Förebyggande arbete i primärvården

Transkript

1

2 Förebyggande arbete i primärvården Inledning Förebyggande insatser praktiseras av och är ett ansvar för alla nivåer och delar inom hälso- och sjukvården. Primärvården har dock länge ansetts ha en särskild uppgift i det förebyggande arbetet, utifrån bland annat rollen som första instans i mötet med befolkningen. Den långa traditionen av förebyggande arbete som mödra- och barnhälsovård samt skolhälsovård, tandvård och företagshälsovård representerar har också gjort detta naturligt. 90-talets stora reformer och förändringarna av huvudmannaskap inom hälso- och sjukvården har förändrat primärvården på ett påtagligt sätt, både till struktur och innehåll. Begreppet primärvård har i och med detta förändrats väsentligt. Områdesansvar och teamarbete i vårdlag är inte längre någon självklar modell inom den svenska primärvården. Sedan 1995 betecknar begreppet primärvård enligt hälso- och sjukvårdslagen en vårdnivå och inte en organisationsform. En närmare precisering av vad som faller inom primärvårdens ansvarsområde har överlåtits till hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Primärvården och dess olika delar uppvisar därmed en stor mångfald i hela landet, såväl när det gäller organisation som innehåll. Samtidigt har primärvården alltjämt den unika positionen att man möter en stor del av befolkningen inom sitt geografiska område eller utifrån sin lista. Primärvården verkar i lokalsamhället, och kan därmed samarbeta med andra lokala aktörer utifrån sin särskilda kunskap, när det gäller mer samhälls- och befolkningsinriktade förebyggande insatser. Därmed finns det fortsatt en stor potential att arbeta förebyggande inom primärvården. Definition och avgränsning Prevention är ett vitt begrepp som omfattar alla former av åtgärder för att förebygga ohälsa. Preventionsinsatser delas ofta in utifrån tre huvudbegrepp primär, sekundär respektive tertiär prevention för att belysa var i förloppet som insatserna äger rum. Begreppens innebörd är dock olika, beroende på om definitionen är folkhälsovetenskaplig eller medicinsk. Med den folkhälsovetenskapliga definitionen av primär prevention avses åtgärder för att förhindra att sjukdom överhuvudtaget uppträder (syftar till att minska incidensen). Sekundär prevention innefattar tidig diagnostik och behandling av sjukdom (syftar till att minska prevalensen genom att förkorta en sjukdoms varaktighet), och tertiär prevention avser rehabilitering efter sjukdom och skador (syftar till att minska komplikationer). I den medicinska begreppsapparaten betecknas också behandling av riskfaktorer för att förebygga sjukdom (t.ex. blodtrycksmedicinering) som primärprevention, medan begreppet sekundärprevention används för att beskriva insatser för att minska risken för försämring, t.ex. hos den som redan drabbats av kärlkramp. Inom primärvården används de olika definitionerna parallellt, vilket kan leda till en del missförstånd om vad för slags insatser som avses. I Tabell 4:1 ges ett antal exempel på preventiva insatser inom primärvården utifrån den folkhälsovetenskapliga definitionen. Inom folkhälsovetenskapen använder man även ofta begreppsparen hälsofrämjande respektive sjukdomsförebyggande åtgärder. Ibland har dessa begrepp kommit att framställas som kontrasterande 92

3 Tabell 4:1. Exempel på preventiva insatser inom primärvården. Hälsoproblem Primärprevention Sekundärprevention Tertiärprevention Alkoholskador Astma Diabetes Hjärt-kärlsjukdom Hörselnedsättning Infektioner Information om alkoholskador (t.ex. genom MVC) Minskad exponering (inomhusmiljö, rökning, pälsdjur) Undvika övervikt (förändra kost- och motionsvanor) Kostförändringar (fett, koksalt, vitaminer). Rökstopp. Fysisk aktivering Minskad bullerexponering (hemmiljön, fritidsmiljön). Hörselskydd Beredskap för vaccinationsinsatser. Vaccination (särskilt vissa riskgrupper). God hygien- och bostadsstandard. Förhindra smittspridning Identifiera och ge hjälp till högkonsumenter Bättre diagnos och behandling av astma Tidig upptäckt); kost- och motions behandling av riskgrupper Behandling av pat. med riskfaktorer. Identifiering och omhändertagande av pat. med hjärtinfarkt, diabetes, kärlkramp Även i fortsättningen undvika buller Tidig diagnostik och behandling av sjuka Lungcancer Förhindra rökdebut bland ungdomar Råd om rökstopp. Rökavvänjning. Tidig diagnos vid cancermisstanke Munsjukdomar Kost- och måltidsvanor, munhygien Behandling av munsjukdomar Psykosocial ohälsa Ryggbesvär Självmord Skador Förbättrat psykosocialt klimat på arbetsplatsen. Information om de psykosociala problemens bakgrund Förbättrad arbetsmiljö. Förbättrade kostvanor. Minska rökning. Ökad fysisk aktivitet Behandling av depressioner. Ökad information om självmordsproblemet. Bättre epidemiologisk bevakning Delta i lokalt skadeförebyggande arbete. Skadeförebyggande insatser genom MVC och BVC Uppföljning av arbets- och fritidsmiljö efter hemgång från t.ex. hjärtinfarktvård Tidigt omhändertagande av patienter med ryggbesvär. Undervisning om riskbeteende Stöd efter behandling för alkoholförgiftning Astmaskola Observans på förhållanden som förvärrar sjukdomen (rökning, infektioner, övervikt etc.) Smärtlindring. Behandling av pat. med hjärt-kärlsjukdom Hörhjälpmedel, kompletterande kommunikationskanaler (video osv.) Rökslutsstöd vid insjuknande Stöd till personer som varit med om t.ex. traumatiska händelser Rehabilitering av långvarigt ryggsjuka Rehabilitering av våldsoffer mot varandra, närmast oförenliga. Mer fruktbart kan det vara att tolka dem som olika perspektiv på eller dimensioner av en och samma helhet (Nationella Folkhälsokommittén 2001). Med denna bakgrund kommer i huvudsak förebyggande insatser att redovisas, framförallt primärpreventiva insatser och insatser inom ramen för den landstingskommunala primärvården. Epidemiologi och evidens Preventionens potentiella betydelse för folkhälsan är stor. Några av de största grupperna av sjukdomar som går att förebygga finns inom diagnosområdena hjärta-kärl, cancer, infektionssjukdomar, psykisk ohälsa, olycksfall, sexuellt överförbara sjukdomar och alkoholrelaterade sjukdomar. Många 93

