Kronisk Njursjukdom

Transkript

1 Organisatorisk Kronisk Njursjukdom Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg

2 ζ Roger Lundberg Beställarnämnden ζ Lars-Åke Carlsson Beställarnämnden ζ Per Angesjö DL ζ Kim Böge DL ζ Anna-Lill Karlsson Ssk ζ Jeanette Andersson Ssk ζ Annika Y Johansson Ssk ζ Pia Leijon Ssk ζ Sara Johansson Ssk ζ Anna Asplund Ssk ζ Ted Ivarsson läk

3 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och inledning 2. Diagnostik och behandling 2a Screening av riskgrupper 2b Njurfunktionsbestämning 2c Urinanalyser 2d Rekommenderade behandlingsmål för att motverka uremiprogress 2e Rekommenderade behandlingsmål för att motverka uremiska komplikationer 3. Rekommendation för sjukskrivning 4. Vårdkedjan 4a Samverkan mellan Primärvård och Njurmedicinska kliniken 4b Remisskriterier 4c Fortsatt omhändertagande efter initial bedömning 4d Samverkan mellan kommunal hälso- och sjukvård och njurmedicinska kliniken 4e Omvårdnad i livets slutskede 4f Specifik omvårdnad 5. Mål för verksamhetsområdet 5a Målparametrar på individnivå 5b Målparametrar på gruppnivå 6. Uppföljning och utvärdering Förteckning över förkortningar Referenser Vårdprogrammet i kortform (matris) FAQ

4 1. Sammanfattning och inledning Kronisk njursjukdom är vanlig, ca 6500 människor i Skaraborg bedöms lida av CKD 3 till 5 1,3,4. Kronisk njursvikt medför ökad sjuklighet och dödlighet, särskilt i hjärtkärlsjukdomar 2. Tidig identifiering av njursjukdom och satsning på preventiva åtgärder minskar både risken för kardiovaskulära komplikationer och fördröjer uremiprogress 7,8. Således innebär tidig identifiering av kronisk njursjukdom stora vinster för den enskilde individen och för samhället. Patienter med sänkt njurfunktion, GFR för sin ålder bör följas av sjukvården. Ett flertal studier har visat ökade komplikationer för patienter som remitteras sent till nefrolog inför behandling med aktiv uremivård 7,8. Patienter med avancerad njursjukdom och de med risk för försämring skall remitteras till njurmedicinsk specialist. Detta vårdprogram är till för att tydliggöra målvärden och hur man går till väga för att behandla de substituerbara brister som uppstår till följd av sänkt njurfunktion såsom; renal anemi, renal ben och skelett sjukdom, metabol acidos och malnutrition. Detta sker redan idag rutinmässigt och enligt fasta rutiner hos de patienter som har sin uppföljning på njurmedicinska kliniken. Allt som står i detta vårdprogram är alltså i första hand riktat till de vårdgivare som verkar inom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård eller sjukhusbunden vård utanför njurmedicinska kliniken. Vissa patientgrupper har ett ökat omvårdnadsbehov som lyfts fram särskilt i texten (Dialysbehandling i hemmet, Vård i livets slut). Mål Minska sjuklighet och dödlighet vid kronisk njursjukdom Förlångsamma uremiprogress Minimera uremiska komplikationer och symptom Minska risken för hjärtkärlsjukdomar CKDstadie Stadier av kronisk njursjukdom -data från USA Njursvikt Kraftigt sänkt filtration Måttligt sänkt filtration GFR, ml/min/1,73m 2 < % av hela populationen 0,1 0,2 4,3 2 Njurskada med lindrigt sänkt filtration ,0 Syfte Att patienter med kronisk njursjukdom med stillsamt förlopp med enbart förväntade komplikationer sköts av distriktsläkare En ökad samverkan mellan primärvården och specialistsjukvården för patienter med kronisk njursjukdom Att patienter med kronisk njursjukdom i behov av njurmedicinsk specialistvård remitteras till nefrolog 1 Njurskada med normal filtration Normal-120 3,3 enligt NHANES III 1 1) Coresh J et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12

