Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Hälsoekonomiskt underlag Bilaga

Transkript

1 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Hälsoekonomiskt underlag Bilaga

2 Innehåll Innehåll... 2 Inledning... 3 Metod för den hälsoekonomiska bedömningen... 4 Metodologiska utgångspunkter... 4 Evidensgradering av den hälsoekonomiska bedömningen... 9 Metod för litteraturgenomgången Metod för egna skattningar Hälsoekonomisk bedömning Tobak Riskbruk av alkohol Fysisk aktivitet Matvanor Appendix. Tabeller Referenser

3 Inledning Syftet med det hälsoekonomiska arbetet har varit att ta fram ett kunskapsunderlag om olika åtgärders kostnadseffektivitet. De hälsoekonomiska bedömningarna kompletterar det vetenskapliga underlaget om åtgärdernas effekt, och ligger till grund för prioriteringsgruppens arbete. För att skapa detta kunskapsunderlag har vi använt två typer av källor: publicerad litteratur egna skattningar. I det hälsoekonomiska underlaget beskrivs först metodologiska utgångspunkter för den hälsoekonomiska analysen. Därefter beskrivs evidensgraderingen av den hälsoekonomiska bedömningen samt metod för litteraturgenomgången och de egna skattningarna. Slutligen redovisas den hälsoekonomiska bedömningen för olika kombinationer av tillstånd och åtgärder för de fyra levnadsvanorna. 3

4 Metod för den hälsoekonomiska bedömningen Metodologiska utgångspunkter Hälsoekonomisk analysmetod Vanligtvis skiljer man på fyra typer av ekonomiska utvärderingar: kostnadsminimeringsanalys kostnadseffektanalys kostnadsnyttoanalys kostnadsintäktsanalys. De ekonomiska utvärderingar som använts i riktlinjerna är kostnadseffektanalys och kostnadsnyttoanalys. Alla fyra typer av ekonomisk utvärdering beräknar kostnaderna på samma sätt; det som skiljer är hur effekterna mäts och värderas. En kostnadsminimeringsanalys förutsätter identiska effekter och att de alternativ som kostar minst också är bättre eller likvärdiga med de dyrare. Oftast är dock effekterna olika varför denna metod är ovanlig. Då räcker inte kostnadsminimeringsanalysen till, utan då används i stället oftast kostnadseffektanalysen. Kostnadseffektanalysen redovisar konsekvenserna i ett endimensionellt effektmått, till exempel antalet som ändrat levnadsvana, antalet överlevande eller antalet vunna levnadsår. Resultatet redovisas som en kvot, som exempelvis kostnad per vunnet levnadsår eller kostnad per patient som slutat röka. Studier med olika effektmått låter sig dock inte jämföras. Kostnadseffektivitet uttryckt i mått som kostnad per patient som slutat röka eller blivit fysiskt aktiv ger inte beslutsfattare någon information om åtgärden är värd att införa eller inte. I en kostnadsnyttoanalys vägs däremot både konsekvenserna för överlevnad och livskvalitet ihop i ett nyttomått. Det mest använda nyttomåttet är kvalitetsjusterat levnadsår QALY (quality adjusted life year). I en kostnadsintäktsanalys värderas både kostnader och konsekvenser i monetära termer, vilket betyder att även hälsoeffekterna värderas i pengar. Den kostnadseffektivitet som beskrivs med dessa analysmetoder gäller för ett specifikt tillstånd och i jämförelse med ett speciellt jämförelsealternativ. Om nya alternativ att jämföra med introduceras kan kostnadseffektiviteten för tidigare alternativ dramatiskt förändras. Se mer under avsnittet Jämförelseobjekt. Att en åtgärd är kostnadseffektiv för en viss patientgrupp jämfört med ett alternativ behöver däremot inte innebära att den också minskar kostnaderna. En kostnadseffektiv metod kan tvärtom leda till ökade kostnader, till exempel när man övergår från ett billigt blodtryckssänkande medel till ett dyrare 4

5 men bättre. Väljer man detta alternativ innebär det, med oförändrad budget, att nedskärningar måste göras inom någon annan verksamhet inom landstingets eller regionens område. Kostnadseffektivitet beskriver endast hur mycket effekt man får ut per resursenhet för en viss åtgärd vid en viss indikation. Samhällsekonomiskt perspektiv Det är en gängse uppfattning att hälsoekonomiska analyser ska göras med ett samhällsekonomiskt perspektiv. Med det avses att alla kostnader och konsekvenser av en åtgärd ska beaktas oberoende av var i samhället de uppstår. Det finns ingen anledning att ifrågasätta värdet av analyser med detta perspektiv, men däremot måste man ställas sig frågan om alla kostnader och konsekvenser i ett samhällsekonomiskt perspektiv är av intresse vid prioritering inom svensk hälso- och sjukvård. I våra beräkningar av kostnadseffektivitet har vi bortsett från tre typer av kostnader: kostnader för patientens tid kostnader för produktionsbortfall kostnader för vård på grund av ökad livslängd. Kostnader för patientens tid Till skillnad från många behandlingar i hälso- och sjukvården innebär förändring av levnadsvanor att patientens tid är en av de största resursinsatserna. Kostnaden för tiden är svår att beräkna och det är inte heller klarlagt om kostnader av detta slag ska påverka hur hälso- och sjukvården ska prioritera. Vi har därför valt att inte beakta kostnad för patientens tid i beräkningen av kostnadseffektivitet. Kostnader för produktionsbortfall Minskat produktionsbortfall är en viktig vinst för samhället av en bättre hälsa i befolkningen. Det är en bidragande anledning till att samhället satsar på en väl utbyggd hälso- och sjukvård. Vid val mellan behandlingsformer av ett och samma problem är snabb återgång till arbete en relevant effekt som bör beaktas, men när valet handlar om vilka grupper av patienter som ska prioriteras inom hälso- och sjukvården så kommer vinster av minskat produktionsbortfall i konflikt med människovärdesprincipen. Människovärdesprincipen säger att alla människor har samma värde och har rätt till vård oberoende av bland annat ställning i samhället. Att inkludera minskade kostnader för produktionsbortfall i kostnadseffektivitetsanalysen kan innebära att åtgärder som främst berör yrkesverksamma får högre prioritet än åtgärder som främst berör icke yrkesverksamma. Därför ingår produktionsbortfall inte i beräkningen av kostnadseffektivitet. Kostnader för vård på grund av ökad livslängd I analyser ur ett samhällsekonomiskt perspektiv ingår ibland den ökade kostnaden för vård som ökad livslängd innebär. Om exempelvis för tidig 5

