Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad?

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad?"

Transkript

1 Skadeanmälan Vårdförsäkring Blanketten skickas till: SEB, Pension & Försäkring, Intern Service, Stockholm Personuppgifter Namn/Företag Skade-/försäkringsnummer Observera! Endast ett försäkringsnummer per blankett. Personnummer Utdelningsadress (gata, box e.d.) Telefonnummer (inkl. riktnr) Mobilnummer Ortsadress (postnr, ortnamn) E-postadress Anledning till läkarbesöket/behandlingen (fyll i en blankett för varje sjukdom/olycksfall) Sjukdomens namn/besvärens art/kroppsskada (uppge kroppsdel, hö/vä etc.) När märktes de första symtomen? (uppge år, mån, dag) Datum för läkarbesöket/behandlingen? (uppge år, mån, dag) Vårdgivarens namn och adress Remiss utfärdad, kopia bifogas Har du tidigare haft liknande sjukdom/besvär Har du tidigare haft liknande sjukdom/besvär? När? Namn och adress på den/de läkare/vårdgivare* som du då anlitade Är behandlingen avslutad? Hur länge? (fr.o.m. t.o.m., uppge samtliga tidsperioder) Har du använt några läkemedel, gått på kontroller och/eller fått någon annan behandling (t.ex. sjukgymnastik, psykologsamtal) för dessa eller för liknande besvär/symtom under de senaste två åren?, om uppge vilken behandling/kontroll/vilket läkemedel: När fick du denna behandling/använde du läkemedel/gick du på kontroll? (fr.o.m. - t.o.m., uppge samtliga tidsperioder) Blev du helt återställd?, om från och med när blev du helt återställd? (uppge år, mån, dag) Uppgifter om sjukskrivning Har du under de senaste två åren varit sjukskriven (helt eller delvis) i mer än 14 dagar i följd. Samtliga sjukperioder längre än 14 dagar ska uppges. Har du sjukpenning, förtidspension, handikappersättning eller liknande ersättning eller av hälsoskäl särskilt anpassat arbete? Uppge orsak till ersättning/anpassat arbete Från och med när? (år, mån, dag) * Exempelvis läkare, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, naprapat, kiropraktor. Postadress: Stockholm Kundcenter Privat: , Kundcenter Företag: , Växel: SEB Pension och Försäkring AB, Styrelsens säte: Stockholm, Organisationsnummer: (3)

2 Besvaras vid olycksfall Utövar du någon sport/idrott (ej motionsidrott) Vilken/vilka? På vilken nivå? (elit t.ex. div II etc.) Uppbär du inkomst/bidrag/sponsring i samband med denna sport/idrott? Hur gick olycksfallet till? Beskriv händelseförloppet Övriga upplysningar 2(3)

3 Ersättningsanspråk För omfattning och begränsningar, se gällande villkor för din försäkring. Sjukdom/Olycksfall/Besvär som kostnaderna avser (fyll i en blankett för varje ärende) Du behöver inte bifoga dina kvitton med denna anmälan, om inte Pension & Försäkring särskilt begär detta. Spar dock dina kvitton, eftersom Pension & Försäkring kan komma att begära att de ska skickas in i original. Pension & Försäkring ansvarar inte för och återsänder inte kvitton som inte har begärts in. Vård/Behandling etc. Datum Typ av kostnad Läkare/Behandlare Belopp, kr Totalt kr Receptbelagda, subventionerade läkemedel (om det ingår i försäkringen) Datum Läkemedlets namn Läkare som föreskrivit läkemedlet Belopp, kr Uppgifter för utbetalning av ersättning Kontonummer Personkonto/PlusGiro/Bankgiro Clearingnummer Nummer Bankkonto g försäkrar härmed, att av mig lämnade uppgifter är riktiga och fullständiga. g har även tagit del av informationen avseende personuppgiftslagen. Underskrift Datum Namnteckning Totalt kr Namnförtydligande 3(3)