5 2. Diagnostik, behandling och specifik omvårdnad och förebyggande åtgärder Sänkt njurfunktion eller förekomst av urinpatologi är indikationen på att njursjukdom föreligger och bör föranleda en utökad utredning. Se nedan angående rekommenderad fördjupad utredning. 2a Screening av Riskgrupper: Patienter med hypertoni, diabetes, etablerad hjärt-kärlsjukdom eller de med hereditet, har en ökad risk för njursjukdom och bör genomgå screening för njursjukdom. Dessa diagnosgrupper har i sin tur egna vårdprogram som när de åtföljs har gynnsam inverkan på njursjukdomen. Eg. diabetesvårdprogrammet. 2b Njurfunktionsbestämning Det finns flera metoder för att bestämma njurfunktionen som bör uttryckas som GFR. Den uppmätta njurfunktionen ligger till grund för stadieindelning 1-5 av kronisk njursjukdom ie. CKD 1-5. Skattad GFR (egfr) Skattad GFR baseras på Cocroft-Gaults formel och förutsätter att man har kännedom om patientens ålder, vikt och P-Kreatinin. Obs, svaret anges inte som relativt GFR, d.v.s. justerat till 1,73 m 2 kroppsyta, utan som absolut GFR oberoende av kroppsytan. Vid beräkning av läkemedelsdos utifrån FASS används absolut GFR. Förutom egfr, framtagen mha. Cocroft-Gaults formel, kan även egfr baserat på Cystatin C övervägas. Att utgå från Cystatin C rekommenderas vid låg muskelmassa, hög ålder och initialt i utredning. P-Kreatinin rekommenderas vid uppföljning av njursjukdom. Cystatin C är en bättre markör än kreatinin på att detektera begynnande njurfunktionsnedsättning. Uppmätt GFR (mgfr) P-chrom-EDTA-Clerance är referensmetod och rekommenderas vid osäkerhet, ex avvikande muskelmassa och vid behandling med högdos kortison. Läkemedelsdosering Observera att många läkemedel utsöndras i njurarna och att utsöndringen fördröjs vid nedsatt njurfunktion. Multisjuka patienter i hemsjukvård eller särskilt boende är särskilt sårbara och bör få ett egfr åtminstone 1 gång per år. Använd då absolut egfr. Anpassa läkemedelsdosering till egfr. Revidera dosering av läkemedel åtminstone en gång per år i samband med provtagning för egfr.

6 2c Urinanalyser Förekomst av 1+ på proteinuri på urinsticka bör föranleda omprov. Vid manifest 1+ motsvarar detta semikvantitativt 300mg proteinuri/dygn eller u-alb/kreatininindex 30 mg/mmol. Detta är en patologisk förekomst av äggvita i urinen och bör följas över tid. Mer riklig äggvita i urinen 2+ på sticka eller u-alb index >50 mg/mmol bör föranleda remiss till njurmedicinska kliniken. U-Alb/U-Kreatininindex bestäms på stickprov och bör vara < 3,0 mg/mmol. Högre värden indikerar ökad kardiovaskulär risk. För mer information se under Rekommendationer och riktlinjer.

7 2d Rekommenderade behandlingsmål för att motverka uremiprogress. Blodtryck och proteinuri Blodtrycksmätning: Standardiserad mätning innebär minst 5 minuters föregående vila. Bltr tages i liggande eller i sittande i bekväm ställning. Manschetten skall sitta i hjärthöjd. Inget kaffe eller snus och eller cigaretter inom 30 min före mätningen 5. Målblodtryck för patienter med kronisk njursjukdom är <130/80 mmhg 6. Urin albumin/kreatinin index - sträva efter största möjliga minskning av proteinuri. Detta är i njursammanhang viktigare än blodtrycksmålet i sig självt. Behandling Förstahandsmedel: RAAS-blockad, ACE hämmare eller ARB vid biverkningar från ACE hämmare. Diuretika potentierar effekten av ACEi och ARB. Kalciumflödeshämmare är väl tolererade och den förväntade biverkningen dekliva ödem motverkas av samtidig blockad av RAAS. Oftast behöver man behandla med flera preparat samtidigt, sträva efter normaldoser med flera preparat hellre än maxdoser med enstaka preparat. Glycemisk kontroll Sedvanliga mål och riktlinjer för glykemisk kontroll vid diabetes mellitus gäller. Hba1C % <6,0. Postprandiell hyperglykemi skall behandlas och förebyggas. 9 Målen kan och bör modifieras baserat på en individuell bedömning. Rökning Rökning medför snabbare uremiprogress och ökad risk för arteriosklerotiska komplikationer. Rökstopp rekommenderas. Hyperlipidemi Riktvärden och behandling Sedvanliga mål och riktlinjer vid behandling av hyperlipidemi vid hjärtkärlsjukdom gäller. Ännu ingen övertygande evidens att hyperlipidemi påverkar uremiprogress. Fysisk aktivitet Fysisk träning är viktig för att motverka förlust av muskelmassa och konditionsminskning vilket börjar redan i CKD 3. Riktvärden: Ordinär muskelstyrka och uthållighet i förhållande till ålder och kön, ordinär maximal fysisk arbetsförmåga i förhållande till ålder och kön Behandling: Fysisk aktivitet på recept. Se Fyss för råd för fysisk träning vid njursjukdom: Uppföljning: Regelbunden uppföljning vid mottagningsbesöken.

