KLOKA LISTAN Expertrådet för psykiatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2016 Expertrådet för psykiatriska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Förändringar 2016 Tillfällig behandling av orostillstånd Prometazin (Lergigan, Lergigan Mite, Lergigan Forte) ersätter Hydroxizin (Atarax) Oxazepam rekommenderas i andra hand. Nivåindelning Ångest- och tvångssyndrom Mirtazapin utgår Fluoxetin upptas

3 Förändringar 2016 Psykos [specialiserad vård] Zuklopentixol (Cisordinol-Acutard, Clopixol-Acutard) utgår Olanzapin utgår Rubrikförändring för klozapin: I andra hand - vid terapiresistent psykossjukdom ADHD [specialiserad vård] Nya rubriker: * i andra hand vid otillräcklig effekt av metylfenidat * vid risk för beroende.

4 Tillfällig behandling av orostillstånd Farmakologisk behandling är inte förstahandsval vid tillfälliga orostillstånd. Lugnande medel ska endast användas för korttidsbehandling. Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling.

5 Tillfällig behandling av orostillstånd I första hand alimemazin prometazin Theralen Lergigan I andra hand oxazepam Oxascand, Sobril Alimemazin och prometazin bör generellt undvikas till äldre på grund av antikolinerga biverkningar. Bensodiazepiner ökar risken för konfusion och fall samt vid långvarig behandling kognitiv nedsättning.

6 Risk för QT-förlängning och torsade de pointes - hydroxizin (Atarax) EMA:s säkerhetskommitté PRAC har granskat riskerna bekräftade, nya restriktioner: Äldre patienter bör inte behandlas med hydroxizin. Om behandling av äldre inte kan undvikas bör dosen inte överskrida 50 mg per dygn. Den maximala dygnsdosen för vuxna begränsas till 100 mg. Dygnsdosen för barn som väger under 40 kg bör inte överskrida 2 mg/kg kroppsvikt. Behandling av patienter som redan har riskfaktorer för hjärtrytmrubbningar eller som tar andra läkemedel som ökar risken för QT-förlängning ska undvikas. Försiktighet rekommenderas även för patienter som tar läkemedel som sänker hjärtfrekvensen eller minskar kaliumnivåerna i blodet. Lägsta effektiva dos bör användas under kortast möjliga behandlingstid.

7 Åldersgrupperad receptförsäljning hydroxizin

8 Byte från Atarax till Lergigan Liknande pris, effekt och biverkning utom hjärtpåverkan promethazine induces significant QTc prolongation but the lack of influence on transmural dispersion of repolarisation makes the risk of its torsadogenic action very low. Owczuk R, Twardowski P, Dylczyk-Sommer A, Wujtewicz MA, Sawicka W, Drogoszewska B, Wujtewicz M. Influence of promethazine on cardiac repolarisation: a double-blind, midazolam-controlled study Anaesthesia, 2009, 64, pages

9 Tillfällig behandling av orostillstånd - oxazepam i andra hand Risk för beroendeutveckling. Kognitiv nedsättning vid längre tids användning. Behandlingen bör vara kortvarig - om besvären kvarstår ska noggrann psykiatrisk diagnostik genomföras.

10 Ångest- och tvångssyndrom I första hand sertralin Sertralin, Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand escitalopram fluoxetin Escitalopram, Cipralex, Entact, Esertia, Seroplex, Prilect Fluoxetin I tredje hand klomipramin Klomipramin, Anafranil Anafranil Retard

11 Ångest - äldre Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt vid SSRI-terapi Oxazepam (Oxascand, Sobril ) Långvarig ångest Escitalopram (Escitalopram, Cipralex Entact) Esertia Prilect Seroplex Endast för iterering, inte nyinsättning. Citalopram (Citalopram )

12 Fluoxetin ångest- och tvångssyndrom Lång t½ - fördelaktigt för vissa patienter. Buffert vid glömska. Lindrigare utsättningssymtom och lättare utsättning.

13 Depression Klokt råd 2016 Behandla depression till fullständig remission. Följ upp med symtomskattning. Dosändring, preparatbyte eller kombinationsbehandling kan behövas.

14 Behandla depression till fullständig remission Följ upp med symtomskattning. Dosändring, preparatbyte eller kombinationsbehandling kan behövas. Följ upp patienten noggrant och optimera/titrera behandlingen kontinuerligt tills remission uppnås. Efter remission bör behandlingen fortgå i minst 6 månader. Folksjukdom med betydande sjukdomsbörda och funktionsförlust. Mer än 50 % av patienter med depression får trots flera effektiva behandlingsalternativ ingen behandling. Endast en del av de behandlade patienterna får adekvat behandling till remission. Ofullständigt behandlad depression medför betydande kvarstående symtombörda och funktionsförlust samt ökar påtaglig risk för recidiv.