4

5 Kundens ex Information enligt personuppgiftslagen (PUL) om SEB:s försäkringsbolags behandling av personuppgifter, m.m. Personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter är det försäkringsbolag inom SEB i vilket försäkringen tecknas. Dessa bolag kan vara SEB Pension och Försäkring AB, eller Gamla Livförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv (publ), Nedan benämns bolagen Försäkringsbolaget. Personuppgifter som lämnas i ansökan, intresseanmälan eller som registreras i övrigt i samband med förberedelse för eller administration av detta uppdrag (t.ex. affärsbedömning) behandlas av Försäkringsbolaget för administration och fullgörelse av ingångna avtal samt för vidtagande av åtgärder som har begärts innan och efter avtal träffats. Behandling av uppgifter sker också för att Försäkringsbolaget skall kunna fullgöra sina förpliktelser enligt lag. Personuppgifterna kan vidare utgöra underlag för Försäkringsbolagets marknads- och kundanalyser, affärs- och metodutveckling samt riskhantering och statistik. Försäkringsbolaget kan också, om direktreklamspärr inte har begärts, komma att använda uppgifterna för marknadsföringsändamål. I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan Försäkringsbolaget komma att komplettera personuppgifterna genom inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Vid försäkringsärenden, t.ex. omplacering av fondandelar som hör till försäkringen, som utförs via telefon kan personuppgifter även komma att behandlas genom inspelning av telefonsamtal. Personuppgifterna kan för angivna ändamål - med beaktande av reglerna om sekretess - ibland komma att lämnas ut till andra bolag inom SEB-koncernen eller till företag som SEB-koncernen samarbetar med, t.ex. Upplysningscentralen (UC), Bankgirocentralen och Skadeanmälningsregister (GSR) AB. I vissa fall är Försäkringsbolaget också skyldig enligt lag att lämna uppgifter, t.ex. till Finansinspektionen, Skatteverket och försäkringskassa. Om du önskar få information om vilka personuppgifter om dig som Försäkringsbolaget behandlar, kan du lämna eller skicka skriftlig - av dig undertecknad - begäran härom till SEB, Pension & Försäkring, Kundcenter, Box 854, Sundsvall. Till samma adress kan du anmäla att du inte vill ha direktreklam från Försäkringsbolaget eller begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift. 1(1)

Skadeanmälan. Tjänstereseförsäkring. Personuppgifter. Uppgifter om arbetsgivare. Försäkringsnummer (se försäkringsbrev) Namn.

Skadeanmälan. Tjänstereseförsäkring. Personuppgifter. Uppgifter om arbetsgivare. Försäkringsnummer (se försäkringsbrev) Namn. Skadeanmälan Tjänstereseförsäkring 1 Försäkringsnummer (se försäkringsbrev) Personuppgifter Namn Personnummer Yrke Bostadsadress Ortsadress (postnr och ortnamn) Telefon med riktnr (bostad) Telefon med

Läs mer

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo)

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo) Ansökan personförsäkring Ledarnas personförsäkringar 2015 Gruppavtal nr 200 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo) 2. Försäkringar Välj de produkter

Läs mer

Varför så många frågor?

Varför så många frågor? Sid 1 av 10 Varför så många frågor? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din försäkring bygger på att flera

Läs mer

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Avbeställningsskydd 1 Försäkringstagare (kortinnehavare) Kortnummer Personnummer Namn Telefonnummer privat Telefonnummer arbete/mobil Bostadsadress Ortsadress (postnr

Läs mer

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Vi ska leverera nytta till våra medlemmar och därför erbjuder vi er att teckna FARs verksamhetsförsäkring. Det är en anpassad försäkring för

Läs mer

Ansökan Accesskonto. Utdelningsadress (gata, box e d) Telefon arbetet inkl riktnummer Telefon bostad inkl riktnummer. Bank Clearingnummer Kontonummer

Ansökan Accesskonto. Utdelningsadress (gata, box e d) Telefon arbetet inkl riktnummer Telefon bostad inkl riktnummer. Bank Clearingnummer Kontonummer Kreditgivare och/eller kontoförande bank: Marginalen Bank Bankaktiebolag Org.nr: 516406-0807 Kontohavare Efternamn, förnamn Ansökan Accesskonto Medlemsförbund (organisationstillhörighet) Utdelningsadress

Läs mer

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort (Ifylles av AIG) Skadeanmälan skickas till: AIG Europe Limited Skadeavdelningen Box 3122, 103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 80 Fax +46 8 506 920 95 SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort Organisationsnummer:

Läs mer

Ansökan om gruppförsäkring år 2015 1881/48597 Svenska Samernas Riksförbund

Ansökan om gruppförsäkring år 2015 1881/48597 Svenska Samernas Riksförbund 106 50 Stockholm Ansökan om gruppförsäkring år 2015 1881/48597 Svenska Samernas Riksförbund Utskriftsdatum 2015-01-13 Sid 1 (2) ff9d2ddb-1276-48fa-8b81-bdc4fa6eafd2 Personnummer anställd/medlem GM Anställningsnummer/medlemsnummer

Läs mer

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum Personnummer 1(3) Sänds till Försäkringskassans inläsningscentral LAF 83988Östersund Vår

Läs mer

ett avtalsförslag. Om du inte gör ett aktivt val av elhandelsbolag får du ett tillfälligt elpris hos Bixia.

ett avtalsförslag. Om du inte gör ett aktivt val av elhandelsbolag får du ett tillfälligt elpris hos Bixia. Hur gör jag när jag ska flytta in? Du fyller i bifogad anmälan och skickar den till oss senast 15 dagar före inflyttningsdag. Här anmäler du vilka tjänster du vill beställa från oss: tillgång till elnät,

Läs mer

Ansökan om auktorisation av delgivningsföretag

Ansökan om auktorisation av delgivningsföretag Delgivningsföretag har möjlighet att ansöka hos Länsstyrelsen om auktorisation. All personal hos ett auktoriserat ska vara godkänd. Personal som är godkänd har bland annat rätt att utföra stämningsmannadelgivning.

