Åsa Landerholm. neurolog, överläkare. SÖS 3 december 2015

Transkript

1 Åsa Landerholm neurolog, överläkare SÖS 3 december 2015

2 Akutliggaren Svaghet och förlamning Domningar och stickningar Sjukdomskänsla Yrsel Huvudvärk Kramper osv

3 Neurologisk symtomlära Nervsystemets somatotopiska organisation Skada -> lokaliserad funktionsstörning Olika karaktär på funktionsstörning vid central eller perifer skada Skada i CNS -> neurologiska fokalsymtom Neuroanatomisk utbredning

4 Neurologisk funktionsstörning Bortfallssymtom Nervimpulser kan ej genereras eller fortledas varför funktion faller bort Retningssymtom Patologisk impulsbildning med motoriska manifestationer eller falska sinnesintryck

5 Bortfallssymptom Förlamning, pares Domning, känselnedsättning Synnedsättning Språkstörning, afasi Bortfall av koordination

6 Retningssymtom Epilepsi Muskelkramper, ryckningar Stickningar, parestesier Synfenomen

7 Handläggning av akut neurologi Diagnostisera och behandla akut neurologisk sjukdom Uteslut akut eller hotande akut neurol sjukdom Kan inte alltid säga vad som är orsaken till pats sptm Pat som ej har tecken till akut neurologisk sjukdom ska skickas hem med uppföljning via HL och via denne ev rem till neurolog

8 Vad är akut?? Tillstånd som kräver omedelbar handläggning Status EP, akut medvetandesänkning, stroke Symptom som inger misstanke om allvarlig bakomliggande neurologisk sjukdom Urakut HV Akut yrsel Fokala neurologiska bortfall Kramper Förvirring

9 Utredning på akuten Anamnes Rutinnervstatus i sittande/gående Snabbt beslut om ev us från akuten DT-skalle LP (Lab) In eller hem??

10 Anamnesen alltid viktigast Lider pat av en neurologisk sjukdom/skada? Organisk genes? Psykogen/funktionell genes? Var sitter skadan? Vilken nivå? Perifer? Central? Vad är bakomliggande rimlig patologi? Vilka fynd/undersökningar krävs för att bekräfta/förkasta din preliminära diagnos?

11 Utredning på akuten - DT Akut stroke aktuella för trombolys/intervention Plötslig medvetandesänkning Långdragen postiktalitet efter krampanfall Skalltrauma Urakut huvudvärk - debut senaste dygnet Pat med akuta neurologiska symptom som står på AK Pat som skall överföras till geriatriken från akuten där akut cerebral sjukdom/skada måste uteslutas

12 När ska man INTE göra DT?? När man inte vet vad man ska göra För säkerhets skull Om pat är orolig för hjärntumör När man inte misstänker att pat har en akutneurologisk åkomma Om pat ej skall handläggas urakut och skall läggas in gör DT skalle från avd

13 Utredning på akuten - Lab Venösa blodprover (frånsett b-glukos) Ger sällan beslutsstöd för neurol pat Tas endast på larm och pat som läggs in Kapillärt CRP och Hb kan ha pedagogiskt värde för vissa pat man planerar skicka hem

14 Utredning på akuten - LP Vid misstänkt: Bakteriell meningit SAB med debut > 12 tim Perifer facialispares inför remiss ÖNH Encefalit inför ev Aciklovirbeh Guillain Barré inför ev. IVIG-beh På de pat som läggs in på dagtid kan LP göras på avd

15 LP- kontraindikationer DET ÄR (NÄSTAN) ALDRIG FEL ATT STICKA Känd expansiv process Ryggmärgskompression Infektion på stickstället Trc < 50, INR > 1,5 Behandlling med Waran/NOAK Pågående epileptiska kramper

16

17 Åskknallshuvudvärk på 1 minut

18 Differentialdiagnoser SAB Sinustrombos PRES Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom Dissektion Akut obstruerande hydrocefalus Tumör Hypofysapoplexi AV-missbildning Cerebral angiit Spontan intrakraniell hypotension Idiopatisk intrakraniell tryckstegring Hjärtinfarkt Feokromocytom

