Värdet av en eldriven rullstol. hälsoekonomisk analys av förskrivning av eldrivna rullstolar till äldre personer med funktionsnedsättning

Transkript

1 Värdet av en eldriven rullstol hälsoekonomisk analys av förskrivning av eldrivna rullstolar till äldre personer med funktionsnedsättning

2 Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2013 Författare: Lars Hagberg, Liselotte Hermansson, Carin Fredriksson, Ingvor Pettersson Örebro universitet, Örebro läns landsting Ansvarig handläggare: Raymond Dahlberg, HI URN:NBN:se:hi pdf Artikelnummer: pdf Publikationen kan hämtas som ett pdf-dokument på Hjälpmedelsinstitutets webbplats, Den kan också beställas i alternativa format från HI.

3 Värdet av en eldriven rullstol hälsoekonomisk analys av förskrivning av eldrivna rullstolar till äldre personer med funktionsnedsättning Lars Hagberg Liselotte Hermansson Carin Fredriksson Ingvor Pettersson Hjälpmedelsinstitutet

4

5 Förord En grundläggande princip för svensk hälso- och sjukvård är allas lika rätt att få den hjälp de behöver. Prioritering mellan olika behövande ska ske baserat på behov med beaktande av kostnadseffektivitet. För att en adekvat prioritering ska kunna göras behövs underlag i form av beskrivningar av tillståndets svårighetsgrad, insatsens effekt och kostnadseffektivitet. För äldre personer med bestående funktionsnedsättning med behov av eldriven rullstol saknas till stor del dessa underlag. Vår förhoppning är att denna studie kan bidra till att minska denna brist. Studien har skett i samarbete mellan Örebro universitet, Institutionen för Hälsovetenskap och medicin, och Örebro läns landsting, Centrum för hjälpmedel samt Vårdvetenskapligt forskningscentrum. Studien har finansierats med medel från Hjälpmedelsinstitutet inom ramen för regeringsuppdraget Teknik för äldre, Örebro, december 2012 Ingvor Pettersson projektledare 5

6 Innehåll Förord... 5 Sammanfattning... 7 English summary... 9 Bakgrund Äldre personer med funktionsnedsättning och eldrivna rullstolar Hälsoekonomisk analysmetod Hälsoekonomisk utvärdering av eldrivna rullstolar Kostnadseffektivitet och prioriteringar inom hälso- och sjukvården Syfte och Mål Målgrupp Metod Studiedesign Livskvalitet Hälsoekonomisk analys Statistisk analysmetod Tidsplan och projektets genomförande Resultat Kostnadseffektivitet Diskussion Referenser

7 Sammanfattning Studiens huvudsyfte var att utvärdera om förskrivning av eldrivna rullstolar för äldre personer med bestående funktionsnedsättning och betydande förflyttningssvårigheter är kostnadseffektivt. Delsyften var att studera olika livskvalitetsinstruments förmåga att fånga användarnas förändring i livskvalitet relaterat till hjälpmedel och att rekommendera hälsoekonomisk analysmetod vid analyser av användning av hjälpmedel. I Örebro län är kriterierna för förskrivning av en eldriven rullstol att personen har bestående funktionsnedsättning som medför betydande förflyttningssvårigheter där behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Personen ska ha kontinuerligt behov 2-3 gånger per vecka året runt för att självständigt klara sina förflyttningar. Undersökningsgruppen bestod av personer som remitterats till Centrum för hjälpmedel, Örebro läns landsting, för utprovning av en eldriven rullstol. Studien genomfördes med en före- och efterdesign med två mättillfällen och med en intervention i form av förskrivning av eldriven rullstol. Mätningar gjordes före förskrivning av eldriven rullstol och efter cirka 4 månaders användning. Studien pågår fortfarande (december 2012) och här presenteras ett delresultat. Det är baserat på 35 deltagare. Samtliga deltagare fick en eldriven rullstol klassificerad av Hjälpmedelsinstitutet som klass B eller C. Alla förskrivna rullstolar var trehjuliga s.k. scooters. Rullstolar av klass B är tillräckligt kompakta för att kunna hanteras inomhus i begränsad omfattning och klarar utomhushinder i begränsad omfattning. Klass C är större och klarar fler hinder och kan köras långa sträckor. I den hälsoekonomiska analysen jämfördes kostnader för eldrivna rullstolar med minskade kostnader, mindre tidsåtgång för närstående och förändring av livskvalitet. Kostnaden för en eldriven rullstol var kr första året och därefter kr per år. Resekostnaden minskade med kr per år (p = 0,04) och närståendes tidsbesparing var 161 timmar per år (p = 0,02). Livskvaliteten förbättrades i intervallet 0 0,3 QALY under 3-5 år. Resultatet kan sammanfattas i fyra grupper: 7

