Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna

Transkript

1 Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna 1. Uppgifter om gruppmedlem (försäkrad) 1. Provisionsansvarig Förnamn och efternamn Personnummer Utdelningsadress Postnummer Ort 2. Uppgifter om medförsäkrad (maka/make, sambo och registrerad partner) Förnamn och efternamn Personnummer 3. Uppgifter om försäkringstagare (om annan än försäkrad) Förnamn och efternamn/företagets namn Personnummer/Organistationsnummer 4. Uppgifter om premiebetalare (om annan än försäkringstagaren) Förnamn och efternamn/företagets namn Personnummer/Organistationsnummer Utdelningsadress Postnummer Ort 5. Försäkringsmoment och belopp Prisbasbelopp (pbb) år 2012 = kr Livförsäkring med barnskydd - (16-70 år) Årspremie Kan tecknas med intervallen 10, 20, 30, 40 eller 50 prisbasbelopp. Ålder år år år år år Pris vid 10 pbb 309 kr 856 kr kr kr kr Pris vid 20 pbb 618 kr kr kr kr kr Pris vid 30 pbb 927 kr kr kr kr kr Pris vid 40 pbb kr kr kr kr kr Pris vid 50 pbb kr kr kr kr kr Ingen avtrappning på dödsfallskapitalet. Livförsäkringen upphör att gälla vid 70 års ålder. Livförsäkring med barnskydd, enkelt sjukkapital - (16-62 år) Årspremie Kan tecknas med intervallen 10, 20, 30, 40 eller 50 prisbasbelopp. Ålder år år år Pris vid 10 pbb 538 kr kr 2 580kr Pris vid 20 pbb kr kr kr Pris vid 30 pbb kr kr kr Pris vid 40 pbb kr kr kr Pris vid 50 pbb 2 690kr kr kr Sjukkapitalet avtrappas från 35 års ålder och upphör att gälla vid 62 års ålder. 1

2 Kritisk sjukdom - (16-60 år) Årspremie Kan tecknas med intervallen 5, 10, 15, 20, 25 eller 30 prisbasbelopp. Ålder år år år Pris vid 5 pbb 800 kr kr kr Pris vid 10 pbb kr kr kr Pris vid 15 pbb kr kr kr Pris vid 20 pbb kr kr kr Pris vid 25 pbb kr kr kr Pris vid 30 pbb kr kr kr Kan tecknas före fyllda 55 år. Sjukförsäkring - (16-65 år) Årspremie Månadslön Ersättning/månad år år år kr 700 kr 269 kr 538 kr 806 kr kr kr 538 kr kr kr kr kr 806 kr kr kr kr kr kr kr kr Kan tecknas från 16 års ålder och upphör att gälla vid 65 års ålder. Ersättning lämnas efter 90 dagars oavbruten sjukskrivning i max 36 månader. Sjukavbrottsförsäkring - (16-65 år) Årspremie Kan tecknas med intervallen 5, 10, 15 eller 20 prisbasbelopp. Ålder år år år Pris vid 5 pbb kr kr kr Pris vid 10 pbb kr kr kr Pris vid 15 pbb kr kr kr Pris vid 20 pbb kr kr kr Fyll alltid i Årsomsättning och Rörelsens kostnader. Omsättning tkr Rörelsens kostnader tkr Sjukvårdsförsäkring - Vuxen (16-75 år) Årspremie Ålder år år kr kr Självrisk 500 kr Medförsäkrad kr kr Självrisk 500 kr Sjukvårdsförsäkring Vuxen kan tecknas före fyllda 67 år. *Sjukvårdsförsäkring - Barn (0-25 år) Flerbarnspremie år Barn 0-25 år Premie kr Självrisk 500 kr *Sjukvårdsförsäkring Barn kan endast tecknas om har en gällande sjukvårdsförsäkring hos Vital Försäkring. Med flerbarnspremie menas samtliga hemmavarande barn som är under 25 år. Fyll alltid i yngsta barnets personnummer. Yngsta barnets personnummer (xxxx-xx-xx-xxxx) Olycksfallsförsäkring Heltid - (16-70 år) Årspremie Kan tecknas med intervallen 30, 40 eller 50 prisbasbelopp. Ålder Invaliditetsbelopp 30 pbb Invaliditetsbelopp 40 pbb Invaliditetsbelopp 50 pbb år 802 kr kr kr Kan tecknas från 16 års ålder och upphör att gälla vid 70 års ålder. 2