15 Depression Målet för behandling är remission. Behandlingen ska följas med validerad symtomskattningsskala. De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses ha likvärdig antidepressiv effekt. SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; Depression; se även Kloka Listan: Depression hos äldre

16 Depression I första hand escitalopram sertralin Escitalopram, Cipralex, Entact, Esertia, Prilect, Seroplex Sertralin, Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand mirtazapin venlafaxin Mirtazapin, Mirtin Venlafaxin

17 Depression - äldre Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre. I första hand Escitalopram (Escitalopram, Cipralex Entact, Esertia, Prilect, Seroplex Endast för iterering, inte nyinsättning Citalopram (Citalopram ) I andra hand - vid samtidig ångest Mirtazapin (Mirtazapin..., Mirtin )

18 Specialiserad vård Depression I andra hand (forts) klomipramin Klomipramin, Anafranil Anafranil Retard Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre I tredje hand Tillägg av litium (långtidsbehandling) litium Lithionit

19 Specialiserad vård Depression för barn och ungdomar I första hand fluoxetin Fluoxetin I andra hand sertralin Sertralin, Oralin, Sertrone, Zoloft

20 Bipolär sjukdom Vid bipolär sjukdom är förebyggande farmakologisk behandling den grundläggande principen. Behandlingen bör skötas av specialist i psykiatri. Rekommendationerna gäller även för barn och ungdomar. Farmakologisk behandling och profylax av mani och depression vid bipolärt syndrom; Bipolär sjukdom;

21 Specialiserad vård Bipolär sjukdom Förebyggande underhållsbehandling I första hand litium Lithionit I andra hand tillägg av quetiapin valproinsyra Quetiapin Quetiapin, Ketipinor, Seroquel Depot depottablett Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard Valproinsyra ska undvikas till kvinnor i fertil ålder.

22 Specialiserad vård Bipolär sjukdom Vid depressivt eller maniskt skov Vid depressivt eller maniskt skov ska litium åter- eller nyinsättas, eventuellt dosjusteras, samt behandling med quetiapin påbörjas. litium quetiapin Lithionit Quetiapin Quetiapin, Ketipinor, Seroquel Depot depottablett En majoritet av patienterna behöver kombinationsbehandling med litium och quetiapin.

23 Specialiserad vård Psykos Antipsykotiska läkemedel användes på tydlig indikation och i väl avvägd dos. Utvärdering bör ske efter dostitrering med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Alla antipsykotiska läkemedel kan ge extrapyramidala symtom. Eftersträva därför alltid lägsta effektiva dos, särskilt vid behandling av unga och äldre. Vid långtidsbehandling bör uppföljningen omfatta strukturerad symtomskattning och regelbundna kontroller av biverkningar, minst en gång per år. Vid långtidsbehandling är depotinjektion ofta att föredra, dock inte till äldre. Läkemedelsbehandling vid schizofreni; Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd;

24 Specialiserad vård Psykos Om behandlingssvar tidigare har erhållits med ett läkemedel är det en fördel att använda samma läkemedel om behov av läkemedelsbehandling uppstår igen. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter föreligger, särskilt vid behandling med olanzapin eller klozapin. Livsstilsåtgärder för förbättrad kardiovaskulär hälsa är angeläget.

25 Specialiserad vård Psykos I första hand aripiprazol risperidon Aripiprazol, Abilify, Lemvilo Abilify Maintena inj Risperidon, Risperdal tablett Risperdal Consta, Rispolept Consta inj I andra hand vid terapiresistent psykossjukdom klozapin Clozapine

26 Olanzapin ej längre rekommenderat Stark metabol påverkan vid längre tids användning Sänkt glukostolerans Viktuppgång Påverkan på lipidmetabolismen Mindre bra läkemedelsformulering för depotinjektion Patienten ska observeras i minst 3 timmar efter given im injektion Eventuella samband mellan depotinjektion och enstaka dödsfall är oklara enligt FDA.