8 Om närståendes tid inte anses ha något värde och antagande görs att livskvalitet inte har påverkats = ej kostnadseffektivt. Om närståendes tid värderas som restid (enligt SIKAs 1 rekommendation) och antagande görs att livskvalitet inte har påverkats = kostnadseffektivt (leder till nettobesparingar och är kostnadseffektivt oberoende av livskvalitet). Om närståendes tid inte anses ha något värde och antagande görs att livskvalitet har påverkats enligt medelvärde = kostnadseffektivt (acceptabel kostnad per vunnet QALY). Om närståendes tid värderas som restid (enligt SIKAs rekommendation) och antagande görs att livskvalitet har påverkats = kostnadseffektivt (leder till nettobesparing och vunna QALYs). Vår bedömning är att förskrivning av eldrivna rullstolar till äldre personer med bestående funktionsnedsättning som medför betydande förflyttningssvårigheter är kostnadseffektiv. I denna begränsade studie går det dock inte att belägga det med säkerhet. Bedömningen bygger på följande: Förbättrad livskvalitet (SF-36), upplevd nytta (IPPA) och ökad aktivitet och delaktighet (WHODAS 2.0). Studiens begränsade omfattning, men framför allt de hälsoekonomiska livskvalitetsinstrumentens (EQ-5D, EQ VAS, SF-6D och HUI3) dåliga anpassning till den aktuella gruppen, har gjort att vinster i QALYs är osäkra. Signifikant minskade kostnader för resor. Signifikant minskad tid för service från närstående. Det är oklart hur denna tidsbesparing ska värderas; allt från 0 kr till 187 kr per timme rekommenderas i litteraturen. Intervjuer med närstående bekräftar att effekterna av den eldrivna rullstolen är värdefull för dem. De använda livskvalitetsinstrumenten bedöms genomgående ha dålig förmåga att mäta de vinster som ett hjälpmedel innebär. Två av dem fångar sociala vinster, men ingen fångar den kompensation i funktionsförmåga som den eldrivna rullstolen medför. 1 Statens institut för kommunikationsanalys 8

9 English summary The aim of the study was to evaluate cost-effectiveness of prescribing powered wheelchairs to elderly people with disability. A pre- and post-intervention design was used with follow up at 4-month. The study is still ongoing and here is an interim result presented based on 35 participants. In the calculation of cost-effectiveness, cost of powered wheelchair, gains in quality of life, savings and relatives less time use were considered. Costs of the powered wheelchair were SEK the first year, and SEK the following years. Travelling costs decreased with SEK yearly (p = 0,04) and relatives time saving were 161 hours yearly (p = 0,02). Quality of life increased in the range of 0 0,3 QALYs during 3-5 years (ns). If cost-effectiveness ratios are calculated based on mean QALY gain, the intervention can be regarded as cost-effective. Further, if time savings are valued in the same way as in transportation investment, the intervention is cost saving. Used quality of life instruments (EQ-5D, EQ VAS, SF-6D and HUI3) were insensitive to quality of life gains related to powered wheelchair. 9

