Njurexpansiviteter. Mikael Hellström och Kjell Geterud Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Transkript

1 Njurexpansiviteter Mikael Hellström och Kjell Geterud Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 Angiomyolipom (AML) Benigna hamartom Blodkärl/muskel/fett Solitära (80%): ofta medelålders kvinnor Multipla/bilaterala (20%): tuberös skleros Aneurysm i tillförande artärer Kan blöda, ssk om >4 cm

3 Angiomyolipom (AML) fett/muskel/blodkärl hyperekoisk på ultraljud fettinnehåll på CT (<-20 HU) och MR vanligtvis diagnostiskt Svårigheter Ibland låg fetthalt i AML, liknar njurcancer (Hafron et al Urology Dec 2005) fettinnehåll i njurcancer (mkt ovanligt) Infiltration i njurven el lgll (Helenon et al 1993, Strotzer et al 1993)

4

5

6 Njurcancer - ultraljud < 3 cm (n=31): 77% hyperekoiska > 3cm (n=59): 32% hyperekoiska (Forman et al, 1993) cm (n=36): 61% hyperekoiska (Yamashita et al, 1992)

7 Njurcancer vs angiomyolipom (AML) Liten njurcancer är hyperekoisk på ultraljud oftare än stor njurcancer Njurcancer kan simulera AML CT krävs för att dokumentera fettinnehåll

8 Njurcancer vs AML Fettinnehåll diagnostiskt för AML Förkalkningar sällsynta i AML

9 Angiomyolipom 38 HU F 69y EL -55 HU

10 Angiomyolipom

11 Bilaterala AML

12 Angiomyolipom Tillväxer (Lemaitre et al 1995) Ökad blödningsrisk med ökande storlek Färsk blödning ger högattenuerande områden Kir/intervention bör övervägas om >4-5 cm tumör

13 Multipla/bilaterala AML Tänk på tuberös scleros Autosomalt dominant Mutation i gen som styr celltillväxt: tumörer/hamartom i hjärna, retina, hud, njurar mm 1: nyfödda Hjärna: mental retardation, epilepsi (65%) Hud: talgkörteltumörer (adenoma sebaceum) Njurar: AML (80%), cystor, cancer (<1%) Patel et al Clin Radiology June 2005

14

15

16

17 Onkocytom Stora, eosinofila celler Utgår från distala tubuli (jmf kromofob njurcancer) Benign tumör 5% bilaterala Rundad form, välavgränsad Centralt stjärnformat ärr, (30-50%) Pseudokapsel (komprimerat parenkym) Homogen kontrastuppladdning Alla åldrar (äldre), man/kvinna: 2/1 Oftast asymtomatisk

18 Njurcancer Onkocytom

19 Onkocytom bilateralt

20 Onkocytom eller njurcancer? Partiell nefrektomi:onkocytom

21 Njurcancer Njurcellscancer (Renal cell carcinoma, RCC) Hypernefrom Grawitz tumör

22 54-årig man, söker för smärtor i höften. Rtg höft utförs Biopsi: metastas av njurcancer NT34

23 NT34 54-årig man, söker för smärtor i höften.

24 54-årig man, söker för smärtor i höften. Op: nefrektomi PAD: 25x25 mm klarcellig njurcancer, Fuhrman grad 3, delvis växt genom njurkapseln. T3, N0, M1

25 Gamla sanningar blir osanningar Hypernefrom utgår från binjureceller Njurtumörer <3 cm är benigna adenom som inte metastaserar

26 Njurcancer (Renal Cell Carcinoma, RCC) Klarcellig (konventionell) (ca 80-90%) hypervaskulär jmf papillär hyperintens på T2 Papillär (ca 10-15%) bättre prognos än klarcellig hypovaskulär jmf klarcellig hypointens på T2 Kromofob (4-5%) Samlingsrörscancer (collecting duct) (0.4%) Sämst prognos Icke klassificerbar (Sarkomatös) Multilokulär cystisk njurcancer

