En introduktion. PrioriteringsCentrum PrioC

Transkript

1 HÄLSOEKONOMI och PRIORITERINGAR En introduktion Emelie Heintz & Gustav Tinghög Centrumför utvärdering av MedicinskTeknologi CMT PrioriteringsCentrum PrioC

2 Vilka är vi? Emelie Heintz Gustav Tinghög

3 Vad ska vi prata om?? Introduktion till prioriteringar inom svensk Hälso och sjukvård (Gustav) Introduktion till Hälsoekonomiska utvärderingar (Emelie) Etiska problem med hälsoekonomi och prioriteringar. (Gustav)

4 Mål med Mål föreläsning Förstå grundläggande begrepp och resultat inom hälsoekonomi Förstå behovet av hälsoekonomiska utvärderingar Förstå vilka frågor hälsoekonomiska utvärderingar inte besvarar Fundera över sjukvård i prioriteringstermer

5 Vad innebär det att prioritera? Prioritering handlar om att välja 3 nyckelbegrepp Rangordning Prioritering sätta före Ransonering ta bort

6 Varför måste vi prioritera? Så länge vi inte har resurser att tillgodose alla vårdbehov tvingasvi prioritera så att de offentliga resurser som står till buds kan användas på bästa sätt. Ett växande gap mellanbehov och offentliga resurser Drivande faktorer: Den demografiska utvecklingen Den medicinska och teknologiska utvecklingen Ökande krav på hälsa och välfärd

7 Aktuella Prioriteringsproblem Allmän vaccination i mot livmoderscancer Behandling av åldersförändringar i ögats gula fläck (Lucentis) Fetmaoperationer Ännu bättre metoder på väg inom hjärtsjukvården men det kostar Stentbehandling med läkemedelsbestrukna stentar bör minska (Besparing) Förmaksflimmer medblodförtunnande läkemedel (+1,3miljarder som kan leda till besparingar) Rytmstörning med implanterbar defribrillator (+1 miljard kr) Hjärtsvikt med biventrikulär pacemaker (+60 miljoner kr)

8 Den etiska plattformen för prioriteringar inom svensk sjukvård Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. (SOU 1995:5, s.115) Behovs och solidaritetsprincipen Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven. (SOU 1995:5, s. 115) Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas. (SOU 1995:5, s.115) National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden

9 Kostnadseffektiv?

10 Kostnadseffektivitet ett säljargument Karotiskirurgi inte kostnadseffektiv för kvinnor och äldre män (Läkartidningen 2008) Pacemaker vid hjärtsvikt kostnadseffektiv enligt svensk studie (Dagens medicin i 2007) Patientutbildning kostnadseffektiv vidirriterade irriterade tarmens syndrom men räcker det? (Läkartidningen 2006) MRT kostnadseffektiv vid viss bröstcancer i viss ålder (Läkartidningen 2006)

11 Varför ska vi bry oss om kostnadseffektivitet? Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt innebär att avstå från den behållning man kunde ha fått om man använt samma resurser på något annat sätt.

12 Vad är Hälsoekonomiska utvärderingar? Analysmetod för att jämföra olika medicinska behandlingar Kostnader sätts i relation till effekt Syftet är att ta fram underlag för beslutsfattare

13 Hälsoekonomiska analyser Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) kostnadsnyttoanalys y (CUA) Kostnadsintäktsanalys di (CBA)

14 Gemensamma nämnare för CEA, CUA och CBA Analysernajämför olika sätt att användaresurser Placebo mot behandling Två eller flera olika behandlingar Sätter kostnader i relation till någon typ av effekt Kostnader beräknas på samma sätt men olika effektmått

15 Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) Olika behandlingsalternativ jämförs både när det gäller kostnader och effekt Effekt kan mätas på olika sätt, kliniska mått Resultatet presenteras som kostnad per effekt Vad kostar det att uppnå en viss effekt?