19 Subarachnoidalblödning Mellan mellersta och inre hjärnhinnan Åskknallshuvudvärk Aneurysm (60 %) Kärlmissbildningar - AVM Trauma Vaskulit, tumör Ingen påvisbar orsak

20 Subarachnoidalblödning

21 Subaraknoidalblödning Insjuknandeålder vanligast år. 15% är < 40 år. Vanligare hos kvinnor 30-40% dör akut

22 Subaraknoidalblödning Urakut debut Svåraste HV pat någonsin har haft Ev kortare eller längre medvetanderubbning (Neurologiskt bortfall) Kräkningar Ljusskygghet Nackstelhet - ibland Plockighet, irritabilitet EP-anfall

23 SAB akut utredning DT hjärna om < 1 dygn sedan debut eller påverkad pat LP tidigast efter >12h om blank DT Om >24 tim sedan debut och opåv pat kan man göra LP utan DT! Gör ALLTID LP inkl tryckmätning (10-25 cm H2O) Sinustrombos Meningit Benign intrakraniell tryckstegring Intrakraniell hypotension

24 Tolkning av LP Gör LP tidigast 12 tim efter symptomdebut annars falskt neg!! Stickblödning? Inte bara Abs vid 415 nm utan även vid 455 nm (billirub.) Finns billirubin i likvor? -> SAB -> NK Billirubin bildas ej i provrör Kolla även utseende av likvor xantokromi (gul)?

25

26

27

28 Migrän-aura Trötthet Mental tröghet Flimmerskotom vit fläck /bländad Parestesi Pares Dysfasi Symtomvandring

29 Migrän Ofta 4-72 timmars duration Ofta ensidig debut Sidoväxlande mellan anfall Bultande Illamående, kräkningar, ljusskygg Symtomvandring Status migränosus > 72 tim Migränös infarkt oftast occipitalt Inläggning om påverkat AT el anamnes > 72 tim

30 Hortons huvudvärk Horners syndrom Ögonrodnad Rinorée Tårflöde Nästäppa Attacker 15 min-3h Dagligen i veckormånader Nattetid O2, triptaner

31 Trigeminusneuralgi Unilateral Intensiva smärttåg Oftast Trigeminusgren II Triggerpunkter Duration <30 sek Refraktärperiod efter attack Normalt status/sensibilitet Yngre patienter - uteslut ponsvinkeltumör! Tegretol, Pro-Epanutin, neurokir

32 Spänningshuvudvärk Frontotemporal, bilateral Som ett band runt huvudet Kontinuerlig, dov, tryckande Tryckömhet i muskulaturen Bruxism 30 min-> kroniskt Sjukgymnastik, massage, värme Enkla analgetika

33 Spänningshuvudvärk Huggande Kortvarig sekunder Punktformig Ej relaterad till aktivitet Tryckömhet i muskulaturen Retning av lokala nervändar -> smärta Ofarligt

34 Akut utredning huvudvärk Urakut debut max inom någon minut Ålder + 50 år Neurologiska bortfallssymptom EP-anfall eller synkope vid debut Medvetandepåverkan med eller utan trauma Påverkat AT Kräkningar Plockighet/irritabilitet/personlighetsförändring Nacksyvhet

35

36 Epidemiologi Minst 10% av befolkningen har någon gång i livet ett epileptiskt anfall, i de flesta fall provocerat (akut symptomatiskt) Bara hälften av alla som haft ett oprovocerat anfall får återfall, d.v.s. epilepsi barn och drygt vuxna i Sverige insjuknar årligen i epilepsi

37 Epilepsi Primärt generaliserade anfall Omgående bilateral anfallsaktivitet i hela eller stora delar av hjärnan Fokala anfall Anfallet inleds i ett begränsat område i en storhjärnshemisfär Vanligast hos vuxna Ev. sekundär generalisering

38 Orsaker till nydebuterad epilepsi hos vuxna Genomgången stroke 30% Hjärntumör 10% Skalltrauma 3% Alzheimers sjukdom 7 % Övrigt 10% Ingen påvisbar orsak 40%

39 Provocerat/akutsymptomatiskt Inom en vecka efter en stroke Inom en vecka efter skalltrauma I akut fas av CNS-infektion Efter neurokirurgi Toxiskt utlöst (droger, alkohol, m fl) Abstinens (alkohol m fl) Metabola störningar Annat ex. extrem sömnbrist

40 Differentialdiagnoser EP Synkope Hypoklykemi Psykogent icke-epileptogent anfall Panikattack Migrän TIA transitorisk ischemisk attack TGA transitorisk global amnesi

41 Funktionella kramper Asynkrona kramper Sprättbåge Höftlyft/stötar Motoriskt livliga kramper utan påverkan på andning eller saturation Vokalisering under tonisk-klonisk fas Pos Babinski saknas

42 Funktionella kramper Situationsberoende Medvetslös utan objektiva fynd på påverkat medvetande Slapp tonus i extremitet men undvikande rörelser vid släpp av arm över ansikte Kniper ihop ögonen Vid us av ögon undviker blickkontakt, vänder blicken uppåt

43 Akut handläggning av känd EP Observeration tills pat återgår i habitualtillstånd Kontrollera att pat ej har fysiska skador ÄNDRA EJ PÅGÅENDE MEDICINERING! Patienten kan lämna akuten under förutsättning att tillsyn finns Inläggning vid hopade eller långvariga anfall skada som kräver observation tillsyn saknas

44 Akut handläggning av förstagångs-anfall Akutsymtomatisk kramp?? Akut DT om pat ej hämtar sig väl eller har fokala neurol bortfall Annars DT dagtid om inga fokala symtom ALLTID inläggning som krampobs Poliklinisk MR + EEG Åb neurologmott för uppföljning

45 Status epileptikus - definition Generaliserade tonisk-kloniska kramper >30 minuter ELLER Upprepade generaliserade tonisk-kloniska anfall utan återställt medvetande mellan anfallen

46 Status epileptikus - orsaker >50% akut symptomatiskt status EP febrilt status, infektion hos barn stroke, hypoxi, metabol rubbning, alkohol hos vuxna 25-30% har känd EP före status EP 10% har status EP som debutsymptom på EP 20 % mortalitet obehandlat Den som insjuknar i status EP utan tidigare känd EP har i allmänhet en påvisbar orsak -> LETA!!!

47 Status EP på akutrummet ABCDE Obs blodsocker! Pågående kramper > 5 min ge stesolid iv Blodgas snabb och tidig info om ev orsaker Somatisk undersökning Neurologisk undersökning Vittnesbeskrivning, läs ambulansrapport!

48 Behandling Steg 1 Tidigt status EP Under övervakning av respiration och cirkulation ges Diazepam (Stesolid novum), 10 mg iv. Patienter >75 år ges halverad dos, 5 mg iv. Vänta högst 2 min på att kramperna hävs innan steg 2. Om patienten redan fått diazepam i ambulans eller på avdelning, gå direkt till steg 2.

49 Behandling Steg 2 Etablerat status EP Diazepam i fulldos, 0,2 mg/kg iv. Patienter >75 år ges halverad dos, 0,1 mg/kg iv. GE SAMTIDIGT: Levetiracetam (Keppra) (1000) 3000 mg ELLER Natriumvalproat (Ergenyl) 30 mg/kg iv

50 Keppra mg Koncentrat späds med 100 ml 0,9 % NaCl. I normalfall ges 3000 mg som intravenös infusion under 15 minuter. Lägre doser ges till: äldre multisjuka patienter vikt <60 kg känd njursvikt patienter som står på levetiracetam sedan tidigare.

