Innehållsförteckning. Bilaga... 22

Transkript

1 Laboremus Rapportserie från Samhällsmedicinska enheten Nr Ska primärvården behandla med fysisk aktivitet? En hälsoekonomisk analys av MÅ BRA-projektet Lars Hagberg

2 Laboremus Rapportserie från Samhällsmedicinska enheten Nr Laboremus är latin och betyder låt oss arbeta Samhällsmedicinska enheten ger ut rapportserierna Laboremus och Nota Bene Laboremus och Nota Bene vill vara forum för kunskapsförmedling på det folkhälsovetenskapliga området REDAKTION Margareta Lindén-Boström, redaktör, Samhällsmedicinska enheten, 019/ Lars Kjellin, Psykiatriskt forskningscentrum, 019/ Gunilla Fahlström, Forum Äldre, 019/ Margareta Zander, Samhällsmedicinska enheten, 019/ e-post margareta lindenbostrom@orebroll se Rapporter publicerade i Laboremus och Nota Bene innehåller: Folkhälsorapporter Projekt- och utvärderingsrapporter Empiriska undersökningar och litteraturstudier Beskrivningar av verksamheter och insatser i folkhälsoarbetet Kartläggningar och verksamhetsuppföljningar Statistik Lägesrapporter / processrapporter Metodbeskrivningar Handledningar Konferens- och reserapporter För att publicera i Laboremus ska materialet motsvara minst kraven för C- uppsatser på universitetsnivå Att publicera i Nota Bene ställer inte samma krav publicering Den som önskar publicera i Laboremus vänder sig till redaktionen som gör en kvalitetsbedömning av materialet Författaranvisningar kan rekvireras från redaktionen eller hämtas på Samhällsmedicinska enhetens hemsida ISSN Samhällsmedicinska enheten Box ÖREBRO tel: 019/ fax: 019/ e-post: samhallsmedicin@orebroll se www orebroll se/samhallsmedicin Tryck Bergslagens Grafiska AB, Lindesberg, 2003 Samhällsmedicinska enheten Samhällsmedicinska enheten ansvarar för det övergripande folkhälsoarbetet inom Örebro läns landsting Det innebär att enheten: tar fram underlag för styrning och ledning inom det folkhälsovetenskapliga området, kartlägger, beskriver och analyserar befolkningens hälsa, ohälsa, livsvillkor och levnadsvanor, tar initiativ till och deltar i utvecklingsarbeten, gör uppföljningar och utvärderingar, ger kunskaps- och metodstöd, ger stöd till implementering, utvärdering och uppföljning av folkhälsoinsatser, bedriver forskning inom folkhälsovetenskap samt närliggande områden Vi vänder oss främst till verksamma inom det lokala folkhälsoarbetet i länets kommuner samt hälso- och sjukvården

3 Innehållsförteckning 1. SAMMANFATTNING INLEDNING... 3 Fysisk aktivitet och hälsa... 3 Fysisk aktivitet och interventioner... 4 MÅ BRA projektet SYFTE METOD HÄLSOEKONOMISK ANALYS Effektivitet i att nå målgruppen... 8 Slutsats Varaktighet av fysisk aktivitet... 8 Slutsats Den fysiska aktivitetens effektivitet Hälso- livskvalitetseffekter Behandlande effekt Förebyggande effekt Slutsats Programkostnader Slutsats Deltagarnas tid Besparingar Hjärt- och kärlsjukdomar Diabetes typ II Annan ohälsa Sjukskrivning Slutsats Nettokostnad Slutsats Kostnadseffektivitet Slutsats KÄNSLIGHETSANALYS DISKUSSION REFERENSER Bilaga

4 1. SAMMANFATTNING Det är väl belagt att befolkningen påtagligt kan förbättra sin hälsa och livskvalitet genom att inkludera en moderat mängd fysisk aktivitet i sin vardag. Cirka en tredjedel av befolkningen är helt fysiskt inaktiva, dvs. genomför ingen frivillig motion, har låg daglig vardagsaktivitet utan fysiska inslag i hobbyverksamhet och har ingen fysisk aktivitet vid resa till och från arbetet eller i samband med yrkesarbetet. Vid Karolina vårdcentral i Karlskoga har en arbetsmodell utvecklats i syfte att effektivisera vård och rehabiliteringskedjor där fysisk aktivitet används främst som behandling, men också för att förebygga framtida ohälsa. Verksamheten bedrivs i ett projekt som kallas MÅ BRA som vänder sig till patienter som söker vård på vårdcentralen och där brist på fysisk aktivitet är en bakomliggande orsak till problemen. Det handlar om folksjukdomar som t.ex. artros, rygg- och nackbesvär, osteoporos, övervikt, hjärt- och kärlsjukdom och psykiska besvär. Verksamheten har pågått sedan 1998 och våren 2002 startades en kontrollerad studie som planeras pågå i två år. Den omfattar alla tre vårdcentralerna i Karlskoga som jämförs med traditionell behandling vid de tre vårdcentralerna i Kristinehamn. Såväl en medicinsk som hälsoekonomisk analys kommer att göras. I den senare studeras hälso- och livskvalitetseffekter tillsammans med samhällsekonomiska kostnader och besparingar. I avvaktan på resultat från den kontrollerade studien har denna analys gjorts. Bästa möjliga empiri har använts och när data saknats har antaganden gjorts. Syftet är att visa kostnadseffektiviteten för MÅ BRA projektets metod. MÅ BRA projektet har varit effektivt när det gäller att rekrytera patienter. Modellen har lyckats få patienter att öka sin fysiska aktivitetsnivå och att bibehålla den. Det har lett till att deltagarna höjt sin livskvalitet och förbättrat sin hälsa samt minskat risken för framtida sjukdomar och för tidig död. Kostnaden för att driva MÅ BRA beräknas vara kr per deltagare. Därutöver har deltagaren själv kostnader i samma storleksordning, dock utspritt under många år. Förbättrad hälsa och minskad risk för insjuknande medför minskade kostnader för samhället. Projektet beräknas medföra att vårdkostnader för hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes mm minskar, men mest betydelsefullt är mindre produktionsbortfall. Analysen visar på förväntad ökad livslängd och höjd livskvalitet för deltagarna. Det kan uttryckas som 0,35 vunna kvalitetsjusterade levnadsår per deltagare. Besparingarna till följd av de hälsovinster MÅ BRA skapar beräknas vara kr större än kostnaderna. Dock finns osäkerhet förknippat med denna analys. För att få säkrare underlag krävs en kontrollerad studie. Den finns god sannolikhet för att projektet är effektivt avseende att förbättra deltagarnas hälsa och livskvalitet och därigenom minska samhällets kostnader. Troligen är projektet mycket kostnadseffektivt jämfört med många andra insatser i hälso- och sjukvården. 2