6 död i hjärtsjukdom förhindras så innebär det ökade kostnader för vård i andra sjukdomstillstånd. Det är inte klarlagt om framtida sjuklighet och kostnader förenat med denna sjuklighet ska kunna innebära att en åtgärd prioriteras ned. Beaktas kostnaden blir följden att åtgärder som förlänger livet prioriteras ned jämfört med åtgärder som höjer livskvaliteten utan att förlänga livet, vilket kan komma i konflikt med den etiska plattformens människovärdesprincip och behovs- och solidaritetsprincip. Vi har valt att inte ta med kostnader för ökad livslängd i beräkningen av kostnadseffektivitet. Faktorer som ingår i analysen av kostnadseffektiviteten I våra analyser av kostnadseffektivitet ingår följande faktorer: hälso- och sjukvårdens kostnader för åtgärden patientens kostnader för åtgärden (ej tid) vunnen hälsa och livskvalitet minskade kostnader för vård och annan samhällsservice till följd av vunnen hälsa och livskvalitet minskade kostnader för patienten till följd av vunnen hälsa och livskvalitet. Effekter på omgivningen är inte beaktade Förändring av levnadsvanor hos en individ kan påverka även andra personer. Det är inte ovanligt att familj och nära vänner påverkas, så att de också ändrar sina vanor. Dessutom kan minskad rökning och riskbruk av alkohol ha gynnsamma effekter för omgivningen, i form av exempelvis minskad risk att utsättas för miljötobaksrök eller alkoholrelaterade sociala problem. Dessa effekter har relevans, men oftast saknas underlag att beakta effekterna. De har därför inte inkluderats i kalkylerna om kostnadseffektivitet. Diskontering av hälsovinster och kostnader Vid åtgärder för att förändra levnadsvanor handlar det ofta om hälsovinster i ett långsiktigt perspektiv. En viktig aspekt är hur vi värderar hälsa i framtiden jämfört med hälsa i dag. En allmän uppfattning är att hälsovinster nära i tiden är värdefullare än hälsovinster långt fram i tiden. På samma vis anses kostnader långt fram i tiden vara mindre betungande än kostnader nära i tiden. En allmänt vedertagen princip är att räkna ned (diskontera) framtida kostnader och hälsovinster. Det finns ingen konsensus om hur stor denna diskontering ska vara, men i avsaknad av konsensus brukar diskontering med 3 5 procent per år tillämpas. Det innebär att ett vunnet levnadsår om 10 år är värt ungefär två tredjedelar av ett vunnet levnadsår i dag. Diskontering av kostnader och hälsovinster med 3 procent per år ingår i våra beräkningar av kostnadseffektivitet. 6

7 Både behandlande och förebyggande perspektiv Det finns två olika perspektiv vid hälsoekonomiska analyser av åtgärder för att förändra levnadsvanor. När åtgärden avser patienter med ett sjukdomstillstånd är följande modell vanlig: Ökad livskvalitet och livslängd Sjukdomstillstånd Åtgärd Vunna QALY och minskade kostnader Detta kan uttryckas som att kostnadseffektiviteten analyseras i ett behandlande perspektiv. Hälsovinsten kommer utifrån att man går från ett sämre till ett bättre tillstånd. När däremot åtgärden avser en preventiv åtgärd så är följande modell vanlig: Tillstånd (med bra eller dålig hälsa) Åtgärd Minskad risk för ohälsa Vunna QALY och minskade kostnader Kostnadseffektiviteten analyseras då i ett förebyggande perspektiv, där hälsovinsten kommer utifrån att man minskar risken för framtida sjukdomstillstånd. Förändringar av levnadsvanor ger nästan alltid båda effekterna, det vill säga både förebyggande och behandlande. Exempelvis har ökad fysisk aktivitet eller minskad vikt med syfte att förebygga framtida sjuklighet oftast också en samtidig livskvalitetshöjande effekt. De hälsoekonomiska analyser vi identifierat har dock oftast haft antingen ett förebyggande eller ett behandlande perspektiv. Dessutom saknar hälsoekonomiska analyser ofta ett steg i analysen. Det är vanligt att de utelämnar den effekt en åtgärd har på levnadsvanan och vilken betydelse det har för utfallet i vunnen hälsa eller livskvalitet. Så här bör en redovisning se ut för att utgöra ett bra underlag för kalkylering av kostnadseffektivitet för levnadsvanor: Tillstånd Åtgärd Ändrad levnadsvana Minskad risk för ohälsa eller ökad livskvalitet och livslängd Vunna QALY och minskade kostnader I och med att ledet med ändrad levnadsvana och hur förändringen av levnadsvanan korrelerar till hälsovinsten är utelämnat är det osäkert om orsaken är den ändrade levnadsvanan eller något annat. Till exempel kan den sociala effekten av att få en åtgärd ha betydelse för livskvaliteten, och förändringar av andra levnadsvanor än den avsedda kan ha betydelse för minskad risk för ohälsa. Exempelvis kan åtgärder som är inriktade på ökad fysisk aktivitet skapa ett större hälsomedvetande och påverka mat-, alkohol- och rökvanor med minskad risk (till exempel lägre blodtryck och blodfetter) 7