10 Bakgrund Äldre personer med funktionsnedsättning och eldrivna rullstolar I dag har äldre personer tillgång till ett stort utbud av hjälpmedel som kan bidra till ett fortsatt aktivt liv. Generellt syftar hjälpmedel till att en person själv eller med hjälp av andra ska kunna tillgodose grundläggande personliga behov som att klä sig och sköta sin hygien, delta i fritidsaktiviteter och fungera i hemmet och närmiljön. Hjälpmedel kan kompensera för skillnaden mellan en persons kapacitet och omgivningens krav [1, 2] och öka livskvaliteten [3, 4]. Förskrivning av eldrivna rullstolar har ökat under de senaste årtiondena. År 2002 var prevalensen 226 eldrivna rullstolar per innevånare i Sverige [5]. I takt med att andelen äldre i samhället ökar och att äldre idag är mer aktiva än tidigare så torde förskrivning av eldrivna rullstolar till äldre öka. Det är hjälpmedel som i relation till andra hjälpmedel är relativt dyra och med stor tidsåtgång för förskrivning och initialt stöd i användandet. I den här studien var de eldrivna rullstolarna trehjuliga scooters av klass B och C, med ett inköpspris mellan kr och kr. För en person med rörelsehinder kan ett hjälpmedel som en eldriven rullstol betyda skillnaden mellan ett aktivt och passivt liv. Antalet studier som studerat effekten är dock få. I en systematisk litteraturstudie om förflyttningshjälpmedel granskades studier med fokus på personernas aktivitet och delaktighet i vardagen [6]. Slutsatsen var att förflyttningshjälpmedel förbättrade detta. Dock berörde endast tre av studierna betydelsen av en eldriven rullstol för aktivitet och delaktighet i vardagen. Vid ett tidigare projekt har användning av eldrivna rullstolar för personer med stroke utvärderats [7, 8]. Personerna i undersökningsgruppen var mellan år och resultatet visade bland annat att av 118 nämnda problem innan förskrivning av eldriven rullstol så avhjälptes 101. Troligtvis kan användning av eldriven rullstol även påverka aktivitet och delaktighet hos personer äldre än 65 år, men inga studier belyser ännu detta. Vilken påverkan eldrivna rullstolar kan ha på äldres livskvalitet är studerat i begränsad omfattning. En studie visar höjd livskvalitet för patienter med stroke [7]. Så vitt vi vet har ingen hälsoekonomisk analys genomförts bland äldre med bestående funktionsnedsättning och förskrivning av eldriven rullstol. 10

11 I en litteraturöversikt om evidens för att förskriva rullstolar (manuella och eldrivna) hade inte någon hälsoekonomisk analys hittats [9]. Hjälpmedelsinstitutet har nyligen (oktober 2012) gett ut en rapport om nytta och kostnader med eldriven rullstol [10]. Hälsoekonomisk analysmetod Ekonomiska analyser av hjälpmedel ska utgå från samma principer som andra insatser som syftar till att förbättra hälsa och livskvalitet relaterat till hälsa. Här följer en presentation av grundprinciperna vid hälsoekonomiska analyser. Vanligtvis skiljer man på fyra typer av ekonomiska utvärderingar [11]: kostnadsminimeringsanalys kostnadseffektanalys kostnadsnyttoanalys kostnadsintäktsanalys Alla fyra typerna beräknar kostnaderna på samma sätt; det som skiljer är hur hälsoeffekterna mäts och värderas. En kostnadsminimeringsanalys förutsätter identiska hälsoeffekter. När denna förutsättning är uppfylld är insatsen med lägst kostnad den mest kostnadseffektiva. Oftast är dock hälsoeffekterna olika varför denna metod är ovanlig. I stället kan kostnadseffektanalys användas där hälsoeffekterna redovisas i ett endimensionellt effektmått, t.ex. antalet som ändrat levnadsvana, antalet överlevande eller antalet vunna levnadsår. Resultatet redovisas som en kvot, t.ex. kostnad per vunnet levnadsår eller kostnad per patient som slutat röka. Studier med olika effektmått är svåra att jämföra med varandra. Kostnadseffektivitet uttryckt i mått som kostnad per patient som slutat röka eller blivit botad ger inte beslutsfattare bästa information om insatsen är värd att införa eller inte. I en kostnadsnyttoanalys vägs hälsoeffekterna i form av levnadsår och livskvalitet ihop i ett mått. Det mest använda måttet är kvalitetsjusterade levnadsår QALYs (Quality Adjusted Life Years). Måttet tar hänsyn till förändring av antal levnadsår, men också till förändring i livskvalitet. Ett år med full livskvalitet (ofta definierat som fri från sjukdom och besvär) representerar 1 QALY. Livskvalitet mäts på en skala mellan 0 och 1. Om en insats (exempelvis ett hjälpmedel) höjer livskvaliteten från 0,6 till 0,7 i fem års tid blir den sammanlagda vinsten 0,5 QALY (5 x 0,1). 11