Läs mer

Ansökan Fortsättningsförsäkring Avtal: 99999, Fortsättningsförsäkring

Ansökan Fortsättningsförsäkring Avtal: 99999, Fortsättningsförsäkring Ansökan Fortsättningsförsäkring Avtal: 99999, Fortsättningsförsäkring GM=gruppmedlem. MF=Make/registrerad partner/sambo till gruppmedlem. Avser ansökan endast medförsäkrad eller barn måste uppgift lämnas

Läs mer

Barn På Gån. en raviditetsförsäkrin från Skandia

Barn På Gån. en raviditetsförsäkrin från Skandia Barn På Gån en raviditetsförsäkrin från Skandia 2 Extra try het för di som väntar barn Att bli förälder är livets största under. Magen växer och barnet gör sig påmint på olika sätt, känslorna växlar mellan

Läs mer

ALLMÄNNA VILLKOR FLEXSPAR 2009-10-01 1. PARTER

ALLMÄNNA VILLKOR FLEXSPAR 2009-10-01 1. PARTER ALLMÄNNA VILLKOR FLEXSPAR 2009-10-01 1. PARTER Parter är Flexil Finans AB, nedan kallad Flexil, och den eller de som tecknat avtal med Flexil om Flexils tjänster och för vilken respektive ett konto förs,

Läs mer

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext Läs här först - Innan du fyller i blanketten Anmälan om arbetslöshet När du blir arbetslös ska du anmäla dig på den offentliga arbetsförmedlingen. Du ska också

Läs mer

Ansökan SAS Faktura. Viansökerhärmed och accepterarbetalningsansvarförsas Faktura.

Ansökan SAS Faktura. Viansökerhärmed och accepterarbetalningsansvarförsas Faktura. Ansökan SAS Faktura Viansökerhärmed och accepterarbetalningsansvarförsas Faktura. Företagets fu lständiga nam n Företagets organisationsnum m er Adress Postnummer Postadress Företagets kontaktperson Telefon

Läs mer

Försäkringskassans personregister

Försäkringskassans personregister Försäkringskassans personregister Din rätt till information Om socialförsäkringen Socialförsäkringen är en viktig del av det svenska trygghetssystemet. Den svenska socialförsäkringen gäller för alla som

Läs mer

Information till kund om förmedlaren (del 1) Förmedlarföretag, namn och org.nr.

Information till kund om förmedlaren (del 1) Förmedlarföretag, namn och org.nr. Uppgifter om förmedlare Information till kund om förmedlaren (del 1) Förmedlarföretag, namn och org.nr. Försäkringsförmedlare - efternamn, förnamn Försäkringsförmedlarassistent - efternamn, förnamn Besöksadress

Läs mer

Vi behöver uppgifter om din hälsa

Vi behöver uppgifter om din hälsa Vi behöver uppgifter om din hälsa För att du ska kunna teckna försäkring behöver vi uppgifter om din hälsa och ber dig därför fylla i en hälsoförklaring tillsammans med ansökningsblanketten. Vi behöver

Läs mer

Ansökan om inackorderingstillägg/resetillägg

Ansökan om inackorderingstillägg/resetillägg - för elever bosatta i Östra Göinge kommun Personuppgifter Efternamn och förnamn Personnummer Bostadsadress (gata, nr box, fack) Telefon Postnummer och ort Ansökan avser Inackorderingstillägg Resetillägg

Läs mer

Ansökan Betalskydd SEB:s MasterCard

Ansökan Betalskydd SEB:s MasterCard Ansökan Betalskydd SEB:s MasterCard Vänligen texta tydligt blanketten läses maskinellt. Kortnummer * * * * * * Enligt vår säkerhetspolicy ber vi dig endast fylla i de öppna fälten. Personuppgifter huvudkortsinnehavare

Läs mer

Privatvårdsförsäkring Lifeline Access med remiss för barn som fyllt 16 men inte 25 år, avtal 200

Privatvårdsförsäkring Lifeline Access med remiss för barn som fyllt 16 men inte 25 år, avtal 200 Privatvårdsförsäkring Lifeline Access med remiss för barn som fyllt 16 men inte 25 år, avtal 200 Markera vilket företag du tillhör: Blanketten skickas till: Skandia Dokumenthantering, R805 106 37 Stockholm

Läs mer

Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga. 2. Svaren skall omfatta information, både om tidigare och nuvarande skador/sjukdomar.

Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga. 2. Svaren skall omfatta information, både om tidigare och nuvarande skador/sjukdomar. Hälsodeklaration Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga För att kunna ge dig en bra försäkring som fungerar om något skulle hända dig i framtiden behöver Bliwa veta hur din hälsa är och har varit.

Läs mer

Företagets namn (enligt firmaregistreringsbevis) E-post Organisationsnr. Telefon 1 (även riktnr)

Företagets namn (enligt firmaregistreringsbevis) E-post Organisationsnr. Telefon 1 (även riktnr) Förmedlas via Försäkringsförmedlare ANSÖKAN OM FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING SAMT UNDERRÄTTELSE OM PANTSÄTTNING TILL ANSTÄLLD (DIREKTPENSION) Denna blankett fyller du i för att öppna en företagsägd kapitalförsäkring

Läs mer

Nyregistrering 867. Ömsesidigt försäkringsbolag 1 (7)

Nyregistrering 867. Ömsesidigt försäkringsbolag 1 (7) 851 81 Sundsvall 0771-670 670 www.bolagsverket.se Nyregistrering 867 Ömsesidigt försäkringsbolag 1 (7) Fyll i blanketten på din dator eller texta tydligt. Underteckna blanketten och skicka in den i original.

Läs mer

Nyansökan Ändring av försäkring nummer:... Gruppmedlem. Medförsäkrad. Sökt försäkring Gruppmedlem Premie per månad Medförsäkrad Premie per månad

Nyansökan Ändring av försäkring nummer:... Gruppmedlem. Medförsäkrad. Sökt försäkring Gruppmedlem Premie per månad Medförsäkrad Premie per månad ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING Läs informationsbladet om försäkringen innan du fyller i ansökan Ansökan avser Nyansökan Ändring av försäkring nummer:... Gruppmedlem Tilltalsnamn och efternamn Personnummer

Läs mer

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag?

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag? Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag? Bostadsanpassningsbidraget är ett ekonomiskt bidrag som du som har en bestående funktionsnedsättning kan söka för att anpassa din bostad. Du ansöker genom att

Läs mer

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se MEDLEMSKAP I SVENSKA TRANSPORTARBETAREFÖRBUNDET GER DIG: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner,

Läs mer

Vinn i både upp- och nedgång med Indexbevis WinWin. Teckna Indexbevis WinWin före 30 mars.

Vinn i både upp- och nedgång med Indexbevis WinWin. Teckna Indexbevis WinWin före 30 mars. Vinn i både upp- och nedgång med Indexbevis WinWin. Teckna Indexbevis WinWin före 30 mars. Indexbevis WinWin är en placering för dig som vill ta del av utvecklingen på aktiemarknaden och samtidigt få ett

Läs mer

SKADEANMÄLAN DanskeBank

SKADEANMÄLAN DanskeBank Skadeanmälan skickas till: Chartis Europe S.A. Skadeavdelningen Box 3122, SE-103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 40 Fax +46 8 506 920 95 (Ifylles av Chartis) SKADEANMÄLAN DanskeBank Försäkrad danskebank

Läs mer

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag Skicka in din ansökan/hälsodeklaration/avanmälan i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Läs mer

Ikano Koncept Privat. - Förköpsinformation. Försäkringarna. För fullständig information, se försäkringsvillkoren. 3. Sjuk- och arbetslöshetsförsäkring

Ikano Koncept Privat. - Förköpsinformation. Försäkringarna. För fullständig information, se försäkringsvillkoren. 3. Sjuk- och arbetslöshetsförsäkring Ikano Koncept Privat - Förköpsinformation För fullständig information, se försäkringsvillkoren. Försäkringsgivare är Ikano Livförsäkring AB org nr 556104-6783, för Sjuk- och arbetslöshetsförsäkring Ikano

Läs mer

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15 Vårdval tandvård Västernorrland Bilaga 2 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2013-01-15 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer:

Läs mer

ANSÖKAN OM FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING

ANSÖKAN OM FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING ANSÖKAN OM FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING Denna blankett fyller du i för att öppna en företagsägd kapitalförsäkring med återbetalningsskydd hos Försäkringsbolaget Avanza Pension med depå hos Avanza Bank

Läs mer

Nu kan du ge dina sparpengar en god uppväxt

Nu kan du ge dina sparpengar en god uppväxt Nu kan du ge dina sparpengar en god uppväxt För att kunna öppna ditt sparkonto så att du kan sätta in dina sparpengar, behöver du fylla i de bifogade blanketterna och skicka tillbaka dem till oss. Ansökningsblankett

Läs mer

Hälsodeklaration avseende ansökan om personförsäkring

Hälsodeklaration avseende ansökan om personförsäkring Hälsodeklaration avseende ansökan om personförsäkring Personnr (år, mån, dag och nr) Efternamn, tilltalsnamn Yrke/sysselsättning Utdelningsadress Postnr och ortnamn Telefonnr Är du inskriven i svensk försäkringskassa?

Läs mer

2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN

2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN Ansökan kan delvis fyllas i elektroniskt men måste skrivas ut för underskrift. Efterfrågade uppgifter och intyg ska biläggas ansökan. Ansökan med

Läs mer

TryggaPersonalen. en helhetslösning för personalen

TryggaPersonalen. en helhetslösning för personalen TryggaPersonalen en helhetslösning för personalen Förköpsinformation Det här är en kortfattad beskrivning av försäkringen och information som du har rätt att få enligt lag. Fullständiga villkor hittar

Läs mer

Ändra styrelse och firmateckning 818

Ändra styrelse och firmateckning 818 851 81 Sundsvall 0771-670 670 www.bolagsverket.se Ändra styrelse och firmateckning 818 Aktiebolag 1 (4) Fyll i blanketten på din dator eller texta tydligt. Underteckna blanketten och skicka in den i original.

Läs mer

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN www.transport.se MEdlemskap i svenska transportarbetareförbundet GER dig: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner, arbetstider, semester,

Läs mer

Ansökan Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (SA) För barn upp till 18-årsdagen

Ansökan Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (SA) För barn upp till 18-årsdagen Denna ansökan sänds in tillsammans med hälsodeklarationen. Ansökan Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (SA) För barn upp till 18-årsdagen Ankomstdatum Har du Babydax PLUS och tecknar KOMBI Barn

Läs mer

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet

Läs mer

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Sida 1/10 Hälsodeklaration barn Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en

Läs mer

Företagets namn (enligt firmaregistreringsbevis) E-post Organisationsnr

Företagets namn (enligt firmaregistreringsbevis) E-post Organisationsnr ANSÖKAN OM FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING SAMT UNDERRÄTTELSE OM PANTSÄTTNING TILL ANSTÄLLD (DIREKTPENSION) Denna blankett fyller du i för att öppna en företagsägd kapitalförsäkring med återbetalningsskydd

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras

Läs mer

Revisorer Revisorssuppleanter Revisionsbolag Huvudansvarig revisor. Föreningens e-postadress

Revisorer Revisorssuppleanter Revisionsbolag Huvudansvarig revisor. Föreningens e-postadress 851 81 Sundsvall Tfn: 060-18 40 00 Fax: 060-12 98 40 bolagsverket@bolagsverket.se www.bolagsverket.se Ändringsanmälan Ekonomisk förening, bostadsrättsförening, sambruksförening och kooperativ hyresrättsförening

Läs mer

Välkommen till ett riktigt bra sparande!

Välkommen till ett riktigt bra sparande! Välkommen till ett riktigt bra sparande! Handlingarna skickar du till adressen nedan. h Blanketten Ansökan öppna konto, juridisk person Undertecknad av både behörighetsadministratör (-er) och behörig firmatecknare.

Läs mer

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort Sänds till Fylls i av Stadsbyggnadskontoret STADSBYGGNADSKONTORET Ansökan om Fastighetsbeteckning bostadsanpassningsbidrag Bostadsanpassningsavdelningen Box 8314 104 20 Stockholm Tfn vxl 08-508 27 300

Läs mer

Rådgivardokumentation, Individ Liv Uppgifter om kund (del 1)

Rådgivardokumentation, Individ Liv Uppgifter om kund (del 1) Uppgifter om kund (del 1) Inga förändringar har inträtt sedan kunden senast lämnade sina uppgifter, gå till del 2. Kunduppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Utdelningsadress (gata, box eller dylikt)

Läs mer

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Sid 1 av 10 Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din

Läs mer

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av Behov av tolk Språk Försörjningsstöd enligt riksnorm och skäliga kostnader Tidsperiod Övrigt ekonomiskt bistånd Ange vad Uppgifter som styrker inkomster och utgifter Tag med: Inkomstspecification, senaste

Läs mer

ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO

ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO Föreningen FVO Var god att texta tydligt SÖKANDEN Efternamn Förnamn Medborgarskap Personnummer (åå-mm-dd-xxxx) Civilstånd Ogift Frånskild Gift Sambo Änka/Änkling MAKE, MAKA

Läs mer

Försäkringstagare Försäkringstagare är den fysiska eller juridiska person som anges i försäkringsbeviset.

Försäkringstagare Försäkringstagare är den fysiska eller juridiska person som anges i försäkringsbeviset. OMFATTNINGSBESTÄMMELSER SPORTUTRUSTNING SPSE2011:1 Försäkringens omfattning Försäkringen ersätter det belopp (självrisken) med vilket försäkringstagarens hemförsäkringsbolag eller resebolag minskat skadeersättningen

Läs mer

Autogirobetalning. Välj själv vilket sätt som passar dig att betala

Autogirobetalning. Välj själv vilket sätt som passar dig att betala Autogirobetalning Välj själv vilket sätt som passar dig att betala Läs noga igenom innan du bestämmer dig Villkor för Autogiro Villkor för autogiro Jag medger att uttag får göras från det konto jag har

Läs mer

TILLÄGGSAVTAL om förskottsladdning och medgivande om betalning via Bankgirots autogiro

TILLÄGGSAVTAL om förskottsladdning och medgivande om betalning via Bankgirots autogiro TILLÄGGSAVTAL om förskottsladdning och medgivande om betalning via Bankgirots autogiro Kund (Betalaren) Fullständig firmabeteckning Gata, box e d Postnummer och postort Organisationsnummer Telefonnummer

Läs mer

Redogörelse för utfört arbete

Redogörelse för utfört arbete Information från Sida 1 av 5 Redogörelse för utfört arbete Kalenderår... eller för tiden..-.. Huvudmannens namn Personnr Adress Postnr Postadress Vistelseadress, om annan än ovan Postnr Postadress God

Läs mer

Ersättning för reportageresa

Ersättning för reportageresa Ersättning för reportageresa Som medlem i SRS har er station möjlighet att ge resebidrag för att kunna göra roliga reportage utanför er egen stad. Nedan finner ni ett exempel på en blankett att fylla i