3 Sjuk- och Olycksfallsförsäkring Vuxen - (16-65 år) Årspremie Kan tecknas med intervallerna, 20, 30 eller 40 prisbasbelopp. Ålder (Årspremie) år år år Invaliditetsbelopp 20 pbb 864 kr kr kr Invaliditetsbelopp 30 pbb kr kr kr Invaliditetsbelopp 40 pbb kr kr kr Kan tecknas från 16 års ålder och upphör att gälla vid 65 års ålder. *Sjuk- och Olycksfallsförsäkring Barn - (0-25 år) Flerbarnspremie år Kan tecknas med intervallerna, 30, 40 eller 50 prisbasbelopp. Ålder (Årspremie) Invaliditetsbelopp 30 pbb Invaliditetsbelopp 40 pbb Invaliditetsbelopp 50 pbb 0-25 år kr kr kr Kan tecknas från 0-18 års ålder och upphör att gälla vid 25 års ålder. *Sjuk- och Olycksfallsförsäkring Barn kan endast tecknas om försäkrad har en gällande gruppförsäkring hos Vital Försäkring. Med flerbarnspremie menas samtliga hemmavarande barn som är under 25 år. Fyll alltid i yngsta barnets personnummer. Yngsta barnets personnummer (xxxx-xx-xx-xxxx) 6. Viktig information gällande hälsodeklarationen Läs igenom nedanstående information innan Du besvarar frågorna på hälsodeklarationen Uppgifterna i hälsodeklarationen ska ligga till grund för försäkringen. Har Du har svarat "Ja" på någon av frågorna 6, 7, 8, 9 eller 15 som är markerade med *, lämna kompletterande upplysningar enligt följdfrågorna A - I på sidan 4. Samtliga sjukdomar, skador, handikapp, undersökningar och sjukskrivningar mer än 14 dagar i följd skall anges. För att beviljas Sjukvårdsförsäkring ska Du vara fullt arbetsför och endast fråga 1 besvaras i denna Hälsodeklaration. 7. Hälsodeklaration 1. Uppbär du sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, minst halv arbetskadelivränta, sjuk-/aktivitetsersättning Medförsäkrad (tidbegränsad eller varaktig) eller har du tidigare haft sjuk-/aktivitetsersättning eller har du av hälsskäl eller annat skäl särskilt anpassat arbete eller har duvarit arbetsoförmögen mer än 30 dagar de senast 360 dagarna? Ja Nej Ja Nej Om "Ja", specificera vilken typ av ersättning Fr o m - T o m Orsak 2. Är du inskriven i svensk allmän försäkringskassa? Ja Nej Ja Nej 3. Är du folkbokförd i Sverige? Ja Nej Ja Nej 4. Ange ditt yrke och yrkesområde: 5. Ange längd och vikt (utan skor och kläder)? Cm Kg Cm Kg 6. Kontrolleras eller behandlas Du på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Ja* Nej Ja* Nej 7. Har Du något fel på inre organ, fysiskt eller psykisk handikapp eller annat kroppsfel? (Syn- eller hörselfel anges under H nedan) Ja* Nej Ja* Nej 8. Har Du under de senaste 5 åren a) vårdats, behandlats eller undersökts på sjukhus eller någon annan sjukvårdsinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan sjukvårdspersonal? Ja* Nej Ja* Nej b) varit sjukskriven (helt eller delvis) mer än 14 dagar i följd? All sjukskrivning mer än 14 dagar i följd, liksom all vård, behandling, undersökning och kontroll skall uppges. Detta gäller även Ja* Nej Ja* Nej misstanke om HIV (AIDS-virus)-smitta, för psykiska och nervösa besvär. 9. Har du någonsin haft, blivit behandlad för eller undersökts för: hjärt-/kärlbesvär, förhöjt blodtryck, förhöjt kolesterol, stroke, diabetes, njur- eller leversjukdom, urinvägsbesvär, nervsjukdom Ja* Nej Ja* Nej inklusive epilepsi, minnesstörningar eller förlamning, luftvägsbesvär, synnedsättning, hörselnedsättning, fetma, någon form av cancer eller tumör, multipel skleros (MS), muskel-, led- eller skelettbesvär inklusive gikt eller psykisk sjukdom?. 10a. Har Du lämnat blodprov för HIV (AIDS-virus)-test? Ja Nej Ja Nej 10b. Om du svarat "Ja" på fråga 10a, ange när, var samt resultatet: Positivt Positivt Negativt Negativt 3