5 2. INLEDNING Fysisk aktivitet och hälsa Hälsoläget i Sverige i dag är det bästa någonsin och bättre än på de flesta andra håll i världen. Medellivslängden är en av de högsta i världen, 76,5 år för män och 81,5 år för kvinnor. Samtidigt finns en rad medicinska, fysiologiska och sociala fakta som tyder på att nuvarande hälsoläge håller på att förändras. Det rör sig framför allt om en ökning av kronisk sjukdom som belastningssjukdomar, psykiska besvär, åldersdiabetes, benskörhet sjukdomar som leder till långa sjukskrivningsperioder och stort personligt lidande. Risk finns även att den neråtgående trenden för insjuknande i hjärt- och kärlsjukdomar snart kommer att plana ut [1]. Sjuktalet (frånvaro pga. sjukdom längre än 14 dagar) har under de sista 5 åren fördubblats [2]. Fysisk inaktivitet är en del av bakgrunden till denna utveckling och den svarar även för en betydande del av de multifaktoriella orsakerna till dessa sjukdomar [1]. De senaste decennierna har det bedrivits omfattande forskning om sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa. Det är väl belagt att befolkningen påtagligt kan förbättra sin hälsa och livskvalitet genom att inkludera en moderat mängd fysisk aktivitet i sin vardag [3]. Den fysiska aktivitetsnivån i Sverige har undersökts i två större nationella tvärsnittsstudier, Liv-90 [4] och ULF [5]. I ULF-undersökningen kom man fram till, med en generös definition av vad som avses med motion, att 30 % av den vuxna befolkningen ägnar sig åt regelbunden motion två gånger i veckan eller mer. I Liv-90-studien sägs att 30 % av medelålders män och nästan 50 % av medelålders kvinnor är helt fysiskt inaktiva, dvs. genomför ingen frivillig motion, har låg daglig vardagsaktivitet utan fysiska inslag i hobbyverksamhet och har ingen fysisk aktivitet vid resa till och från arbetet eller i samband med yrkesarbetet. En undersökning gjordes i Örebro län 2000 som visar att 22 % av befolkningen är fysiskt aktiva mindre än 2 timmar per vecka på sin fritid [6]. Det är visat att vilka som är fysiskt aktiva är ojämnt fördelat i samhället relaterat till en rad sociala faktorer. För hög aktivitet talar låg ålder, hög utbildning och boende i stadsmiljö. Detta förstärks av framgång i skolgymnastiken och vänner som är fysiskt aktiva. Saknas dessa faktorer är sannolikheten att man är helt fysiskt inaktiv mycket stor [7]. Fysisk inaktivitet uppskattas stå för 6 respektive 3 % av den totala sjukdomsbördan (DALY) bland män och kvinnor i Sverige [8]. Inom OECD uppskattas fysisk inaktivitet stå för 12 % av alla dödsfall, 8 % av förlorade år p.g.a. för tidig död, 2 % av förlorade år pga. sjukdom samt 5 % av sjukdomsbördan [9]. Av alla dödsfall i hjärtinfarkt, coloncancer och diabetes typ II beräknas en tredjedel bero på brist på fysisk aktivitet [10]. Det är svårt att beräkna samhällets kostnader för fysisk inaktivitet. I en studie i USA [11] har beräknats att 2,4 % av sjukvårdkostnaderna beror på fysisk inaktivitet. De största samhällskostnaderna finns antagligen inom andra områden. Kostnader för minskad produktion beroende på dålig hälsa eller förtidig död är troligen betydligt större. 3

6 Fysisk aktivitet och interventioner Samhället är på många sätt inblandat i att främja fysisk aktivitet. Stora delar av de anläggningar som krävs är samhällsangelägenheter. Det innefattar allt från strövområden, gång- och cykelvägar till idrottsanläggningar. I skolan har idrotten en viktig roll i att skapa en hälsosam och fysiskt aktiv livsstil. Samhället är också involverat i andra insatser att främja fysisk aktivitet som projekt och kampanjer för att få befolkningen mer aktiv. Vidare används fysisk aktivitet som behandling/rehabilitering vid hälsoproblem. Trots detta är hälsoeffekterna och effektiviteten av samhällets insatser till stora delar okända. Få studier visar metoder att påverka befolkningen att bli mer fysiskt aktiv med goda resultat [3] och hälsoekonomiska analyser som visar på god kostnadseffektivitet saknas i princip helt [12]. MÅ BRA projektet Vid Karolina vårdcentral i Karlskoga har sedan 1998 en arbetsmodell i primärvården utvecklats med syfte att effektivisera vård och rehabiliteringskedjor där fysisk aktivitet används främst som behandling, men också för att förebygga framtida ohälsa. Verksamheten bedrivs i ett projekt som kallas MÅ BRA som vänder sig till patienter som söker vård på vårdcentralen och där distriktsläkare bedömer att brist på fysisk aktivitet är en bakomliggande orsak till problemen. Projektet omfattar patienter med folksjukdomar som artros, rygg- och nackbesvär, osteoporos, övervikt, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, astma/kronisk obstruktiv lungsjukdom, depression och stressutlösta besvär. I projektet används, under medicinsk handledning, individuellt anpassad fysisk aktivitet i grupp. Arbetssättet i projektet har allmänmedicinens helhetssyn i fokus, såväl fysiska, psykiska som sociala orsaker till nedsatt funktion diskuteras, och ligger till grund för den individuella handledningen av patienten. Patientansvarig distriktsläkare bedömer om patienten är lämplig att deltaga i projektet med hänsyn till sjukdom och besvär. Det nya i omhändertagandet är att patienten kort tid efter sin läkarkontakt kan erbjudas en individuell bedömning av fysisk funktion och hälsostatus och direkt därefter slussas till lämpliga gruppaktiviteter tre gånger per vecka. Patienten får kontinuerligt medicinskt förankrad träningsrådgivning och hjälp vid olika hinder för att vara fysiskt aktiv. Ett kontinuerligt stöd ges i projektet för att öka patientens motivation till fortsatt regelbunden fysisk aktivitet. Samarbete finns med Friskvårdscentralen i Karlskoga, det kommunala badhuset och lokala gym. Gruppträningen syftar till att patienten ska komma igång med regelbunden fysisk aktivitet. Metoden är uppbyggd kring tre månaders träning i vårdcentralen regi, med därpå följande träning med stöd av Friskvårdscentralen i Karlskoga, lokala gym och kontrollerad egen träning. Den senare delen är inte tidsbegränsad. Projektet drivs i samarbete mellan Örebro läns landsting, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Karlskoga kommun. Cirka 700 patienter har hittills skrivits in i projektet. En kontrollerad studie påbörjades i april 2002 som planeras pågå i två år. 4

7 3. SYFTE MÅ BRA projektets behandlingsmodell har successivt skapats under perioden I början av 2002 beslutades hur modellen ska se ut de närmaste åren och en kontrollerad studie startades, som ska ligga till grund för ställningstagande om MÅ BRA projektets metod ska tillämpas inom Örebro läns landsting. En rapport från den pågående studien kan förväntas tidigast i slutet av Örebro läns landsting efterfrågar underlag för ställningstagande om MÅ BRA projektets behandlingsmodell för 2003 och Syftet med denna utvärdering, baserad på mer begränsad empiri än den pågående kontrollerade studien, är att visa kostnadseffektiviteten för MÅ BRA projektets metod. 4. METOD Inför utvärderingen av MÅ BRA projektet har en hälsoekonomisk analysmodell för interventioner som främjar fysisk aktivitet utvecklats [12]. Den bygger på standardmetoder för ekonomisk analys av hälso- och sjukvård som har kompletterats med aspekter specifika för fysisk aktivitet. Grundläggande för alla ekonomiska analyser är att både kostnader och konsekvenser beaktas och att två eller flera program jämförs. Det kan ske i en kostnads- intäktsanalys, kostnads- nyttoanalys eller kostnads- effektanalys [13]. Insatser som syftar till att främja fysisk aktivitet får konsekvenser för stora delar av samhället. Förutom hälso- och livskvalitetsvinster för individen så kan hälso- och sjukvårdskonsumtion, utnyttjande av annan samhällsservice och förvärvsarbetsgrad påverkas. Dessutom är deltagarnas tid en central resurs. En utvärdering bör därför ha ett samhällsekonomiskt perspektiv. I följande modell presenteras konsekvenser (hälso- och livskvalitetseffekter) till vänster och kostnader och besparingar till höger. Dessa tillsammans utgör kostnadseffektiviteten som placerats i mitten. Effektivitet i att nå målgruppen Programkostnad Varaktighet av fysisk aktivitet Hälso- och livskvalitetseffekter Kostnadseffektivitet Nettokostnad Deltagarnas tid Den fysiska aktivitetens effektivitet Besparingar pga. hälsooch livskvalitetseffekter Figur 1. Modell för hälsoekonomisk utvärdering av metoder att främja fysisk aktivitet 5

8 Insatser som syftar till att fysiskt inaktiva eller nästan inaktiva ska bli aktiva har ofta en målgrupp som är svår att nå och motivera. En viktig framgångsfaktor för ett program är därför effektivitet i att nå målgruppen. Samhällets insatser kan vara allt från att skapa grundläggande förutsättningar för fysisk aktivitet (t.ex. anläggningar) till program som syftar till att en målgrupp ska bli fysiskt aktiv (t.ex. personer som ska rehabiliteras efter hjärtinfarkt). Oavsett insats beror de långsiktiga effekterna på att varaktighet av fysisk aktivitet skapas. Få interventioner har följts upp på lång sikt [3, 14] och därför finns idag inga fullständiga underlag att göra antaganden om hur stor andel som fortsätter att vara aktiv. En utvärdering ska därför ha en lång uppföljningsperiod. Tiden ska helst vara så lång att deltagarna hunnit etablera en förändrad livsstil och behållit den i minst 6 månader, men ännu längre uppföljningsperioder är dock önskvärda [14, 15]. Den fysiska aktivitetens effektivitet kan utvärderas under ideala förhållanden (efficacy), men kan också utvärderas med hänsyn tagen till faktorer som programmets effektivitet i att nå målgruppen och om varaktighet av fysisk aktivitet skapas. Då visas programmets effektivitet under verkliga förhållanden (effectiveness). Hälso- och livskvalitetseffekter kan vara resultat av förebyggande respektive behandlande insatser. Den förebyggande effekten beräknas med hjälp av ändrad grad av fysisk aktivitet eller hellre kondition (maximal syreupptagningsförmåga), som kan mätas säkrare, i kombination med hälsovinster dokumenterade i epidemiologiska studier. Behandlande effekt kan mätas som ändrad självskattad livskvalitet med hjälp av de preferensbaserade livskvalitetsskalor som kan summeras till ett värde. Både förebyggande och behandlande effekter kan uttryckas i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Ett annat sätt att utvärdera effekterna är att mäta deltagarnas betalningsvilja i en kostnads- intäktsanalys. Insatsens programkostnader, dvs. kostnader för personal, lokaler mm, ska mätas. I programkostnaden ingår också eventuella negativa effekter som kostnad för behandling av skador mm. Den största resursen är ofta deltagarnas tid. Betydelsefullt för en insats kostnadseffektivitet är därför hur tiden värderas. Den ska värderas olika beroende på om arbetseller fritid utnyttjas [16]. Värdering kan ske baserat på alternativkostnaden för den tid som används [17]. Är det förlust av arbetstid värderas tiden med netto- eller bruttolön. Sker den fysiska aktiviteten på fritid beror värderingen på om deltagarna upplever att tiden för fysisk aktivitet innebär förlust av fritid eller är fritid. Det i sin tur beror på motiv till och upplevelse av den fysiska aktiviteten. Besparingar pga. hälso- och livskvalitetseffekter är de ekonomiska vinster deltagare och andra gör. Utöver deltagarnas minskade egna kostnader för sjukdom minskar kostnaderna för andra, främst minskade kostnader för hälso- och sjukvård samt produktionsbortfall. 6

9 Nettokostnad består av samtliga kostnader att driva ett program, kostnaden för deltagarnas tid och de besparingar som görs. Kostnadseffektivitet beaktar hälso- och livskvalitetseffekter och nettokostnad. Den kan uttryckas som kostnad relaterat till vunnen hälsa och livskvalitet i en kostnads- effektanalys (t.ex. kostnad per vunnet levnadsår) och kostnads- nyttoanalys (t.ex. kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår) eller som ett netto av kostnader och intäkter uttryckt i monetära termer i en kostnads- intäktsanalys [13]. 5. HÄLSOEKONOMISK ANALYS Presentationen av analysen följer modellen i figur 1 ovan. Varje stycke i det följande motsvaras av en ruta i modellen. Analysen sammanfattas i stycket kostnadseffektivitet. Det finns mycket data om de patienter som deltagit i projektet under åren Flertalet av de följande uppgifterna kommer från den gruppen. Även en del data för deltagare 2001 till 2002 har använts. Det är viktigt och beakta att projektets arbetsmetod har utvecklats successivt. Modellen bör därför vara effektivare idag än Den mest konkreta förändringen är att den initiala träningsperioden minskats från 20 till 12 veckor. Vidare har uppföljningen av patienterna förbättras, det individuella stödet stärkts och stödet till patienterna att fortsätta efter de initiala 12 veckorna stärkts. Bästa möjliga empiri har använts. Vissa av de data som behövs för en fullständig analys saknas och då har antaganden gjorts. De argument som finns för antagandena redovisas. Antaganden kan påverka slutresultatet i olika omfattning och därför har en känslighetsanalys gjorts. Med det menas en analys av hur resultatet påverkas av att ett antagande ändras. Hälso- och livskvalitetseffekter, kostnader och besparingar har diskonterats (dvs. framtida värden har minskats) med 5 % per år. Det har gjorts för att den allmänna uppfattningen är att det är värdefullare med pengar och liv/livskvalitet omedelbart än senare. Vi värderar alltså en inkomst som vi får direkt högre än om vi får samma inkomst (med hänsyn tagen till inflationen) om t.ex. tio år. På samma sätt ser vi på levnadsår och livskvalitet. Därför har diskontering gjorts. Det finns inga normer för hur stor diskonteringen ska vara, men ofta används 3-5 %. 7