Läs mer

ALLMÄNNA VILLKOR 94:4 2013-01-01 REHAB

ALLMÄNNA VILLKOR 94:4 2013-01-01 REHAB ALLMÄNNA VILLKOR 94:4 2013-01-01 REHAB 2 REHAB 94:4 REHAB 94:4 3 REHAB 94:4 INNEHÅLL A. ALLMÄNNA AVTALSBESTÄMMELSER 1. Vem försäkringen gäller för 5 2. Hur försäkringen gäller 5 3. Försäkringstiden och

Läs mer

ANSÖKAN OM INTRÄDE I UNIONENS ARBETSLÖSHETSKASSA

ANSÖKAN OM INTRÄDE I UNIONENS ARBETSLÖSHETSKASSA ANSÖKAN OM INTRÄDE I UNIONENS ARBETSLÖSHETSKASSA Inträdesvillkor För att få inträde i Unionens Arbetslöshetskassa måste du förvärvsarbeta inom vårt verksamhetsområde. Om du inte förvärvsarbetar har du

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Sid 1 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad

Läs mer

Elsäkerhetsverkets register och behandlingar av personuppgifter enligt 39 PUL

Elsäkerhetsverkets register och behandlingar av personuppgifter enligt 39 PUL ELSÄK2000, v1.2, 2013-02-01 FÖRTECKNING 1 (11) Kim Reenaas Verksjurist Generaldirektörens stab 0550-851 21 kim.reenaas@elsakerhetsverket.se 2014-08-22 Dnr 14EV2742 Förteckning enligt 39 personuppgiftslagen

Läs mer

Rubrik: - Handelsregisterförordning (1974:188)

Rubrik: - Handelsregisterförordning (1974:188) Rubrik: - Handelsregisterförordning (197:188) Databas: SFST Observera att det kan förekomma fel i författningstexterna. Bilagor till författningarna saknas. Kontrollera därför alltid texten mot den tryckta

Läs mer

Tillvägagångssätt för ansökan om parkeringstillstånd

Tillvägagångssätt för ansökan om parkeringstillstånd 1(6) ANSÖKAN OM PARKERINGSTILLSTÅND FÖR RÖRELSEHINDRAD Tillvägagångssätt för ansökan om parkeringstillstånd Vid första ansökningstillfället fyller alltid läkaren i läkarintyget på sidan fyra. Läkarintyg

Läs mer

Tack vare försäkringen bokades Frida in för operation en vecka senare, på en tid som passade henne.

Tack vare försäkringen bokades Frida in för operation en vecka senare, på en tid som passade henne. Sjukvård olycksfall 2 Sjukvård Olycksfall Lyran och den efterföljande vurpan i det våta gräset imponerade stort på alla: Fridas barn och de andra föräldrarna på brännbollsplanen och inte minst hennes husläkare,

Läs mer

Ansökan gruppförsäkring

Ansökan gruppförsäkring Skicka in din ansökan/hälsodeklaration i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan gruppförsäkring Företag Leg. Kiropraktorers

Läs mer

Vidareförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/3 2013

Vidareförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/3 2013 Vidareförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/3 2013 Vidareförsäkringen kan tecknas av dig som varit försäkrad i Skandia Gruppförsäkrings Barnförsäkring och som uppnått slutåldern,

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och

Läs mer

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag 1(2) Ansökan om bostadsanpassningsbidrag KOMMUNENS UPPGIFTER Diarienummer Kommunens stämpel Fastighetsbeteckning 1. Personuppgifter (den person ansökan avser) Förnamn: Efternamn: Personnummer: Adress:

Läs mer

Ersättning för reportageresa

Ersättning för reportageresa Ersättning för reportageresa Som medlem i SRS har er station möjlighet att ge resebidrag för att kunna göra roliga reportage utanför er egen stad. Nedan finner ni ett exempel på en blankett att fylla i

Läs mer

2. Vänligen bifoga övriga anteckningar/kommentarer på backsidan av denna anmälan

2. Vänligen bifoga övriga anteckningar/kommentarer på backsidan av denna anmälan Fordransanmälan Referens för fordransanmälan: (För intern användning) Personuppgifter: Namn: Fordran för: Datum: Gatuadress: Telefon: E-post adress: Viktig information 1. Vänligen utfyll den bifogade fordransanmälan

Läs mer

PM om anslutning till Famna Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte

PM om anslutning till Famna Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte PM om anslutning till Famna Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte Vid ansökan om medlemskap i Famna ska följande handlingar sändas in: 1. Ansökan om medlemskap Själva ansökan ska

Läs mer

Formulär för sjukvårdskostnader och rese avbrott

Formulär för sjukvårdskostnader och rese avbrott Referens för fordransanmälan: (För intern användning) Personuppgifter: Namn: Fordran för: Datum: Gatuadress: Telefon: E-post adress: Viktig information 1. Vänligen utfyll den bifogade fordransanmälan 2.