8 som följd. Åtgärden är fortfarande lika värdefull, men det är osäkert vilken levnadsvaneförändring som gett effekten. Innebörden är att de flesta hälsoekonomiska analyser som finns har bristande värde för att bedöma kostnadseffektivitet av den ändrade levnadsvanan i sig. De visar i stället kostnadseffektiviteten av åtgärden inte av åtgärdens kostnadseffektivitet att förändra levnadsvanan. Generell hälsoorientering Dessa riktlinjer har ett brett hälsoperspektiv. Hälsoekonomiska analyser har dock oftast fokus bara på ett sjukdomstillstånd. Exempelvis handlar analyser av påverkan på fysisk aktivitet och matvanor ofta om att minska risken för hjärt-kärlsjukdomar eller att rehabilitera efter hjärtinfarkt. Samtidigt har matvanor och fysisk aktivitet betydelse även för många andra sjukdomsoch smärttillstånd. Det innebär att kostnadseffektiviteten oftast är väsentligt högre än vad som framgår av publicerade artiklar. Egna skattningar är därför oftast den viktigaste grunden för bedömningen av kostnadseffektivitet i ett hälsoperspektiv. En konsekvens av detta är att en åtgärd kan anses ha högre kostnadseffektivitet i dessa riktlinjer än vad samma åtgärd vid samma tillstånd har i sjukdomsorienterade riktlinjer. Jämförelseobjekt Kostnadseffektiviteten för en åtgärd är alltid relativ, den är alltså i relation till andra handlingsalternativ. Hälsoekonomiska analyser görs i syfte att de ska vara bra beslutsunderlag och då bör jämförelsen göras med de bästa konkurrerande alternativen. När åtgärden är primärpreventiv är alternativet oftast att inte göra något alls, men när åtgärden är sekundärpreventiv eller behandlande så är alternativet oftast annan typ av insats. I det här riktlinjearbetet tar vi dock inte ställning till om metoder för att förändra levnadsvanor ska användas i stället för andra former av behandling vid olika tillstånd, exempelvis om ett förhöjt blodtryck ska behandlas med förändring av levnadsvanor eller med blodtryckssänkande läkemedel. Denna typ av ställningstagande gör man i de sjukdomsorienterade nationella riktlinjerna. Vi har jämfört olika metoder för att förändra levnadsvanor med att inte göra något alls eller att erbjuda sedvanlig behandling andra metoder för att förändra levnadsvanor. I jämförelsen mellan olika metoder att förändra levnadsvanor är den centrala frågeställningen om det är kostnadseffektivt att ersätta en billigare och mindre effektiv metod med en metod som är dyrare och mer effektiv. Grad av kostnadseffektivitet Socialstyrelsen använder fyra intervall för att beskriva kostnadseffektiviteten (se tabell 1). Intervallen syftar inte till att ange vad som är kostnadsef- 8

9 fektivt eller inte, utan ska spegla att det inte finns någon exakthet i våra bedömningar. Intervallen underlättar också prioriteringsgruppens arbete. Tabell 1. Bedömning av inkrementell kostnadseffektkvot Kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår eller vunnet levnadsår jämfört med alternativ åtgärd Låg Måttlig Hög Mycket hög Ej bedömbar < kr < kr kr > kr De underlag som använts för att bedöma kostnadseffektiviteten för olika tillstånds- och åtgärdskombinationer i riktlinjerna är oftast inte helt fullständiga. Hälsoekonomiska analyser i allmänhet visar vanligtvis inte heller en exakt kostnadseffektivitet. Det finns alltid en osäkerhet som måste hanteras, och det är oftast väldigt krävande att beakta alla konsekvenser. Vi har hanterat osäkerheten genom att räkna på pessimistiska eller konservativa antaganden (exempelvis när det gäller hur länge en förändring av levnadsvanan består). När det gäller konsekvenser har vi oftast enbart beaktat de konsekvenser som har störst påverkan på kostnadseffektiviteten (det vill säga vanliga eller allvarliga konsekvenser, till exempel inkluderas påverkan på hjärt-kärlsjukdomar men inte på sömnapné). Evidensgradering av den hälsoekonomiska bedömningen Idealförhållandet är att det finns ett flertal välgjorda hälsoekonomiska analyser för just den kombination av tillstånd och åtgärd som är aktuell. Förutom för rökning är det ovanligt. Dessutom är det vanligt att de studier som finns i litteraturen har ett snävare perspektiv än vad Socialstyrelsen har, exempelvis så utvärderas ofta interventioner för att främja ökad fysisk aktivitet eller bättre matvanor bara när det gäller effekten på hjärt-kärlsjuklighet eller diabetes och inte ur ett brett hälsoperspektiv. Ett ofta förekommande förhållande är att de studier vi har hittat inte exakt avser den patientgrupp som tillståndet avser. Kvaliteten i underlaget för att göra bedömningen av kostnadseffektiviteten varierar från ett stort antal välgjorda hälsoekonomiska analyser till endast en effektstudie med sex månaders uppföljningstid. I större eller mindre grad handlar det alltid om att göra en bedömning eller skattning av kostnadseffektiviteten. Socialstyrelsen graderar evidensen enligt följande: god eller viss evidens, beroende på underlagets kvalitet, eller kalkylerad eller skattad, där det saknas relevanta studier av tillräckligt god kvalitet. 9

10 Tabell 2. Evidensgradering av den hälsoekonomiska bedömningen Hälsoekonomisk evidens God Viss Kalkylerad Skattad Inte bedömbar Beskrivning Studie av god kvalitet med robusta resultat Studie av godtagbar kvalitet Egna kalkyler Egna bedömningar God evidens Med god evidens menas att det finns en stor välgjord hälsoekonomisk analys eller att det finns flera analyser som tillsammans på ett övertygande sätt visar på ett visst resultat för åtgärdens kostnadseffektivitet. Viss evidens Med viss evidens menas att det finns en studie av godtagbar kvalitet. Skattad säker Med skattad säker menas att det inte finns tillräckligt med publicerade analyser för den aktuella åtgärden, men att det ändå finns goda underlag för bedömning av kostnadseffektivitet. I huvudsak är två situationer aktuella: Välgjorda analyser finns för närliggande och relevanta patientgrupper, men inte för den aktuella. Publicerade analyser saknas men det finns goda data för kostnader, effekt på levnadsvana och levnadsvanans betydelse för hälsa. Kostnadseffektivitet som klassificeras som skattad säker kan ha väl så hög säkerhetsnivå som god evidens. Skattad osäker Med skattad osäker menas att underlaget är otillräckligt eller tvetydigt. I huvudsak finns två orsaker till att skattningen är osäker: Åtgärdens effekt på levnadsvanan är osäker. Antingen för att studierna håller låg kvalitet eller för att det är motstridiga resultat mellan olika studier. Då är även åtgärdens kostnadseffektivitet osäker. Varaktigheten av förändringen av levnadsvanan är osäker (egentligen extra osäker). En förutsättning för att åtgärden ska kunna vara kostnadseffektiv är att åtminstone en viss andel behåller den förbättrade levnadsvanan under så pass lång tid att det påverkar hälsan. När effektstudier visar på en mindre förbättring av levnadsvanor endast för så korta perioder som 6 månader bedöms underlaget som osäkert. 10