4 11. Använder Du någon receptbelagd medicin? Om "Ja", ange vilken/vilka receptbehandlande läkare: Dosering? Ja Nej Ja Nej Anledning? 12. Använder Du eller har Du någon gång använt narkotika eller dopingpreparat? Om "Ja", ange vilken narkotikatyp: Första och senaste gången? Ja Nej Ja Nej 13. Har Du under de senast 5 åren sökt försäkring i annat försäkringsbolag av motsvarande omfattning som inte beviljats eller som beviljats med förhöjd premie eller med förbehåll (klausul)? Om "Ja", ange vilket/vilka försäkringsbolag: Ja Nej Ja Nej 14. Röker Du? Ja Nej Ja Nej Om "Ja", hur mycket röker Du dagligen? 15. Har du någon föräldrar eller något av dina syskon före 60 års ålder drabbats av, eller avlidit av, hjärtsjukdom, stroke, förhöjt Ja* Nej Ja* Nej blodtryck, förhöjt kolesterol, diabetes, multipel skleros (MS), muskelförtvinging, njursjukdom, cancer eller tumörsjukdom? 8. Kompletterande upplysningar A. Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det? Vilken var anledningen till undersökning? Medförsäkrad B. Under vilka tider var Du sjuk? C. När undersöktes, kontrollerades eller behandlades du? D. Vilken läkare eller sjukvårdsinrättning har Du anlitat? Ange klinik, mottagning, avdelning (kir, med, psyk etc). E. Vilken behandling har Du genomgått? (Operation, strålbehandling, medicinering etc) F. Vad blev resultatet av behandlingen, undersökningen eller kontrollen? G. Sedan när är Du symtomfri eller vilka kvarstående men eller besvär har Du? H. Vid syn-eller hörselfel, ange felets art och grad samt om det är ensidigt eller dubbelsidigt. Vid närsynthet ange dioptritalet. Är Du tveksam bifoga kopia på senast glasögon receptet. I. Vilken försäkringskassa tillhör Du? 4

5 9. Underskrift/Fullmakt av försäkrad och medförsäkrad * Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. * Jag är medveten om att försäkringen gäller när registrering skett hos Vital Forsikring ASA under förutsättning att försäkringen kan beviljas på normala grunder. * Jag medger att: läkare, sjukhus eller annan vårdinrättning, Försäkringskassan, annan försäkringsinrättning och övriga myndigheter får lämna journaler, register, handlingar, intyg mm. som Vital Forsikring ASA och dess återförsäkringsbolag anser sig behöva för att bedöma försäkringsansökan, skadefall och försäkringens giltighet i framtiden. * Jag bekräftar att jag i samband med denna ansökan om försäkring erhållit Vitals förköpsinformation. * Vidare medger jag att de uppgifter som lämnats om mitt hälsotillstånd, personuppgifter, samt riskbedömning- och skaderegleringsresultatet får registreras i bolagets dataregister. * Ovanstående uppgifter kan bli aktuella även vid ett försäkringsfall. Ort och datum Underskrift Namnförtydligande Personnummer Medförsäkrad Ort och datum Underskrift Namnförtydligande Personnummer Försäkringstagare (om annan än försäkrad) Ort och datum Underskrift Namnförtydligande Personnummer/Organisationsnummer 10. Personuppgifter Behandlingen av personuppgifter (PUL) enligt personuppgiftslagen (SFS: 1998:204) Personuppgifterna som lämnas i denna ansökan kommer att behandlas i datasystem i den utsträckning som behövs för att tillhandahålla tjänster och administrera kundengagemang hos Vital Forsikring ASA. Även personuppgifterna som inhämtas från annan än den kund som behandlingen avser kan komma att behandlas. Det kan också förekomma att personuppgifterna behandlas i datasystem hos företag och organisationer som samarbetar med Vital Forsikring ASA. Vid all behandling av personuppgifterna beaktas regler i Personuppgiftslagen (PUL). Hälsouppgifter behandlas hos Vital Forsikring ASA och utgör underlag för riskbedömning av försäkringsärenden samt skadereglering. Information om behandling av personuppgifterna lämnas av Vital Forsikring ASA och dess samarbetspartner. Vital Forsikring ASA har rätt att registrera anmälda skador med anledning av detta försäkringsavtal i ett skadeanmälningsregister som är gemensamt för försäkringsbranschen. Blanketten skickas till: Försäkringsrådgivarna i Stockholm, Riddargatan 13 A, Stockholm Vital Försäkring Sverige Adress: Huvudkontor filial till Vital Forsikring ASA i Norge Fredsgatan 12, Stockholm Telefon: Vital Forsikring ASA Org.nr: Telefax: PB 7500, 5020 Bergen, Norge - ett bolag i DnB NOR koncernen Registrerad hos Bolagsverket Reg. i Brønnøysund-registrene Vital Försäkring Sverige står under tillsyn av med org. nr Kredittilsynet i Norge, adress PB 100 Bryn, 0611 Oslo 5