27 Olanzapin utgår FDA Drug Safety Communication: FDA review of study sheds light on two deaths associated with the injectable schizophrenia drug Zyprexa Relprevv (olanzapine pamoate) [ ] The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has concluded a review of a study undertaken to determine the cause of elevated levels of the injectable schizophrenia drug Zyprexa Relprevv (olanzapine pamoate) in two patients who died. The study results were inconclusive. We are unable to exclude the possibility that the deaths were caused by rapid, but delayed, entry of the drug into the bloodstream following intramuscular injection. The study suggested that much of the drug level increase could have occurred after death

28 Sömnstörningar Farmakologisk behandling är inte förstahandsval vid sömnstörningar. Endast användas för korttidsbehandling. Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Vid långvariga sömnstörningar ska bakomliggande orsak utredas innan behandling väljs. Se även Vid långvariga sömnstörningar ;

29 Långvariga sömnbesvär Utred bakomliggande orsaker innan ställningstagande till vilken behandling som ska erbjudas Kan orsakas av somatisk och/eller psykisk sjukdom Undersök även vanor kring alkohol kaffe nikotin måltider motion Diskutera sovrumsmiljö möjlighet till vistelse utomhus belysning/ljus

30 Statistik åldersgrupperat

31 Sömnmedelsanvändning recept till äldre 2014 åldersgrupp andel individer (%) DDD/individ

32 Sömnstörningar zopiklon Zopiklon, Imovane Vid beroenderisk propiomazin Propavan Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar.

33 Nikotinberoende Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande behandling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är viktigast, men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som stöd för att uppnå rökfrihet. Om nikotinersättningsmedel används är det viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Kombination av långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) är effektivare än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel förskrivs. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder;

34 Nikotinberoende - Om rökstopp inte uppnåtts med nikotinersättningsmedel I första hand bupropion Bupropion, Zyban Ska undvikas för riskgrupper såsom personer med epilepsianamnes och patienter som riskerar delirium tremens. Kan kombineras med nikotinersättningsmedel. I andra hand vareniklin Champix* Var observant på nydebuterade psykiatriska symtom. * Begränsad subvention,

35 Återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende Målet vid behandling är att minska alkoholrelaterade problem. Akamprosat och naltrexon Båda ökar andelen behandlade med alkoholfrihet samt antalet dagar utan missbruk. Behandlingen behöver inte begränsas till specialistvård och förskrivningen bör öka. Disulfiram Användning kräver en etablerad kontinuerlig monitorering av intag och kontroll av potentiellt allvarliga biverkningar samt högt motiverade patienter.

36 Alkoholsjukdomar - återfallsprevention Akamprosat och naltrexon Evidensbaserad återfallspreventiv läkemedelsbehandling som ökar andelen alkoholfria dagar och minskar antal återfall Olika farmakologiska mekanismer Kan användas generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd Såväl Campral som Naltrexon Vitaflo har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar

37 Alkoholsjukdomar Punktprevalensen för depression och alkoholberoende i Sverige anses vara ungefär lika I SLL användes (recept) 2014 till patienter 20 år: individer fick antidepressiva läkemedel individer fick återfallsförebyggande läkemedel mot alkoholsjukdom Med andra ord det råder obalans i hur läkemedel förskrivs vid de två sjukdomarna.

38 Alkoholsjukdomar - Återfallsförebyggande behandling I första hand akamprosat naltrexon Aotal, Campral Naltrexon I andra hand aversionsbehandling disulfiram Antabus

39 Observanda disulfiram/antabus Disulfiram är olämpligt under graviditet eller till patienter med kardiovaskulära eller cerebrovaskulära sjukdomar eller oförmåga att förstå disulfiram alkohol-reaktionen. Även utan samtidigt intag av alkohol kan disulfiram medföra en ökad risk för leverskador, varför leverprover bör monitoreras kontinuerligt. Det bör dessutom göras en bestämning av koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser innan och under behandling med disulfiram.

40 Alkoholsjukdomar Abstinensbehandling oxazepam Oxacand, Sobril Behandling av vitamin B1-brist tiamin Tiacur inj Peroral substitution rekommenderas inte på grund av dålig absorption.

41 Uppdaterad lathund om alkoholberoende

42 Specialiserad vård ADHD Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd. Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barnoch ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Kortverkande metylfenidat bör framför allt användas som tillägg och vid dosutprovning, och bör undvikas i övrigt på grund av risk för beroende. ADHD; Rekommendationer vid ADHD; Läkemedelsbehandling av ADHD;

43 Specialiserad vård ADHD I första hand metylfenidat metylfenidat metylfenidat Methylphenidate, Concerta långverkande depottablett Ritalin, Ritalina, medellångverkande, depotkapsel Equasym Depot medellångverkande, depotkapsel Methylphenidate, Medikinet, Ritalin kortverkande, tablett

44 Specialiserad vård ADHD I andra hand vid otillräcklig effekt av metylfenidat lisdexamfetamin Elvanse Vid risk för beroende atomoxetin Strattera