4 patienter har långt innan de blev sjuka uppvisat varningssignaler i någon form. Att uppmärksamma dessa varningssignaler vid de enskilda mötena med patienterna, oavsett besöksorsak, är en viktig uppgift för primärvården. Några individinriktade förebyggande insatser utan läkemedel, som har starkt stöd i den vetenskapliga litteraturen, är rökstopp, näringsriktig mat, ökad fysisk aktivitet och minskad alkoholkonsumtion. I Tabell 4:2 redovisas exempel på prevention av hjärt-kärlsjukdom genom livsstilsförändring. Det finns också starka belägg för det nära sambandet mellan livsstil och åderförkalkning, diabetes, övervikt, högt blodtryck, blodfettsrubbningar och flera former av cancer (Lindeberg 1994, American Institute for Cancer Research 1997). Däremot är sannolikt kunskaperna om hur man kan stödja nödvändiga livsstilsförändringar mindre utbredd hos personalen inom hälso- och sjukvården. Ett flertal kunskapssammanställningar av särskilt intresse för det förebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården, har tagits fram på senare år, alltifrån generella översikter om möjligheterna med prevention till utvärdering av metoder. Nationella Folkhälsokommittén (verksam under åren ) lät ett antal expertgrupper ta fram ett tjugotal rapporter om det aktuella kunskapsläget på ett stort antal områden, som ansetts som viktiga bestämningsfaktorer för hälsa. En av dem behandlar särskilt hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan (Nationella Folkhälsokommittén. 2001). SBU har, i samarbete med bland annat Folkhälsoinstitutet, sedan slutet av 90-talet tagit fram flera kunskapssammanställningar på preventionsområdet, som Längre liv och bättre hälsa en rapport om prevention (SBU 1997), Metoder för rökavvänjning (SBU 1998) m.fl. Den internationella föreningen för hälsofrämjande arbete och hälsoupplysning (IUHPE), publicerade nyligen en rapport baserad på en utvärdering av 20 års hälsofrämjande arbete. I rapporten konstaterar man att hälso- och sjukvårdssektorn inte ensam kan åstadkomma större livsstilsförändringar, utan är beroende av samordnade aktiviteter inom en rad samhällssektorer. Icke desto mindre har hälsooch sjukvården en betydelsefull roll vad gäller prevention. Man kan dels i egenskap av stor arbetsgivare själv tjäna som förebild för hur en hälsofrämjande arbetsplats kan se ut, dels via sin auktoritet i olika sammanhang förespråka förebyggande och hälsofrämjande insatser. Slutligen kan man förmedla råd och kunskap i mötet med enskilda patienter. Rapporten konstaterar att det finns omfattande stöd för att intervention i form av kortfattad rådgivning från en läkare, är en kostnadseffektiv metod för att hjälpa människor att sluta röka och att minska riskfylld alkoholkonsumtion (The Evidence of Health Promotion Effectiveness 1999). SBU konstaterar i rapporten Behandling av alkohol- och narkotikaproblem (SBU 2001), att enkla förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården mot riskfylld alkoholkonsumtion, har säkerställda effekter på minskad alkoholförbrukning i upp till två år. Med denna så kallade mini-intervention som i princip baseras på att spåra riskfylld alkoholkonsumtion, ge information, höja motivationen för och stödja den enskilda människans egna försök att minska konsumtionen har man kunnat påvisa en betydande effekt. Vidare har man i flertalet studier funnit att effekterna är oberoende av om insatserna görs av en läkare eller en sjuksköterska. Som regel krävs en kort utbildning i metodiken på en till två dagar. SBU konstaterar att trots att de flesta läkare och sjuksköterskor möter personer med riskfylld alkoholkonsumtion, så tillämpas inte denna enkla men effektiva metod för att förebygga både kroppsliga och psykiska skador i den utsträckning som är motiverat. 94

5 Tabell 4:2. Prevention av hjärt-kärlsjukdom genom livsstilsförändring (modifierat efter Clinical Evidence. A compendium of the best acvailable evidence for effective health care. 4th edition. BMJ Publishing Group. London, 2000). Primär prevention a) Troligen effektiva åtgärder Effekter Typ av studier mer grönsaker och frukt förebygger kranskärlssjukdom och stroke observationsstudier fysisk aktivitet förebygger kranskärlssjukdom och stroke observationsstudier rökstopp förebygger stroke och kranskärlssjukdom observationsstudier rökstopp hos diabetiker förebygger dödsfall i kranskärlssjukdom observationsstudier fysisk aktivitet sänker högt blodtryck randomiserade kontrollerade studier fettfattig kost rik på fiber och grönsaker sänker högt blodtryck en randomiserad kontrollerad studie minskat saltintag sänker högt blodtryck randomiserade kontrollerade studier viktnedgång sänker högt blodtryck randomiserade kontrollerade studier lågt fettintag med låg andel mättat fett sänker blodets kolesterolhalt randomiserade kontrollerade studier minskat alkoholintag sänker högt blodtryck huvudsakligen observationsstudier a) Primär prevention = att förebygga uppkomst av sjukdom, i detta fall hjärt-kärlsjukdom. Sekundär prevention b) Effektiva åtgärder Effekter Typ av studier hjärtrehabilitering förebygger återinsjuknande och död i kranskärlssjukdom randomiserade kontrollerade studier Troligen effektiva åtgärder Effekter Typ av studier ökat fiskintag, framförallt fet fisk förebygger död i kranskärlssjukdom randomiserade kontrollerade studier medelhavskost förebygger död i kranskärlssjukdom randomiserade kontrollerade studier rökstopp förebygger insjuknande i kranskärlssjukdom observationsstudier psykosocial intervention och stresshantering förebygger insjuknande och död i kranskärlssjukdom randomiserade kontrollerade studier (av ojämn kvalitet) Troligen otillräckliga åtgärder Studerade effekter Typ av studier lågt fettintag insjuknande och död i kranskärlssjukdom randomiserade kontrollerade studier högt fiberintag insjuknande och död i kranskärlssjukdom randomiserade kontrollerade studier b) Sekundär prevention = att förebygga återfall eller försämring, i detta fall efter insjuknande i kranskärlssjukdom. 95

6 Vad gäller tobak har SBU tidigare konstaterat, att det finns övertygande vetenskapligt underlag för att säga att det är en kostnadseffektiv metod att låta sjukvårdspersonal ge patienter som röker, en kort och strukturerad rådgivning inom ramen för det vardagliga patientarbetet. Mer tidskrävande insatser från hälso- och sjukvården, i form av längre rådgivning eller fler besök, kan ytterligare öka antalet personer som slutar röka (SBU 1998). Ett flertal hinder för att omsätta denna relativt enkla kunskap i praktiken pekas ut i rapporten. Till dessa hör bland annat hälso- och sjukvårdspersonalens egna rökvanor och bristande tilltro till den egna förmågan, samt att man upplever att tid och resurser inte räcker till. En stor del av läkemedelsbehandlingen är idag preventiv. Som exempel kan nämnas behandling av hypertoni, höga blodfetter och övervikt. Det finns, med nuvarande praxis, en risk att preventionen medikaliseras. Det kan, i det kortare perspektivet, förefalla lättare att skriva ut läkemedel än att vidta andra förebyggande åtgärder eller diskutera patientens livsstil. Preventiv behandling med läkemedel kostar omkring 3 4 miljarder per år (25 procent av landstingens kostnad för läkemedel år 2000), enligt den statliga utredningen Den nya läkemedelsförmånen (SOU 2000:86). För att läkemedel skall användas på bästa sätt, både från preventiv och hälsoekonomisk synpunkt, är det angeläget att man underlättar användningen av systematiska kunskapssammanställningar oavsett om det är SBU ( Cochrane Collaboration ( Clinical Evidence ( eller någon annan organisation som har utformat riktlinjerna. Det är också viktigt att notera att den bedömning av bevis (evidens) som tillämpas av Cochrane Collaboration, SBU m.fl. när det gäller behandlingsinsatser, inte är direkt tillämplig på befolknings- och samhällsinriktade program (t.ex. hjärt-kärlförebyggande program som Nordkarelen och Norsjöprojektet). Utvärdering av den typen av program kan inte baseras på randomiserade försök. De förändringar i sjuklighet och dödlighet som kan avläsas i de områden där försöken pågått, kan bero på en mängd andra samhällsförändringar (Lindholm m.fl. 2000). Samtidigt aktualiserar detta behovet av nya utvärderingsmodeller (Weinehall m.fl. 1998). Inom WHO har detta också uppmärksammats, och man har nyligen publicerat en omfattande kunskapssammanställning om utvärdering av hälsofrämjande arbete, samt rekommendationer om förbättringar (Rootman m.fl. 2001). Volym Det finns idag inte någon samlad bild av hur omfattande de förebyggande insatserna är inom primärvårdens olika delar bedrev primärvården individinriktat förebyggande arbete i relativt stor omfattning, enligt en studie baserad på telefonintervjuer av och enkäter till ett slumpmässigt urval av distriktsläkare och ett styrt urval distriktssköterskor (Socialstyrelsen 1996). En av fem distriktsläkare och hälften av distriktssköterskorna medverkade själva i någon gruppverksamhet. Föräldragrupper, diabetesgrupper, viktgrupper och rökslutargrupper var de vanligaste. Cirka hälften av distriktsläkarna och distriktsköterskorna angav att de deltog i någon form av befolkningsinriktat förebyggande arbete. Olika former av systematiska hälsokontroller riktade till vissa åldersgrupper var vanligast. På en fråga om vilka hinder distriktsläkarna ansåg att det fanns för att bedriva förebyggande arbete, var det dominerande svaret brist på tid, orsakad 96

7 av allmän resursbrist. Även distriktssköterskorna nämnde allmän resursbrist, och med den sammanhängande ökad arbetsbelastning, vilket i sin tur ledde till minskat utrymme för prevention. I en studie 1997 baserad på ett slumpmässigt urval av distriktssköterskor, framkom att flertalet ansåg att deras arbetsinnehåll hade förändrats de senaste fem åren. Mer än hälften uppgav att andelen sjukvårdsarbete hade ökat, medan den förebyggande verksamheten hade minskat (Socialstyrelsen 1998a). Svaren pekar dels på att den sjukvårdande/behandlande delen av arbetet i primärvården betonats alltmer under 1990-talet, dels på att arbetet präglas mindre av ett befolkningsansvar, och mer kommit att inriktas på den individuella kontakten mellan patient och personal. Organisation Det är inte bara begreppet primärvård som kommit att förändras under 90-talet. I Primärvårdsuppföljningens slutrapport konstaterade Socialstyrelsen att innebörden av begreppet vårdcentral varierar betydligt, när landstingen själva beskriver sin verksamhet. Variationen avseende såväl struktur som innehåll är stor över landet (Socialstyrelsen 1998b). Förebyggande insatser bedrivs inom de flesta delar av primärvården och av flera yrkesgrupper såsom läkare, distriktssköterskor, undersköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, psykologer, dietister m.fl. Någon samlad beskrivning av hur arbetet bland dessa grupper är organiserat idag finns inte. Nya arbetsformer som har sin grund i hälso- och sjukvårdspolitiska reformer och andra strukturella omvandlingar under 90-talet, har förändrat dessa olika yrkesgruppers möjligheter att arbeta förebyggande. Förutsättningarna för att de olika grupperna skall kunna samarbeta, såväl inom den egna organisationen som externt, har ändrats. Inom vissa verksamheter, som mödra- och barnhälsovård och skolhälsovård, finns sedan länge en tradition av förebyggande arbete, något som varit allmänt i hela landet och byggt på insatser av såväl individuell karaktär som befolkningskaraktär. Samtliga har dessutom haft såväl sjukdomsförebyggande som hälsofrämjande inslag. Ungdomsmottagningar är ett annat exempel på en särskild verksamhetsform, som både har en sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande ansats integrerad i sin verksamhet. Här bedrivs såväl individuell rådgivning som utåtriktad verksamhet. Strukturerade preventionsprogram inom primärvården Flera omfattande och strukturerade preventionsprogram har funnits och finns idag i primärvården. De flesta riktar sig mot hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, och flera av dem har utvärderats vetenskapligt. De tre första programmen startade Norsjöarbetet (Lindholm m.fl. 1996, Weinehall m.fl. 1999), liksom de primärpreventiva projekten i bland annat Strömstad (Björkelund m.fl. 1991d, Björkelund m.fl. 2000), Habo-Skaraborg (Persson m.fl. 1996), Olofström (Ovhed m.fl. 1993) och Sollentuna (Hellénius m.fl. 1993b), är alla uttryck för en svensk modell där individ- och befolkningsinriktat arbete kombinerats. Därigenom har befolkningsinriktade hälsofrämjande insatser och en primärvårdsbaserad individuell rådgivning, i första hand utförd av distriktssköterskorna, kompletterat och ömsesidigt förstärkt varandra. Hälsoundersökningarna har givit legitimitet åt de hälsofrämjande, folkbildande komponenterna, samtidigt som ett ökande intresse för hälsofrågor i lokalsamhället kan ha ökat människors motivation, när det gäller att anamma de råd och erfarenheter som läkare, di- 97

8 striktssköterskor och dietister förmedlar. Sannolikt uppstår synergieffekter, om i huvudsak samma budskap kommer från olika håll. Detta är fallet i Norsjöprogrammet, där resultatet bland annat tyder på att modellen varit särskilt gynnsam ifråga om att minska hälsoskillnader (Weinehall m.fl. 1999). Utvärderingar har visat att modellen är kostnadseffektiv (Lindholm 1996) och att primärvården, i synnerhet distriktssköterskorna, genom sin breda kontaktyta gentemot olika grupper kan lägga en god grund, som läkarna sedan kan bygga vidare på med sitt patientinriktade preventiva arbete. En modifierad Norsjömodell tillämpas sedan början av 1990-talet vid samtliga vårdcentraler i Västerbotten (Västerbottens Hälsoundersökningar). Det som är gemensamt för de olika programmen är att många olika personalkategorier engagerats i arbetet och att man arbetat såväl på individuell basis som med grupper av patienter. Ofta har man samarbetat med andra instanser i kommunen, exempelvis idrottsföreningar och studieförbund. Vårdinnehåll Primärvården är den vårdnivå, som teoretiskt sett har mycket goda förutsättningar att bedriva primär- och sekundärprevention. Närhet, tillgänglighet och kontinuitet ger möjlighet till nära samarbete med patient och befolkning. Primärvården når också en stor del av befolkningen. Primärvårdens insatser på det primärpreventiva området görs inom ramen för barn-, mödra- och skolhälsovården samt ungdomsmottagningarna (vaccination, förebyggande av allergier, tobak-, alkohol- och kostinformation, sex- och samlevnad, förebyggande av abort, förebyggande av olyckor), medan övriga förebyggande insatser inom primärvården framför allt är av sekundärpreventiv karaktär, riktad till enskilda individer eller grupper. En del av den preventiva verksamheten består av screening, oftast av opportunistisk typ, vilket betyder att man passar på att screena personer som uppsöker vårdcentralen, och som man vet har viss ökad risk för sjukdom. Oftast gäller detta screening för högt blodtryck och diabetes, men kan också gälla sexuellt överförbara sjukdomar (chlamydia), osteoporos etc. Information och kunskapsöverföring Primärvårdens sekundärpreventiva arbete baseras i stor utsträckning på metoder som innebär att kunskap om sjukdomsorsak, behandlingsstrategier och kontrollmetoder överförs från vården till patienten. Syftet är att patienten själv ska förfoga över enkla, praktiska mätmetoder, som ger möjlighet att själv kontrollera exempelvis vikt, midjemått, blodsockernivå och blodtryck, och göra näringsberäkning av mat, andningsfunktionsmätning osv. Att stärka patientens ställning på detta sätt främjar i sig hälsan, och kan dessutom effektivisera och förbättra vården och vårdresultaten både på kort och lång sikt. Ytterligare ett hälsopedagogiskt område är påverkan av livsstil. Här tillämpas pedagogiska metoder för kunskapsöverföring och attitydpåverkan gällande exempelvis övervikt och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Här används pedagogiska hjälpmedel såsom hälsoprofiler (Persson m.fl. 1998), tallriksmodellen och frågeformulär om kosten (Lingfors m.fl.1994). Man arbetar mer med riskinformation och motiverande samtal i grupp eller individuellt, och aktiviteten leds vanligen av en sjuksköterska. Ytterligare en gruppaktivitet för livsstilsförändring är motion på recept, där primärvården ofta samarbetar med sjukgymnaster eller lokala motionsverksamheter (Hellénius m.fl. 1999b). Primärvården samarbetar också med slutenvården i ett projekt kallat Hjärtboken, där pa- 98