11 Metod för litteraturgenomgången Litteratursökning har gjorts i såväl medicinska databaser som rent hälsoekonomiska databaser. Sökning har gjorts i databasen PubMed. Vid sökningen har utgångspunkten varit den sökning som gjorts för de medicinska faktagrupperna, kompletterat med villkor för att sortera ut artiklar med ekonomiskt innehåll. Följande sökbegrepp har använts: cost and cost analysis cost effectiveness cost-benefit analysis cost utility life year saved life years gained quality adjusted life years QALY health economics. Sökning har också gjorts i följande hälsoekonomiska databaser: NHS economic evaluation database (NHSEED) health technology assessment database (HTA). Vid sökning i de hälsoekonomiska databaserna har de medicinska faktagruppernas sökbegrepp använts utan kompletterande villkor för ekonomiska artiklar. De artiklar som identifierats med dessa sökningar har granskats av en person. Grundat på sammanfattningen av artikeln (abstract) (om den har varit tillgänglig) eller artikelns titel har en bedömning gjorts om hela artikeln ska beställas. Närmare artiklar identifierades varav knappt 200 beställdes i fulltext. En person har sedan bedömt om respektive artikel har relevans som underlag för bedömning av kostnadseffektivitet. För att inkluderas ska artiklarna uppfylla följande kriterier: bedömts ha godtagbar kvalitet ha vunna levnadsår eller kvalitetsjusterat levnadsår som utfallsmått. Analyser som inte uppfyller dessa krav kan ändå ha partiellt värde för skattning av kostnadseffektivitet. En sammanfattning av de studier som har använts som underlag för de hälsoekonomiska bedömningarna redovisas i appendix (tabell 3 5). 11

12 Metod för egna skattningar Som komplement till litteraturgenomgångens resultat har vi gjort egna skattningar för fysisk aktivitet och matvanor, i syfte att uppskatta kostnadseffektiviteten för olika åtgärder i ett brett hälsoperspektiv. Skattningarna har gjorts för förenklade typfall. Utgångspunkten är ett dikotomiserat förhållande med ohälsosam respektive hälsosam levnadsvana. Skattningarna bygger på att en viss andel av dem som har fått en åtgärd går från ohälsosam till hälsosam levnadsvana i ett livslångt perspektiv, vilket medför att risken att drabbas av olika specifika sjukdomstillstånd minskar. Denna lägre relativa risk, i kombination med hur vanligt det är att drabbas av det specifika sjukdomstillståndet under en persons livstid, ger förändring i absolut risk. Nästa steg är att fånga konsekvenserna av att drabbas av ett sjukdomstillstånd, eller egentligen vinsten av att inte drabbas. Vinsten består av ökad livslängd och förbättrad livskvalitet samt lägre kostnader för sjukvård och annan samhällsservice. Schematiskt är skattningarna uppbyggda enligt följande: Andel som gått från ohälsosam till hälsosam levnadsvana Relativ risk med hälsosam jämfört under livstiden = med ohälsosam levnadsvana Absolut risk att drabbas av en sjukdom Riskförändringen som åtgärden medför Ökad livslängd, förbättrad livskvalitet och minskade kostnader för vård och annan samhällsservice I kostnadseffektivitetsanalysen jämförs kostnaden för åtgärden med ökad livslängd, förbättrad livskvalitet och minskade kostnader för vård och annan samhällsservice. Kostnadseffektiviteten uttrycks som kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. Skattningarna visar hur mycket en åtgärd kan kosta för att klassificeras som låg, måttlig eller hög kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. Komponenter som ingår i skattningarna Följande komponenter ingår i skattningarna: åtgärdens effekt relativ risk livstidsrisk förtida död och förlorad livskvalitet kostnad för vård och annan samhällsservice vunna kvalitetsjusterade levnadsår per deltagare besparing per deltagare diskontering. 12

13 Åtgärdens effekt Åtgärdens effekt uttryckt i hur stor andel som gått från ohälsosam till hälsosam levnadsvana. Detta hämtas från eller estimeras utifrån faktagruppernas litteratursammanfattning av effekt av åtgärd. Relativ risk Den lägre relativa risken att ha en hälsosam levnadsvana jämfört med att ha en ohälsosam levnadsvana. Detta hämtats i första hand från litteraturöversikter som sammanfattar vad den aktuella forskningen visar 1 [1 2]. Livstidsrisk Med livstidsrisk menas den absoluta risken för befolkningen att under sin livstid drabbas av en specifik sjukdom. Denna risk har i första hand hämtats från litteraturöversikter som sammanfattar vad som den aktuella forskningen visar 2. Förtida död och förlorad livskvalitet Konsekvenserna av att drabbas av en sjukdom brukar kallas för sjukdomsbörda, vilket beskrivs med ett mått som kallas funktionsjusterat levnadsår DALY (disability adjusted life year). Måttet väger samman förlorade år och förlorad livskvalitet. Färre förlorade funktionsjusterade levnadsår (DALY) är närbesläktat med vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Måttet DALY bygger liksom QALY på återstående förväntad livslängd i kombination med en livskvalitetsvikt. Vikterna har skapats genom person-trade-off-metoden där en panel av beslutsfattare får välja mellan att förlänga livet på friska personer och bota personer med ett sjukdomstillstånd. Metodiken är snarlik den som används för att värdera sjukdomstillstånd som underlag för att beräkna kvalitetsjusterade levnadsår, med den skillnad att det är beslutsfattare i stället för en allmän befolkning eller patienter som gör värderingen. Beräkningen av funktionsjusterade levnadsår bygger på nya fall under ett specifikt år, i detta fall Detta kombineras med förlorade år från Socialstyrelsens dödsorsaksregister och antal år med sänkt livskvalitet från Världshälsoorganisationens 1 För fysisk aktivitet kommer underlaget huvudsakligen från U.S. Department of Health and Human Services rapport Physical activity guidelines advisory committee report (2008). Där uttrycks sällan de relativa riskerna i tal, varför en viss tolkning har fått göras. För matvanor kommer underlaget huvudsakligen från WHO:s rapport Comparative quantification of health risks Global and regional burden of diseases attributable to selected major risk factors. Där redovisar man relativa risker för en ökad frukt- och grönsakskonsumtion med 80 gram per dag. I skattningarna har vi antagit att det skiljer 320 gram per dag mellan dem som uppfyller rekommendationen om minst 500 gram per dag och dem som inte gör det. Därför har de relativa riskerna som redovisas i rapporten upphöjts med fyra i skattningarna. 2 Livstidsriskerna är baserade på en allmän befolknings livstidsrisker och inte livstidsrisken för dem med en ohälsosam levnadsvana. Det medför en viss underskattning av livstidsriskerna. 13