12 I en kostnadsintäktsanalys, slutligen, värderas både kostnader och hälsoeffekter i pengar. Att värdera hälsa i pengar är problematiskt och förekommer sällan som underlag för prioritering i svensk hälso- och sjukvård. Ibland är kostnaden för en insats lägre än de besparingar den för med sig. Då är metoden kostnadseffektiv, hälsoeffekterna oräknade, och kan presenteras i en kostnadsintäktsanalys. Kostnadseffektiviteten för en insats som beskrivs med dessa analysmetoder gäller för ett specifikt tillstånd och i jämförelse med ett specifikt alternativ. Om nya alternativ att jämföra med introduceras kan kostnadseffektiviteten för insatsen förändras drastiskt. Kostnadseffektivitet är således relativ. Lämpliga jämförelsealternativ för analys av nya typer av insatser är det som är klinisk standard. Inte sällan innebär klinisk standard att inte någon insats görs. Att en insats är kostnadseffektiv för en viss patientgrupp jämfört med ett alternativ innebär inte att den minskar kostnaderna. En kostnadseffektiv metod kan tvärtom leda till ökade kostnader, t.ex. om man övergår från ett billigt blodtryckssänkande läkemedel till ett dyrare men effektivare. Väljer man detta alternativ innebär det, med oförändrad budget, att nedskärningar måste göras inom någon annan verksamhet inom landstingets/ regionens område. Den analysmetod som har störst betydelse för prioritering i Sverige är kostnadsnyttoanalys. I och med tillkomsten av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har anvisningar utformats för hur de hälsoekonomiska analyser ska genomföras som ska utgöra beslutsunderlag inom svensk hälso- och sjukvård [12]. SBU har också utvecklat anvisningar för hur hälsoekonomiska analyser ska göras och värderas [13]. Båda myndigheterna förordar kostnadsnyttoanalys. Hälsoekonomisk utvärdering av eldrivna rullstolar Det finns omfattande litteratur som beskriver hur hälsoekonomiska analyser bör utföras, mer eller mindre i detalj. Dels finns en mängd internationell [11] och svensk [14-16] litteratur av skolbokskaraktär, internationella guidelines [17] och svenska [12, 13] anvisningar. Det finns därför ingen anledning att i detalj gå igenom dessa instruktioner. I stället är fokus på det som kan vara speciellt vid hälsoekonomiska analyser av förskrivning av hjälpmedel. Vissa gemensamma metodfrågor kan finnas för hjälpmedel i allmänhet, men här berörs hjälpmedel för förflyttning. Många hälsoekonomiska analyser berör effekter av insatser som syftar till att förlänga liv, antingen genom behandling eller genom prevention. 12