8 2e Behandlingsmål för att motverka uremiska komplikationer och symptom Anemi (Förväntad brist vid CKD 4-5 Gfr <30 ml/min) Obs! Renal anemi är en uteslutningsdiagnos vid GFR<30ml/min. Uteslut alltid annan orsak till anemin först! Basal utredning: blodstatus innehållande erytrocyt indices, Reticulocyter, Ferritin, S-fe, TIBC, Folat, B12, S och U-elfores, thyroideastatus, leverstatus. Äldre patienter med kronisk njursvikt har ofta sköra slemhinnor i mag-tarmkanalen och behandlas många gånger med Trombyl, varför ockulta låggradiga blodförluster via tarmen är vanliga. Järnsubstitution bör alltid föregå behandling med erytropoetinstimulerande läkemedel (ESL). Riktvärden Ferritin mkg/l och hypokroma erythrocyter i periferblod <1% Behandling Peroral järnsubstitution i första hand, parenteralt järn i andra hand i form av järnkarboxymaltos e.g. Ferinject Observera: att peroralt järn ej ska intas tillsammans med kalciumtabletter eller andra fosfatbindare då upptaget kan försämras. Erytropoetinstimulerande läkemedel (ESL) Behandling bör initieras och skötas i samråd med nefrolog Riktvärde. Mål Hb: g/L. Calcium-fosfat homeostas Höga PTH, höga fosfat och höga kalkvärden är riskfaktorer för kardiovaskulär morbidtet och mortalitet och bör sänkas. Observationsstudier indikerar att behandling sänker mortaliteten 10. Det finns ingen säker evidens för att en grupp fosfatbindare eller D-vitaminpreparat är bättre än andra. Därför får rekommendationer angående preparatval nedan endast ses som en praxis som är applicerbar inom vårt upptagningsområde med nuvarande förutsättningar för läkemedelsförsörjning. CKD 3 PTH,kalcium och fosfat kontrolleras årligen. Riktvärden PTH pg/ml, P-Ca normalt och P-fosfat < 1,5 mmol/l. Behandling I första hand D-vitamin substitution, e.g.(mixtur vitamin D eller Calcipos D ). Undvik höga doser av peroralt tillfört kalcium om det finns tecken på ishemisk hjärtsjukdom eller annan makrovaskulär sjukdom. 10 I andra hand Etalpha 0,25mkg 3 dagar/ vecka. Uppföljning Kontroll av P-Ca och P-fosfat 6 veckor efter insatt behandling resp. dosökning. Underhållsfas: P-Ca, P-fosfat och PTH var 6:e till var 12:e månad.

9 CKD 4 Behandling bör initieras och skötas i samråd med nefrolog. P-Ca, -P och PTH bör följas var 3:e- 6:e månad. Riktvärden PTH pg/ml, P-Ca normalt och P-fosfat <1,5 mmol/l. Behandling Aktivt D-vitamin alfakalcidol e.g.(etalpha ) ges vid för höga PTH-värden. C Etalpha 0,25 mikrogram x 1 dagligen är en ordinär startdos. Fosfatreduktion i kosten: kontakt med njurmedicinsk dietist! Fosfatbindare: Flera olika preparatgrupper finns tillgängliga såsom; Kalciumkarbonater, e.g. (Kalcidon, Calcitugg, Kalcitena, Kalcipos ) (max 1,5 g/dygn). Sevelamer e.g. Renagel och Renvela Lantan e.g. Fosrenol Uppföljning Kontroll av P-Ca och P-fosfat 6 veckor efter insatt behandling resp. dosökning. Underhållsfas: P-Ca, P-fosfat och PTH var 6:e månad. CKD 5 Målvärde för PTH pg/ml, Behandling i första hand förbehållet specialistläkare med förtrogenhet inom terapiområdet. Acidos Acidos ger ökad proteinkatabolism med nedbrytning av skelettmuskulatur, vilket bidrar till hyperfosfatemi Riktvärde: normaliserad syra-bas balans. B-std-bicarbonat i venöst blodprov22-26mmol/l Behandling: Start dos T Natriumbikarbonat 1g 1x2 ges peroralt. Kalium Hyperkalemi är ofta iatrogent orsakad av alltför kraftig blockering av renin-aldosteronangiotensin systemet, men kan också bero på intag av livsmedel med hög kaliumhalt eller intag av mineralsalter eg. Seltin. Kontrollera regelbundet kalium vid behandling med ACE hämmare, ARB eller kaliumsparande läkemedel. Riktvärde P-K inom referensområdet ( mmol/l). Lättare hyperkalemi, dvs. värden <5.5 mmol/l kan tolereras hos i övrigt stabila patienter och ses ofta vid behandling med RAAS-blockerande läkemedel. Undvik hyperkalemi vid kända strukturella hjärtskador. Behandling Behandla ev. metabol acidos. Dietistkontakt för kostanamnes och kostråd. Plötslig påkommen måttlig hyperkalemi kan behandlas med natriumpolystyrensulfonat e.g. Resonium g i engångdos, samtidigt som orsaken undanröjs. Följ upp med P-K. Nutrition Njursvikt blir i regel symtomgivande med bl.a. illamående, matleda och/eller kräkningar när GFR understiger 20 ml/min. Ofta sker då en spontant reduktion av energi- och proteinintaget, särskilt intaget av högvärdigt protein. Med en proteinreducerad kost kan de uremiska symtomen lindras eller förebyggas. Även sekundära metabola konsekvenser av uremi kan påverkas

10 såsom acidos, fosfatretention och hyperkalemi. Därigenom förebygger proteinreduktion risken för oönskad viktförlust och malnutrition. Proteinreducerad kost skall endast ordineras av nefrolog och initieras och skötas av njurmedicinsk dietist. Kontakt med dietist kan behövas även om proteinreduktion inte är ordinerad. Dietisten kan göra en bedömning och individuellt justera och anpassa protein- och energiintaget hos patienten. Även hyperkalemi och hyperfosfatemi kan kostbehandlas. Vid GFR > 25 ml/min finns inga skäl att rekommendera proteinrestriktion. Vid dialysbehandling som hemodialys (HD) och peritonealdialys (PD) gäller omvända förhållanden för proteinintag. Då bör patienten komma upp i ett minsta acceptabelt proteinintag för att förebygga malnutrition. 3. Rekommendation för sjukskrivning Kronisk njursjukdom är i sig självt ofta en anledning till minskad arbetskapacitet oavsett vilket arbete som avses. Anledningen till detta är att generell trötthet, muskeltrötthet och minskad koncentrationsförmåga, samt mental och fysisk uthållighet ofta är klart minskad vid GFR 30 ml/min eller lägre. Det är få individer förunnat att kunna klara av ett heltidsarbete när man har stadie 5, av njursjukdom, <GFR 15 ml/min. Ofta är sänkt njurfunktion bara en del av en komplex sjukdomsbild, där grundsjukdomen kan ha givit andra organskador som innebär minskad arbetskapacitet eg. Diabetes med multipla komplikationer, Avancerad vaskulitsjukdom etc. 4. Vårdkedjan. 4 a Samverkan mellan Primärvård och Njurmedicinska kliniken Under avsnittet diagnostik beskrivs vilka kliniska fynd som skall föranleda remiss ifrån primärvård till specialistvård. Tidsaspekter dvs. inom vilken tidsrymd uppföljning av specialist bör ske anges i den matris som beskriver remissförfarandet. Kronisk njursjukdom bör så länge som den är stabil följas upp av primärvården. Vid nyupptäckt sjukdom kan ett engångsbesök på njurmottagningen eller brevkonsultation med råd om behandling och uppföljning möjliggöra för allmänläkaren att göra upp en individualiserad vårdplan för patienten. Exempel på uppföljningar inom primärvården kan vara långsamt progredierande glomerulonefriter och patienter med polycystisk njursjukdom där alla eller flertalet behandlingsmål är uppnådda och stabila över tiden. När det gäller patienter med diabetes rekommenderas att dessa följs av primärvården ned till GFR 30 ml/min. Under denna nivå fattas beslut på individuell nivå. Vid gravt nedsatt njurfunktion då patienten närmar sig stadium 5 terminal njurinsufficiens, så behövs ett ställningstagande till om det är aktuellt med aktiv uremivård Dialys och/eller transplantation. Dialys kan ges i hemmet eller på dialysavdelningen på Kärnsjukhuset Skövde (KSS) eller på dialysavdelning i Falköping (Diaverum). Förstahandsalternativet är dock att få sin dialys i hemmet och det kan ske med peritonealdialys (PD) eller med hem-hemo-dialys (Hem HD). Dialys hemma kan utföras självständigt eller assisterat (mha. sjukvårdspersonal). Assisterad PD kan erbjudas till patienter med begrän-