16 CEA Beslutsproblemet Behandling A Kostnader Effekt Behandling B Kostnader Effekt

17 CEA Vad menar vi med kostnader? Behandlingskostnader Personal Apparatur/läkemedel Övrigt sjukvårdsmaterial Administration/sjukhus mm Icke medicinska kostnader Patientkostnader, avgifter, resor, anhöriga Färdtjänst Informell vård Hjälpmedel Indirekta kostnader Indirekta kostnader Sjukfrånvaro Förtidspensionering

18 CEA Vad menar vi med effekt? Antal lkj kejsarsnitt som undviks dik kostnad per uteblivet kejsarsnitt Antal patienter med sänkt blodtryck kostnad per sänkt blodtryck Antal patienter som inte får hjärtinfarkt kostnad per utebliven hjärtinfarkt Överlevnad kostnad per vunnet levnadsår

19 CEA Kostnad per effekt Inkrementell kostnadseffektkvot (ICER) Kostnad A = Kostnad för behandling A Effekt A = Effekt som konsekvens av behandling A, A g, exempelvis antal fall av sjukdom eller död

20 CEA Exempel på kostnad per effekt Kostnader A Kostnader B Effekter A Effekter B levnadsår 45levnadsår 4.5 = 05levnadsår 0,5 = Levnadsår Är detta kostnadseffektivt?

21 Kostnadsnyttoanalys (CUA) Svårt att jämföra olika kliniska mått Vi kan använda levnadsår men vi vill även veta något om livskvaliteten under levnadsåren Kostnader identiska med kostnader i CEA Kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) Antalet levnadsårmultiplicerat med värdet (nyttan) av hälsotillståndet (QALY vikt) under dessa år

22 CUA Quality adjusted life years (QALYs) Kombinerar livslängd med livskvalitet QALY vikten indikerar värdet (livskvaliteten) av ett hälsotillstånd äsot stå Mäts på en skala mellan 0 och 1, där 0 är död och 1 är full hälsa Det finns ett flertal sätt att skapa QALY vikter Vems värdering? Patientens, politikernas, läkarnas, allmänhetens.?

23 CUA QALYs

24 CUA Hur mäta hälsorelaterad livskvalitet? Time trade off (TTO) EuroQoL (EQ 5D) Health Utility Index (HUI) SF 6D

25 CUA Time trade off Tänk dig att du kommer att leva i 10 år till från och med idag i ditt nuvarande hälsotillstånd. Skulle du föredra att leva 10 år som du mår f idag eller 7 år med full hälsa?

26 CUA Time trade off Full hälsa Alternative A QALY vikten = x/10 Hälsa nu Alternative B X = antalet år med full hälsa som är lika mycket värt som 10 år med nuvarande hälsa x 10 år

27 CUA EQ 5D Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag Jghar måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd ' 1990 EuroQol Group. EQ 5D is a trade mark of the EuroQol Group'

28 CUA Exempel Behandling A = 5 år 0.8 = 4 QALY Behandling B = 4.5 år 0.6 = 2.7 QALY = 4 QALY 27QALY 2.7 QALY Är detta kostnadseffektivt?

29 CUA Vad är kostnadseffektivt? Finns inga exakta värden! Rimlig relation mellan en behandlings kostnader och effekter kr per QALY brukar användas som någon slags fiktiv gräns för kostnadseffektivitet Inte absolut

30 CUA Kostnadseffektivitetsplanet A C Δ Kostnader B 0 D Acceptanskurva Δ QALYs

31 STAN Beslutsproblemet CTG + STAN CTG Emelie Heintz, CMT, Linköpings Universitet

32 Källa: SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering.

33 STAN Resultat 56 lägre kostnad (per förlossning med STAN) Vinst på QALYs (per förlossning med STAN) Metod Kostnad Inkrementell Effekt Inkrementell ICER kostnad (QALYs) effekt ST analys CTG Dominerande Emelie Heintz, CMT, Linköpings Universitet