10 5.1. EFFEKTIVITET I ATT NÅ MÅLGRUPPEN Här visas i vilken utsträckning MÅ BRA projektet når den avsedda målgruppen. Av 464 anmälda till projektet vid Karolina vårdcentral under perioden avböjde 70 att delta, dvs. 15 %. En okänd faktor är hur många som vid läkarsamtal inte kom fram till att det kunde vara aktuellt att delta trots att behov fanns. Omfattningen beror på den enskilde läkaren. För god effektivitet att nå målgruppen krävs att läkarna är solidariska med modellen. En annan okänd faktor är hur många som trots behov inte sökt hjälp. Denna faktor ska dock inte beaktas, eftersom målgruppen är begränsad till vårdsökande i primärvården. MÅ BRA projektets modell bygger på träningen i grupp tre gånger per vecka varav minst en gång per vecka på dagtid. De som inte kan träna någon gång per vecka på dagtid är inte aktuella för projektet. Det är alltså en viss ej medicinskt grundad selektering till personer som inte arbetar heltid. Målgruppen begränsas därmed till dem som söker vård vid vårdcentralen (eller remitteras till), har fysisk inaktivitet som bidragande orsak till problemen, har motivation att träna tre gånger per vecka och möjlighet att någon gång per vecka träna på dagtid. Skulle heltidsarbetande ges möjlighet att delta i projektet är målgruppen större. Med de inklussionskriterier som finns är målgruppen ganska stor och inte tydligt avgränsbar. Av dem som har besvär som de söker hjälp för vid vårdcentralen kan ändå antas att MÅ BRA projektet når de flesta tack vare att arbetsmodellen är väl etablerad bland dem som remitterar. En del patienter med lättare problem har inte kommit med i projektet, främst pga. av platsbrist. Slutsats MÅ BRA projektet har lyckats rekrytera merparten av den del av målgruppen som har möjlighet att träna på dagtid. MÅ BRA projektet är inte ett alternativ för de som bara kan träna på kvällar och helger VARAKTIGHET AV FYSISK AKTIVITET Här visas i vilken utsträckning deltagarna fullföljer MÅ BRA projektet och därefter fortsätter att vara fysiskt aktiva. Av 394 som deltog i MÅ BRA projektet avbröt 109 personer träningen innan 20:e veckan. 285 fullföljde de planerade 20 veckornas träning, dvs. 72 %. De 109 som avbröt uppgav varierande skäl, såväl sociala och hälsomässiga orsaker som brist på motivation förekom. 8

11 En enkätstudie som visar på hur fysiskt aktiv man var före projektet och var i april 2002 har genomförts bland ett slumpmässigt urval av dem som deltagit i projektet minst en månad [18]. Enkätsvaren lämnades i genomsnitt två år efter deltagande i projektet. Av 160 utsända enkäter besvarades 100, dvs. 62,5 %. Enkäten visar att för kvinnorna ökade andelen som var fysiskt aktiva minst en gång per vecka från 19 % före deltagandet i MÅ BRA projektet till 86 % i april För männen var motsvarande andel 22 % respektive 85 %. Andelen fysiskt aktiva minst tre gånger/vecka ökade från 2 % till 45 % för kvinnor och från 16 % till 49 % för män. I nedanstående diagram visas det kumulativa resultatet, dvs. hur mycket fysiskt aktiv man minst är. Fysisk aktivitet, kvinnor (i procent) innan apr mer än 5/vecka minst 3/vecka minst 1/vecka utför fysisk aktivitet Figur 2. Fysisk aktivitet, kvinnor Fysisk aktivitet, män (i procent) innan apr mer än 5/vecka minst 3/vecka minst 1/vecka utför fysisk aktivitet Figur 3. Fysisk aktivitet, män Personer som är aktuella för MÅ BRA projektet är oftast inte regelbundet fysiskt aktiva. Det är tänkbart att en del av dem som deltagit i MÅ BRA projektet skulle ha ökat sin fysiska aktivitet utan projektets påverkan. Vissa är regelbundet fysiskt aktiva redan när de startar i projektet, men behöver annan aktivitet som rehabilitering. Troligen skulle en del 9

12 minska sin aktivitet om de inte deltog i MÅ BRA projektet, beroende på tilltagande hälsoproblem (det är beroende på ökade problem man kommit med i projektet). På individnivå skulle det troligen ha skett förändringar i aktivitetsgrad (såväl ökad som minskad) för patienterna om de inte deltagit i MÅ BRA projektet. Ett antagande för kommande beräkningar är att förändringen av aktivitetsgrad på gruppnivå helt beror på MÅ BRA projektets påverkan. Bortfallet i enkätstudien var 37,5 %. Vi vet inte om bortfallet är slumpmässigt eller systematiskt. Det är möjligt att de som avbrutit programmet eller de som efter programmet inte varit fysiskt aktiva är överrepresenterade i bortfallsgruppen. För att inte analysen ska riskera att visa för gynnsamt resultat antas att bortfallsgruppen inte haft någon ökning av sin fysiska aktivitetsgrad. En förutsättning för långsiktiga vinster är fortsatt aktivitet. Som underlag för beräkning av hälso- och livskvalitetsvinster antas, med stöd av ovanstående, följande: 75 % fullföljer 12 veckor (det är lättare att fullfölja 12 veckor än 20). Av dem som fullföljer återgår en tredjedel till sin ursprungliga aktivitetsnivå. Av dem som fullföljer behåller en tredjedel halva den ökade aktivitetsnivån från projekttiden. Av dem som fullföljer behåller en tredjedel hela den ökade aktivitetsnivån från projekttiden. Hälso- och livskvalitetseffekter för de som genomför 12 veckors träning antas bestå i ett år (de hälso- och livskvalitetseffekter 12 veckors träning ger försvinner inte direkt träningen upphör utan successivt). För de som fortsätter att vara fysiskt aktiva kan diskuteras hur länge den ökade fysiska aktivitetsnivån beror på MÅ BRA projektet. Det kan variera från att projektet var avgörande för fysisk aktivitet för resten av livet till att aktiviteten allt mindre beror på projektet och mer på andra bestämningsfaktorer för fysisk aktivitet, t ex relationer, vänner, arbetsförhållande och utbildningsnivå. I denna kalkyl antas att de som fortsätter att vara fysiskt aktiva är det beroende på projektet för en period av tio år. Slutsats För dem som deltar i projektet kan antas att den fysiska aktivitetsnivån förändras enligt följande: 25 % avbryter projektet och ändrar inte sin fysiska aktivitetsnivå. 25 % genomför projektet och återgår därefter till sin ursprungliga aktivitetsnivå. 25 % genomför projektet och behåller halva aktivitetsökningen. 25 % genomför projektet och behåller hela aktivitetsökningen. Förändringarna antas gälla i tio år. 10

13 5.3. DEN FYSISKA AKTIVITETENS EFFEKTIVITET Leder den fysiska aktiviteten till de förväntade effekterna och gör den det på ett effektivt sätt? Det handlar om hälso- och livskvalitetseffekterna står i proportion till gjorda insatser. Någon beräkning av detta har inte gjorts i denna kalkyl. Den fysiska aktivitetens effektivitet i kombination med programmets förmåga att rekrytera deltagare och få dem att fortsätta skapar programmets samlade effektivitet. Denna har beräknats och redovisas under nästa rubrik HÄLSO- LIVSKVALITETSEFFEKTER Här redovisas vilka hälso- och livskvalitetseffekter som MÅ BRA projektet skapar. De kan delas in i behandlande respektive förebyggande effekt. Behandlande effekt Ett ofta förekommande sätt att mäta och värdera livskvalitet är att tid som fullt frisk ges vikten 1 och död 0. Tid med sjukdomstillstånd ges en vikt mellan 1 och 0 beroende på berörda personers värdering av sina tillstånd [13]. En mätning av den självskattade livskvaliteten har gjorts för de patienter som skrivits in i projektet under andra halvåret 2001 och under Mätningarna har gjorts med EuroQol 5D [19] och under perioden har 160 patienter värderat sin livskvalitet före start i projektet och efter 12 veckors träning. EuroQol 5D är ett frågeformulär som mäter den självskattade hälsorelaterade livskvaliteten med fem frågor. På varje fråga finns tre svarsalternativ. Det innebär att det finns totalt 243 möjliga svar när de fem frågorna kombineras. I en omfattande Brittisk studie [20] har personer värderat dessa svar på en skala 0 (död) till 1 (perfekt hälsa). Denna studie har använts för att värdera de svar som deltagarna i MÅ BRA projektet lämnat. Deltagarnas livskvalitet ökade från 0,557 till 0,625 vid en jämförelse mellan starttillfället och efter 12 veckors deltagande, dvs. en ökning med 0,068. EuroQol 5D har, förutom nämnda fem frågor, en fråga om hälsotillstånd. Svaret ges genom att markera på en 20 cm lång linje som är graderad från 0 till representerar sämsta tänkbara tillstånd och 100 bästa tänkbara. På denna skala ökade medelvärdet från 51 till 63 och medianen från 50 till 70. Således en kraftigare ökning än för de fem frågorna, men metoden att mäta livskvalitet med denna typ av svarsalternativ är osäkrare och svårare att tolka. I det följande används värdena från de fem frågorna. Så länge den ökade fysiska aktivitetsnivån kvarstår förväntas den ökade livskvaliteten bestå, dvs. vunna kvalitetsjusterade år är 0,068 per person och år så länge den ökade fysiska aktivitetsnivån består. Livskvalitetsförbättringen antas upphöra efter ett år om ökningen av fysisk aktivitet upphör. 11

14 Förebyggande effekt Hela den förebyggande effekten kan inte fångas i en hälsoekonomisk studie. Det som är möjligt att mäta och beräkna är intermediära effekter som med hjälp av epidemiologiska studier kan visa på minskad risk för insjuknande och för tidig död. Det lämpligaste sättet är att mäta konditionsförbättringen genom konditionstest på ergometercykel. Av de 285 som fullföljt projektets 20 träningsveckor var det 155 som genomförde cykeltest såväl före som efter. Den genomsnittliga konditionsförbättringen för dessa var 10 %. För 38 deltagare saknas test före, för 36 test efter och för 56 saknas test pga. att de medicinerade med betareceptorblockerande läkemedel. Frågan är om samma konditionsförbättring uppnåtts för dem som inte genomfört två tester? Alla deltagare har efter 20 veckors deltagande svarat på om de upplevt att de fått förbättrad kondition. Andelen som upplevde att de fått förbättrad kondition bland dem som inte hade två tester var 56 % jämfört med 59 % för dem som genomfört båda testerna. Eftersom det var ungefär samma andel i båda grupperna antas att även de som inte genomfört två tester haft i genomsnitt 10 % förbättring av konditionen. Från en studie av Blair [21] kan utläsas att 10 % förbättring av konditionen motsvarar ungefär 15 % riskreduktion för förtida död. Den relativa risken för mortalitet för unfit (se nedan) i Blairs studie var 122/ manår. Den skulle då minska till 104/ Den årliga risken att dö minskar från 0,0122 till 0,0104. Om varje dödsfall leder till 30 förlorade år är den genomsnittliga vinsten 0,054 levnadsår per år för varje person som fullföljer projektet, så länge konditionsförbättringen består. Blairs studie avser män där unfit definieras som den konditionsmässigt sämsta femtedelen män i en allmän befolkning. Deltagarna i MÅ BRA projektet kan antas ha något sämre kondition än den sämsta femtedelen i en allmän befolkning och därmed ha något större risk. I MÅ BRA projektet är det mest kvinnor som deltar. I en annan studie har Blair visat att skillnaden i risk för förtida död för kvinnor mellan de med sämst och bäst kondition var fem gånger, medan motsvarande för män var tre gånger [22]. Riskreduktionen antas därför inte understiga den som redogjorts för ovan. Livskvaliteten värderades enligt ovan till 0,625 efter 12 veckor träning. När hänsyn tas till livskvalitet blir den beräknade vinsten på 0,054 levnadsår 0,034 kvalitetsjusterat levnadsår. På samma sätt som det finns minskad risk för förtida död finns minskad risk för sjukdom som inte leder till dödlig utgång. Denna vinst i kvalitetsjusterade levnadsår finns inget fullgott underlag för att bedöma. De sjukdomar som främst berörs är hjärt- och kärlsjukdom, tjocktarmscancer och diabetes typ II. Vinsten har inte beaktats i kalkylen. Med beaktande av ovan beskriven varaktighet för ökningen av fysisk aktivitet (se 5.2) blir vinsten i kvalitetsjusterade levnadsår för hela tioårsperioden 0,42 per deltagare. Diskonterat med 5 % per år är vinsten 0,35 år. Livskvalitetsförbättringen motsvarar alltså att bli fri från en åkomma som sänker med livskvaliteten med 0,042, och det under tio års tid. Det är tveksamt att jämföra förbättringen med andra grupper och problem, men för att 12