11 sad autonomi. Denna behandlingsform är ett alternativ till konservativ uremivård och har i väl selekterade fall potential att kunna ge patienten en förbättrad livskvalitet under en tid som i de flesta fall är kortare än 2 år. Se avsnitt nedan Samverkan mellan kommunal Hälso- och sjukvård. 4b Remisskriterier (I Följande fall rekommenderas remiss/konsultation av nefrolog) Ung patient med njurpåverkan U-alb/u-kreat index > 50 mg/mmol Glomerulär hematuri (speciellt i kombination med proteinuri) Avancerad njursvikt Progredierande njursvikt > 15 % förlust av befintlig njurfiltration/år Njursvikt och svårstyrd hypertoni 4c Fortsatt omhändertagande efter initial bedömning Vid hög risk för uremiprogress och framtida behov av aktiv uremivård sköts pat. fortsättningsvis av nefrolog. Detta kan exempelvis gälla patienter med systemsjukdomar såsom vaskuliter och SLE med njurengagemang, primära njursjukdomar såsom Glomerulonefriter med snabba förlopp Vid låg eller intermediär risk och särskilt hos de äldre äldre sköts patienten av allmänläkare och vid behov i samråd med nefrolog. Vid utremittering till primärvården. Skriver nefrologen en riktad remiss med råd angående fortsatt omhändertagande (endast journalkopia godtas ej) till remissen bifogas resultat av utredningar, diagnos och aktuell medicinlista. Det är lämpligt att nefrologen förser patienten med recept som sträcker sig minst 90 dagar framåt i tiden, ref. se vårdgarantin. 4d Samverkan mellan kommunal hälso- och sjukvård och njurmedicinska kliniken Sjuksköterskans arbete i kommunen är mångfacetterat och kan innebära möten med den njursjuke i olika sjukdomsstadier; lindrig njursvikt med lättare symtom, måttlig njursvikt med nära förestående dialysbehov och de som har dialys i hemmet. Sjuksköterskan kan underlätta patientens egenvård och bistå med observationer, kontroller eller att genomföra behandlingen i samråd med behandlande läkare och/eller njurmedicinskt team. Den behandlingsform som oftast blir aktuell inom hemsjukvård eller på ett särskilt boende är assisterad peritonealdialys 11 (påsdialys). En manuell behandling som utförs genom påsbyte ca 4-5 gånger dagligen. Behandlingen kräver noggranna observationer och kontroller. En del patienter kan även ha peritonealdialys automatiskt via en dialysmaskin nattetid. Personal på den njurmedicinska enheten fungerar som stöd och konsult till sjuksköterskan i hennes/hans arbete. Det kan finnas klara fördelar för den äldre med att få dialys i hemmet då man bl.a. slipper transporter till sjukhuset. Sjuksköterskan kan delegera arbetsuppgiften av det manuella påsbytet till omvårdnadspersonalen. I delegeringen ingår en noggrann genomgång av teoretisk bakgrund, handhavande samt vikten av att arbeta aseptiskt.

12 En individuell vårdplanering i hemmet skall erbjudas där patienten, närstående, biståndshandläggare och sjuksköterska deltar ev. kan andra yrkeskategorier behöva delta som arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Även PD-sköterskan från sjukhuset kan vara med. I denna vårdplanering är det viktigt att klargöra behovet av eventuella hjälpinsatser som kommunen kan vara behjälplig med. Olika typer av serviceinsatser efter biståndsbedömning som finns att tillgå kan vara inköp av mat, leverans av färdiglagad mat, städning, tvätt, personlig hygien, tillsyn, trygghetslarm eller avlastning/växelvård. Dessutom kan olika tekniska hjälpmedel erbjudas om behov finns. En viktig del för biståndshandläggaren är att i sin biståndsbedömning ta hänsyn till den hygieniska delen. Patienten kan oftare behöva hjälp med städ och dusch. I samband med en dialysbehandling blir det mycket sopor i form av påsar, kartonger, omläggningsmaterial etc. som behöver forslas bort. 4e Omvårdnad i livets slutskede 12 För vissa patienter är kanske inte någon form av dialysbehandling aktuell eller att behandlingen inte räcker till och patienten insjuknar allt mer i terminala uremiska symtom. Dessa patienter vårdas då oftast av kommunens personal i hemmet. Det är viktigt att kunna erbjuda den sjuke att kunna avsluta sitt liv i hemmet med god omvårdnad tillsammans med anhöriga/närstående. En teamsamverkan mellan olika yrkeskategorier samt tillsammans med primärvård eller sjukhuset är här mycket viktig del för att vården skall bli så bra som möjligt för den sjuke. 4f Specifik omvårdnad PD-sköterska ansvarar för utbildningen till sjuksköterskor i hemsjukvården som är tänkt att hjälpa till med dialysbehandlingen. Information och utbildning till sjuksköterskor i kommunen kan påbörjas på sjukhuset i samband med att patienten startar sin PD behandling eller i hemmet när patienten är färdigbehandlad på sjukhuset. Varje patient får en pärm med information Assisterad Peritonealdialys. Denna pärm ska följa patienten i assisterad PD och underlätta arbetet för de vårdgivare som är ansvariga för behandlingen. Pärmen innehåller information om viktiga telefonnummer till PD mottagningen och njurmedicinsk vårdavdelning 55. Kommunsjuksköterska kan nå njurmedicin alla tider på dygnet för rådgivning angående assisterad PD. Pärmen innehåller manualer för PD behandling, instruktioner för omläggning av PD kateter, information om kronisk njursvikt, rapportblad för dagliga kontroller som görs i hemmet. Behovet av antal utbildningstillfällen beslutas i samråd med patient, kommunsjuksköterska och PD sjuksköterska i varje enskilt fall. Under hela tiden som patienten har dialys i hemmet så finns PD-mottagningen och den njurmedicinska avdelningen till för råd och stöd. Det medicinska ansvaret har den patient ansvariga läkaren (PAL) på njurmedicin KSS. Leverans av dialysvätska (PD-vätska), omläggningsmaterial, handsprit, tillbehör för dialysen samt mediciner sker var 14:e dag. Ansvaret för dessa leveranser ligger på PD-mottagningen. Om det blir aktuellt med PD-behandling i ett palliativt skede sker det efter att ett brytpunktsamtal är gjort med patient och anhöriga. Detta ska dokumenteras i journalen under Bryt-