13 Andra berör behandlingsresultat i form av botat eller medicinskt förbättrad. När det gäller hjälpmedel handlar effekten oftast om förbättrad funktion och förmåga utan medicinsk förändring. Hela effekten kan uttryckas i termer av förbättrad livskvalitet. Mätning av livskvalitet är en mycket viktig del i hälsoekonomiska analyser och dessa mätningar innehåller en värdering av livskvalitetstillstånden i jämförelse med fullt frisk eller bästa tänkbara hälsa. Som hjälp vid dessa mätningar finns livskvalitetsinstrument som innehåller redan gjorda värderingar av de svarsalternativ som finns i instrumenten. Dessa instrument är generella vad gäller hälsa och utgår från att de ska kunna användas på populationsnivå. De livskvalitetsinstrument som kan användas i hälsoekonomiska analyser ska vara uppbyggda med en s.k. preferensvärdering av de olika tillstånden. Denna värdering ska göras så att ett värde ges och det ska ske på en skala mellan 0 och 1. Från detta värde kan vunna QALY beräknas. Det finns tre grundläggande metoder att göra värderingen [11]: Time trade-off den som värderar får jämställa att leva ett antal kvarvarande år med tillståndet med ett antal år fullt frisk/fri från besvär. Om exempelvis 10 år med ett tillstånd med nedsatt livskvalitet jämställs med 8 år fullt frisk så är livskvalitetsvärdet för tillståndet 0,8. Standard gamble den som värderar får ta ställning till vilken risk som han/hon är beredd att acceptera för att bli fullt frisk. Om personen är beredd att acceptera 20 procents risk att avlida är livskvalitetsvärdet för tillståndet 0,8. Rating scale den som värderar får ta ställning till tillståndets livskvalitetsvärde genom att markera på en skala mellan 0 och 1 där 0 är sämsta tänkbara hälsa/inget värde och 1 är bästa tänkbara hälsa/fri från sjukdom och besvär. Det är tveksamt om denna metod kan anses vara en egentlig värdering. Att konstruera ett livskvalitetsinstrument och genomföra en studie av preferenser är ett mycket omfattande arbete. Därför finns få instrument och med validerad svensk översättning finns endast tre EQ-5D, EQ VAS och SF-6D (se sidan 20-21). Därtill finns ett kanadensiskt (Health Utility Index) som kan vara aktuell att använda. De har delvis olika uppbyggnader. Förutom olika antal frågor och svarsalternativ skiljer de sig åt i perspektiv. De har frågor om fysisk och psykisk funktion, men det förekommer också frågor av mer social karaktär. Exempelvis finns frågor om att klara sin vardag eller kunna göra det man vill göra. I en studie av effekter av hjälpmedel för förflyttning har visats att de viktigaste effekterna är ökad aktivitet och delaktighet samt upplevelse av nytta [7]. 13

14 Ett antagande i den här analysen är att förändringar av aktivitet, delaktighet och upplevd nytta bör korrelera till förändringar av livskvalitet. Baserat på det har vi studerat hur väl förändrad livskvalitet mätt med 4 olika instrument överensstämmer med dessa förändringar. Antagandet är att ju bättre de korrelerar desto bättre förmåga har livskvalitetsinstrumentet att fånga förändringar relaterat till förskrivning av hjälpmedel (eldriven rullstol). Kostnadseffektivitet och prioriteringar inom hälso- och sjukvården Den etiska plattformen Kostnadseffektivitetens betydelse vid prioritering i hälso- och sjukvården behandlades för första gången i Sverige i Prioriteringsutredningen i mitten av 90-talet [18]. Utredningen ledde fram till en proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården [19]. I den sägs att människovärdesprincipen är en grundläggande etisk princip som innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av bl.a. personliga egenskaper, ålder och funktioner i samhället. En andra etisk princip är behovs- och solidaritetsprincipen som innebär att resurserna bör satsas på de områden (verksamheter och individer) där behoven är som störst. Förhållandevis mer resurser ska ges till de mest behövande, till dem med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. En tredje etisk princip är kostnadseffektivitetsprincipen som säger att det ska vara en rimlig relation mellan kostnader och effekt. Viktiga beståndsdelar i begreppet kostnadseffektivitet är kostnad för insatsen, effekter på hälsa och livskvalitet för berörda individer och förändringar i utnyttjande av sjukvård och annan samhällsservice. Prioriteringsutredningen sa att prioritering utifrån behov (egentligen sjukdomens svårighetsgrad) ska vara överordnat kostnadseffektivitet, men när Läkemedelsförmånsnämnden (numera TLV) tillkom 2002 förtydligades att kostnadseffektivitet ska vägas mot sjukdomens svårighetsgrad. Hälso- och sjukvårdslagen Principer för hur hälso- och sjukvård ska ges finns i Hälso- och sjukvårdslagen [20]. I 2 sägs att vården ska ges på lika villkor för hela befolkningen. Det knyter an till Människovärdesprincipen och innebär att äldre 14

