Ärendeansvarig* Patientens personnr* Patientens namn*

Transkript

1 Ärendeansvarig* Patientens personnr* Patientens namn* Informationsdatum* (ÅÅÅÅ-MM-DD) Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registreras varit gällande (aktuella) * = Obligatorisk fråga Ange patientens huvudsakliga sysselsättning under de senaste 12 månaderna* Arbete/studier på öppna marknaden mer än 50 procent Arbete/studier på öppna marknaden 50 procent eller mindre Arbetslös/arbetsmarknadsåtgärd Skyddad verksamhet mer än 50 procent Skyddad verksamhet 50 procent eller mindre Anpassad studieform (mål vidare studier/arbete) Arbetsrehabilitering (inkl. under utredning för klargörande av funktionsnivå) Sysselsättning motsvarande SOL:s definition (dagcenter, brukarklubbar, etc) Ingen sysselsättning Uppgift saknas Subklassifikation, bipolär sjukdom* Bipolärt syndrom typ 1 (minst ett maniskt skov) Bipolärt syndrom typ 2 (minst ett hypomant skov och minst ett depressivt skov men inga maniska skov) Cyklotymi Bipolärt syndrom UNS (utan närmare specifikation) Schizoaffektivt syndrom, bipolär/manisk typ Föreligger annan aktuell psykiatrisk diagnos utöver bipolär sjukdom?* Om ja, ange vilken/vilka* Uppmärksamhetsstörning Substansmissbruk/-beroende Emotionellt instabil/borderline personlighetsstörning (F60.3) Antisocial personlighetsstörning (F60.2) Agorafobi (F40.0) Social fobi (F40.1) Paniksyndrom (F41.0) Generaliserat ångestsyndrom (F41.1) Tvångssyndrom (F42.0, F42.1, F42.2) Annan Sidan 1 (8)

2 Om uppmärksamhetsstörning, ange vilken Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, i kombination (F90.0) Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen bristande uppmärksamhet (F98.8) Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet (F90.1) Uppmärksamhet/hyperaktivitet UNS (F90.9) Uppgift saknas Om substansmissbruk/-beroende, ange vilket/vilka Alkohol (F10.1/F10.2) Opiater (F11.1/F11.2) Cannabis (F12.1/F12.2) Sedativa (F13.1/F13.2) Kokain (F14.1/F14.2) Stimulantia inklusive koffein (F15.1/F15.2) Hallucinogener (F16.1/F16.2) Tobak (F17.1/F17.2) Lösningsmedel (F18.1/F18.2) Kombination (F19.1/F19.2) Uppgift saknas Föreligger något/några tillstånd utöver bipolär sjukdom som bedöms vara av betydelse vid planering och genomförande av behandlingsinsatser?* Om ja, ange vilket/vilka* Diabetessjukdom Hjärt- och kärlsjukdom Njursjukdom Thyroideasjukdom, hypothyreos Thyroideasjukdom, hyperthyreos Thyroideasjukdom, uppgift om typ saknas Psoriasis Graviditet Amning Annat tillstånd. Ange vilket Använder patienten nikotin så gott som dagligen?* Om ja, i vilken form? Röker Snusar Nikotinersättning Sidan 2 (8)

3 Har AUDIT C besvarats av patienten under de senaste 12 månaderna?* Om ja, fyll i de svar patienten markerat i AUDIT C ELLER fyll i totalpoäng för AUDIT C Hur ofta dricker Du alkohol? Aldrig (0) 1 gång i månaden eller mer sällan (1) 2-4 gånger i månaden (2) 2-3 gånger i veckan (3) 4 gånger per vecka eller mer (4) Hur många glas (enligt exemplet i AUDIT-formuläret) dricker Du en typisk dag då Du dricker alkohol? 1-2 (0) 3-4 (1) 5-6 (2) 7-9 (3) 10 eller fler (4) Hur ofta dricker Du sex 5 sådana glas eller mer vid samma tillfälle? Aldrig (0) Mer sällan än en gång i månaden (1) Varje månad (2) Varje vecka (3) Dagligen eller nästan varje dag (4) Totalpoäng AUDIT C (0-12 poäng) Ange aktuellt värde på HbA1c Ange aktuellt systoliskt blodtryck Ange aktuellt diastoliskt blodtryck Ange aktuell vikt Ange aktuell längd mmol/mol (heltal) mm Hg (heltal) mm Hg (heltal) kg (decimaltal med en decimal) cm (heltal) Sidan 3 (8)