13 punktssamtal. När beslut om palliativ vård är taget är det viktigt att fortsatta medicinska åtgärder sker med delat ansvar mellan patientansvarig läkare och primärvårdsläkare. Primärvårdsläkare bör finnas som konsult och kan efter kontakt med patientansvarig läkare eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska göra bedömningar av patient som vistas i sin bostad eller på särskilt boende. På njurmedicinska kliniken finns ett rådgivande team för palliativt omhändertagande av patient med njursvikt Värna teamet. Ett kompendium finns att tillgå på njurmedicinska enheten KSS om vård i livets slut och lindring av uremiska symtom. För övrigt hänvisas till vårdprogram. Vård i livets slutskede från Västra Götalandsregionen Om oklarhet råder angående vårdnivå Ring njurjouren för upprättande av individuell handlingsplan. 5. Mål för verksamhetsområdet 5a Följande målparametrar lämpar sig väl att följa patienten på individnivå: Hb, GFR Rate of Decline, HCO3-, PTH, Handstyrka. 5b Följande indikatorer kan vara lämpliga att följa på gruppnivå Rate of decline Andel av populationen som når individuella behandlingsmål enligt ovan. Andel av populationen i CKD 3 som övergår i CKD 4 för varje år, Andel av totalpopulationen som tas upp i dialys/år Blodtrycksbehandling hos njursjuka är komplex och kräver ofta en kombination av flera olika prepratgrupper för att nå behandlingsmålet på individnivå. Därför är antalet antihypertesiva läkemedelsklasser och doser utryckt i relation till DD hos en grupp individer ett mått på hur intensivt sjukvården bedriver behandlingen av blodtryck. 6. Uppföljning och utvärdering Patienter med kronisk njursjukdom kan och bör rapporteras till nationella njurregistret. NJUR. Registret möjliggör lättillgängliga data och rapporter av målparametrar enl. ovan. Varje enskild vårdgivare kan få ut sina egna data och jämföra med nationell standard, samt se trender över tid inom den egna verksamheten.

14 Förteckning över förkortningar GFR egfr eng. glomerular filtration ratio Estimated GFR (från någon av de i texten föreslagna beräkningsformlerna. Dessa förutsätter tillgång till aktuellt kreatinin eller Cystatin-C mgfr Measured GFR, uppmätt GFR med plasma-chrom-edta-clearance eller iohexol. GFR CKD rate of decline. Hastigheten med vilken njurfunktionen avtar. Mäts som ml/min/år eng. Chronic Kidney Disease, Kronisk njursjukdom. Stadieindelning 1-5. Stadie 1 ringa funktionsnedsättning, stadie 5 grav funktionsnedsättning. RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron systemet. Blodtrycksreglerande system. ACEi ARB ESL eng. Angiotensin Converting Enzyme inhibition Angiotensin Receptor Blocker. Erytropoetinstimulerande läkemedel. HCO3- Bicarbonat joner, mäts i blandvenöst blod och anger ett mått på individens buffertkapacitet. PTH Parathormon Webb länkar:

15 Referenser: 1. Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: Results from the NHANES III Amit X Garg, Bryce A Kiberd, William F Clark, R Brian Haynes and Catherine M Clase Kidney International (2002) 61, ; doi: /j x 2. Cardiovascular disease mortality General polulation vs ESRD patients Foley RN et al. AJKD Risk for Progression to ESRD: Further Evidence from Population-Based Studies Haimanot Wasse and William McClellan J. Am. Soc. Nephrol., Aug 2006; 17: Combining GFR and Albuminuria to Classify CKD Improves Prediction of ESRD (HUNT2-Study) Stein I. Hallan, Eberhard Ritz, Stian Lydersen, Solfrid Romundstad, Kurt Kvenild, and Stephan R. Orth J. Am. Soc. Nephrol., May 2009; 20: Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals Thomas G. Pickering, MD, DPhil; John E. Hall, PhD; Lawrence J. Appel, MD (Hypertension. 2005;45:142.) 2005 American Heart Association, Inc 6. K/DOQI 2007 clinical practice guidlines for diabetes and CKD 7. Decline in kidney function before and after neprology referral and the effect on survidval in moderate to advanced chronic kidney disease Jones C et al. NDT 2006 Aug 8. The role of comprehensive renal clinic in chronic kidney disease stabilisation and management: The Northwestern experience Ghossein et al. Seminairs in nephrology 2002 nov. 9. Nationella riktlinjer för Diabetesvården 2010 Socialstyrelsen 10. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Chapter 4.1: Treatment of CKD-MBD targeted at lowering high serum phosphorus and maintaining serum calcium Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S50-S99; doi: /ki J.V Povlsen. Skejby Hospital Aarhus Assisted Automated Peritoneal Dialysis (AAPD) for the Functionally dependent and Elderly Patient Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg. Västra Götalandsregionen. Vård i livets slutskede

16 Primärt omhändertagande avseende vanliga njurmedicinska problem Kontakt/Symtom 1. Hematuri hematuri hos fertila kvinnor kontrolleras i garanterat mensesfri period Primärt omhändertagande Makroskopisk Hemeaturi Mikroskopisk hematuri Mikroskopisk hemeaturi måste alltid i PV. Bedömas kunna ha malign bakgrund. Vid ålder över 40 år & el. urinvägssymtom kan urografi & cystoskopi övervägas 2. Proteinuri Persisterande proteinuri > 500 mg albumin/dygn mätt vid minst 2 tillfällen och vid större förluster 1 gång. Proteinuri hos diabetiker >3g/dygn. Utredning ultraljud. Fråga efter njurstorleken i Cm 4. Kreatininstegring egfr För män kreat >150 För kvinnor kreat >130 Som kvarstår utan behandlingsbar förklaring All kreatininstegring från normala nivåer som inte kan förklaras av postrenalt hinder eller infektion. (Primär utredning PSA, urinsticka, urinodling, u-ljud njurar) Tidsaspekt Remiss genast, svar inom 1 veck Remiss inom 3 mån Ödem Hypoalbuminemi eller stigande kreat remiss inom 1 mån Symtomfri remiss inom 3 mån Om kombination av proteinuri och hematuri, stigande kreat och eller Hypertoni utan infektionsförklaring, remiss inom 1 vecka Om konstant remiss inom 3 mån Urea > 20 hos äldre och hos personer med liten muskelmassa kan ersätta högt kreatinin som kriterium Remiss inom 3 veckor om >20% kreatininstegring senaste tiden Sekundärt omhändertagande Urologi Till Njurmedicin, (ev. biopsi) Till njurmott, ev. biopsi Kontakt med njurjour per telefon förutom remiss. : Troligen njurbiopsi Njurmedicin Njurmedicin Kommentar Isolerad mikroskopisk hematuri kan följas i Pv. 6 mån till neg u-sticka. Om kvartående kan remiss till njurmott disk. Direkta remisskriterier till njurmed är: 1. Samtidig proteinuri 2. Samtidig Hypertoni 3. Stigande kreat (även inom normalområdet) Viktigt för njurfunktionen är att diabetiker är välinställda avseende b-glukos och blodtryck. Mål: HbA1c%<6, Bp <130/80 mmhg Måttlig proteinuri och normalnjurfunktion är ej remissinducerande vid diabetes, men proteinurin skall behandlas!! (ACE-I/ARB) Pat med känd sänkt njurfunktion som utremitterats till PV och där påtagligt försämrad njurfunktion ses kan återremitteras till njurmed gärna efter telefonkontakt. 14

17 NOTA BENE: Vanlig orsak till akut njursvikt hos äldre och kärlsjuka patienter är: Behandling med samtidig, ACE-I/ARB, NSAID s, diuretika, (eller annan orsak till dehydrering). Hypertoni och diabetes är att betrakta som riskfaktorer för akut njursvikt i detta sammanhang. Remissen till njurmedicin Bör innehålla uppgifter om: 1. S-kreatinin, urinsticka, tu-prot, (eller annan kvantitativ metod att mäta proteinuri), CrEDTA-Clerance, 2. Ultraljud njurar (där bör frågeställningarna vara: avvikande morfologi? Njurstorlek i centimeter? Avflödeshinder? 3. Historik avseende kreatinin utveckling och urinpatologi. Tidsförlopp!?! 4. Kända sjukdomar och betydande komorbiditet 5. Alla aktuella Läkemedel 6. (det förutsätts att postrenalt hinder har uteslutits innan remiss till njurmed) FAQ 1. Ultraljudet visar att uretär, njurbäcken och eller calyxgrupper är vidgade. Skall patienten bedömas akut på njurmedicinska kliniken?? Nej Ultraljudsfyndet indikerar att det föreligger ett aktuellt hinder eller att det tidigare i sjukhistorien har förelegat ett signifikant hinder i urinvägen. Detta fynd handläggs om det är aktuellt och påverkar njurfunktionen alltid primärt av urologen. Skicka remissen dit! 2. Patienten klagar på mörkfärgad urin, kan det vara farligt?? Mörkfärgad urin kan uppstå fysiologiskt vid intorkning p.g.a. njurarnas förmåga att koncentra urinen vid behov. Urinen innehåller normalt Urochromer. Dessa bidrar till mörkare färg vid högt koncentrerad urin. Om patienten har ätit rödbetor kan urinen mörkfärgas. Rhabdomyolys och hematuri som bägge kan förekomma vid alvarlig njurskada kan mörkfärga urinen. 3. Pat är till åren kommen, har högt blodtryck och endast lätt förhöjt kreatinin. Kan jag ge NSAID för att behandla den nytillkommna ryggsmärtan. Nej Tag calcium, ALP och S-elfores, ge annan smärtbehandling i väntan på screenande prover för att utesluta myelom. Myelom kan ge njurpåverkan genom flera olika mekanismer varav hypercalcemi är en. 5. Kreatinin har stigit från 100 till 125 efter insättning av ordinära doser av ACE-hämmare eller ARB. Måste jag dosminska eller sätta ut läkemedlet?? 15

18 Nej, den måttliga ökningen av ursprungskreatininet är snarast beviset på att pat kommer att ha prognostisk nytta av medicin insättningen. 6. Hur mycket får kreatinin stiga då? Det finns inga studier som har adresserat frågan på ett exakt vetenskapligt vis. De flesta expertgrupper anger kreatinin stegring mindre än 30 % utifrån utgångsvärden är acceptabla. Om det föreligger tvivel angående prognostisk nytta av ACE-hämmar insättningen, Referera till REIN-study, flera svikt studier, brytkriterier? Titta på om patienten utvecklar acidos eller hyperkalemi, detta kan vara indicier på renovaskulär hypertension och pat bör i så fall genomgå screenande undersökning för njurartärstenos. Datortomografi med Angiosekvens. Consensus meeting. 7. Patient med diabetesnefropati som trots behandling med ACE-hämmare eller ARB stiger i MAU. Vad göra? Tyvärr är detta ofta naturalförloppet hos diabetiker med njurpåverkan. Efter några års stabilisering av äggvitan i urinen tar det fart igen och kan inte sällan leda till så mycket äggvita i urinen att det ger ett nefrotiskt syndrom (>3.5 g tu-protein.) med, perifera ödem, försvårad blodtryckskontroll och sekundär hyperlipidemi. Det tillför oftast inte något kliniskt värde att njurbiopsera patienten om det inte är så att patienten samtidigt uppvisar de novo. Symtom som leder tankarna mot systemsjukdomar. Oförändrade mål avseende behandlingen av blodtrycket. 8. När skall man njurbiopsera? Detta avgörs av nefrolog. Se remisskriterier till nefrolog. Traditionellt sett föreligger indikation vid tu-protein överstigande 1 g/dygn. Denna gräns är förstås ganska ospecifik eftersom proteinurin till hög grad kan manipuleras med hur mycket RAAS-blockerande läkemedel patienten tar. Isolerad hematuri utan proteinuri kan föreligga vid Alport syndrom, IgA nefropati och TGBM. Enbart microhematuri av ringa grad utan någon som helst proteinuri kan följas över tid inom primärvården. Överväg extrarenal orsak såsom sjukdom i urinvägen eller i gynsfären. Vid tecken till systeminflammatorisk sjukdom med njurpåverkan kan biopsi behövas som en del av bedömningsgrunden för diagnostik och prognos. 9. Pat har ett Creat >200 Urea >20 Hb <100g/l. Kan det vara en Renal Anemi? Renal Anemi är en uteslutningsdiagnos vid GFR <30ml/min. Se vårdprogrammet för minsta kravet för utredning av anemi. Endogen erytropoetinnivå är irrelevant i detta sammanhang. 16

19 Detta vårdprogram kan beställas hos Monica Runnquist, tfn E-post: Vårdprogrammet finns även på