27 Gradering enl Fuhrman (cellkärnorna) Grad 1 (frekvens 11%) Cellkärnor små, runda, regelbundna, små el inga nukleoler Grad 2 (44%) Cellkärnor större, oregelb kontur, små nukleoler Grad 3 (26%) Cellkärnor större, tydligt oregelb kontur, prominenta nukleoler Grad 4 (9%) Som grad 3 + bisarra, multilobulerade cellkärnor med kromatinaggregat

28 Hur upptäcks njurcancer? Flertalet njurcancerfall i Sverige upptäcks incidentellt, dvs som bifynd vid utredning av annan åkomma (Nationella Njurcancerregistret) Radiologen hittar tumörerna Många av dessa hittades tidigare av patologen som bifynd vid obduktion

29 NT28 Kvinna som sökte för rygg/flanksmärta Utreds med Sten-CT (utan iv kontrast)

30 Kvinna som sökte för rygg/flanksmärta Utreds med Sten-CT (utan iv kontrast) NT28 Op: Nefrektomi PAD: Klarcellig njurcancer Fuhrman grad 2

31 61-årig kvinna CT-kolografi OP: Öppen, transabdominell njurresektion PAD: Klarcellig cancer (Multilokulär cystisk njurcellscancer) Fuhrman grad 1 Bukläge 2 cm Ryggläge NT2

32 46-årig man Akut CT buk utan iv kontrast NT96 Fri gas, perf divertikulit Op: Njurresektion PAD: Klarcellig njurcancer, Fuhrman grad 2

33 Njurcancer, exofytisk Bifynd vid ultraljud lever-gallvägar

34 Gravid v36 - flanksmärta

35 Gravid v36 - flanksmärta

36 Vad behöver urologen veta? Stadieindelning Tumörens största diameter Tumör begränsad till njuren eller överväxt på perirenalt fett, njursinus el binjure? Växer tumören igenom Gerotas fascia? Tumörtromb i njurven/v cava? Utbredning, nedom el ovan diafragma? Kärlanatomin

37 T-Stadium Tumörutbredning Tx T0 T1a T1b T2 T3a T3b T3c T4 Otillräcklig information Ingen primärtumör 4 cm, begränsad till njuren >4 cm, men 7 cm, begränsad till njuren >7 cm, begränsad till njuren Tumörväxt i binjure, perirenalt fett el njurhilus, (tumören ej utanför Gerotas fascia) Tumörtromb i v renalis el v cava nedom diafragma (tumören ej utanför Gerotas fascia) Tumörtromb ovan diafragma (tumören ej utanför Gerotas fascia) Tumörväxt utanför Gerotas fascia

38

39 Njurcancer Överväxt mot omgivande organ, fr.a. levern, överskattas lätt på axial CT Multiplanar rekonstruktion underlättar Ultraljud under andning god hjälp

40 Gerota s fascia = fascia renalis Gerotas fascia Bild

41 Gerotas fascia Växer tumören igenom Gerotas fascia (T2-T3 vs T4)? NT1

42 Regionala lymfkörtlar 13 mm lgll PAD: Klarcellig cancer PAD lgll: Ingen tumörväxt NT90

43 Fjärr-metastaser? Lungor CT thorax skall göras vid diagnos enl Vårdprogrammet Skelett Scintigrafi, rtg, MR endast vid skelettsmärtor Lever Bedöms vid CT eller MR Hjärna CT endast vid symptom

44

45

46

47

48

49

50

51 Tumörtromb Att värdera: Begränsad till v renalis? Når in i vena cava? Når levervensnivå/diafragmanivå? Når höger förmak?

52 Tumörtromb

53 Tumörtromb Att värdera: Begränsad till v renalis? Når in i vena cava? Når levervensnivå/diafragmanivå? NT90

54 Njurtumör med tumörtromb NT99 PAD: Met från coloncancer

55 Klarcellig cancer Nativ Op: nefrektomi Kortikomedullär PAD: Klarcellig cancer Fuhrman grad 4 Nefrografisk NT97

56 Klarcellig vs papillär Klarcellig Papillär CT: Hyperdens Hypodens Heterogen Homogen MR T2: Hypersignal Hyposignal Verkar ju bra, men.

57 Papillär njurcancer Delahunt and Eble 1997: Två histologiska subtyper, Typ 1 och 2 Yamada et al AJR, nov 2008: Radiologisk karakteristik av Typ 1 och 2 Typ 1: Typ 2: Homogent lågattenuerande Välavgränsad Låg Fuhrman-grad God prognos Mindre homogent lågattenuerande Mindre välavgränsad Högre Fuhrman-grad Ofta tumörtromb Sämre prognos

58 Papillär njurcancer Typ 1: Homogen, lågattenuerande, välavgränsad Yamada et al AJR 2008

59 Ergo: avstå från försök till radiologisk klassificering

60 Papillär njurcancer Typ 2 Mindre homogen Mindre välavgränsad Ergo: försiktighet vid radiologisk klassificering Yamada et al AJR 2008

61 Hematuri 6 år efter botad(?) lungcancer

62 Hematuri 6 år efter botad(?) lungcancer PAD: metastas

63 Vad behöver urologen veta? Inför njurresektion Kärlanatomi Antal njurartärer, lokalisering, kaliber, delningsställe? Njurvener, anomalier Tumörens relation till samlingssystemet Avstånd (mm) mellan tumör och calyx/njurbäcken (inför ev resektion el RF)

64 NT97 Njurartäranatomin

65 Njurvensanatomin Ordinär njurven sin Retro-aortal njurven sin NT1

66 Venanatomin

67 Uroepitelial tumör Calyces Njurbäcken Uretär Blåsa

68 Recidiverande Multifokal Uroepitelial tumör Pat med uroepitelial tumör i calices, njurbäcken eller uretär löper 30-50% risk att senare få blåscancer

69 Uroepitelial tumör - ultraljud Ultraljud ofta svårt att identifiera tumören Undersökar- /patientberoende normalt ultraljud utesluter inte tumör

70 Uroepitelial tumör - urografi Fyllnadsdefekt tumor koagel konkrement avstött papill Oregelbundenhet i väggen

71

72

73 Urothelial tumor - CT Slightly hyperdense mass, as compared to urine and renal parenchyma, on noncontrast scanning Compression of the renal sinus fat Filling defect Enhancing mass Wall thickening Proximal dilatation

74 Urothelial tumor grade I-II with infiltration in the parenchyma

75 Urothelial tumor grade I-II with infiltration in the parenchyma

76 Urothelial tumor grade I-II with infiltration in the parenchyma

77 Urothelial tumor Enhancing mass

78 Urothelial tumor Compression of sinus fat Slightly hyperdense

79 Filling defect Urothelial tumor

80 Urothelial tumor 73 HU Filling defect and enhancement

81 Misstänkt stenanfall DT Njursten

82 Misstänkt stenanfall DT Njursten Hög densitet, misstänk tumor Urin

83 Misstänkt stenanfall DT njursten - komplettering med DT-urografi

84

85

86

87 High density ureteral tumor

88

89

90 Tumör i urinblåsan På urografi missas stor andel blåstumörer På urografi kan tarmgas tolkas som tumör CT har inte etablerats som standardmetod MR har potential men ej rutinmässig roll CT och MR väs likvärdiga för körteldiagnostik i lilla bäckenet

91

92 CT-urography for bladder cancer Visualization of many bladder tumors, but cannot replace cystoscopy (79% sensitivity - Sadow et al, Radiology Oct 2008) Unenhanced Arterial phase Excretory phase

93