15 illustrera storleksordningen kan man utnyttja DALY-vikterna i Sjukdomsbördan i Sverige [23]. 0,042 i ökad livskvalitet motsvarar att bli fri från en ganska kraftig förkylning. Slutsats Den förebyggande effekten förväntas vara 0,034 och den behandlande 0,068 kvalitetsjusterat levnadsår per person och år så länge konditionsförbättringen består. Ökning av kvalitetsjusterade levnadsår beräknas vara 0,35 per deltagare. 5.5 PROGRAMKOSTNADER Här redovisas vad MÅ BRA projektet kostar att driva. Eftersom perspektivet är samhällsekonomiskt redovisas också andra kostnader än de som projektets huvudman har. 12 veckors deltagande i MÅ BRA projektet beräknas kosta kr per patient (forskningskostnader exkluderat). Därtill kommer kostnader för Friskvårdscentralen i Karlskoga för aktiviteter under det första året. Därefter betalar deltagaren själv hela kostnaden för sin aktivitet. Friskvårdscentralens kostnad beräknas vara i genomsnitt 100 kr per deltagare. Totalt är kostnaden kr per deltagare. Alla kostnader uppstår det första året så någon diskontering är inte aktuell. Vilka kostnader en deltagare har är inte känt. En uppskattning är att utrustning och träningsavgifter kostar 1500 kr per år vid träning tre gånger per vecka. Med beaktande av andelen som fortsätter att vara fysiskt aktiv (se 5.2) beräknas den genomsnittliga kostnaden per deltagare för tioårsperioden vara kr. Diskonterat med 5 % per år är kostnaderna kr. Det finns också kostnader för resor. I huvudsak är det korta transporter inom Karlskoga tätort som kan genomföras som promenad, per cykel eller med buss. Kostnad för transport är inte medräknat. I praktiken kan kostsamma transporter med bil förekomma även om billigare alternativ finns. Slutsats Med beaktande av ovan beskriven varaktighet för ökningen av fysisk aktivitet blir den genomsnittliga kostnaden per deltagare för tioårsperioden följande: kr i programkostnader kr i kostnader för deltagaren. 5.6 DELTAGARNAS TID Här redovisas vilken tid som åtgår för träning och hur den kan värderas. Modellen förutsätter träning tre timmar per vecka. Restid kan tillkomma. Det är osäkert hur vi ska värdera den fritid som ianspråktas för fysisk aktivitet. Beroende på upplevelse och motiv kan tiden ses som förlust av fritid eller att den är fritid. Uppgifter om upplevelse och motiv saknas. Kostnader för förlorad fritid tas inte med i kalkylen. 13

16 Cirka 5 % av träningen sker på arbetstid, oftast med rehabiliteringspenning. Per deltagare är det i genomsnitt två timmar som värderat med bruttolön kostar 300 kr. Tre timmar per vecka innebär 156 timmar per år. När hänsyn tas till ovanstående antagande om i vilken utsträckning deltagande fortsätter att vara fysiskt aktiva (se 5.2), innebär det i genomsnitt 640 timmar träning per deltagare för en tioårsperiod. Slutsats Med beaktande av ovan beskriven varaktighet för ökningen av fysisk aktivitet blir den genomsnittliga tidsåtgången per deltagare för tioårsperioden följande: Två timmar träningen på arbetstid värderat till 300 kr. 640 timmar träning på fritid. Underlag för värdering saknas. 5.7 BESPARINGAR Förbättring av hälso- och livskvalitet medför mindre vårdkonsumtion och produktionsbortfall relaterat till de hälsoproblem deltagaren hade vid inskrivning i projektet. Vidare så minskar risken för nyinsjuknande och förtida död vilket innebär undvikande av framtida ökade kostnader. För några sjukdomar finns underlag att göra beräkningar av besparingarna, men för de flesta saknas det. Hjärt- och kärlsjukdomar Risken att dö i hjärt- och kärlsjukdomar minskar med % vid 10 % konditionsförbättring [21]. Samma förhållande gäller för insjuknande utan dödlig utgång [24]. I Sverige lider 16 % av männen och 12 % av kvinnorna i åldern år av hjärtsjukdom [25]. De som deltar i MÅ BRA projektet har kraftigt ökad risk för insjuknande jämfört med en allmän befolkning. Med stöd av epidemiologiska studier [3] [26] kan risken antas vara cirka dubbelt så stor. Baserat på detta kan antas att prevalensen minskar med 5 % för deltagarna i MÅ BRA projektet. Samhällets kostnader för hjärtsjukdom var ,8 miljarder kr [25]. Varje hjärtsjuk i åldern år kostar i genomsnitt kr i produktionsbortfall och kr i vårdkostnader per år [25]. Det innebär kr i besparingar per person och år som fullföljer projektet, så länge konditionsförbättringen består. Per deltagare innebär det kr. Diskonterat med 5 % per år beräknas besparingarna vara kr. Diabetes typ II Cirka 13 % av Sveriges befolkning drabbas någon gång av diabetes typ II. Prevalensen är cirka 3 %. Deltagarna i MÅ BRA har betydligt större risk än en allmän befolkning att drabbas av sjukdomen beroende på inaktivitet och övervikt. 11 % av deltagarna hade sjukdomen. De studier som finns inom området indikerar att tre timmar fysisk aktivitet per vecka minskar risken för insjuknande till 60 % [3]. Baserat på detta kan antas att prevalensen för deltagarna i MÅ BRA projektet minskar med 5 % under förutsättning att de bibehåller sin konditionsförbättring. Samhällets kostnader för diabetes var sex 14

