Hälsodeklaration. Körkort Annan ID-handling Personlig kännedom. Inledande undersökning Regelbunden hälsokontroll Bedömning efter frånvaro Annan orsak:

Transkript

1 Hälsodeklaration 1 (5) Blanketten gäller enligt Transportstyrelsens föreskrifter TSFS 2011:61 om hälsokrav m m enligt lagen (2011:725) om behörighet för lokförare. Hälsodeklarationen fylls i av den som ska undersökas före besöket, men undertecknas i läkarens närvaro. Personuppgifter Efternamn Tilltalsnamn Personnummer Adress Telefon bostad (även riktnummer) Postadress Telefon arbete (även riktnummer) Legitimering Körkort Annan ID-handling Personlig kännedom Inledande undersökning Regelbunden hälsokontroll Bedömning efter frånvaro Annan orsak: Har du tidigare haft eller har du nu någon av följande sjukdomar eller symptom? Hjärt-/kärlsjukdom, högt blodtryck eller symptomgivande lågt blodtryck Diabetes Epilepsi eller andra neurologiska sjukdomar och tillstånd Yrsel, kramper, svimningar eller andra rubbningar av medvetandet Sömn- eller vakenhetsstörningar Psykisk sjukdom, psykiska störningar eller besvär Sjukdom som påverkar uppmärksamheten, koncentrationen eller minnet Missbruks- eller beroendetillstånd Annan långvarig eller allvarlig sjukdom Har du märkt någon synrubbning såsom när- eller översynthet? dubbelseende? sämre mörkerseende? problem med att uppfatta skillnad mellan ljusare och mörkare närliggande ytor (kontrastseende)? annan synrubbning? bländningskänslighet? Använder du glasögon? Använder du kontaktlinser? Är dina kontaktlinser färgade eller fotokromatiska (ändrar ton utifrån dagsljuset)? Är färgsinnet tidigare undersökt? Om svaret är ja, var färgsinnet då normalt? Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL). Mer information finns på Transportstyrelsens webbplats.

2 2 (5) Har du genomgått någon ögonoperation? Har du behandlats för någon ögonsjukdom? Om svaret är ja, ange sjukdomen: Har du svårigheter att höra när flera pratar samtidigt? samtal - i telefon? - i kommunikationsradio? - i tyst miljö? - i miljöer med störande bakgrundsljud? Använder du hörapparat? Använder du hörselskydd? Har du sömn- och trötthetsproblem? (T.ex. snarkning/andningsuppehåll) Om svaret är ja, ange på vilket sätt: Har du besvär med skiftgång eller nattarbete? Om svaret är ja, ange på vilket sätt: Har du varit utsatt för svårare kroppsskada? Om svaret är ja, ange skadans art: Har du vid något tillfälle tagits ur tjänst i samband med olyckshändelse eller ett tillbud? Om svaret är ja, ange när och varför: Behandlas eller kontrolleras du för någon sjukdom? Om svaret är ja, ange vilken eller vilka: Använder du lugnande medel/sömnmedel? smärtstillande medel? annan medicin? Om svaret är ja, ange vilken/vilka mediciner: Har du under de senaste fem åren använt narkotika eller anabola steroider? Om svaret är ja, ange vad och när?

3 3 (5) Alkoholvanor Hur ofta dricker du alkohol? Aldrig 1 gång i månaden eller mer sällan 2-4 gånger i månaden 2-3 gånger i veckan Hur många glas dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? (se exemplet nedan) 4 ggr/vecka eller mer eller fler Med ett glas menas 45 cl folköl 33 cl starköl 1 glas rött el. vitt vin 1 litet glas starkvin 4 cl sprit t.ex. whisky Har du sedan föregående periodiska hälsoundersökning vårdats på sjukhus eller behandlats av läkare för sjukdom? Har du sedan föregående undersökning varit sjukskriven mer än 4 veckor eller haft upprepade korta sjukfall? (6 eller flera under en tolvmånadersperiod.) Anser du dig för närvarande fullt frisk? Jag försäkrar att jag har besvarat ovanstående uppgifter sanningsenligt. Namnförtydligande

4 4 (5) Denna sida ifylles av den undersökande sköterskan/läkaren. Sköterska Längd (cm) Vikt (kg) Blodtryck Blodsocker (mmol/l) Elektrokardiogram (EKG) i vila systoliskt diastoliskt Hörsel Hörbarhet i db 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz Vänster öra Höger öra I förekommande fall ALAT (µkat/l) gamma-gt (µkat/l) CDT % Drogtest Vid inledande undersökning: screening för opiater, amfetamin, cannabis, kokain, benzodiazepiner. Urinprover ska analyseras vid ackrediterat laboratorium. u.a. pos. ej utförd Övriga prover Synen Synskärpa okorrigerat korrigerat sfärisk korr. cylinder korr.* Synfält enligt Donders Höger öga Höger öga u.a. def. Vänster öga Vänster öga u.a. def. Binokulärt Färgsinne u.a. def. *Uppgift om cylinder korrektion behövs för att kunna få besked om korrektion i den mest brytande meridianen. Föreligger det eller finns det misstanke om hjärt- och kärlsjukdom, högt blodtryck eller symptomgivande lågt blodtryck? diabetessjukdom? epilepsi eller annan neurologisk sjukdom eller tillstånd? yrsel, kramper, svimningar eller andra rubbningar av medvetandet? sömn- eller vakenhetsstörning? demenssjukdom? kognitiv funktionsnedsättning? psykisk sjukdom eller störning? missbruks- eller beroendetillstånd? öronsjukdom? ögonsjukdom? nedsatt ögonrörlighet? nystagmus? nedsatt huvudrörlighet?

5 5 (5) tecken till sjukdom i nervsystemet? tecken till sjukdom i rörelseorganen? Namnförtydligande Läkarens underskrift Adress Telefon