34 STAN Kostnadseffektivitetsplanet Δ Kostnader A C B 0 D Δ QALYs

35 Sammanfattning hälsoekonomiska utvärderingar När resurserna är begränsade val måste göras Hälsoekonomiska analyser är ett hjälpmedel för beslutsfattare Kostnadseffektivitet: Rimlig relation mellan kostnader och effekter Alltid i jämförelse med ett annat alternativ (behandling eller placebo) Begrepp: Kostnadseffektivitetsanalys/Kostnadsnyttoanalys QALYs Kostnad per QALY

36 Behov vs kostnadseffektivitet Vad är viktigast? 3 Klassiskaprioriteringsdilemmor: i i i 1. I hur hög utsträckning ska vi låta de med störst behov gå före? 2. När ska små hälsoeffekter för många prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett fåtal? 3. Vad är viktigast: att maximera hälsa I samhället eller att alla fåren rättvischans till vård?

37 Prioriteringsdilemma 1 Prioriterings dilemmat I hur hög utsträckning ska vi låta de med störst behov gå före? Vdi Vad innebär behov? Akutgrad? Allvarlighetsgrad? Orelaterade behov? National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden

38 Prioriteringsdilemma 1

39 Prioriteringsdilemma 1 Prioriterings dilemmat I hur hög utsträckning ska vi låta de med störst behov gå före? Vad säger Emelie? De med störst behov ska inte prioriteras i någon särskild utsträckning. ALLA QALYs värderas lika. Vad säger den etiska plattformen? De med störst behov ska alltid gå före National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden

40 Prioriteringsdilemma 1 Ett annat exempel.. Är dessa hälsoförbättringar identiska? Patient A 0 (död) 0.3 (låg livskvalitet) Patient B 0.3 (låg livskvalitet) 0.6 (normal livskvalitet) Patient C 0.6 (normal livskvalitet) 0.9 (god livskvalitet) Kostnadseffektivitet säger ingenting om hur hälsan fördelas bland befolkningen

41 Prioriteringsdilemma 2 Prioriteringsdilemma 2 När ska små hälsoeffekter för många prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett fåtal? Exempel: Vi kan bota förkylningar Vi kan förlänga livet på en person med 30 år Båda ger lika många QALYs..Vad väljer vi?

42 Prioriteringsdilemma 2 Prioriteringsdilemma 2 När ska små hälsoeffekter för många prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett fåtal? Vad säger Emelie? Vi skiter fullständigt i hur hälsoeffekter fördelas så länge som vi maximerar den totala hälsan i samhället Vad säger den etiska plattformen? Den sammanslagna hälsoeffekten hos många individer kan aldrig slå ut hälsoeffekten hos den enskilde individen National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden

43 Prioriteringsdilemma 3 Bästa utfall vs Rättvis chans Ska alla ha samma chans till att få vård? Exempel: Akut hjärttransplantation Patient A har en förväntad överlevnad på 10 år med transplantation Patient B har en förväntad överlevnad på 9 år med transplantation Vem ska få hjärtat? National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden

44 Prioriteringsdilemma 3 Vem ska få hjärtat? Vad säger Emelie? Patient A alla gånger Vad säger den etiska plattformen? Förväntad nytta är inget man får ta hänsyn till den säger således ingenting Vad säger jag? Någon form av viktat lotteri vore rimligt National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden

45 Fler etiska ställningstaganden Prioriterings dilemmat Vems preferenser ska styra? Vems kostnader och effekter ska inkluderas? Är ett liv idag värt mindre än ett liv om 10 å? år? National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden

46 Hälsoekonomins roll i Prioriteringar Prioriteringar inom hälso och sjukvård innebär svåra etiska överväganden Hälsoekonomiska utvärderingar är ett viktigt etiskt beslutsstöd Men det finns även andra viktiga aspekter som måste vägas in vid prioriteringsbeslut National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden