Hälsoekonomisk analys Exemplet Björknässtudien

Transkript

1 Hälsoekonomisk analys Exemplet Björknässtudien Margareta Eriksson Medicine doktor sjukgymnastik, forskningskoordinator Projektledare Fysisk aktivitet på recept Norrbottens läns landsting Lars Hagberg Hälsoekonom, medicine doktor Örebro läns landsting

2 A 3-year lifestyle intervention in primary health care Effects on physical activity, cardiovascular risk factors, quality of life and cost-effectiveness Medicinsk avhandling Institutionen för Samhällsmedicin och rehabilitering Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Umeå Universitet

3 Hälsoekonomi är Ekonomisk vetenskap tillämpad på området hälsa Intäkterna är i form av hälsovinster Hälsovinstens betydelse för att minska samhällets kostnader för sjukvård och sjukskrivning kan oftast beskrivas Hälsovinstens egenvärde för berörda personer kan sällan beskrivas i pengar

4 Hälsoekonomi kan Visa om en metod är kostnadseffektiv jämfört med en annan Vara underlag för prioriteringsbeslut

5 Ekonomiskt perspektiv Samhällsekonomiskt perspektiv Hälso- och sjukvårdsekonomiskt perspektiv Företagsekonomiskt perspektiv

6 Björknässtudien, Boden Livsstilsintervention i primärvård Inom den vanliga kliniska verksamheten Syfte att påverka fysisk aktivitet, medicinska riskmarkörer och livskvalitet Ansvariga: Margareta Eriksson och Mats Eliasson

7 Studiemetod RCT med 151 deltagare 3 års interventions- och studietid Genomförd på vårdcentralen med befintlig personal Patienter med förhöjd risk för hjärtsjukdom Fetma, kolesterol, blodtryck eller typ 2 diabetes

8 Interventionsmetod Grupper med deltagare Träning 3 gånger i veckan i vårdcentralens regi i 3 månader. Sjukgymnaster och sjukgymnastassistenter Vattengymnastik, stavgång/rask promenad, intervallträning på ergometercykel + styrketräning Kostinformation i grupp vid 5 tillfällen. Dietist. 12 uppföljningsträffar i grupp under 3 år

9 Uppföljningsträffar Kunskap Motivation Målsättning för aktivitet Insikt om beteende Stöd att upprätthålla nya vanor

10 Tidsaxel Intervention Uppföljningsträffar för interventions gruppen månadsvis kvartalsvis varje halvår 0 3 mån 1 år 2 år 3 år Undersökningar

11 Patientflöde 340 personer uppfyllde studiens inklusionskriterier och inbjöds att delta 177 personer (52%) tackade ja 151 personer randomiserades, 76 till kontrollgrupp och 75 till interventionsgrupp 145 personers data analyserades enl. Intention-to-treat 74 i kontrollgruppen och 71 i interventionsgruppen 120 personer fullföljde 3-års uppföljningen. Bortfall 18% 11

12 Hälsoekonomiska analys för Björknässtudien Val Kostnad A Kostnad B Björknäs + vanlig primärvård Vanlig primärvård Konsekvens A Konsekvens B

13 Hälsoekonomisk analys Ökade kostnader jämfört med vanlig primärvård Värdet av hälsovinsten för den enskilde Minskade kostnader för sjukvård Minskade kostnader för sjukskrivning/ produktionsbortfall

14 Hälsoekonomisk analys, kostnader Ökade kostnader jämfört med vanlig primärvård Värdet av hälsovinsten för den enskilde Minskade kostnader för sjukvård Minskade kostnader för sjukskrivning/ produktionsbortfall

15 Kostnader som ska beaktas Kostnader för införande / rutinmässiga kostnader? Bara de typer av kostnader för vilka det är skillnad mellan alternativen Samhällsekonomiskt perspektiv = kostnader oavsett vem det berör

16 Ökade kostnader Per deltagare Träningstillfällen (personal kr Gruppmöten lokaler mm) 500 kr Patientens kostnader kr (utrustning mm) Totalt kr

17 Hälsoekonomiska analys, hälsovinst Ökade kostnader jämfört med vanlig primärvård Värdet av hälsovinsten för den enskilde Minskade kostnader för sjukvård Minskade kostnader för sjukskrivning/ produktionsbortfall

18 QALY QALY=kvalitetsjusterade levnadsår Värdering av livskvaliteten mellan 0 och 1 0 är sämsta tänkbara, 1 är utan sjukdom Sjuk har ett värde mellan 0 och 1 Värde x tid - ett år fullt frisk har värdet 1,0

19 Värdering av livskvalitet Grundprincipen är en jämförelse: 10 år med ett sjukdomstillstånd / besvär är likvärdigt med X antal år full frisk / besvärsfri