15 personer har samma rätt till behandling inklusive hjälpmedel som övriga befolkningen. Samma kriterier för prioritering ska gälla för hela hälso- och sjukvården och alla patientgrupper. I 2 uttrycks det som Prioriteringsutredningen föreslog att den som har störst behov av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Landstingens ansvar är tydliggjort i 3. Patienten ska få den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat (= kostnadseffektivitetsprincipen). Avseende hjälpmedel skall landstinget erbjuda hjälpmedel för funktionshindrade och planeringen ska ske i samverkan med den enskilde. I 28 beskrivs kravet på kostnadseffektivitet ytterligare. Vården ska organiseras så den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Prioriteringar inom Nationella riktlinjer och TLV:s beslut Kostnadseffektivitet uttryckt som kostnad per vunnet QALY används systematiskt av TLV vid ställningstagande till godkännande av läkemedel, samt av Socialstyrelsen vid utformning av nationella riktlinjer för hälsooch sjukvården. Riktlinjerna bygger på en sammanvägning av sjukdomens svårighetsgrad, behandlingsmetodens effekt och kostnadseffektivitet. I praktiken innebär det att prioritering i första hand görs baserat på svårighetsgrad och effekt av behandling. Skulle kostnadseffektiviteten av en insats vara mindre god görs en nedprioritering av insatsen. Om kostnadseffektiviteten är acceptabel behålls prioriteringen. Extra god kostnadseffektivitet ger ingen högre prioritering. Socialstyrelsen använder fyra intervall för att beskriva kostnadseffektiviteten (se tabell 1). Kostnad per QALY eller vunnet levnadsår jämfört med alternativ åtgärd Låg < kr Måttlig < kr Hög < kr Mycket hög > kr Tabell I. Bedömning av kostnadseffektivitet. Det finns inga regler kopplat till dessa nivåer. En ungefärlig tolkning (dock ingen regel) är att låg kostnad alltid innebär en acceptabel kostnadseffektivitet, måttlig anses oftast som acceptabel, hög bara i undantagsfall och mycket hög att insatsen inte ska prioriteras. För att prioritering av insatser ska kunna ske på detta systematiska sätt förutsätts väl gjorda effektstudier 15

16 och hälsoekonomiska analyser. När såväl klinisk praxis som evidens saknas blir insatsen inte föremål för prioritering utan anses i stället vara en forskningsfråga. För att insatser som innehåller användning av hjälpmedel ska kunna prioriteras på samma systematiska sätt behöver effektstudier och hälsoekonomiska analyser göras. Syfte och Mål Studiens huvudsyfte var att utvärdera om förskrivning av eldriven rullstol för äldre personer med bestående funktionsnedsättning och betydande förflyttningssvårigheter är kostnadseffektivt. Delsyften var att studera olika livskvalitetsinstruments förmåga att fånga användarnas förändring i livskvalitet relaterat till hjälpmedel och att rekommendera hälsoekonomisk analysmetod vid analyser av användning av hjälpmedel. Målgrupp I Örebro län är kriterierna för förskrivning av en eldriven rullstol att personen har bestående funktionsnedsättning som medför betydande förflyttningssvårigheter där behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Personen ska ha kontinuerligt behov 2-3 gånger per vecka året runt för att självständigt klara sina förflyttningar. Undersökningsgruppen består av personer som remitterats till Centrum för hjälpmedel (CFH), Örebro läns landsting, för utprovning av en eldriven rullstol. 16

17 Metod Studiedesign Studien genomfördes med en före- och efterdesign med två mättillfällen och med en intervention i form av förskrivning av eldriven rullstol. Mätning gjordes före förskrivning av eldriven rullstol och efter cirka 4 månaders användning. Inklusionskriterierna var: 65 år eller äldre vid utprovningstillfället. Inte tidigare fått en eldriven rullstol klassificerad av Hjälpmedelsinstitutet som B eller C enligt EN Förmåga att förstå och uttrycka sig på svenska. Studien pågår fortfarande (december 2012) och här presenteras ett delresultat. Det är baserat på 35 deltagare. Fyrtioåtta personer tillfrågades om deltagande varav 42 tackade ja. Fem personer avled under studietiden och 2 personer avböjde att delta i uppföljningen, som exkluderades ur studien. Av deltagarna i studien var 7 (20 procent) kvinnor och 28 män (80 procent). Medelåldern var 79 år med en spridning mellan 66 och 87 år. Sjutton deltagare (49 procent) var sammanboende. I den hälsoekonomiska analysen är det intressant att utgå från vilken livskvalitetsvinst som krävs för att insatsen ska vara tillräckligt kostnadseffektiv för att prioriteras. Detta har legat till grund för hur omfattande studien behöver vara. Om deltagarna höjer sin livskvalitet med 0,03-0,04 (på en skala 0-1), kan en acceptabel kostnadseffektivitet förväntas (allt annat oförändrat). Det bedömdes som rimligt att detta kan uppnås med tanke på känd förbättring [8] i aktivitet och delaktighet som eldriven rullstol ger. Om 55 deltagare fullföljer studien kan en förbättring med 0,04 identifieras, om standardavvikelsen inte överstiger 0,1 och med 80 procent power. Då forskningspersonerna är äldre kan sjukdom eller andra 2 Klass B Rullstolar tillräckligt kompakta och manöverbara för inomhusanvändning i begränsad omfattning och för att klara utomhushinder i begränsad omfattning. Klass C Rullstolar, oftast stora, och inte nödvändigt avsedda för inomhusanvändning men kapabla att köra långa sträckor och klara utomhushinder. 17

18 händelser inträffa och det finns risk att några av dem inte fullföljer sin medverkan. Därför bestämde vi oss för att ha som mål att inkludera 65 forskningspersoner. Intervention och procedur Remiss för utprovning av eldriven rullstol kom till CFH. Personerna kallades enligt ordinarie rutin till CFH för utprovning av eldriven rullstol. Hjälpmedelskonsulenterna avgjorde om personen uppfyllde inklusionskriterierna för studien. Om så var fallet informerades personen, efter utprovning av eldriven rullstol, muntligt och skriftligt av hjälpmedelskonsulent/forskningsassistent om den aktuella studien. I det här skedet behövde inte personen ta ställning till medverkan eller ej. Forskningsassistenten kontaktade i stället den presumtiva forskningspersonen per telefon som då meddelade om han/hon var villig att delta i studien. Om så var fallet bestämdes tid och plats för besöksintervju. Den kunde ske i forskningspersonernas hem, på CFH eller annan plats som man kom överens om. Vid mötet gavs återigen information om studien. Om personen samtyckte till att medverka fick han/hon underteckna samtyckesformuläret. En första intervju med mätningar genomfördes. Vid andra intervjun efter 4 månaders användning av eldrivna rullstolen gjordes samma mätningar. Samtliga deltagare fick en eldriven rullstol klassificerad av Hjälpmedelsinstitutet som klass B eller C. Alla rullstolarna var trehjuliga s.k. scooters. De av klass B är tillräckligt kompakta för att hanteras inomhus i begränsad omfattning och klarar utomhushinder i begränsad omfattning. Klass C är större och klarar fler hinder och kan köras långa sträckor. Utprovning skedde vid CFH och därefter erhöll personen individanpassad hjälp att komma igång att använda den eldrivna rullstolen. Kostnader och besparingar Kostnader för insatsen består av: Inköpskostnaden (exklusive moms) för den eldrivna rullstolen har hämtats från det pris som Örebro läns landsting betalar för rullstolen. Den förväntade livslängden har bedömts vara 10 år. Avskrivning har gjorts med 10 procent per år med 3 procents kalkylränta på bokfört värde. Uppskattad tidsåtgång för förskrivning av rullstolen. Uppskattad tidsåtgång för utprovning. 18

19 Uppskattad tidsåtgång för personal att stödja träning med rullstolen. Underhållskostnad för eldriven rullstol. Personalkostnaderna är beräknade baserat på genomsnittslön i landet för aktuell personalkategori (arbetsterapeut kr/mån). Ett påslag har gjorts med 45 procent för personalsociala avgifter. Ett antagande har gjorts att hälften av en anställds tid är tid med brukare för utprovning etc. Resten är förberedelse, utbildning, samordning, raster, semester m.m. Kostnaden per timme med brukare har därmed beräknats vara dubbelt så hög som personalkostnaden per timme. Lokalkostnader och overheadkostnader har inte tagits med i beräkningen. Den eldrivna rullstolen kan medföra anpassningar av bostad och garage m.m. Dessa kostnader har inte beaktats i analysen. De oftast förekommande besparingarna i hälsoekonomiska analyser i allmänhet är minskad sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning/produktionsbortfall. Med tanke på att studietiden är så pass kort som fyra månader kommer vi inte kunna identifiera några besparingar inom dessa områden. Däremot finns tre andra områden för möjliga besparingar. Minskade kostnader för transporter som färdtjänst, taxi och egen/närståendes bil. Ökad rörlighet kan innebära minskade kostnader för service genom att personen själv klarar av fler aktiviteter. Ökad rörlighet kan innebära att närstående avlastas. Det finns ingen konsensus om hur denna tid ska värderas, men ändrad tidsåtgång värderas på alternativa sätt som diskuteras i litteraturen [11]. Uppgifterna har insamlats via frågeformulär där deltagarna i studien angivet senaste månadens förhållanden, dels vid start i studien och dels vid uppföljning. Livskvalitet Livskvalitetsinstrument används i hälsoekonomiska analyser som underlag för att beräkna vunna QALYs. De består av ett antal frågor om livskvalitet i kombination med en värdering av de olika svarsalternativen. I denna värdering jämförs olika svarsalternativ för nedsatt livskvalitet med att inte ha nedsatt livskvalitet (se sidan 20-21). Instrumenten är relativt kortfattade med få frågor och svarsalternativ. De är enkla att använda, 19

20 men därför kan de också missa aspekter av livskvalitet som exempelvis är förenade med utnyttjande av hjälpmedel. Ett delsyfte i denna rapport är att visa hur väl livskvalitetsinstrument i hälsoekonomiska analyser fångar förändring i livskvalitet i samband med användning av en eldriven rullstol. Vår hypotes är att den viktigaste effekten vid användning av en eldriven rullstol är ökad aktivitet och delaktighet. Vi avser att studera hur förändring i livskvalitet mätt med 4 livskvalitetsinstrument korrelerar till förändring av aktivitet och delaktighet mätt med Individually Prioritized Problem Assessment (IPPA) [21, 22] respektive World Health Organisation Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0) [23]. Här presenteras de livskvalitetsinstrument som ingår i den här studien. EQ-5D EQ-5D är konstruerad för att användas i utvärderande studier och forskning och kan med fördel användas tillsammans med andra mätinstrument, t.ex. sjukdomsspecifika, och kan också användas på befolkningsnivå [24]. Skalan bygger på de 5 dimensionerna rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärta/besvär och rädsla/nedstämdhet. För varje dimension finns en fråga med tre svarsalternativ: inga besvär, lätta/måttliga besvär och svåra besvär. Det innebär att det finns 243 (dvs. 35) möjliga svarskombinationer. För att sammanväga svarskombinationerna används en preferensvärdering gjord inom en brittisk population [25]. Det är ett självinstruerande frågeformulär som fylls i på 5 minuter. Instrumentet har använts i många befolkningsstudier och kliniska studier i Sverige. För att kunna se förändringar i livskvalitet så behöver gruppen ha en väsentligt nedsatt livskvalitet samt haft stora förändringar. En stor andel av befolkningen/patienterna har takvärdet för de flesta frågorna. Exempelvis är det bästa värdet på fysisk funktionsförmåga att kunna gå utan besvär. Endast 3 svarsalternativ per fråga innebär att instrumentet är okänsligt för mindre förändringar. F.n. pågår en utveckling av EQ-5D till 5 svarsalternativ per fråga, men med oförändrade frågor. En Europeisk preferensvärdering pågår i 8 länder (ej Sverige). EQ VAS EQ VAS ingår i samma frågeformulär som EQ-5D, men är en fristående konstruktion [24]. Den består av en fråga där den svarande ska sätta ett 20