Uremivård. Kurs i Njurmedicin och Dialysvård 6 sept Susanne Ljungman Prof/Öl, Njurmedicin, Sahlgrenska Univ.

Transkript

1 Uremivård Kurs i Njurmedicin och Dialysvård 6 sept 2012 Susanne Ljungman Prof/Öl, Njurmedicin, Sahlgrenska Univ.sjukhuset Göteborg

2 Vad är uremi? Symtomgivande njurinsufficiens GFR är < 20 ml/min Symtom från olika organ: anemi, hypertoni, acidos, Ca-fosfat-rubbning, neuropati, diarré, ödem, trötthet, dåligt aptit, klåda, illamående, kräkningar, perikardit

3 Stadier av kronisk njursjukdom -data från USA Kron. njursjukdom stadium: GFR, ml/min/1,73m 2 % av hela populationen 5 Njursvikt <15 0,1 4 Kraftigt sänkt filtration ,2 3 Måttligt sänkt filtration ,3 2 Njurskada med lindrigt sänkt filtration ,0 1 Njurskada med normal filtration Normal-120 3,3 enligt NHANES III 1 1) Coresh J et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12

4 De vanligaste uremiorsakande sjukdomarna hos patienter med aktiv uremibehandling i Sverige 2011 Kron. glomerulonefrit 27 % Diabetesnefropati 18 % Cystnjuresjukdom 13 % Atherosklerotisk njurkärlsjukdom och nefroskleros 11 % Pyelonefrit 6 % Uremi UNS 9 % Övriga (interstitiell nefrit, amyloidos, 16 % vaskuliter, myelom, litiumnefropati, ciklosporinskada m.m.) Källa: Svenskt Njurregister 2011

5 Stor muskelmassa N N = Normal muskelmassa Liten muskelmassa

6 Uppskattning av glomerulusfiltrationen Beräknat kreatininclearance med formel t.ex enligt Cockroft och Gault: Kreat.clear = (140 åldern) x vikt (kg) x 1,22 / s-kreatinin Värdet reduceras med 15% för kvinnor S-kreatinin Obs! Lägre GFR vid låg muskelmassa och hög ålder

7 e-gfr (estimerat GFR) med MDRDformeln* ger grov uppskattning av GFR vid uremi egfr = 175 x [s-kreatinin/88,4 ] -1,154 x ålder 0,203 Gäller för män av europeiskt ursprung. För kvinnor multipliceras med faktorn 0,742. * MDRD (Modification of Diet in renal Disease study Levy et al

8 Hur mäts glomerulusfiltrationen vid nedsatt njurfunktion? Plasmaclearance Bara plasmaprov ingen urinsamling Överskattar GFR med 2ml/min Clearance ( 51 Cr-EDTA eller Omnipaque) med 4-tim blodprover vid GFR > 20 ml/min Clearance ( 51 Cr-EDTA eller Omnipaque) med blodprov efter 24 h vid GFR < 20 ml/min Kreatininclearance överskattar GFR med c:a 30% (24-timmars urinsamling för u-kreat+ s-kreat)

9 GFR sjunker med åldern Medelvärde för GFR 50 år 100 ml/min 70 år 80 ml/min 80 år 70 ml/min 9

10 Njurfunktionspanoramat Normal njurfunktion 100% Uremisymtom kronisk njursvikt - uremi Ingen 0% GFR (ml/min) Proteinreduc. kost Dialys Transplant s-kreatinin (μmol/l) (-2000)

11 Uremiska syndromet Orsakas av retention av kvävehaltiga metaboliter. Urea används som markör för uremiska toxiner. Allmänsymtom Fysiskt och mental trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång,klåda, anemi, parestesier i benen Vätske-och eloktrolytbalans Ödem,övervätskning ev. med med lungstas, hypertoni, hypokalcemi, hyperkalemi, acidos Gastrointestinala symtom Matleda, aptitlöshet, illamående, kräkningar, uremidoftande andedräkt, metallsmak i munnen, kolit med diarré

12 Uremivård - indelning Aktiv uremivård - dialys - njurtransplantation Konservativ uremivård

13 Åtgärder och kontroller vid kronisk njursvikt Tidigt insatt njurmedicinsk vård Information utbildning av patienten Kontroll av medicinska parametrar - Behandling av anemi - God blodtryckskontroll - God metabol kontroll hos diabetiker - Kontroll av kalium, kalcium, fosfat - D-vitamin/Sekundär hyperparathyreoidism - Proteinreducerad kost med stöd av dietist 13

14 Riktlinjer från Svensk Njurmedicinsk Förening (Se under Kliniskt ) Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt: 1. Kron. njurinsufficiens 2. Renal anemi 3. PD 4. HD

15 Medicinska mål vid kronisk njursvikt enl. Svensk Njurmedicinsk Förening 2007 Blodtryck under 130/80 Hb g/l (vid dialys ) Ca x fosfat < 4,5 s-fosfat <1,8 mmol/l PTH högst 2-3 ggr övre normalgräns Ingen acidos (stand. bikarbonat normalt) God nutrition Frihet från uremiska symtom

16 Anemibehandling Erytropoietin-injektion ( EPO ) subcutant en gång per vecka eller varannan vecka (Eprex, Neo-Recormon, Aranesp, Eporatio, Mircera) höjer Hb. Mål: Hb g/l. Järnbrist är vanligt och skall korrigeras innan EPO ges.

17 Metabolisk acidos Vanligt vid kron. njursvikt. Tag standardbikarbonat i venblod. Konsekvenser: Hyperkalemi, katabolism, minskning av muskelmassa Beh: T. Natriumbikarbonat à 1 g 1-4 x 2-3.

18 Högt fosfat Högt s-fosfat kan leda till: kärl- och mjukdelsförkalkningar hyperparathyreoidism utveckling av skelettskörhet Behandling Minska fosfat i kosten (speciellt mjölkprodukter) Fosfatbindare till måltiderna: kalciumkarbonat (t.ex.calcitugg, Kalcidon, Phos-Ex, Osvaren), sevelamer (Renvela), lantankarbonat (Fosrenol) Mål Normalt s-fosfat

19 Sekundär hyperparathyreoidism Parathyreoidea tillväxer och blir överaktiv vid: Brist på aktivt vitamin D 3 Lågt s-calcium Högt s-fosfat (hämmar D-vitaminsyntesen) Konsekvenser: Hyperkalcemi, kärlförkalkning, skelettskada Förebygg/behandla genom att: Sänka fosfat (fosfatlåg kost, fosfatbindare) Ge Vitamin D 3 (Etalpha, Rochaltrol) Ge ev. andra nyare, dyra mediciner (Zemplar (D-vitaminanalog), Mimpara (sänker PTH) Op. med parathyreoidektomi i svåra fall

20 Problem inom predialysvården/uremivården Symtom vid uremi är ofta vaga eller saknas. Symtom ofta först vid GFR ml/min Försämring av njurfunktionen är inte alltid gradvis Information till och föreberedelse av patienten för aktiv uremibehandling kommer ofta för sent

21 Predialysvård vid SU/S - projektarbete Genomgång av alla patienter som påbörjade dialys på SU/Sahlgrenska under 1998 (Ljungman) Av de 36 pat. som hade varit kända på njurmott. i ett år hade: 39% gått njurskolan (idag ännu färre) 37% hade gjort clearance senaste halvåret före dialysstart 61% av HD-pat startade med CDK (2010: 40% av alla HD-pat. hade CDK på SU/S) 39% startade med fungerande AV-fistel Vårdtiden vid planerad dialysstart var 2,5 dagar och vid akut dialysstart 23 dagar

22 Njurskolan och val av dialysform Anita Andersson ssk (arbete i magisterexamen) % PD HD 117 patienter kända på njurmedicin före dialysstart, varav 100 (85%) varit kända i minst 1år. 20 Deltagit i njurskolan: 31% 10 0 Njurskola (n=36) Ej njurskola (n=81) Inbjudits till njurskolan i god tid: < 50%

23 Arbetsgrupp 2000 Definierade en predialyspatient: Kreatinin >400 och/eller GFR <20 ml/min. Formulerade ett flödesschema för predialyspatienter Skapade en checklista, uremiöversikt Definierade ansvarsfördelning PAL, PAS, accesskoordinator + behov av uremikoordinator

24 Mål med ett predialysprogram (startade ) Att ge patienten med kronisk njursvikt ett gott medicinskt omhändertagande med uppnående av medicinska kvalitetsmål en god medicinsk och psykologisk förberedelse inför aktiv uremibehandling om möjligt en planerad dialysstart som inte önskar/ lämpar sig för dialys ett gott medicinskt omhändertagande och god vård

25 Vad är en predialyspatient? En patient med s-kreatinin > 400 µmol/l 350 vid diabetes) eller GFR < 20 ml/min (24h-clearance av Cr-EDTA el. Omnipaque) eller S-fosfat > 2,0 mmol/l S-urea > 20 mmol/l

26 UREMITEAMET PAS och PAL Uremikoordinator Accessansvarig sjuksköterska Dietist Sjukgymnast Kurator

27 UREMIÖVERSIKTEN Innehöll lab.värden, vikt, blodtryck, medicinlista, namn på PAS och PAL och checklista för olika moment i uremivården. A3-format. Förvarade i pärm på mottagningen lättillgänglig Fylldes i av PAL och PAS. Togs fram vi läkarbesök. Kunde kopieras ner till A4-format (Numera ersatt av datajournal, som ger sämre översikt)

28 Prover på nya uremipatienter Blodprover Na, K, Ca, P, kreatinin, albumin, urea, stand.bik, Hb, urat, glukos, HbA1 (vid diabetes), LPK, TPK, B12, b-folsyra, CRP ASAT, ALAT, ALP, bilirubin Ca-fosfat: Jon. Ca, fosfat, PTH Järnstatus: Ferritin, Fe, TIBC, transferrinmättnad Hepatit A, B, C och HIV-serologi (pat. under 70 år) Blodfett: Kolesterol, HDL, LDL, trigycerider, Blodgruppering Urinsticka (u-alb, u-glu, u-ery) Vikt, längd, blodtryck, EKG Clearance (24h Cr-EDTA eller Iohexol)

29 GFR (ml/min) Flödesschema vid predialys GFR 20 Egen PAL och PAS. Läkarinfo om uremi Remiss till koordinator. Info om kurator. Rem. till sjukgymnast v.b. GFR GFR GFR <10 Inbjudan till och deltagande i njurskolan Remiss för kostbedöming. PR-kost vb Transplant.utredning Individuell PD- och HD-information Remiss till AV-fistel vb Op AV-fistel. PR-kost vb PR-kost vb Om PD planeras: Remiss till PD-mott Op. PD-kateter Elektiv dialysstart eller god konservativ terminalvård

30 Vad gör uremikoordinatorn? Medverkar i alla delar av predialysprocessen i samarbete med PAL Har en samordnande funktion mellan berörda personer och enheter och medverkar till att predialysprocessen fungerar. Tar emot anmälan av nya predialyspat. och för ett dataregister Informerar pat. om njursvikt och uremi, har egen mottagning för kontroller mellan läkarbesöken Håller i uremiskolan och annan gruppundervisning Håller kontakt med accessansvarig, HD- och PD-enheterna och transplantationsenheten Besvarar telefonsamtal från predialyspatienter som komplement till PAL

31 Njurskolans syften Ge patient och närstående ökad trygghet och inge förhoppning inför framtiden Få patient och närstående att känna delaktighet i vård- och beslutsprocessen Uppmuntra och motivera egenvård Vara en plattform för fortsatt lärande

32 Njurskolan 1. Njurarnas funktion, njursvikt 2. Bloddialys 3. Påsdialys 4. Kost Fysisk träning Sociala och ekonomiska rättigheter - kuratorn 5. Njurtransplantation 6. Njursjukas förening och gruppdiskussion

33 Dietistens roll Kostbedömning i tidig uremifas och senare v.b. Bedömning av fosfat- och proteinintag Råd om minskning av fosfat i kosten Behandling med proteinreducerad kost vid uremisymtom

34 Proteinreducerad kost (PR-kost) Genom minskning av proteinintaget reduceras bildning av kvävehaltiga metaboliter, vilket återspeglas i lägre ureanivåer. Symtomen på den uremiska intoxikationen avtar. Indikation: Vid uremiska symtom, även lindriga, såsom trötthet, minskad aptit och viktminskning Proteinintag: 0,6 g per kg kroppsvikt (40 g/dygn vid 70 kg). Adekvat energiintag viktigt. Mer fett och kolhydrater.

35 SJUKGYMNASTIK Kondition och muskelfunktion avtar med sjunkande njurfunktion. Vikigt att i tidigt sjukdomsskede informera om vikten av att bibehålla och träna. God fysiskt förmåga viktig ur social synpunkt.

36 Hur gick det? Resultat från predialysprogrammet vid SU

37 Patienter startade i dialys ( %) 100% 80% % % 20% 0% Kända plan. Kända akuta Okända

38 % Andel patienter som deltagit i njurskola elller motsvarande före dialysstart (%)

39 antal Antal patienter som deltagit i njurskola eller motsvarande före dialysstart (n) PD HD

40 Andel nya patienter startade i PD (%)

41 Viktigt vid predialys Ge information tidigt och i små portioner Mer detaljerad dialysinformation kan man spara till slutet Det är fel att lägga all information i slutet Följ förloppet GFR, vikt Samarbeta PAS/uremikoordinator och PAL Utnyttja självdialys som första dialysform i form av PD eller hem-hd Planera accessen i tid bättre för tidigt än för sent När skall dialys startas? - Uremiska symtom (alla får inte det) - Övervätskningsproblem

42 Val av dialysform Förutsättningar för ett bra val: Tidig remittering till nefrolog God kvalitet på informationen till pat. Diskussionen skall börja minst 6 mån före förväntad dialysstart. Njurteamet skall bedöma patientens lämplighet för dialys och ge pat realistiska råd om beh.alternativ och möjligheter. Detaljerad bedömning av sociala aspekter på dialysformen inkl. pat:s rörlighet, boendeförhållanden, möjlighet att fortsätta arbeta, transport till dialys och ekonomiska faktorer. Pereira. Kidn. Int 2000;57:351

43 Predialysis Education Programme i Belgien (Goovaets et al. NDT 2005;20:1842) Av 185 patienter som genomgått programmet valde 40% HD på sjukhus. 60% valde självdialys PD, self-care HD eller Hem-HD Metod Nefrologen förklarar allmänna principer om HD och PD på mottagningen vid kreat.clearance ml/min (CKD stage 4)

44 Predialysis Education Programme i Belgien (forts.) Alla pat. som kan tänkas klara self-care : Individuell info till pat. + familj av sjuksköt., ev. i hemmet. (Gavs i genomsnitt 28 v före dialysstart) Video om HD, CAPD resp. APD (tot. 60 min) + broschyr Möjlighet att träffa patienter med olika dialysformer och ev. besök på HD, self-care HD Pat. diskuterar med nefrologen vid nästa besök. Dialysform bestäms

45 Ökande antal uremipatienter (2-3% per år) UREMIVÅRD I Sverige har antalet dialyspat. mer än fördubblats från c:a1500 st 1990 till c:a 3700 st 2010 (varav HD 2816, HHD 104 och PD 841)

46 Andel PD vid större svenska dialysenheter 2006 (%)

47 Andel PD i olika länder Andel dialyspatienter som har PD i olika länder Mexico 90 Hong-Kong 80 Nya Zeeland 49 Finland 40 Storbritannien 30,4 Danmark Spanien (Baskien) Sverige 25,8 25,5 25,1 Norge 18,5 Grekland USA 10,8 9,6 Belgien (norra) 8 Japan Tyskland Spanien (Katalonien) 6 4,8 4, % PD

48 Varför använder många kliniker PD först? Restfunktionen bevaras längre Mindre restriktiv diet Mindre vätskerestriktion Livskvaliteten väl så god som i HD Lätt företa resor Livsstilen kan lättare behållas (forts.)

49 Varför välja PD först (forts.) Tidpunkten för kärlaccess skjuts upp Bättre resultat efter njurtransplantation (mindre primär anuri, mindre dialysbehov) Samma eller bättre pat. överlevnad under de första åren Kostnadseffektivare med PD

50 Överlevnaden är minst lika bra med PD som med HD under de första åren 35 Procent mortalitet HD PD Tid (år) Data från Danska dialysregistret patienter. Korrigering för ålder och co-morbiditet. Heaf J. Nehrol Dial Transpl 2002; 17:112

51 Assisterad PD 125 pat. hade ass.pd i Sverige i sept (15% av all PD) Indikationer Åldriga och sjuka pat. som vill slippa påfrestande sjukresor till HD Svårt sjuka t.ex. pat. med svår hjärtsvikt kan få skonsammare dialys med PD istället för HD PD-pat. som inte längre klarar sköta sin behandling pga ålder eller sjukdom

52 Integrerad dialysvård Man väljer inte PD eller HD - utan båda PD passar ofta först, sedan HD vid behov