14 (WHO) Global burden of disease in 2002 när det gäller den region som Sverige ingår i (EURO A). Mer detaljerade metodbeskrivningar finns i den svenska rapport som vi har använt [3]. Den sjukdomsbörda som beskrivs avser all sjukdomsbörda under ett år i Sverige per sjukdomstillstånd. För att få fram sjukdomsbördan per patient har sjukdomsbördan för Sverige delats med incidensen. Kostnad för vård och annan samhällsservice Kostnaden för sjukvård och annan samhällsservice som är förenad med att drabbas av en sjukdom redovisas. De kostnader som redovisas avser hela sjukdomsperioden, till exempel om en person drabbas av typ 2-diabetes beaktas samtliga kostnader från insjuknandet och under resten av livstiden. Kostnader i Sverige har använts och dessa är uppdelade per diagnosgrupp. I första hand har kostnaderna hämtats från rapporter utgivna av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Socialstyrelsen, Cancerfonden och andra nationella aktörer. De kostnadsdata som oftast finns avser den nationella kostnaden per år. För att få fram kostnaden per patient har kostnaden för Sverige delats med incidensen. Kostnaderna har räknats upp till 2009 års prisläge (april) med hjälp av konsumentprisindex. Vunna kvalitetsjusterade levnadsår per deltagare Beräkning av vunna kvalitetsjusterade levnadsår bygger på åtgärdens effekt, relativ risk, livstidsrisk och funktionsjusterat levnadsår per patient som drabbas av respektive sjukdomstillstånd. Besparing per deltagare Beräkning av besparingar bygger på åtgärdens effekt, relativ risk, livstidsrisk och kostnad per patient som drabbas av respektive sjukdomstillstånd. Diskontering Kostnaden för åtgärden och vinster av åtgärden uppstår inte samtidigt. I skattningarna har framtida vinster räknats ned med 3 procent per år. En sammanfattning av det underlag som ligger till grund för skattningarna redovisas i appendix (tabell 6 7). Skattningarna är exempel på kostnadseffektivitet Skattningarna ska ses som exempel på kostnadseffektivitet. Som exempelgrupp har personer med ohälsosam levnadsvana som är 50 år gamla och fria från sjukdom valts. Friska personer har valts därför att skattningen då kan gälla för de flesta grupper, men med förväntad högre kostnadseffektivitet av samma förändring av levnadsvana för de som har försämrad hälsa. Tidsperspektivet är livslångt, något som medför en viss osäkerhet. Det finns begränsad kunskap om förändrade levnadsvanor i ett livslångt perspektiv, speciellt om effekter av åtgärder. Samtidigt saknas underlag för att skatta hur stor andel av sjukligheten relaterad till en ohälsosam levnadsvana 14

15 Andel av sjukdomsbördan som förhindras av att en person har en hälsosam levnadsvana under till exempel en tvåårsperiod i 50-årsåldern. Kalkylen kan dock användas i kombination med en skattning av vilken betydelse en temporär förbättring av levnadsvanan har. Varje sjukdom behandlas för sig och effekterna adderas. Det kan finnas ett visst mått av dubbelräkning. Med det menas att en patient kan ha flera sjukdomar samtidigt, till exempel hjärtsjukdom och diabetes, men drabbas då inte av minskad livskvalitet för hjärtsjukdom plus minskad livskvalitet för diabetes utan troligen en minskad livskvalitet som är något mindre än de två adderade livskvalitetsförlusterna. Inte minst är det svårt att förlora levnadsår för båda sjukdomarna samtidigt, att avlida på grund av både diabetes och hjärtsjukdom. Flera samtida sjukdomstillstånd kan dock skapa en större skörhet vilket gör att nettoeffekten är svår att värdera. Det räcker här att konstatera att det existerar en risk för dubbelräkning, men den bedöms inte påverka resultatet i någon väsentlig grad. Ett problem är att vi inte har underlag för hur vinsterna fördelar sig över tid. Skattningarna bygger på ett scenario där vinsterna uppstår under en tidsperiod på 30 år. Vi har kalkylerat med två alternativ att vinsterna fördelar sig jämt över tid och att vinsterna i större utsträckning uppstår i slutet av tidsperioden. I det senare alternativet är vinsten störst det sista året och varje tidigare år är vinsten 0,8 av året innan. Det innebär en stark koncentration av vinsterna till slutet av 30-årsperioden. Fördelningen av vinsterna i de två alternativen illustreras i nedanstående figur. Figur 1. Fördelning av sjukdomsbörda och minskade kostnader över de 30 åren kalkylen omfattar, illustrerade i två alternativ: en jämt fördelat över de 30 åren och en med koncentration av sjukdomsbörda i den senare delen av tidsperioden År 15