9 tienten själv tar ansvar för att registrera levnadsvanor, blodfetter och övriga riskfaktorer. Sin största preventiva verksamhet har distriktsläkarna vid mötet med den enskilda patienten. Blodtryckskontroll och blodtrycksbehandling, som är en stor del av distriktsläkarens arbete, är av karaktären sekundärprevention, där det ofta ingår både livsstilsbehandling och farmakologisk behandling. Hypertoni är en av de vanligaste diagnoserna i primärvården: Cirka 25 procent av den kvinnliga och cirka 20 procent av den manliga befolkningen i åldern år får blodtrycksänkande läkemedel. Även annan förebyggande behandling mot återinsjuknande i hjärtinfarkt och slaganfall är exempel på prevention som ingår i distriktsläkarens dagliga arbete. Som stöd för hälso- och sjukvårdspersonalens förebyggande arbete i mötet med den enskilda patienten finns särskilt handledningsmaterial. Ett sådant aktuellt exempel från tobaksområdet är Vägen till ett rökfritt liv (Läkare mot Tobak m.fl. 2000). Andra exempel är de satsningar som görs för att minska rökningen bland gravida kvinnor och småbarnsföräldrar. MVC-projektet Rökfri graviditet har omfattat utbildnings- och informationsmaterial samt regionala utbildningar för mödrahälsovårdens personal. Samarbetsprojektet och nyhetsbrevet Rökfria barn, som bland annat innefattar information om samtalsmetodik, har barnhälsovårdspersonalen som målgrupp. Socialstyrelsen gjorde 1997 en undersökning av det tobaksförebyggande arbetet på landets mödraoch barnavårdscentraler (Socialstyrelsen 1998c, 1998d). Där konstaterade man att en majoritet av personalen ville ha utbildning i förebyggande arbete. I en uppföljande enkät 1999 kom det fram att en majoritet av personalen fått utbildning i bland annat ovan nämnda samtalsmetoder samt i hälsopedagogik (Socialstyrelsen 1999). Kvalitet och resultat I Tabell 4:3 redovisas en sammanställning av uppföljnings- och utvärderingsresultat från olika preventionsprojekt inom primärvården i Sverige. I Västerbotten har mer än personer deltagit i primärvårdens hälsoundersökning och hälsosamtal. I Skaraborg har Habos preventionsmodell utvidgats till hela Skaraborg, och sedan 1989 har mer än kvinnor och män deltagit i dessa hälsosamtal. Patientens ställning Etiska problem när det gäller att undersöka friska människor för att spåra olika riskfaktorer i syfte att förebygga sjukdom har diskuterats med jämna mellanrum. Kritiker har hävdat att det oroar mer än det gör nytta. Utvärderingar visar samtidigt att befolkningen välkomnar preventiva insatser och att man kan bedriva förebyggande arbete utan att väcka onödig oro (Wersäll m.fl. 1991, Hellénius m.fl.1995). Medicinsk-teknisk och genetisk forskning fokuserar bland annat på att identifiera fler tidiga och specifika tecken på eller markörer för sjukdom. Den moderna forskningen och dess tillämpning väcker därmed också svåra och delvis nya etiska frågor. I och med att nya forskningsrön ökar möjligheterna att upptäcka olika sjukdomsmarkörer på ett tidigt stadium, kommer allmänhetens förväntningar på förebyggande rådgivning med stor sannolikhet också att öka. Allmänheten eller den presumtiva patienten kan därmed tänkas ställa ökade krav på att slippa bli sjuk. Detta kommer delvis att medföra krav på annorlunda kunskap, kompetens och metoder i den öppna vårdens vardagliga, individuella förebyggande arbete, och även öka behovet av samarbete när det gäller preventiv rådgivning. Frågor om patientens ställning och delaktig- 99

10 Tabell 4:3. Exempel på utvärderade preventionsprojekt som genomförts i primärvården i Sverige. Program Tid Inriktning Deltagare och deltagarfrekvens (Df) Kontaktform Preventionsstrategi Intervention Aktörer Utvärdering Uppföljningstid Dalarna (Jerdén 1999) 1998, pågående Deltagarstyrd prevention Personer i åldern år som söker vårdcentral Df: 45 % Erbjudande om att delta i ett försök med deltagarägd bok om egna hälsoförhållanden Preventiv empowerment Vårdcentralens läkare och distriktssköterskor Deltagarnas egen bedömning av bokens betydelse som stöd i hälsofrågor. 34% bedömde boken som mycket och 47% som ganska värdefull medan 7% ansåg den dålig Gotland (Rutz W. 1992) Suicidprevention Distriktsläkare Ökad kunskap Info om suicidprevention till distriktsläkare Psykiatri Reducerad suicidfrekvens med 60% medan utbildningsprogram pågick Göteborg (Månsson J., 2000) 1992 Befolkningen Distrikt Nordost Df: 3 % Brev med inbjudan till kontakt med Vårdcentral Individ Cancerprevention Informationsbroschyr med erbjudande om under sökning Läkare, sjuksköterskor Ökad medvetenhet för cancersymptom utan att skapa oro Göteborg (Eriksson G. 2000) Alkoholprevention Besökare på vårdcentral Inbjudan på Individ vårdcentralen Motiverande samtal Läkare, sköterskor Ökad medvetenhet om förekomst av riskbruk, bättre behandling Habo Riskfaktorer (Persson L-G. för hjärtkärlsjukdom 1994, 1996) Alla kommunens män år Df: 86% Inbjudan hälsokontroll Individ Motiverande samtal med Hälsoprofil. Gruppverksamhet med rökslut, kost. Motion med föreningar Sköterskor, läkare. Föreningar Efter 1 år lägre blodtryck, bättre levnadsvanorvad gäller alkohol, rökning, stress. Efter 3 6 år lägre riskfaktorsumma Habo Kvalitet. Diabetes (Persson L-G. Riskfaktorer för 2000, Lindfors H. hjärtkärlsjukdom 2001b) Från 1980 Alla kommuninvånare Vårdcentral Individ Samhälle Kvalitetsutveckling. Samtal vid patientkontakter. Grupp. Sköterskor Läkare Grupp Butik Hälsotidning Signifikant minskad dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom jämfört med Sverige Höör (Mölstad S. m.fl. 1989, Mölstad S. m.fl. 1999) Antibiotikakonsumtion Resistens Resistenta pneumokocker Läkare Besökare Vårdcentral Daghem Nationellt Vårdcentral Nationellt smittskydd Individ Daghem Samhälle Diagnos-receptreg. Patientinfo Media Smittskydd Vårdpersonal Läkare Allmänhet Minskad antibiotikaförskrivning (5 år) Hejdad resistensspridning (5 år) Lyckeby Riskfaktorer (Ovhed I. hjärtkärlsjukdom diabetes m.fl. 1989, Ovhed I. m.fl. 1991, Ovhed I. m.fl. 1998) Besökare vårdcentral Vårdcentral Individ Samhälle Läkarbesök Sköterskebesök Sköterskor Läkare Uppföljning efter 7 år visar att de som deltagit i screening var mer informerade om riskfaktorer. Många i samhället hade ändrat livsstil, även icke-deltagare. 100