51 Ergenyl 30 mg/kg iv Ergenyl 400 mg/ampull löses i 4 ml sterilt vatten, lösning 100 mg/ml, injektion under 5 min. Halvera dosen om pat redan står på valproats EJ TILL Kvinnor i fertil ålder Pat med leversvikt Pat med känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom Pågående antikoagulantiabehandling är ej en kontraindikation vid akutbehandling

52 Behandling Steg 3 Refraktärt status EP Om status epilepticus inte har hävts trots ovanstående behandling är det fråga om refraktärt status EP Patienten skall då snarast till MIVA/IVA för fortsatt behandling Ev sedering med midazolam/propofol under kontinuerlig EEG-övrevakning EJ FORTSÄTTA BEHANDLING PÅ AKUTEN!!

53 PAUS

54

55 Stroke personer insjuknar varje år i Sverige 30 % får stroke för första gången Medelålder 75 år 20 % < 50 år 10 % dör första veckan 3:e vanligaste dödsorsaken Vanligaste orsaken till varaktig funktionsnedsättning hos vuxna

56 TIA Transitorisk Ischemisk Attack Ca 8000 personer får TIA varje år i Sverige Övergående symptom inom 24 tim (15 min) 10% av TIA patienterna får en stroke inom 48h % av pat med TIA har synliga ischemiska förändringar på MR

57 Stroke 85 % 10 % 5 % cerebral infarkt (75 % acm) intracerebral blödning subarachnoidalblödning

58 Riskfaktorer Hög ålder Hypertoni Diabetes Höga blodfetter Rökning Förmaksflimmer Hög alkohol konsumtion Övervikt Brist på motion Ärftlighet

59 Orsaker Storkärlssjukdom 20 % Småkärlssjukdom 25 % Kardiell emboli 20% Okänd kryptogen % Migrän/spasm, vaskulit, dissektion 5 %

60 Storkärlssjukdom Ateroskleros i stora/medelstora kärl Plack -> tromb Tromben täpper till kärlet helt eller Emboliserar till ett mindre kärl mer distalt

61 Småkärlssjukdom Pat med diabetes, hypertoni Proteininlagring i kärlväggen Täpper till ändartärer Lakunär infarkt Centralt i hjärnan

62 Kardiell emboli Förmaksflimmer/fladder Klaffel/protes Hjärtväggsaneurysm Komplikation efter hjärtinfarkt Mural tromb Endokardit/myokardit Ger ofta flera infarkter bilateralt Ofta hemorragisk infarktomvandling

63 Ovanliga orsaker Dissektion Vaskulit/arterit (Borrelia) Migrän/spasm Protrombotisk (ex. polycytemi, antifosfolipidsdrm)

64 Dissektion

65 Dissektion Kärlväggs-skada Vanligaste orsaken till stroke hos yngre Spontan eller traumatisk ca 50/50 Embolirisk: 25-60% Återinsjuknande i stroke <1%/år Behandling med ASA (Waran) Läkning av kärlet: 30% inom 8 dagar 60-80% inom 3 månader

66 Symtom vid stroke Beror på vilket kärlterritorium som är drabbat Var sitter skadan?? Kliniskt kan man inte säkert skilja på om det är en blödning eller infarkt Måste göra en CT-skalle

67 Patofysiologi (3) A cerebri anterior A cerebri media A cerebri posterior A basilaris

68 Circulus Willisii Främre kommunikanten A cerebri anterior (ACA eller A2) A cerebri anterior (ACA eller A1) A cerebri media (MCA eller M1) A carotis interna Bakre kommunikanten A cerebri posterior (P1) A basilaris A vertebralis

69 DT-angiografi Patofysiologi (2) A1 Acom ICA M1 Pcom B P1

70 A cerebri media - 75 % Hemipares - Hemihypestesi Central facialispares (ej pannan) Deviation conjugée (tittar mot den skadade sidan) Homonym hemianopsi (synfältsbortfall kontralateralt till skadan) Dominant hemisfär Dysfasi - dyspraxi - agnosi Alexi - agrafi akalkuli Icke-dominant hemisfär Spatial perception Neglekt Avvikande språkbruk