Läs mer

Liquidation Distribution Total Distribution 1/5

Liquidation Distribution Total Distribution 1/5 Liquidation Distribution Total Distribution 1/5 Vänligen fyll i denna blankett och sänd den tillsammans med nödvändiga bilagor till: Assurance Service Norra Hamngatan 18 411 06 Göteborg Assurance Services

Läs mer

Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet

Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet gäller från 1 januari 2015 Avtal 8082 En förmånlig fortsättning för dig som blir senior mp forenadeliv.se Fortsätt framåt i livet! Att fylla senior betyder förstås

Läs mer

Anmälan om registrering av stiftelse

Anmälan om registrering av stiftelse Anmälan om registrering av stiftelse Länsstyrelsen Skåne är tillsyns- och registreringsmyndighet för stiftelser som har sitt säte i eller, om sätesort inte är bestämd, vars förvaltning huvudsakligen utövas

Läs mer

Ansökan om serveringstillstånd Enligt 8 kap. 2 alkohollag (2010:1622) 1(9)

Ansökan om serveringstillstånd Enligt 8 kap. 2 alkohollag (2010:1622) 1(9) Ansökan om serveringstillstånd Enligt 8 kap. 2 alkohollag (2010:1622) 1(9) Information om behandling av personuppgifter För att underlätta hanteringen av de uppgifter du fyllt i önskar vi databehandla

Läs mer

Nyregistrering genom delning 842

Nyregistrering genom delning 842 851 81 Sundsvall 0771-670 670 www.bolagsverket.se Nyregistrering genom delning 842 Aktiebolag 1 (7) Fyll i blanketten på din dator eller texta tydligt. Underteckna blanketten och skicka in den i original.

Läs mer

Ändra företagsform 909

Ändra företagsform 909 851 81 Sundsvall 0771-670 670 www.bolagsverket.se Ändra företagsform 909 Handelsbolag och kommanditbolag 1 (5) Fyll i blanketten på din dator eller texta tydligt. Underteckna blanketten och skicka in den

Läs mer

Behörighetsanmälan för Alectas internetkontor Företag

Behörighetsanmälan för Alectas internetkontor Företag Behörighetsanmälan för Alectas internetkontor Företag * Obligatorisk uppgift Vi anmäler oss till internetkontoret för första gången. Vi vill byta behörighetsansvarig. Vi vill lägga till eller ta bort kundnummer.

Läs mer

Flytt av tjänstepension

Flytt av tjänstepension Flytt av tjänstepension För dig som arbetsgivare En anställd eller fd anställd vill flytta sin intjänade tjänstepension till oss och behöver din hjälp. Det är du som arbetsgivare som äger försäkringen

Läs mer

Allians Gruppsjukvårdsförsäkring

Allians Gruppsjukvårdsförsäkring Omfattning Försäkringsmoment Självrisk Premie per försäkrad/år Vuxen SEK 500 per skada SEK 3 120 Barn (t o m25 år) SEK 500 per skada SEK 1 560 Gruppsjukvård Specialistläkarvård Sjukgymnastik, kiropraktor

Läs mer

ANSÖKAN OM NORDNET FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING VIA FÖRMEDLARE Med återbetalningsskydd, med depå hos Nordnet Bank AB (sid 1 av 2)

ANSÖKAN OM NORDNET FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING VIA FÖRMEDLARE Med återbetalningsskydd, med depå hos Nordnet Bank AB (sid 1 av 2) ANSÖKAN OM NORDNET FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING VIA FÖRMEDLARE Med återbetalningsskydd, med depå hos Nordnet Bank AB (sid 1 av 2) Försäkringsnr (ifylles av Nordnet) Depånr (ifylles av Nordnet) FÖRSÄKRINGS-

Läs mer

Ansökan Skandia Gruppförsäkring

Ansökan Skandia Gruppförsäkring Ansökan Skandia Gruppförsäkring Avtal: 22500 Pingstförs.Pensionsst Enhet: 22501 Pingstförs.Pensionsstiftelse sid 1(8) *GM avser gruppmedlem, dvs. anställd på företaget. Premieberäkning sker normalt utifrån

Läs mer

Telefon inkl riktnummer. Postnummer Ort Fax/e-post

Telefon inkl riktnummer. Postnummer Ort Fax/e-post TECKNINGSANMÄLAN FÖR FONDER FÖRVALTADE AV CASE ASSET MANAGEMENT Casefonden, Fair Play och Safe Play Från den 15 mars 2009 gäller en ny penningtvättslag i Sverige. Lagen grundar sig på EU:s tredje penningtvättsdirektiv.