11 Program Tid Inriktning Deltagare och deltagarfrekvens (Df) Kontaktform Preventionsstrategi Intervention Aktörer Utvärdering Uppföljningstid Norsjö (Weinehall L. m.fl. 1998) 1985, pågående Hälsoarbete i lokalsamhället Alla inbjudna det år man fyller 30, 40, 50 och 60 år Df: Mer än 90% under de 10 utvärderade åren Inbjudan från vårdcentralen Kombinerar Hälsosamtal, befolkningsinsatser och teater, motion- studiecirklar, Vårdcentralen, kommunen, individuell serbjudanden, föreningslivet, hälsoundersökning/ livsme- livsmedelsmärkning, -samtal arbetsplatsträffar delshandeln 10 års uppföljning: signifikant nedgång jmf. med Norroch Västerbotten m.a.p. kolesterol, sbt, dbt (män) samt beräknad infarktrisk. Skaraborg (Lindblad U. 1990) Högt blodtryck Män och kvinnor år Hypertoniscreening Individ Strukturerat program för kontroll och behandling av högt blodtryck Sköterska, läkare Lägre slaganfallsincidens Skaraborg (Lingfors L. 2001a, Persson 1998) Från 1989 Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom Män och kvinnor i Skaraborg 30 och 35 år Df: 65% Inbjudan hälsosamtal. Affärer Hälsotidning Individ Samhälle Hälsosamtal om Hälsokurva. Affärsprogram Butik för Livet, Hälsotidning Lev Hela Livet Sköterskor Läkare Affärer Grupp Bättre levnadsvanor: Mat-, rök- och motionsvanor både individuellt och populationsnivå Skaraborg (Shelp L. 1987) Från 1980 Olycksfall Kommuninvånare i Lidköping och Falköping Lokalsamhälle Individ Vårdcentral Samhälle Skaderegistrering Information, utbildning. Borttagning av olycksfällor Kommun Läkare Sköterskor En snabbare minskning av olycksfall i interventionskommuner Strömstad (Björkelund C. m.fl abcd) Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom Alla kommunens kvinnor år Df: 86% Inbjudan till hälsokontroll Individ Samhälle Info om riskfaktorer, matlagnings- - och motionsgrupper, sluta röka, livsmedelsbutiker, restauranger, skolkök Läkare, sjuksköterska, dietist etc Friluftsfrämjandet, bildningsförbund Uppföljning efter 1 år, samt 8 år. Signifikant reduktion blodtryck, blodfett, bukfetma, övervikt, bättre kostkunskap Sollentuna (Hellénius ML. m.fl. 1993a, Hellénius ML. m.fl. 1995, Hellénius ML. m.fl. 1999a) Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom Besökare på vårdcentral Vårdcentral Individ Samhälle Kost, motion, sluta röka, stresshantering, info samt grupper Primärvården och föreningsliv Uppföljning efter 1 år i prevprogrammet, sign sänkt blodtryck och blodfetter. Kontrollerad, randomiserad kost-motionsstudie visade efter 6 mån sign sänkt vikt, bukfetma, blodtryck, blodfetter och insulinnivåer hos män Stockholm- Vårby (Tomson Y. 1998) Risk för högt alkoholintag Alla invånare Vårby år Df: 66 % Injudan till hälsokontroll Individ Info om hög alkoholkonsumtion, samtal Sköterska, läkare Alkoholkonsumtion minskade, minskad leverpåverkan Södermalm Stockholm (Linnersten L. 1999) Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom diabetes 40-åriga män och kvinnor Df 51% Inbjudan Individ Hälsokurva hälsosamtal Distriktssköterskor 1 års-uppföljning, bättre kost, alkohol och tobaksvanor rapporterades Vadstena (Waller J. 1997) Osteoporos Alla invånare i Vadstena Hälsoinformation Samhälle Individ Info och utbildning om osteoporos och frakturprev Primärården Ett preventionsprogram mot osteoporos är möjligt att genomföra 101

12 het och den enskilda människans integritet kommer därmed även mot denna bakgrund att ha fortsatt hög aktualitet. Utveckling och framtid En analys av hälsoutvecklingen i Sverige det senaste decenniet visar, att medellivslängden fortsätter att öka och ännu inte visar några tecken på stagnation. Framför allt är det nedgången i hjärtkärlsjukdomar som bidrar till detta. Den självskattade hälsan är dock inte längre lika god hos yngre människor, där man också har noterat ökningar i följande grupper: Allergi och annan överkänslighet, värk i rörelseorganen samt psykiska symtom. De stora sociala olikheterna i hälsa består dock: Personer med kortare utbildning och människor som tillhör arbetargrupperna löper betydligt större risk att drabbas av sjukdom och för tidig död än mer utbildade tjänstemän. Det finns även tydliga hälsoskillnader mellan könen och mellan olika etniska grupper (Folkhälsorapport 2001). Det finns flera exempel på att primärvården i vissa delar av landet har varit framgångsrika i det förebyggande arbetet. Samtidigt har många till följd av 90-talets omstruktureringar av hälso- och sjukvården uppenbarligen alltmer kommit att prioritera det sjukvårdande, patientinriktade arbetet. Förhoppningar ställs emellanåt på projektet HUGO och kartläggningen av det mänskliga genomet när det gäller möjligheten att minska eller eliminera risken för hjärt-kärlsjukdom (Sylvén 2001). Det är dock inte realistiskt att räkna med att detta skall ge behandlingsformer för rutinbruk inom överskådlig tid. Ökad genetisk kartläggning kan även leda till att fler diagnostiseras utan att det finns resurser eller tillgång till effektiva behandlingsmetoder. Grundorsaken till exempelvis hjärt-kärlsjukdom är fortfarande till stor del levnadsvanor, vars markörer redan till stor del är kända och lätta att mäta: Övervikt (bukfetma/allmän övervikt), blodfetter, högt blodtryck, diabetes. Personer med dessa livsstilsmarkörer är också de som har mest att vinna på att ändra sina levnadsvanor (Lancet 2000). Hälsopolitiska mål och riktlinjer Preventiva insatser med dokumenterad effekt har en framskjuten plats i beslutet om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som fattades av riksdagen 1997 (proposition 1996/97:60). Här framhåller man vikten av att förebygga sjukdomar och skador och att förhindra komplikationer hos den som redan har en skada eller sjukdom. Socialstyrelsen har funnit brister i det nuvarande prioriteringsarbetet, och har konstaterat att hälsooch sjukvården inte tillämpar prioriteringskriterierna på ett tillräckligt systematiskt, öppet och tydligt sätt (Socialstyrelsen 1999b). Regeringen har givit Socialstyrelsen ett generellt uppdrag att förbättra förutsättningarna för att riksdagens prioriteringsbeslut skall kunna tillämpas i hälso- och sjukvården. Nationella Folkhälsokommittén framhåller i sitt slutbetänkande Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91), att en omorientering av hälso- och sjukvården mot ett mer hälsoorienterat arbetssätt, är centralt för möjligheterna att påverka hälsoutvecklingen (Mål 15: En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård). I slutbetänkandet framhålls också, att om hälso- och sjukvårdens primära uppdrag att tillgodose patientens behov av sjukvård inte kan fullgöras, så förlorar hälso- och sjukvården också sin trovärdighet och legitimitet. Samtidigt förespråkar man synsättet att det hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, behandlande och rehabiliterande arbetet skall ses som delar av en helhet, dvs. det råder inget motsatsförhållande dem emellan. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser skall därmed vara en uppgift för hela 102

13 hälso- och sjukvården, och en självklar del i all behandling. Detta ställer enligt betänkandet krav på effektivare sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå, samt på utveckling av metoder och strategier. Tydliga beröringspunkter vad gäller detta synsätt finns med WHO:s policy Hälsa 21, som Sverige antog i september 1998 tillsammans med övriga medlemsländer i WHO:s Europaregion. Syftet med WHO:s hälsopolitiska strategi är att den skall fungera som vägledning för arbetet i varje land. En folkhälsopolitisk proposition som baseras på Nationella Folkhälsokommitténs slutbetänkande kommer att läggas fram till riksdagen under vintern Behov av utbildning och forskning Utbildning är en viktig åtgärd för att personalen inom hälso- och sjukvården skall bli förtrogna med de metoder för förebyggande arbete som finns. Folkhälsoutbildning för dessa personalgrupper behöver även omfatta en mer praktisk och konkret utbildningsdel, med riskfaktorer, olika modeller för individprevention och kommunikation/dialog. Inom allmänmedicinen finns ett behov av att stärka de preventiva inslagen i utbildning och forskning. Det kan man t.ex. göra genom handledd praktisk preventionsundervisning i grundutbildningarna, samt genom att stimulera och underlätta preventionsforskning med strukturella, organisatoriska och andra åtgärder. Referenser American Institute for Cancer Research. Food, nutrition and the prevention of cancer: A global perspective. Washington, DC: World Cancer Research Fund in association with American Institute for Cancer Research Björkelund C., Bengtsson C.: Cardiovascular risk factor characterisation of women in the community of Strömstad, Sweden, compared with other female populations. Scand. J. Soc. Med. 1991;19: Björkelund CV., Bengtsson CB., Carazo B., Palm L., Tarschys G., Wassen A.: Effects of a community risk factor reducing programme on weight, body fat distribution, and lipids in obese women. Int. J. Obes. 1991;15: Björkelund C., Bengtsson C.: Risk factor pattern for cardiovascular and cerebrovascular disease as observed in the female population of a Swedish community, Strömstad. Scand. J. Prim. Health Care 1991; 9:11 5. Björkelund C., Bengtsson C.: Feasibility of a primary health care programme aiming at reducing cardiovascular and cerebrovascular risk factors among women in a Swedish community, Strömstad. Scand. J. Prim. Health Care 1991;9: Björkelund C., Lissner L., Devine C., Lindroos AK., Palm L., Westerstahl A.: Long-term effects of a primary health care intervention program for women: lower blood pressure and stable weight. Fam Med. 2000;32: Eriksson G., Spak F., Andersson C.: Riskbruk av alkohol kartlagt på vårdcentral. Sekundärprevention av alkoholproblem hos primärvårdspatienter. Läkartidningen 2000;97: Folkhälsorapport Socialstyrelsen, Hellénius ML., de Faire U., Krakau I., Berglund B.: Prevention of cardiovascular disease within the primary health care system-feasibility of a prevention programme within the Sollentuna primary health care catchment area. Scand. J. Prim. Health Care 1993;11: Hellénius ML., de Faire U., Berglund B., Hamsten A., Krakau I.: Diet and exercise are equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors. Atherosclerosis Oct;103(1): Hellénius ML., Dahlöf C., Åberg H., Krakau I., de Faire U.: Quality of life is not negatively affected by diet and exercise intervention in healthy men with cardiovascular risk factors. Qual. Life Res. 1995;4: Hellénius ML., Johansson J., de Faire U., Elofsson S., Krakau I.: Four years experience of a cardiovascular opportunistic screening and prevention programme in the primary health care in Sollentuna, Sweden. 103

14 Scand. J. Prim. Health Care 1999;17: Hellénius M.-L., Arborelius E.: Motion på recept kan hjälpa patienten ändra sina vanor. Läkartidningen 1999;96: Jerdén L.: Mastersuppsats Järhult B., Lindholm L., Lanke J., Carlsson L., Isaksson A., Scherstén B.: Population-based preventive work in Olofström. Siginificant predisposition to cardiovascular diseases among Finnish immigrants. Läkartidningen 1992;89(21): Lancet (2000): The human genome, in proportion. Lancet 2000;357:489. Lindeberg S.: Apparent absence of cerebrocardiovascular disease in Melanesians. Risk factors and nutritional considerations the Kitava Study [MD, PhD]: University of Lund; Lindblad U., Råstam L., Rydén L., Ranstam J., Berglund G., Isaksson S.-O.: Reduced stroke incidence with structured hypertension care: the Skaraborg Hypertension Project. Journal of Hypertension 1990; 8: Lindholm L., Rosén M.: What is the golden standard for assessing population-based interventions? problems of dilution bias. J. Epidemiol. Community Health 2000; 54: Lindholm L., Rosén M., Weinehall L., Asplund K.: Cost effectiveness and equity of a community based cardiovascular disease prevention programme in Norsjö, Sweden. J. Epidemiol. Community Health 1996;50: Lingfors H., Lindstrom K., Persson L.-G., Bengtsson C., Lissner L., Ellegård L. et al.: Evaluation of a pedagogic dietary questionnaire aimed for health surveys. Scandinavian Journal of Nutrition 1994; 38: Lingfors H., Lindström K., Persson L.-G., Bengtsson C., Lissner L.: Evaluation of Live for Life, a health promotion programme in the County of Skaraborg, Sweden. J. Epidemiol. Community Health 2001; 55(4): Lingfors H., Persson L.-G., Lindström K., Ljungquist B., Bengtsson C.: Time for a vision zero concerning premature death from ischaemic heart disease? (in press). Scand. J. Prim. Health Care 2001;18. Linnersten L.: Hjärtat på Södermalm primärpreventiva insatser riktade mot hjärt-kärlsjukdom. Erfarenheter från stadsdelen Södermalm, Stockholm. Allmänmedicinska enheten, Institutionen för medicin, Karolinska sjukhuset, Karolinska Institutet. Stockholm Månsson J., Marklund B., Bengtsson C., Fridlund B.: Evaluation of an educational programme for the early detection of cancer. Patient education and counseling 1999;37:23142 Mölstad S., Hovelius B.: Reduction in antibiotic usage following an educational programme. Fam Pract: 33 37, Mölstad S., Cars O.: Major decrease in antibiotics utilisation following a national programme on anitbiotic use. Scand. J. Inf. Dis. 1999; 31(2): Nationella Folkhälsokommittén (2000). Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan. SOU 2000:91 Ovhed I., Odeberg H.: Incidental screening a rational basis for integrated prevention of cardiovascular diseases. Nord. Med. 1989;104(10): Ovhed I., Odeberg H., Råstam L.: Opportunistic screening for hypercholesterolaemia with participants selected by the general practitioner. Inclusion and dropout rate. Fam. Pract Dec;8(4): Ovhed I., Odeberg H., Råstam L.: Opportunistic screening for hypercholesterolaemia: characterization of two different drop-out groups and status after 2 years. Fam. Pract Dec;10(4): Ovhed I., Odeberg H., Troein M., Råstam L.: Awareness and treatment of cardiovascular disease risk factors among middle-aged Swedish men and women. Scand. J. Prim. Health Care Sep;16(3): Persson LG., Lindström K., Lingfors H., Bengtsson C.: A study of men aged in Habo, Sweden with special reference to cardiovascular risk factors. Design, health profile and characteristics of participants and non-participants. Scand. J. Soc. Med. 1994;22: Persson LG., Lindström K., Lingfors H., Bengtsson C.: Results from an intervention programme dealing with cardiovascular risk factors. Experiences from a study of men aged in Habo, Sweden. Scand. J. Prim. Health Care 1996;14: Persson L.-G., Lindström K., Lingfors H., Bengtsson C., Lissner L.: Cardiovascular risk during early adult 104

