag och det har verkat som han bara ägnat sig åt spriten, då han dragit sig undan allt umgänge, varit irriterad mot barnen och aggressiv mot henne. Han har sovit dåligt på nätterna, varit uppe vid fyratiden men ändå inte fått någonting gjort. Han har knappt ätit någon mat. Han har åkt till arbetet, men hustrun tror att han inte gjort särskilt mycket där, lönen som är baserad på provision var mycket lägre än vanligt. Hon tycker att maken borde ha tänkt på barnen, han som själv förlorade sin far när han var tio år. Hustrun tror att svärfadern suiciderade, men man har aldrig talat om detta i släkten och inte heller om att maken var "nere i nerverna" för 8 år sedan och tog en överdos tabletter. Patienten accepterar inläggning och hjälp. 3:4: (p) Vilken ordination ger du för första dygnet?,5,5 5