20 QALY 2

21 Livkvalitetsintstrument EuroQol: EQ-5D EQ VAS SF-36 hälsoenkät SF-6D (beräknas via 11 frågor från SF-36) Livskvalitetsvikter Ett värde och preferensbaserad

22 EQ-5D 5 dimensioner 3 svarsalternativ = 243 möjliga svar Rörlighet (walking), Hygien (self-care), Huvudsakliga aktiviteter (arbete, i hemmet, fritid), Smärta/besvär, Rädsla/nedstämdhet Inga besvär, måttliga besvär, svåra besvär Alla svarsalternativ har värderats av en allmän befolkning

23 EQ VAS Skala mellan 0 och 100 Sämsta tänkbara till bästa tänkbara tillstånd Tveksamt preferensbaserad Patientens egen värdering, subjektiv

24 SF frågor inom 8 dimensioner av hälsa - Fysiska aspekter: fysisk funktion, fysik rollfunktion, smärta, allmän hälsa - Psykisk hälsa: vitalitet, social funktion, emotionell rollfunktion, psykiskt välbefinnande

25 SF-36 dimension Skillnad mellan grupperna efter 3 år P-värde univariate Physical Functioning Role Physical Bodily Pain General Health Vitality Social Functioning Role Emotional Mental Health Physical Component Summary Mental Component Summary SF-6D EQ-VAS EQ-5D Index P-värde Repeated measures 25

26 Ändrad livskvalitet 0,9 0,87 0,84 0,81 0,78 0,75 0,72 0,69 0,66 0,63 0,6 Start 3 mån 1 år 2 år 3 år Intervention EQ-5D Kontroll EQ-5D Intervention EQ VAS Kontroll EQ VAS Intervention SF-6D Kontroll SF-6D

27 QALY-vinst P-värde EQ-5D 0,08 0,24 EQ VAS 0,20 <0,01 SF-6D 0,07 0,03 (Per deltagare i jämförelse med kontrollgruppen)

28 Hälsoekonomiska analys, minskade kostnader 1 Ökade kostnader jämfört med vanlig primärvård Värdet av hälsovinsten för den enskilde Minskade kostnader för sjukvård Minskade kostnader för sjukskrivning/ produktionsbortfall

29 Minskad sjukvård Läkarbesök i primärvård Sjuksköterskebesök, primärvård Läkarbesök, sjukhus Sjuksköterskebesök, sjukhus Totalt kr* - 20 kr kr kr kr * = signifikant skillnad (andelen besök 21% lägre) (Per deltagare i jämförelse med kontrollgruppen)

30 Hälsoekonomiska analys, minskade kostnader 2 Ökade kostnader jämfört med vanlig primärvård Värdet av hälsovinsten för den enskilde Minskade kostnader för sjukvård Minskade kostnader för sjukskrivning/ produktionsbortfall

31 Minskad sjukskrivning / produktionsbortfall Data för sjukskrivning och produktionsbortfall saknas Det är förlust av produktion som är kostnaden! Medför sjukskrivning förlust av produktion eller administrativa kostnad för att ersätta den frånvarande?

32 Hälsoekonomisk analys Ökade kostnader jämfört med vanlig primärvård Värdet av hälsovinsten för den enskilde Minskade kostnader för sjukvård Minskade kostnader för sjukskrivning/ produktionsbortfall

33 Hälsoekonomisk analys Ökade kostnader jämfört med vanlig primärvård kr Värdet av hälsovinsten för den enskilde 0,07 0,20 QALY Minskade kostnader för sjukvård kr Minskade kostnader för sjukskrivning/ produktionsbortfall?

34 Kostnadseffektivitet Nettobesparing med 355 kr per deltagare Kostnad per QALY Exklusive besparingar EQ-5D kr / QALY EQ VAS kr / QALY SF-6D kr / QALY

35 Vad vi menar med kostnadseffektivt Hälsovinsten ska stå i proportion till kostnaden Kostnaden per QALY ska vara i nivå med vad som i övrigt accepteras i hälso- och sjukvården Finns ingen tydlig gräns ofta accepteras kr / QALY Kostnadseffektivt = acceptabel kostnadseffektivitet

36 Vad vi menar med kostnadseffektivt Bedömning kostnad per QALY enligt Socialstyrelsen och Tandvårds- och Läkemedelsförmåns Verket, TLV: Låg: < kr Måttlig: kr Hög: Mycket Hög: >

37 Sannolikhet för acceptabel Kostnadseffektivitet Net Monetary Benefit Method EQ-5D EQ-VAS SF-6D Om 1 QALY får kosta 1 QALY = kr 96% 100% 99% =Hög 1 QALY = kr 91% 100% 99% =Hög 1 QALY = kr 90% 100% 99% =Hög QALYs översatt i kronor hälsovinst h