Läs mer

Anställningsansökan PD-Bevakning AB

Anställningsansökan PD-Bevakning AB Anställningsansökan PD-Bevakning AB Har du väktarutbildning? Ja Nej Jag söker följande tjänst/tjänster. Heltid Deltid Behov Vikarie Jag kan arbeta på följande tider. Dag Natt Kväll Helg Efternamn Samtliga

Läs mer

Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka

Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka Du och Kommunal Ett medlemskap i Kommunal ger dig möjlighet att påverka hur dina anställningsvillkor och arbetsmiljö ska se ut. Vilka frågor är viktiga

Läs mer

avbeställningsförsäkring Om du måste avboka

avbeställningsförsäkring Om du måste avboka avbeställningsförsäkring Om du måste avboka Avboka oavsett anledning. Nu kan du försäkra dig mot otur. Om något oförutsett inträffar som gör att du måste avboka en förbetald resa ersätter vi dig. Men inte

Läs mer

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA FÖRSÄKRING Om ersättning vid arbetsskada PSA Maj 2011 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

Information om Pareto Securities AB och vår verksamhet

Information om Pareto Securities AB och vår verksamhet och vår verksamhet Bolagsnamn: Pareto Securities AB ( Pareto Securities ) Organisationsnummer: 556206-8956 Bolagets säte: Stockholm, Sverige Adress: Box 7415 Stortorget 13 103 91 Stockholm 211 22 Malmö

Läs mer

Vad händer OM JAG BLIR SJUK? Information om vilka regler som gäller vid sjukskrivning och rehabilitering.

Vad händer OM JAG BLIR SJUK? Information om vilka regler som gäller vid sjukskrivning och rehabilitering. Vad händer OM JAG BLIR SJUK? Information om vilka regler som gäller vid sjukskrivning och rehabilitering. 2014 Ditt eget ansvar Ditt eget ansvar Sjukanmäl dig Registrera i PS Självservice Sjukanmäl dig

Läs mer

Valet för din tjänstepension. En kollektivavtalad förmån för dig som är anställd inom kommun, landsting eller kommunala bolag

Valet för din tjänstepension. En kollektivavtalad förmån för dig som är anställd inom kommun, landsting eller kommunala bolag Valet för din tjänstepension En kollektivavtalad förmån för dig som är anställd inom kommun, landsting eller kommunala bolag 2 Varför får jag denna valinformation? Du har fått denna valinformation för

Läs mer

Anmälan om diskriminering inom samhällslivet

Anmälan om diskriminering inom samhällslivet Anmälningsblankett Sida 1 (8) Anmälan om diskriminering inom samhällslivet Den här blanketten kan du använda om du upplever att du själv eller någon annan har blivit diskriminerad, trakasserad eller utsatt

Läs mer

Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna

Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna 1. Uppgifter om gruppmedlem (försäkrad) 1. Provisionsansvarig Förnamn och efternamn Personnummer Utdelningsadress Postnummer Ort 2. Uppgifter

Läs mer

GOD MANS REDOGÖRELSE och begäran om arvode Ensamkommande barn (efter barnet erhållit PUT)

GOD MANS REDOGÖRELSE och begäran om arvode Ensamkommande barn (efter barnet erhållit PUT) GOD MANS REDOGÖRELSE och begäran om arvode (efter barnet erhållit PUT) OBS! Redovisning ska göras kvartalsvis Redovisningen skickas till: Bromölla kommun Överförmyndarnämnden Box 18, 295 21 Bromölla Redovisning

Läs mer

Gruppförsäkring. Gäller från 2010-01-01

Gruppförsäkring. Gäller från 2010-01-01 Gruppförsäkring Förköps-/efterköpsinformation Gruppförsäkring Gäller från 2010-01-01 Fakta om Gruppförsäkring Här presenterar vi Länsförsäkringars Gruppförsäkring, skräddarsydd för företag och organisationer

Läs mer

OMIFALL Gravid- och barnförsäkring Bra att veta!

OMIFALL Gravid- och barnförsäkring Bra att veta! OMIFALL Gravid- och barnförsäkring Bra att veta! Information till IKEA:s kunder i samarbete med IKEA Svenska Försäljnings AB Hej, Från och med 1 oktober 2014 kommer du att kunna köpa OMIFALL Gravid- och

Läs mer

Redogörelse för utfört arbete

Redogörelse för utfört arbete 1 Redogörelse för utfört arbete Bilaga till års- och sluträkning för godmanskap/förvaltarskap Period fr.o.m. t.o.m. 20 - - -- 20 - - Huvudman: Personnummer: God man/förvaltare/förmyndare: Personnummer:

Läs mer

Svensk författningssamling

Svensk författningssamling Svensk författningssamling Förordning om försäkringsförmedling; SFS 2005:411 Utkom från trycket den 14 juni 2005 utfärdad den 2 juni 2005. Regeringen föreskriver följande. 1 kap. Definitioner 1 I denna

Läs mer

Elevkort - Om något händer

Elevkort - Om något händer Elevkort - Om något händer Personliga uppgifter Namn Personnummer Telefon bostad Mobiltelefon Mailadress Startår och Inriktning Bostadsadress Postnr Ort Boende under skolveckan Närmaste anhöriga Vårdnadshavare

Läs mer

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan. 1 "[Mottagarens namn]" "[Mottagarens gatuadress]" "[Mottagarens postadress]" INKOMSTFÖRFRÅGAN En inkomstförfrågan skickas ut första gången du blir aktuell för en insats från kommunen som är avgiftsbelagd.

Läs mer