16 Hälsoekonomisk bedömning Gemensamt för alla åtgärder som ingår i riktlinjerna är att när de långsiktigt leder till förbättringar av den levnadsvana som de syftar till att förändra så är de oftast förknippade med en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Tobak För rökning finns ett stort antal studier om kostnadseffektivitet för olika åtgärder, och bedömningarna nedan baseras på dessa studier. Åtgärder som syftar till att få personer att sluta röka är generellt sett kostnadseffektiva, trots att det ofta är en liten andel som slutar röka permanent. Anledningen är att åtgärderna ofta är förknippade med låga kostnader, samtidigt som nyttan av att en person slutar röka är mycket stor. Den hälsoekonomiska bedömningen som gäller åtgärder riktade mot vuxna generellt kan med god säkerhet överföras till olika högriskgrupper. För personer med en samtidig sjukdom blir vinsten av att sluta röka i de allra flesta fall större, medan kostnaden ligger på samma nivå. Det är därför troligt att effektiva åtgärder riktade mot olika högriskgrupper är ännu mer kostnadseffektiva än åtgärder riktade mot vuxna generellt. Rad 1 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Enkla råd Slutsats Enkla råd till vuxna som röker dagligen medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med ingen eller sedvanlig behandling (god evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat tre studier som belyser kostnadseffektiviteten av enkla råd till vuxna patienter som röker dagligen [4 6]. Socialstyrelsen bedömer att studierna är relevanta för svenska förhållanden och av god kvalitet. Samtliga studier använder vunna levnadsår som effektmått och ingen eller sedvanlig behandling som alternativ åtgärd. Studierna visar på en kostnad per vunnet levnadsår som medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med ingen eller sedvanlig behandling. 16

17 Rad 2 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Enkla råd, nikotinläkemedel och telefonrådgivning Slutsats Enkla råd, nikotinläkemedel och telefonrådgivning till vuxna som röker dagligen medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig behandling (viss evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat två studier som belyser kostnadseffektiviteten av enkla råd, nikotinläkemedel och telefonrådgivning till vuxna som röker dagligen [7 8]. Socialstyrelsen bedömer att studierna är relevanta för svenska förhållanden och att de är av godtagbar kvalitet. Den första studien använder sedvanlig behandling som jämförelsealternativ och kommer fram till att kostnaden per vunnet levnadsår är kronor [7]. Den andra studien använder också sedvanlig behandling som jämförelsealternativ och redovisar kostnadsbesparingar [8]. Sammanfattningsvis medför det en kostnad per vunnet levnadsår som ligger inom ramen för låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med alternativet. Rad 3 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal Slutsats Rådgivande samtal till vuxna som röker dagligen medför en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår respektive vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (god evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat åtta studier som belyser kostnadseffektiviteten av rådgivande samtal till vuxna patienter som röker dagligen. Socialstyrelsen bedömer att studierna är relevanta för svenska förhållanden och att de är av god kvalitet med robusta resultat. Studierna jämför rådgivande samtal med sedvanlig eller ingen behandling [9 16]. Studierna redovisar en kostnad per vunnet levnadsår som varierar mellan och kronor jämfört med alternativet [9 10, 12 15]. En av studierna redovisar ett resultat på kronor per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med alternativet [16]. En av de åtta studierna redovisar kostnadsbesparingar [11]. Sammantaget medför detta en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig eller ingen behandling. 17

18 Rad 5 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal (individuellt) Slutsats Kvalificerat rådgivande samtal individuellt till vuxna som röker dagligen medför en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår respektive vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (god evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat fyra studier som belyser kostnadseffektiviteten av kvalificerat rådgivande samtal individuellt till vuxna patienter som röker dagligen. Socialstyrelsen bedömer att studierna är relevanta för svenska förhållanden och att de är av god kvalitet med robusta resultat. Jämförelsealternativet är sedvanlig eller ingen behandling [4, 16 18]. Två av studierna använder kvalitetsjusterat levnadsår som effektmått och visar på en kostnad som ligger i intervallet kronor per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med alternativet [16 17]. De andra två studierna redovisar effekten i termer av vunna levnadsår och kommer fram till en kostnad på kronor per vunnet levnadsår [4, 18]. Sammanfattningsvis medför det en kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår respektive vunnet levnadsår som ligger inom ramen för låg kostnad per effekt jämfört med sedvanlig eller ingen behandling. Rad 6 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal (i grupp) Slutsats Kvalificerat rådgivande samtal i grupp till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med att inte sätta in någon åtgärd (viss evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat en studie som belyser kostnadseffektiviteten av kvalificerat rådgivande samtal i grupp till vuxna patienter som röker dagligen. Socialstyrelsen bedömer att studien är relevant för svenska förhållanden och att den är av godtagbar kvalitet. Jämförelsealternativet är att inte sätta in någon åtgärd [16]. Utifrån denna studie är kvalificerat rådgivande samtal (i grupp) förknippat med en kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår på kronor jämfört med ingen åtgärd, vilket medför en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. 18

19 Rad 7 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Proaktiv telefonrådgivning Slutsats Proaktiv telefonrådgivning till vuxna som röker dagligen medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig behandling (viss evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat en studie som belyser kostnadseffektiviteten av telefonrådgivning utan uppföljning till vuxna patienter som röker dagligen. Socialstyrelsen bedömer att studien är relevant för svenska förhållanden och är av godtagbar kvalitet. Studien jämför telefonrådgivning med sedvanlig behandling [11]. Utifrån denna studie är telefonrådgivning förknippat med en kostnad på kronor per vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig behandling, vilket medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med alternativet. Rad 10 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel Slutsats Kvalificerat rådgivande samtal och nikotinläkemedel till vuxna patienter som röker dagligen medför en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår respektive vunnet levnadsår jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (god evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat 14 studier som belyser kostnadseffektiviteten av kvalificerat rådgivande samtal och nikotinläkemedel till vuxna patienter som röker dagligen. Socialstyrelsen bedömer att studierna är relevanta för svenska förhållanden och att de är av god kvalitet med robusta resultat. Studierna jämför kvalificerat rådgivande samtal och nikotinläkemedel med sedvanlig eller ingen behandling [4 6, 11 16, 19 23]. Studierna redovisar en kostnad per effekt som varierar mellan kronor där kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) är effektmåttet [11, 16, 20] och mellan och kronor där vunna levnadsår är effektmåttet [4 5, 9, 12 15, 19, 21 22]. En studie använder funktionsjusterat levnadsår (DALY) som effektmått, och där är kostnaden per funktionsjusterat levnadsår kronor jämfört med alternativet [23]. 19