38 Sannolikhet för acceptabel kostnadseffektivitet När en QALY får kosta $ ( kr) EQ-5D 89 % EQ VAS 100 % SF-6D 99 %

39 Beaktat i analysen Beaktat Alla kostnader i 3 år Vunnen livskvalitet i 3 år Minskade kostnader för sjukvård i 3 år Ej beaktat Vunnen livskvalitet efter år 3 Förebyggd sjukdom efter år 3 Minskade kostnader för sjukvård efter år 3 Minskat produktionsbortfall

40 Analys av behandlande effekt Ohälsotillstånd Åtgärd Ökad livskvalitet Vunna QALY och minskade kostnader

41 Analys av förebyggande effekt Tillstånd (med god eller dålig hälsa) Åtgärd Minskad risk för ohälsa Vunna QALY och minskade kostnader

42 Förebyggande effekt Ändrade riskmarkörer (t ex blodtryck) Hur länge förändringen varar Data om betydelse för sjukdom Sjukdoms påverkan på kostnader

43 Mätningar efter 3 år Signifikant skillnad mellan grupperna n=145 n=120 Minskat midjemått, cm Minskad midjehöftkvot Systoliskt blodtryck, mmhg Diastolisk blodtryck, mmhg Syreupptagningsförmåga (VO 2 l/m) (VO 2 ml/kg*min) Ökad tid för motion respektive total fysisk aktivitet Minskad andel rökare

44 Midjemått (per protocol, n=120) 2,00 1,50 Control 1,00 0,50 0,00-0,50-1,00-1,50-2,00 Intervention -2,50-3,00 3 m 1 y 2 y 3 y *** *** ** *** * p< 0.05, ** p< 0.01, *** p < For the 3-year period: n=145, repeated measures p=

45 Blodtryck ITT (n=145), adjusted 45

46 Syreupptagningsförmåga (ITT, n=145) 46

47 Total fysisk aktivitet Repeateed measures p-value <0.0001

48 Motion

49 Summering Upp till 48 möten per patient inom interventionen Effekt på fysisk aktivitet, medicinska riskmarkörer och livskvalitet 0,07-0,20 vunna kvalitetsjusterade levnadsår de första 3 åren Låg kostnad för primärvården 1500 kr och nettovinst per patient 355 kr Mycket god kostnadseffektivitet

50 Slutsatser Gruppbaserad livsstilsintervention i primärvården har till låg kostnad och med mycket god kostnadseffektivitet - Effekt på livskvalitet under studietidens 3 år - Effekt på riskmarkörer för framtida sjukdom efter 3 år Om alla effekter (även preventiva) beaktas är arbetsmetoden än mer kostnadseffektiv

51 Exempel sluta röka Exempel på vinst av sluta röka (fiktivt): 4 år längre livstid (utan sjukdom) = 4 QALY Dessutom 5 år utan KOL = 5 år med höjd livskvalitet från 0,5 till 1 = 5 x 0,5 = 2,5 Totalt 4 + 2,5 = 6,5 QALY

52 Publikationer Paper I. A randomized trial of lifestyle intervention in primary healthcare for the modification of cardiovascular risk factors. The Björknäs study. Scandinavian Journal of Public Health, Eriksson M, Westborg C-J, Eliasson M. Paper II. A 3-year randomized trial of lifestyle intervention for cardiovascular risk reduction in the primary care setting: the Swedish Björknäs Study. PLoS One 2009 Eriksson M, Franks P, Eliasson M. 52

53 Publikationer Paper III. Quality of life and cost-effectiveness of a three year trial of lifestyle intervention in primary health care. Archives of Internal Medicine 2010 Eriksson M, Hagberg L, Lindholm L, Malmgren-Olsson E-B, Österlind J, Eliason M. Paper IV Björknässtudien: Färre läkarbesök i primärvården. Randomiserad studie av intensiv livsstilsintervention. Svenska Läkartidningen 2010 Österlind J, Eriksson M, Östensson C-G, Eliasson M 53

54 Livsstilsgrupper Målgrupp: Högriskpatienter med behov av stöd Hänvisning: Distriktsläkare Träningsperiod 12 veckor hos sjukgymnast 2ggr/v Intervallträning ergometercykel och cirkelträning, Vattengympa Instruktion stavgång, uppmuntran till egna aktiviteter, träningsdagbok, stegräknare Gruppträffar med sjukgymnast, dietist och kurator 3 tillfällen med vardera yrkeskategori Efter interventionsperioden individuell rådgivning och Fysisk aktivitet på recept, FaR för fortsatta aktiviteter Individuell uppföljning via vårdcentralens FaR-samordnare efter 3, 6, mån

55 Motivation!