4 Ange det totala antalet veckor i affektivt skov de senaste 12 månaderna* Summera veckorna för samtliga verifierade affektiva skov under året. Ge ett ungefärligt värde vid tveksamhet. (heltal, 0-52) Ange det totala antalet depressiva skov under de senaste 12 månaderna* Uppskatta antalet vid tveksamhet. Ange det totala antalet hypomana skov under de senaste 12 månaderna* Uppskatta antalet vid tveksamhet. Ange det totala antalet maniska skov under de senaste 12 månaderna* Uppskatta antalet vid tveksamhet. Ange det totala antalet blandade skov under de senaste 12 månaderna* Uppskatta antalet vid tveksamhet. (heltal) (heltal) (heltal) (heltal) Har patienten under de senaste 12 månaderna haft minst en två månader lång period utan affektivt skov? Ja, med fullständig remission mellan skoven Ja, utan fullständig remission mellan skoven Nej Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort en självskadande handling utan suicidavsikt?* Nej (0 dygn) Ja, under 1-5 dygn Ja, under 6-25 dygn Ja, under dygn Ja, under dygn Ja, under dygn Uppgift saknas, otillräcklig information Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort något suicidförsök?* Nej 1-2 ggr 3 ggr eller fler Uppgift saknas, otillräcklig information Sidan 4 (8)

5 Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit patientutbildning för bipolär sjukdom, systematisk psykologisk behandling och/ eller neuropsykologisk utredning?* Om ja, ange vilket/vilka* Patientutbildning för bipolär sjukdom Systematisk psykologisk behandling Neuropsykologisk utredning Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats inom psykiatrisk slutenvård?* Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats med ECT?* Har patienten under de senaste 12 månaderna haft läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare?* AKTUELLA LÄKEMEDEL Avser pågående läkemedelsbehandling Stämningsstabiliserande läkemedel* Om stämningsstabiliserande läkemedel, ange vilket/vilka* Karbamazepin Lamotrigin Litium Valproat Annat Om patienten behandlas med litium för närvarande: Ange senaste värde på S-Litium, dock ej äldre än 12 månader mmol/liter (decimaltal med två decimaler) Sidan 5 (8)

6 Har njurfunktionen undersökts med avseende på glomerulär filtrationshastighet (GFR) under de senaste 12 månaderna? Age vilket/vilka Kreatinin. Ange senaste värde på Kreatinin (ej äldre än 12 månader) Cystatin C. Ange värde Iohexol-Clearance. Ange värde μmol/liter (heltal) mg/l (decimaltal med två decimaler) ml/min/1,73 m 2 (heltal) Annan metod. Ange vilken Antipsykotiska läkemedel* Om antipsykotiska läkemedel, ange vilket/vilka Typiska antipsykotiska läkemedel Atypiska antipsykotiska läkemedel: Aripiprazol Atypiska antipsykotiska läkemedel: Klozapin Atypiska antipsykotiska läkemedel: Olanzapin Atypiska antipsykotiska läkemedel: Quetiapin Atypiska antipsykotiska läkemedel, annat Antidepressiva läkemedel* Läkemedel mot ADHD* Om ja, ange vilket/vilka Atomoxetin Centralstimulerande Annat Bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel Levaxin* Sidan 6 (8)

7 Har patienten under de senaste 12 månaderna fått någon läkemedelsbiverkan som föranlett utsättning eller preparatbyte? * Om ja, vilket preparat sattes ut? CGI-S (Clinical Global Impression Severity, övergripande kliniskt intryck av sjukdomens svårighetsgrad)* Mot bakgrund av din samlade kliniska erfarenhet av just denna patientpopulation, hur svårt psykiskt sjuk är patienten för närvarande? Ej bedömt Normal, inte alls sjuk Gränsfall för psykisk sjukdom Lindrigt sjuk Måttligt sjuk Påtagligt sjuk Allvarligt sjuk Bland de mest extremt sjuka patienterna Ange aktuellt värde på GAF Funktion (Frågan besvaras om patienten är 21 år eller äldre) (heltal, 0-100) Ange aktuellt värde på GAF Symptom (Frågan besvaras om patienten är 21 år eller äldre) (heltal, 0-100) Ange typ av symptom/funktionsskattning (Frågan besvaras om patienten är 20 år och yngre) C-GAS GAF Om C-GAS, ange aktuellt värde på C-GAS (heltal, 0-100) Om GAF, ange aktuellt värde på GAF Funktion (heltal, 0-100) Om GAF, ange aktuellt värde på GAF Symptom (heltal, 0-100) Har de affektiva symptomens svårighetsgrad bedömts med hjälp av skattningsinstrument såsom intervjustöd eller självskattning minst en gång de senaste 12 månaderna?* Sidan 7 (8)

8 Har patienten besvarat EQ-5D Hälsoenkät?* Ja Nej Om ja, fyll i de svar patienten markerat i hälsoenkäten: Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utstäckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd Ditt nuvarande hälsotillstånd (0-100) (heltal, 0-100) Mata in det värde patienten angivit. Sidan 8 (8)