71

72 A cerebri anterior 2-3 % Kognitiva funktioner Minskad initiativförmåga Minskad motivation Exekutiva funktioner Personlighetsförändring Inkontinens Kontralateral benpares/nedsatt känsel Ovanliga språkrubbningar

73

74 A cerebri posterior 5 % Bakre cirkulationen A vertebralis/a basilaris Synfältspåverkan (homonym hemianopsi) Occipitalcortex Förvirring, minnesstörning Mediala temporalloben

75

76 A basilaris - <10 % Medvetandepåverkan Central facialispares Bilateral pares-hypestesi Cerebellära symtom Ataxi Nystagmus Yrsel Hjärnstamssymtom Bradykardi, hypotoni Dysfagi, heshet Svalg-, tungpares Diplopi, ptos, mios

77

78 Intrakraniella blödningar Intracerebral blödning Primär Sekundär Subarachnoidalblödning Subduralblödning Epiduralblödning räknas ej till stroke

79 Primär intracerebral blödning ORSAKER Hög ålder Hypertoni Amyloid angiopati Antikoagulantia (ca 14% av alla ICH)

80 Sekundär intrecerebral blödning Aneurysm Kärlmissbildningar Tumörer Kontusionsblödningar Vaskulit Sinustrombos Hemorragisk infarkt

81 Symptom Fokala neurologiska symptom Huvudvärk Kräkningar Medvetandepåverkan EP-anfall Arytmier Feber

82 Utredning Anamnes Aktuella mediciner Waran, Trombyl, Plavix Status fokala fynd? GCS < 8 intubering före DT Lab + PK/INR Akut DT- strokelarm Sänk ej BT på akutrummet före DT

83 Behandling Nogrann övervakning!! Medvetandepåverkad pat eller pat med infratentoriell blödning till IVA för övervakning de första 1-2 dygnen BT < 160/90 Ej använda nitro som BT-sänkare Har som biverkan högt intrakraniellt tryck Använd Trandate

84 Intracerebral blödning

85 Intrakraniell tryckstegring Hematomets storlek och masseffekt Ödem runt hematomet Hydrocefalus sek. till blod i ventrikelsystemet Huvudvärk Illamående Medvetandesänkning Pupilldilatation DÅLIG PROGNOS!!

86 Behandling - neurokirurgi JA Lillhjärnsblödningar Unga pat med ytliga hematom och sänkt medvetande NEJ Centrala blödningar med djup medvetslöshet Små centrala blödningar utan metvetande påverkan Hjärstamsblödning

87 Prognos % mortalitet 3-12 mån efter blödning 50 % oberoende / 50 % beroende av hjälp Ökad risk för NY blödning Hypertoni >140/90 Lobära hematom Hög ålder Antikoagulantia Mikroblödningar på MR

88 Åsa Landerholm 17 april 2015

89 Time is brain!! Hjärnan består av ca 130 miljarder nervceller 2 miljoner nervceller dör varje minut vid en stroke med ocklusion av a cerebri media Hjärnan åldras 3,5 år på 60 min om cirkulationen ej återställs

90 Strokelarm Akut debut av neurologiska bortfall Motoriska/sensoriska hemisymtom Afasi, hemianopsi Insjuknandetid < 4,5 6 timmar Wake-up-stroke Misstänkt basilaristrombos akut TIA med symtomregress inom 4,5 tim Pat aktuell för trombolys och/eller intervention

91 TIA Om ankomst inom 4,5 timmar efter första symptomdebut us med akut DT-strokelarm För att kunna ladda med ASA akut sek profylax Insättning Waran vid flimmer Kartlägga ev åtgärdbar carotisstenos ev trombolys vid försämring

92 Pat ej aktuella för trombolys Åldrad multisjuk pat GCS < 8 om ej bas.tromb. Skalltrauma B-glukos < 3 Graviditet/nyförlöst Waran/NOAK - INR>1.7 LP/CVK < 1 vecka GI-blödning < 1 mån Blödning urinvägar < 1 mån Större trauma < 1 mån Kan dock vara aktuella för trombektomi DT visar blödning DT visar större infarkt BT > 185/110 mm Hg Pat återställd NIHSS > 25 p Större CVL < 3 mån Större kirurgi < 3 mån ICH < 1 år CNS-operation < 1 år Annan allvarlig sjukdom

93 Strokelarm A, B, C ambulansens rapport räcker oftast Ischemiska stroke är oftast stabila Blodsocker räcker i ambulansen Sänk INTE blodtrycket innan röntgen! Ta INTE EKG om ej rapport om CBS/arytmi Grön nål i hö armbågsveck Standardprover + APTT/INR Om besvärligt ta prover hoppa över!!

94 Strokelarm Svag arm och/eller ben Facialispares Afasi Uppenbara kranialnervsbortfall Räcker oftast att bara titta på pat på ambulansbåren och när de lyfter över Gör EJ fullständigt neurologstatus på akutrummet

95 Strokelarm Stroke? JA Insjuknandetid inom 4,5 6 tim? JA RING TROMBOLYSJOUR! Om OK från trombolysjour Skicka DT remiss Ring rtg! GÅ!

96 Strokelarm På väg till DT info till anhöriga, uppskatta pat vikt Efter nativ DT ska rtg-läk bedöma bilderna Ej blödning? Ej större synliga infarktförändringar? Ge ok till stroke-ssk att blanda Actilyse Angiografin görs vänta ej på svar Gör NIHSS Ta BT

97 Strokelarm Om DT EJ visar blödning eller större infarkt BT < 185/110 mm Hg Blodsocker > 3 och < 22 mmol/l NIHSS < 25 p Ej total regress av symtom Starta trombolys!! Ej vänta på angiosvar innan trombolysstart!

98 Strokelarm Om DT-angio visar synlig tromb i carotis eller M1/M2 Ring trombolysjour för diskussion Därefter ev kontakt med HASTA-jour KS för övertag för ev. trombektomi

99 Trombolys NNT (mrs 0-1) 4,5 vid trombolys inom 1,5 h 9 vid trombolys inom 1,5-3 h 14 vid trombolys mellan 3-4,5 h 5-8 % får en symtomgivande blödning Ej ökad total dödlighet

100 Stroke-mimics på larm 25 % Migrän med aura 30 % Todds-paralys efter EP-anfall 30 % Funktionella symtom 15 % Övrigt ( MS, syncope, intox mm) Blöder sällan efter trombolys - < 1/500 Har intakt blod-hjärn-barriär!

101 TROMBEKTOMI Pat som är tid självständiga och vitala Pat som kan klara av en intervention Pat där trombolys är kontraindicerad Synlig proximal tromb i carotis, M1/M2, basilaris Utebliven effekt av trombolys

102 Exempel på device vid trombektomi Tidigare: Merci Idag: Solitaire Capture TREVO

103 Stroke - trombektomi

104 Trombektomi studier Akut stroke med ocklusion i carotis eller M1 Liten manifest infarkt och relativt bra kollateralflöde Akut stroke-vård och/eller trombolys jmf med tillägg av trombektomi % av pat fick trombolys Ingen skillnad avseende blödning el dödlighet Funktionsnivå mrs 0-2 efter 90 dagar: 33%, 53%, 71% i grp som trombektomerades 19%, 29%, 40% i grp med akut stroke-vård o/e trombolys Berkhemer OA et al. 2014, Goyal M et al. 2015, Campbell BCV et al. 2015

105 TLV 29 oktober 2015: Hälsoekonomisk utvärdering tillsammans med SoS: Bättre klinisk effekt och ökad patientnytta för pat som beh med trombolys + trombektomi jmf med pat som bara beh med trombolys TLV bedömer att behandling med trombektomi med stor sannolikhet är en kostnadseffektiv metod vid svår ischemisk stroke 2016 kommer uppföljande utvärdering innan sommaren

106 Differentialdiagnoser till stroke EP Tumör SDH Abscess Herpesencefalit/annan encefalit Neuroinflammation Migrän Metabola störningar Funktionella symtom

107