20 Sammantaget medför detta en låg kostnad per effekt jämfört med sedvanlig eller ingen behandling. Rad 12 Tillstånd: Dagligrökning hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av bupropion Slutsats Kvalificerat rådgivande samtal i kombination med bupropion till vuxna som röker dagligen medför en låg kostnad per vunnet levnadsår, kvalitetsjusterat levnadsår respektive funktionsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig eller ingen behandling (god evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat åtta studier som belyser kostnadseffektiviteten av kvalificerat rådgivande samtal (individuellt eller i grupp) i kombination med bupropion till vuxna patienter som röker dagligen. Socialstyrelsen bedömer att studierna är relevanta för svenska förhållanden och att de är av god kvalitet med robusta resultat. Studierna jämför kvalificerat rådgivande samtal (individuellt eller i grupp) i kombination med bupropion med sedvanlig eller ingen behandling [11, 14 15, 21, 23 26]. Två av studierna redovisar en kostnad per vunnet levnadsår som varierar mellan och kronor jämfört med alternativet [15, 26]. Två studier redovisar ett resultat som varierar mellan och kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) jämfört med alternativet [11, 26]. En studie använder funktionsjusterat levnadsår (DALY) som effektmått, och där är kostnaden per funktionsjusterat levnadsår kronor jämfört med alternativet [23]. En studie redovisar att bupropion har både bättre effekt och lägre kostnader än nikotinläkemedel [24], medan den sista studien genom en cost-benefit-analys visar att bupropion är mer lönsamt än nikotinplåster ur ett arbetsgivarperspektiv [25]. Sammantaget medför detta en låg kostnad per effekt jämfört med sedvanlig eller ingen behandling. Riskbruk av alkohol För riskbruk av alkohol finns endast en studie om kostnadseffektivitet, och bedömningarna nedan baseras på denna studie. Den hälsoekonomiska bedömningen som gäller vuxna generellt kan sannolikt överföras till olika högriskgrupper. För personer med en samtidig sjukdom blir vinsten av att minska alkoholkonsumtionen i de allra flesta fall större, medan kostnaden för åtgärden ligger på samma nivå. Det är därför troligt att effektiva åtgärder riktade mot olika högriskgrupper är ännu mer kostnadseffektiva än åtgärder riktade mot vuxna generellt. 20

21 Rad 50 Tillstånd: Riskbruk hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal Slutsats Rådgivande samtal till vuxna med riskbruk medför en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med ingen behandling (viss evidens). Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har identifierat en studie som belyser kostnadseffektiviteten av rådgivande samtal från allmänläkare till patienter med riskbruk som screenats fram med ett frågeformulär [27]. Rådet som gavs till patienterna var att inte ha en större konsumtion av alkohol än två flaskor vin per vecka. Socialstyrelsen bedömer att studien är relevant för svenska förhållanden och av godtagbar kvalitet. Studien baserades på en metaanalys och en randomiserad kontrollerad studie som kompletterades med svenska kostnader. Studien visade att åtgärden är förknippad med en låg kostnad per vunnet levnadsår jämfört med ingen behandling. Rad 51 Tillstånd: Riskbruk hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal med särskild uppföljning Slutsats Rådgivande samtal med särskild uppföljning för vuxna med riskbruk av alkohol medför enligt Socialstyrelsens skattning en mycket hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med rådgivande samtal (skattad). Skattningen är osäker. Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har inte identifierat någon studie som undersöker kostnadseffektiviteten av rådgivande samtal med särskild uppföljning vid riskbruk av alkohol hos vuxna. Åtgärden har dock inte bättre effekt än rådgivande samtal och är förknippad med högre kostnader. Detta gör att åtgärden medför en mycket hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med alternativet. Rad 52 Tillstånd: Riskbruk hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal 21

22 Slutsats Kvalificerat rådgivande samtal för vuxna med riskbruk av alkohol medför enligt Socialstyrelsens skattning en mycket hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med rådgivande samtal (skattad). Skattningen är osäker. Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen har inte identifierat någon studie som undersöker kostnadseffektiviteten av kvalificerat rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol hos vuxna. Åtgärden har dock inte säkerställt bättre effekt än rådgivande samtal och är förknippad med högre kostnader. Detta gör att åtgärden medför en mycket hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med alternativet. Fysisk aktivitet Vid litteratursökningen återfanns sammanlagt 24 relevanta hälsoekonomiska studier och en modellering genomförd av National institute for health and clinical excellence (NICE) [28]. Studierna har emellertid genomgående ett begränsat hälsoperspektiv, och med något enstaka undantag har de studerat antingen förebyggande eller behandlande effekt. När förebyggande effekt har studerats har det endast berört några sjukdomsgrupper (vanligtvis hjärtkärlsjukdomar) eller endast förlorade levnadsår, och inte livskvalitet. De studier som kunnat visa på signifikant förändring i vunna kvalitetsjusterade levnadsår eller levnadsår visar genomgående en kostnad per effekt som är under kronor. Ur ett brett hälsoperspektiv kan kostnadseffektiviteten dock generellt sett antas vara väsentligt högre än vad som redovisas i studierna. Eftersom åtgärder för att öka den fysiska aktiviteten har betydelse både i ett förebyggande och i ett behandlande perspektiv bygger den hälsoekonomiska bedömningen även på egna skattningar. Metoden för de egna skattningarna beskrivs i ett tidigare avsnitt, och underlaget för skattningarna redovisas i appendix (tabell 5). Skattningarna utgår ifrån förenklade typfall och baseras på personer med otillräcklig fysisk aktivitet som är 50 år gamla och fria från sjukdom. Den hälsoekonomiska bedömningen som gäller åtgärder riktade mot vuxna generellt kan med god säkerhet överföras till olika högriskgrupper. För personer med en samtidig sjukdom blir vinsten av att öka den fysiska aktiviteten i de allra flesta fall större, medan kostnaden ligger på samma nivå. Det är därför troligt att effektiva åtgärder riktade mot olika högriskgrupper är ännu mer kostnadseffektiva än åtgärder riktade mot vuxna generellt. De egna skattningarna visar hur mycket en åtgärd kan kosta för att klassificeras som låg, måttlig eller hög kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. För varje procentenhets varaktiga förändring från otillräckligt fysiskt aktiv (mindre än 150 minuter per vecka) till fysiskt aktiv kan en åtgärd kosta 600 kronor per deltagare för att klassificeras som låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår, och kronor för att klassificeras som måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Exempelvis kan en åtgärd som leder till 5 procentenheters varaktig ökning av andel fysiskt aktiva kosta kronor ( kronor) per deltagare för att klassificeras som måttlig kostnad per 22