17 miljarder kr 1995 (varav % är typ II). Sjukvårdskostnaden var kr per person och år och kostnaden för produktionsbortfall ungefär lika stor. Per undvikt sjuk i diabetes typ II kan den årliga besparingen antas vara cirka kr [25]. Det medför kr i besparingar per person och år som fullföljer projektet, så länge konditionsförbättringen består. Per deltagare innebär det kr. Diskonterat med 5 % per år beräknas besparingarna vara kr. Annan ohälsa Ökad fysisk aktivitet leder till sänkt blodtryck under vila, speciellt för dem med förhöjt blodtryck [3]. Kostnaden för blodtryckssänkande medicin är kr per behandlad person och år [27]. Årskostnaden för samhället för blodtryckssänkande medel är 1,6 miljarder kr. MÅ BRA projektet påverkar också annan vård- och läkemedelskonsumtion. Det gäller t ex medel för att sänka blodfetter och smärtstillande samt lugnande medicin. Underlag för att bedöma omfattningen saknas. Deltagarnas självskattade livskvalitet har höjts och självskattad livskvalitet är en viktig bestämningsfaktor för vårdkonsumtion. Även om underlag saknas för att beräkna ändrad vårdkonsumtion utöver hjärt- och kärlsjukdom och diabetes typ II, antyder höjningen av den självskattade livskvaliteten att vårdkonsumtionen bör minska. Ett försiktigt antagande görs om minskning med ett läkarbesök i primärvården per person och år för de som fullföljt projektet, så länge konditionsförbättringen består. Ett läkarbesök i primärvården kostar i genomsnitt kr. Per deltagare innebär det kr. Diskonterat med 5 % per år beräknas besparingarna vara kr. Sjukskrivning De 285 deltagarna som fullföljt projektet har följts avseende sjukskrivning. Den genomsnittliga sjukskrivningsgraden minskade från 25 % vid inskrivning i projektet till 16 % efter 20 veckors deltagande. En uppföljning har också gjorts för dem som skrivits in under Deltagarna dessa år var sjukskrivna i betydligt större utsträckning. Sjukskrivningsgraden var vid inskrivning 43 % och minskade till 36 % efter 12 veckors träning. Sjukskrivningsgrad (i procent) före efter Figur 4. Sjukskrivningsgrad 15

18 Men vad av denna förbättring beror på MÅ BRA projektet? Ändrad sjukskrivningsgrad kan bero på att den akuta problematiken har minskat av annat skäl eller att den sjukskrivande läkaren inte anser att fortsatt sjukskrivning är gynnsamt, även om problemen kvarstår. Antagande görs om att den genomsnittliga sjukfrånvaron minskar med 2 % (jmfr med den totala minskningen på 9 % respektive 7 % enligt figur 4) beroende på MÅ BRA projektet. En del av minskningen av sjukfrånvaron har kalkylerats för hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes typ II, även om det mesta av dessa avser förebyggande av framtida problem. Från de 2 % räknas därför 1 % bort. Besparingen är med dessa antaganden kr per fullföljande deltagare och år, så länge konditionsförbättringen består. Per deltagare innebär det kr. Diskonterat med 5 % per år beräknas besparingarna vara kr. Beräkningen kan vara försiktig och den verkliga besparingen kan vara upp emot fem gånger så hög. Beakta att detta endast är den behandlande effekten. Det finns också en förebyggande. MÅ BRA projektet kan också leda till ökad förvärvsarbetsgrad i övrigt, främst för de 10 % av deltagarna som var arbetslösa Eventuellt minskat produktionsbortfall som beror på ökad förvärvsarbetsgrad (och inte minskad sjukskrivning) har inte kalkylerats. Slutsats Med beaktande av ovan beskriven varaktighet för ökningen av fysisk aktivitet (se 5.2) är den genomsnittliga besparingen per deltagare för tioårsperioden följande: kr för undvikta hjärt- och kärlsjukdomar kr för undvikt diabetes typ II kr för minskad övrig vårdkonsumtion kr för minskat produktionsbortfall (pga. sjukfrånvaro). Sammanlagt innebär det besparingar med kr per deltagare. 5.8 NETTOKOSTNAD Programmet beräknas kosta kr per deltagare för primärvården. Därtill kommer kostnader som finansieras av deltagaren med kr och använd arbetstid med 300 kr. Besparingarna beräknas vara kr. Det innebär en nettobesparing med kr. Varje deltagare har därtill använt 640 timmar fritid som inte värderats. Slutsats Nettobesparingen är kr per deltagare. 640 timmar träning sker på fritid. Underlag för värdering saknas. 16

19 5.9 KOSTNADSEFFEKTIVITET Baserat på ovanstående redovisade hälso- och livskvalitetseffekter samt nettokostnad kan kostnadseffektiviteten beräknas. Slutsats Antal vunna kvalitetsjusterade levnadsår per deltagare beräknas vara 0,35. Nettokostnaden per deltagare beräknas vara negativ, dvs. en besparing på kr. 640 timmar träning sker på fritid. Underlag för värdering saknas. Utfallet är enligt denna analys gynnsamt. Förutom den primära hälso- och livskvalitetsförbättringen täcks kostnaderna för insatserna av besparingar. Det är intressant att se hur effekter fördelar sig på olika intressenter. En enkel uppdelning i deltagare, sjukvård och produktion kan utgöra underlag. Totalt Deltagare Sjukvård Produktion Kvalitetsjusterade + 0,35 år + 0,35 år levnadsår Programkostnader kr kr Deltagarkostnad kr kr Deltagares tid kr timmar kr timmar Hjärtsjukdomar kr kr kr Diabetes typ II kr kr kr Övrig vårdkonsumtion kr kr Produktionsbortfall kr kr Netto + 0,35 år timmar kr + 0,35 år timmar kr kr kr Figur 5. Kalkylerad kostnadseffektivitet Deltagaren vinner i hälsa och livskvalitet, men har kostnader för utrustning och kan också uppleva en förlust av tid. Cirka 5 % av de minskade sjukvårdskostnaderna tillfaller deltagaren i form av minskade avgifter för sjukvård och läkemedel. Likaså har deltagaren del i minskat produktionsbortfall motsvarande skillnaden mellan nettolön och sjukersättning. De deltagare som inte upplever fysisk aktivitet som uppoffring kommer att vara tydliga vinnare. Sjukvården står i denna kalkyl som finansiär av programkostnaderna. Cirka 95 % av de minskade sjukvårdskostnaderna tillfaller sjukvården. Sjukvården har också del i minskat produktionsbortfall. Dels i form av ökade skatteintäkter, men också i rollen som arbetsgivare. Utifrån denna analys är sjukvården en mindre vinnare i rollen som finansiär av sjukvård. I rollerna som arbetsgivare och uttaxerare av skatt finns kompletterande vinster. 17