15 life. Risk markers among participants in Live for Life health promotion programme in Sweden. J. Epidemiol. Community Health 1998;52: Persson L.-G., Lindström K., Lingfors H.: Quality improvement in primary health care using computerised journal, exemplified by a smoking cessation programme for diabetic patients. Scand. J. Prim. Health Care 2000; 18(4): Rootman I., Goodstadt M., Hyndman B., McQueen D., Potvin L., Springett J., Ziglio E. (ed.): Evaluation in health promotion principles and perspectives. WHO WHO Regional Publications. European Series, No Rutz W.: Preventing suicide and premature death by education and treatment. J. Affect Disord. 2001;62 (1 2); SBU (1997): Längre liv och bättre hälsa en rapport om prevention. SBU (SBU-rapport 132.) SBU (1998): Metoder för rökavvänjning. SBU (SBU-rapport 138). SBU (2001): Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. SBU. 2001: (SBU-rapport 156/1.) Schelp L.: Epidemiology as a basis for evaluation of a community intervention programme on accidents. Thesis, Karolinska Institute, Sundbyberg, Socialstyrelsen (1996): Förebyggande arbete i primärvården. Primärvårdsuppföljningen 1996:5. Socialstyrelsen Socialstyrelsen (1998a): Distriktssköterskans och sjukgymnastens arbete i primärvården. Primärvårdsuppföljningen 1998:2. Socialstyrelsen Socialstyrelsen (1998b): Från slitna honnörsord till praktisk verklighet. Slutrapport från Socialstyrelsens primärvårdsuppföljning. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar1998:2. Socialstyrelsen (1998c): Tobaksförebyggande arbete på MVC. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:1. Socialstyrelsen (1998d): Tobaksförebyggande arbete på BVC. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:6. Socialstyrelsen (1999a): Förändringar av det tobaksförebyggande arbetet på MVC och BVC. Meddelandeblad Nr. 27/99. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1999b): Prioriteringar i sjukvården. Beslut och tillämpning. SoS-rapport 1999:16. Socialstyrelsen. SOU (2000:86): Den nya läkemedelsförmånen. Betänkande från kommittén Utredningen om läkemedelsförmånen. Sylvén C.: Gen- och cellterapi kan revolutionera kardiologin. Alternativ vid hotande hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Läkartidningen 2001;98: The Evidence of Health Promotion Effectiveness. A report for the European Commision by the International Union for Health Promotion and Education. ECSC-EC-EAEC, Bryssel Luxemburg Tomson Y., Romelsjö A., Åberg H.: Excessive drinking brief intervention by a primary health care nurse. A randomized controlled trial. Scand. J. Prim. Health Care Sep;16(3): Waller J., Angbratt M., Blomberg C., Kronhed A.-C., Larsson L., Löfman O., Möller M., Toss G., Foldevi M., Trell E.: Logics and Logistics of Community Intervention Against Osteoporosis: An Evidence Basis. Journal of Medical Systems, Vol. 21, No. 1, Weinehall L., Janlert U., Asplund K., Wall S.: Folkhälsoarbetet behöver nya utvärderingsmodeller. Primärvårdsstödda program når djupare än storskaliga kampanjer. Läkartidningen 1998;95: Weinehall L., Hallgren CG., Westman G., Janlert U., Wall S.: Reduction of selection bias in primary prevention of cardiovascular disease through involvement of primary health care. Scand. J. Prim. Health Care 1998;16: Weinehall L., Westman G., Hellsten G., Boman K., Hallmans G., Pearson TA., Wall S.: Shifting the distribution of risk: results of a community intervention in a Swedish programme for the prevention of cardiovascular disease. J. Epidemiol Community Health 1999;53: Wersäll J., Krakau I., Hellénius ML., Karlberg, L.: Hur uppfattar vårdcentralsbesökare screening av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom? En studie från primärvården i Sollentuna. AllmänMedicin 1991;12: Vägen till ett rökfritt liv. Läkare mot Tobak i samarbete med SBU, Folkhälsoinstitutet, Cancerfonden och Hjärt-Lungfonden;

16 Cancerscreening i Sverige en lägesrapport Sammanfattning Det finns flera randomiserade studier och annan god vetenskaplig dokumentation som visar att dödligheten minskar tack vare screening för bröst- och kolorektal (tjock- och ändtarms-) cancer. När det gäller screening för livmoderhalscancer finns inga randomiserade försök, men studier efter att screening har introducerats i olika länder visar entydigt att insjuknandet minskar kraftigt. När det gäller screening för prostatacancer är det vetenskapliga underlaget för närvarande otillräckligt, och man bör avvakta resultaten av pågående randomiserade studier innan man drar några slutsatser. Socialstyrelsen har givit ut rekommendationer/riktlinjer som rör screening av bröst- och livmoderhalscancer. Det kan finnas anledning att också överväga riktlinjer för screening av tjock- och ändtarmscancer. De bör i så fall innehålla en analys av kostnadseffektivitet och risker, samt vilka praktiska förutsättningar hälso- och sjukvården har när det gäller att bedriva screening i större skala. Inledning Cancerscreening är ett komplement till tidig klinisk diagnostik. Oberoende av hur omfattande en organiserad screening är, så kommer dock de flesta cancerfall förr eller senare att diagnostiseras, då patienten besöker sjukvården för symtom som inger misstanke om cancer. Den här lägesrapporten angående cancerscreening har avgränsats till fyra cancerformer, bröst, livmoderhals-, kolorektal- och prostatacancer. De är vanliga cancerformer, och det finns tänkbara metoder att förbättra prognosen genom tidig upptäckt. Kapitlet är indelat i avsnitt som behandlar dessa cancerformers epidemiologi, diagnostiska screeningmetoder och deras tillförlitlighet, det vetenskapliga underlaget, effekter och risker i praktisk verksamhet och kostnadseffektivitet. Vad är cancerscreening? Cancerscreening innebär att man regelbundet kallar en grupp människor till en hälsoundersökning (test) för att förhindra cancersjukdom eller upptäcka den tidigt. Syftet är att minska risken att insjukna i eller dö i förtid av cancersjukdomen. Testmetoden skall därvid kunna sålla ut vilka som har cancer respektive är friska. Testerna ger sällan definitiva svar, utan det behövs vanligen ytterligare undersökning innan man kan ställa en definitiv diagnos. Med allmän screening menas att samtliga människor i en viss befolkningsgrupp inbjuds att delta i screeningen med jämna tidsintervaller. En hel del tester och hälsokontroller för att upptäcka cancer görs även utanför den allmänna screeningens ram ( opportunistisk screening ). Dit hör kontroller som skett på patientens eget initiativ eller på läkares rekommendation. Teoretiskt är fördelen med screening att man antingen kan upptäcka förstadier till cancer innan de utvecklats till cancer, eller upptäcka cancern på ett så tidigt stadium att den inte har spridits till andra delar av kroppen, så att prognosen för att patienten skall överleva förbättras. Nackdelen är att man måste undersöka många friska människor för att upptäcka ett enda cancerfall. Kraven på testmetodens tillförlitlighet måste därmed vara höga, annars kan man utsätta människor för oro i onödan, 106