23 vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. En alternativ beräkning har gjorts som inte inkluderar effekten på demenssjukdomar. Då är gränserna för låg och måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår 400 kronor respektive kronor. Rad 75 Tillstånd: Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal Slutsats Rådgivande samtal för vuxna med otillräcklig fysisk aktivitet medför enligt Socialstyrelsens skattning en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling (skattad). Skattningen är säker. Hälsoekonomisk evidens Den hälsoekonomiska bedömningen utgår från att åtgärden tar mellan 5 15 minuter i anspråk. Socialstyrelsen skattar kostnaden för åtgärden till cirka 100 kronor. Med en så låg kostnad leder alla påvisbara effekter i ändrad fysisk aktivitetsgrad till nettobesparingar. Skulle 0,5 procent av deltagarna uppnå den rekommenderade nivån av fysisk aktivitet så är besparingen dubbelt så stor som kostnaden. Kostnaden bedöms utifrån detta medföra en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling. Skattningen är säker. Rad 76 Tillstånd: Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination Slutsats Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination för vuxna med otillräcklig fysisk aktivitet medför enligt Socialstyrelsens skattning en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling respektive rådgivande samtal utan tillägg (skattad). Skattningen är säker. Hälsoekonomisk evidens Den hälsoekonomiska bedömning som Socialstyrelsen gör här utgår från att åtgärden består av rådgivande samtal (10 minuter) plus skriftlig ordination, fem stödjande telefonsamtal och ett uppföljande besök hos sjuksköterska [29]. Socialstyrelsen skattar kostnaden till 700 kronor utöver sedvanlig behandling. Denna kostnad utgår från att 10 minuters rådgivande samtal kostar 100 kronor, fem uppföljande telefonsamtal 500 kronor och ett uppföljningsbesök 100 kronor. Efter två år var det 6 procentenheter fler i interventionsgruppen än i kontrollgruppen som uppnådde rekommenderad nivå av fysisk aktivitet [29]. 23

24 Skulle förändringen vara bestående innebär det en besparing på kronor. För att rymmas inom nivån låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår behöver mindre än 1 procentenhet vara bestående för perioden efter två år. Kostnaden skattas vara låg per kvalitetsjusterat levnadsår i jämförelse med sedvanlig behandling och i jämförelse med rådgivande samtal utan tillägg. Skattningen är säker. Rad 77 Tillstånd: Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare Slutsats Rådgivande samtal med tillägg av stegräknare för vuxna med otillräcklig fysisk aktivitet medför enligt Socialstyrelsens skattning en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling respektive rådgivande samtal (skattad). Skattningen är osäker. Hälsoekonomisk evidens Socialstyrelsen baserar den hälsoekonomiska bedömningen på en merkostnad för stegräknare som understiger 100 kronor, och en effekt på fysisk aktivitetsnivå som är säker på kort sikt, men osäker på lång sikt. Kostnaden skattas vara låg per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling respektive rådgivande samtal, men skattningen är osäker på grund av att effektens varaktighet är osäker. Rad 78 Tillstånd: Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen Åtgärd: Rådgivande samtal med särskild uppföljning (med eller utan tillägg) Slutsats Rådgivande samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg, för vuxna med otillräcklig fysisk aktivitet medför enligt Socialstyrelsens skattning en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling respektive rådgivande samtal (skattad). Skattningen är säker. Hälsoekonomisk evidens Den hälsoekonomiska bedömningen utgår från att åtgärden består av 20 5 minuters telefonsamtal eller minuters telefonsamtal. Socialstyrelsen skattar kostnaden till cirka kronor under antagande att åtgärden tar tre timmars arbetstid i anspråk. Det framgår inte hur stor skillnad det är i effekt mellan interventions- och kontrollgrupperna, annat än att det är en signifikant skillnad. Om drygt 1 procent i interventionsgruppen förblir 24

25 fysiska aktiva jämfört med kontrollgruppen som fick rådgivande samtal medför det en låg kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Kostnaden skattas vara låg per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling och jämfört med rådgivande samtal. Skattningen är säker. Rad 79 Tillstånd: Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen Åtgärd: Kvalificerat rådgivande samtal Slutsats Kvalificerat rådgivande samtal för vuxna med otillräcklig fysisk aktivitet medför enligt Socialstyrelsens skattning en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling (skattad). Skattningen är säker. Jämfört med rådgivande samtal är kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår måttlig till hög (skattad), men skattningen är osäker. Hälsoekonomisk evidens Den hälsoekonomiska bedömningen utgår från att åtgärden består av två individuella samtal och 15 gruppsamtal i grupper om åtta deltagare. Varje besök beräknas vara en timme, och kräva en timme i för- och efterarbete. Totalt skulle det innebära en tidsåtgång på knappt åtta timmar per deltagare och en kostnad på cirka kronor. Effekten anges vara i genomsnitt 13 procent ökad fysisk aktivitetsgrad eller konditionsnivå efter ett år. Ett fåtal studier redovisade andel som blivit fysiskt aktiva efter ett år och den var då 5 17 procent högre än i kontrollgruppen. För att kostnaden ska vara låg per kvalitetsjusterat levnadsår behöver 4 procent av deltagarna varaktigt blir fysiskt aktiva och för en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår behöver 1,5 procent bli varaktigt fysiskt aktiva. Kostnaden skattas vara låg till måttlig per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig behandling. Kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår i jämförelse med rådgivande samtal är mycket osäker beroende på olikartade effektmått i underlagen, men utifrån det underlag som finns bedöms den vara måttlig till hög per kvalitetsjusterat levnadsår. Skattningen är säker i jämförelse med sedvanlig behandling. Skattningen är osäker i jämförelse med rådgivande samtal, beroende på osäkerhet och olikhet i effektdata. Rad 104 Tillstånd: Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen med ischemisk hjärtsjukdom Åtgärd: Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram 25