20 Staten har ekonomisk fördel av minskat produktionsbortfall, dels i form av minskade utbetalningar för sjukersättning och dels genom ökade skatteintäkter. Staten är en tydlig vinnare. De företag vars anställda berörs av projektet har fördelar. Den viktigaste fördelen är ökad produktivitet tack vare mer närvarande och bättre mående personal. Därtill finns konkreta kostnadsminskningar för sjuklön, rehabilitering och personalomsättning. Berörda företag är tydliga vinnare. Hela samhället gör vinster av ökad produktion. En ökad produktion leder till ökad konsumtion och därmed välstånd som inte bara fördelas på ovanstående intressenter. Även andra i samhället har fördelar. 6. KÄNSLIGHETSANALYS En kalkyl som denna med många antaganden kan visa på ett felaktigt resultat. För flera av posterna i sammanställningen ovan finns skäl att fråga sig hur säkra de är. Här kommer därför osäkerheten att kommenteras. Den känsligaste faktorn, den som de flesta beräkningar bygger på, är antagandet om fortsatt fysisk aktivitet. Nu antas att 50 % av deltagarna bibehåller sin ökade fysiska aktivitet på hel eller halv nivå i tio år. Om ökningen bara skulle bestå i fem år eller vara hälften så stor minskar vunna levnadsår och besparingar i motsvarande grad. Men även om ökningen av fysisk aktivitet bara är en fjärdedel så stor som den antagna, med allt annat oförändrat, är besparingarna lika stora som kostnaderna. Det finns osäkerhet i antagandet om att den behandlande effekten i form av förbättringar av hälsa och livskvalitet beror på MÅ BRA projektet. Förbättringen kan också bero på den medicinska behandlingen och självläkning. Det är svårt att värdera i vilken grad förbättringen beror på MÅ BRA projektet så länge inte någon studie med kontrollgrupp har gjorts. Den förebyggande effekten beror säkrare på MÅ BRA projektet eftersom den enbart är baserad på ökad fysisk aktivitet. Påverkan på hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes typ II kan vara hälften så stor likväl som dubbelt så stor. Besparingarna påverkas proportionellt till det. Antagandet om påverkan på övrig vårdkonsumtion (ett läkarbesök per år) har svag grund och utfallet kan vara mycket annorlunda. En faktor med stor betydelse på kostnadseffektiviteten är MÅ BRA projektets påverkan på sjukskrivning. Den har minskat med 7 9 %. 2 % av dessa har tagits med i kalkylen, men skulle minskningen i stället vara 5 % ökar besparingarna med kr per deltagare. Fritid använd för fysisk aktivitet har inte värderats. Om genomförande av aktiviteten mest känns som en uppoffring (vilket inte är sannolikt) och till stora delar upplevs som förlorad fritid kan den t.ex. värderas med halva nettolönen. Det skulle i så fall innebär cirka kr i tillkommande kostnader. 18

21 Osäkerheten för de olika utfallen kan kombineras och olika tänkbara scenarier kan simuleras. I denna begränsade rapport redovisas inte detta. Här kan i stället konstateras att om inte antagandet om fortsatt fysisk aktivitet är en kraftig överskattning är det sannolikt att besparingarna överstiger kostnaderna. 7. DISKUSSION Resultaten i denna analys visar att MÅ BRA projektet är kostnadseffektivt jämfört med många andra insatser i hälso- och sjukvården. Hälso- och livskvalitetseffekter och besparingar är osäkra, men ändå rimliga. De förebyggande effekterna bygger på ökad grad av fysisk aktivitet och beror sannolikt till stor del på MÅ BRA projektet. De behandlande effekterna beror på både ökad grad av fysisk aktivitet och annan behandling. Vad som beror på vad är inte känt. MÅ BRA projektet har lyckats anmärkningsvärt bra i några hänseenden. Trots att målgruppen är personer som ofta inte varit fysisk aktiva förut har 85 % börjat i projektet, 70 % av dessa har genomfört 20 veckors träning och andelen som därefter fortsatt att vara fysiskt aktiva är hög. T.ex. var 45 % av kvinnorna fysiskt aktiva minst 3 gånger per vecka två år efter start i projektet, vilket kan jämföras med 2 % innan start i projektet. Det är detta som är MÅ BRA projektets styrka och som gör att den redovisade goda kostnadseffektiviteten är trolig. Den pågående kontrollerade studien är angelägen av flera skäl. Dels för att kunna jämföra MÅ BRA projektet med traditionell behandling i primärvård, men också för att samla in säkrare data och data som i dagsläget inte finns, t.ex. hur vårdkonsumtion och produktionsbortfall påverkas. 19

22 REFERENSER 1. Folkhälsoinstitutet, Fysisk aktivitet för nytta och nöje Riksförsäkringsverket, Socialförsäkringen; Årsredovisning budgetåret : Stockholm. 3. U.S. Department of Health and Human Services, Physical Activity and Health; A Report of the Surgeon General p Engström, L.-M., et al., Livsstil - prestation - hälsa, LIV-90. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna år. 1993: Folksam förlag. 5. Statistiska Centralbyrån, ULF Undersökningar av levnadsförhållanden. 1990, Statistiska Centralbyrån. 6. Eriksson, C., et al., Den odemokratiska hälsan. 2002, Samhällsmedicinska enheten: Örebro. 7. Engström, L.-M., Motionsvanor i förändring. Svensk idrottsforskning, : p Folkhäloinstitutet, Determinants of the Burden of Disease in the European Union, F- serien nr , Folkhälsoinstitutet. 9. Folkhälsoinstitutet, Sätt Sverige i rörelse. Redovisning av ett regeringsuppdrag. 2000, Folkhälsoinstitutet. 10. Powell, K.E. and S.N. Blair, The Public Health Burden of Sedentary Living Habits: Theoretical but Realistic Estimates. Medicine and Science in Sports and Exercise, (7): p Klimkiewicz, J.J. and e. al, Economic Costs of Obesity and Inactivity. Medicine and Science in Sports and Exercise, (11 (suppl.)): p. S663-S Hagberg, L.A., D-uppsats i Folkhälsovetenskap - Ekonomisk utvärdering av metoder att främja fysisk aktivitet, in Department of Public Health and Clinical Medicine. 2002, Umeå University: Umeå. 13. Drummond, M.F., et al., Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Second edition ed. 1997, Oxford: Oxford University Press Marcus, B.H., et al., Physical Activity Behavior Change: Issiues in Adoption and Maintenance. Health Psychology, (1(Suppl.)): p Prochaska, J.O. and B.H. Marcus, The Transteoretical Model: Application to exercise, in Advances in Exercise Adherence, R.K. Dishman, Editor. 1994, Champaign IL, Human Kinetics. 16. Sugden, R. and A. Williams, Principles of Practical Cost Benefit Analysis. 1978: Oxford University Press. 17. Posnett, J. and S. Jan, Indirect Cost in Economic Evaluation: The Opportunity Cost of Unpaid Inputs. Health Economics, : p Andersson, L. and K. Ståhlberg, C-uppsats - Utvärdering av MÅ BRA projektet, in Institutionen för idrott och Hälsa. 2002, Örebro Universitet: Örebro. 19. EuroQol Group, EuroQol: a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, : p Dolan, P., et al., A Social Tariff for EuroQol: Results from a UK General Population Survey, in Discussion Paper No , Center for Health Economics, University of York: York. 21. Blair, S.N., et al., Changes in Physical Fitness and All-Cause Mortality; A Prospective Study of Healthy and Unhealthy Men. Journal of the American Medical Association, (14): p Blair, S.N., H.W. Kohl III, and C.E. Barlow, Physical Activity, Physical Fitness, and All-Cause Mortality in Women: Do Women Need to be Active? Journal of the American College of Nutrition, (4): p