17 om man måste göra fler tester innan man kan ge definitivt besked. Kriterier för screening WHO uppställde redan 1968 kriterier som bör vara uppfyllda innan man beslutar att införa screening (Wilson m.fl., 1986.). Till kriterierna hör att: Sjukdomen skall vara vanlig och utgöra en belastning för samhälle och individer. Sjukdomen skall ha ett inledande stadium som går att upptäcka. Sjukdomen skall kunna upptäckas i tidigt skede med en lämplig testmetod. Sjukdomen skall vara möjlig att behandla så att prognosen avsevärt förbättras. Screeningen skall accepteras av befolkningen. Det skall finnas en organisation och resurser som kan ta hand om de personer som visar sig ha cancer. Screeningen måste bedömas som kostnadseffektiv i jämförelse med alternativa sätt att utnyttja hälso- och sjukvårdens resurser. Cancerformer som är aktuella för screening Utifrån ovanstående kriterier är det framför allt fyra cancerformer som diskuterats i Sverige som lämpliga eller tänkbara för screening. Två av dem är sedan länge etablerade i Sverige, livmoderhals- och bröstcancer. Här har Socialstyrelsen utfärdat rekommendationer/allmänna råd som bygger på underlag från olika expertgrupper (Socialstyrelsen, 1998b, Socialstyrelsen, 1998a). Beträffande screening för en cancerform, kolorektal cancer (tjockoch ändtarmscancer), finns det också en hel del vetenskapligt underlag, men däremot har screeningmetoden inte fått någon spridning i Sverige. SBU Alert har bedömt det vetenskapliga underlaget för kolorektal cancerscreening (SBU, 2000a). Slutligen har man diskuterat att införa screening för männens vanligaste cancerform, prostatacancer, men här är det vetenskapliga underlaget vad gäller nyttan mindre väl dokumenterat. SBU har också i rapporten Massundersökning för prostatacancer dragit slutsatsen att det i dagsläget inte finns tillräckligt underlag för att rekommendera prostatascreening (SBU, 1995). I det följande redovisas lite mer ingående de diskussioner som förts om nytta och risker med screening för de fyra ovan nämnda cancerformerna i Sverige. Epidemiologi Prostatacancer är männens vanligaste cancerform (7 355 fall eller 32 procent av alla manliga cancerfall 1999), medan bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor (6 311 fall eller cirka 29 procent av alla kvinnliga cancerfall). Kolorektal cancer är den näst vanligaste cancerformen bland såväl män som kvinnor (totalt fall). Cervixeller livmoderhalscancer är däremot inte lika vanlig som de övriga rapporterades 450 fall. I vad mån detta antal uppfyller kriteriet om att vara vanligt kan naturligtvis diskuteras, men man måste vara medveten om att screening för cervixcancer, och till viss del även kolorektal cancer, skiljer sig från de övriga screeningmetoderna genom att man här upptäcker förstadier som inte diagnostiseras som cancer. Det innebär att man kan förhindra insjuknandet i cervixcancer. Frågan är hur många fall vi hade haft om vi inte hade haft screening. Förekomsten av prostata-, bröst- och kolorektalcancer har ökat under de senaste fyra decennierna (figur 4:1). Bröst- och prostatacancer är de cancerformer som ökat mest, även om en del av denna 107

18 Antal * 200 Bröstcancer. Kvinnor Antal * 200 Kolorektal cancer. Män År År Antal * 200 Livmoderhalscancer Antal * 200 Kolorektal cancer. Kvinnor År År Antal * Prostatacancer År * Åldersstandardiserade antal per Insjuknande Dödlighet Figur 4:1. Antal fall per och åldersstandardiserade trender vad gäller insjuknande och dödlighet vid fyra cancerformer. Åldersgrupp 0 89 år. 108

19 % 100 Bröstcancer. Kvinnor % 100 Kolorektal cancer. Män År År % 100 Livmoderhalscancer % 100 Kolorektal cancer. Kvinnor År År % 100 Prostatacancer År Figur 4:2. Relativ överlevnad vid upptäckt vid olika tidsperioder vad gäller fyra cancerformer. 109

20 ökning sannolikt kan förklaras av ökad diagnostisk aktivitet. Främst gäller detta prostatacancer, som är en cancerform som anses växa långsamt, och där en del fall upptäckts först vid obduktion. Dock är det svårt att tänka sig att ökad diagnostisk aktivitet kan förklara en ökande trend under fyra hela decennier. Orsakerna till prostatacancer är i stor utsträckning okända, även om ärftlighet och kostoch miljöfaktorer diskuterats som tänkbara riskfaktorer. När det gäller bröstcancer är ärftlighet en etablerad riskfaktor, men den ökande risken att insjukna beror mer sannolikt på att kvinnor föder sitt första barn senare i livet än tidigare, och att kvinnor behandlas med östrogen i ökad utsträckning. Insjuknandet i cervixcancer har däremot halverats sedan 1960-talet. Det beror till stor del på ökad gynekologisk provtagning, men kan också bero på ändrade sexualvanor. Dödligheten vid prostatacancer har ökat något, medan den har minskat något vid bröst- och kolorektalcancer (figur 4:1). Överlevnaden har därför förbättrats vid bröst- och kolorektalcancer, medan siffrorna för prostatacancer är mer svårtolkade (figur 4:2). Den kortsiktiga överlevnaden (upp till 5 år) vid prostatacancer har förbättrats, medan skillnaderna mellan olika tidsperioder när cancern först diagnostiserats, är mindre vid längre uppföljning. Överlevnaden i dessa cancerformer är jämförelsevis god, vilket emellertid innebär att det krävs långa uppföljningstider för att man skall kunna avläsa effekterna av screening. Screeningdiagnostik Screening för livmoderhalscancer bygger på en metod som utvecklats av Papanicolaou och benämns vaginalcytologi. Metoden bygger på att man undersöker celler från livmodertappen mikroskopiskt, och därigenom kan upptäcka förstadier till cancer. Metoden fick snabb spridning redan på 1960-talet vilket innebar att randomiserade studier för att värdera effekten av metoden aldrig kom till stånd. Nu är bedömningen att det är omöjligt att göra sådana studier av etiska skäl, eftersom de indirekta bevisen i form av minskad förekomst och dödlighet bland kvinnor är så tydliga. På senare år har kunskaperna om att cervixcancer till stor del beror på humant papillomvirus (HPV) resulterat i diskussioner om att screeningen i framtiden skulle inriktas på att hitta detta virus (SBU, 2000b). Screening för bröstcancer bygger på mammografiundersökningar, en röntgenmetod för att upptäcks små tumörer i bröstkörtlarna. Mammografin har utvärderats i flera randomiserade försök i Sverige, med start i Malmö år 1976, följt av den så kallade Kopparberg Östergötlandstudien Viss screeningverksamhet startade redan i Gävleborgs län på 1960-talet och har sedan utökats successivt till alla landsting (Socialstyrelsen, 1998b). Socialstyrelsens första rekommendationer kom 1986 efter att resultaten från Kopparberg och Östergötland publicerats första gången. Screening för kolorektal cancer kan göras med hjälp av ett test som mäter blod i avföringen (hemoccult). Provet behöver inte tas på sjukhus utan kan sändas per post. De som skall testas får en provtagningssats och kan sedan skicka provet till laboratoriet för analys. Om man hittar blod i avföringen görs ytterligare undersökningar för att diagnostisera eventuell cancer. Screening för prostatacancer bygger på att man med hjälp av ett enkelt blodprov kan bestämma halten av PSA (prostataspecifikt antigen) i blodet. PSA-värdet ökar när man blir äldre och vid olika sjukdomar i prostata, t.ex. inflammation, godartad förstoring och cancer. 110