Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad?

Transkript

1 Skadeanmälan Vårdförsäkring Blanketten skickas till: SEB, Pension & Försäkring, Intern Service, Stockholm Personuppgifter Namn/Företag Skade-/försäkringsnummer Observera! Endast ett försäkringsnummer per blankett. Personnummer Utdelningsadress (gata, box e.d.) Telefonnummer (inkl. riktnr) Mobilnummer Ortsadress (postnr, ortnamn) E-postadress Anledning till läkarbesöket/behandlingen (fyll i en blankett för varje sjukdom/olycksfall) Sjukdomens namn/besvärens art/kroppsskada (uppge kroppsdel, hö/vä etc.) När märktes de första symtomen? (uppge år, mån, dag) Datum för läkarbesöket/behandlingen? (uppge år, mån, dag) Vårdgivarens namn och adress Remiss utfärdad, kopia bifogas Har du tidigare haft liknande sjukdom/besvär Har du tidigare haft liknande sjukdom/besvär? När? Namn och adress på den/de läkare/vårdgivare* som du då anlitade Är behandlingen avslutad? Hur länge? (fr.o.m. t.o.m., uppge samtliga tidsperioder) Har du använt några läkemedel, gått på kontroller och/eller fått någon annan behandling (t.ex. sjukgymnastik, psykologsamtal) för dessa eller för liknande besvär/symtom under de senaste två åren?, om uppge vilken behandling/kontroll/vilket läkemedel: När fick du denna behandling/använde du läkemedel/gick du på kontroll? (fr.o.m. - t.o.m., uppge samtliga tidsperioder) Blev du helt återställd?, om från och med när blev du helt återställd? (uppge år, mån, dag) Uppgifter om sjukskrivning Har du under de senaste två åren varit sjukskriven (helt eller delvis) i mer än 14 dagar i följd. Samtliga sjukperioder längre än 14 dagar ska uppges. Har du sjukpenning, förtidspension, handikappersättning eller liknande ersättning eller av hälsoskäl särskilt anpassat arbete? Uppge orsak till ersättning/anpassat arbete Från och med när? (år, mån, dag) * Exempelvis läkare, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, naprapat, kiropraktor. Postadress: Stockholm Kundcenter Privat: , Kundcenter Företag: , Växel: SEB Pension och Försäkring AB, Styrelsens säte: Stockholm, Organisationsnummer: (3)

2 Besvaras vid olycksfall Utövar du någon sport/idrott (ej motionsidrott) Vilken/vilka? På vilken nivå? (elit t.ex. div II etc.) Uppbär du inkomst/bidrag/sponsring i samband med denna sport/idrott? Hur gick olycksfallet till? Beskriv händelseförloppet Övriga upplysningar 2(3)

3 Ersättningsanspråk För omfattning och begränsningar, se gällande villkor för din försäkring. Sjukdom/Olycksfall/Besvär som kostnaderna avser (fyll i en blankett för varje ärende) Du behöver inte bifoga dina kvitton med denna anmälan, om inte Pension & Försäkring särskilt begär detta. Spar dock dina kvitton, eftersom Pension & Försäkring kan komma att begära att de ska skickas in i original. Pension & Försäkring ansvarar inte för och återsänder inte kvitton som inte har begärts in. Vård/Behandling etc. Datum Typ av kostnad Läkare/Behandlare Belopp, kr Totalt kr Receptbelagda, subventionerade läkemedel (om det ingår i försäkringen) Datum Läkemedlets namn Läkare som föreskrivit läkemedlet Belopp, kr Uppgifter för utbetalning av ersättning Kontonummer Personkonto/PlusGiro/Bankgiro Clearingnummer Nummer Bankkonto g försäkrar härmed, att av mig lämnade uppgifter är riktiga och fullständiga. g har även tagit del av informationen avseende personuppgiftslagen. Underskrift Datum Namnteckning Totalt kr Namnförtydligande 3(3)

4

5 Kundens ex Information enligt personuppgiftslagen (PUL) om SEB:s försäkringsbolags behandling av personuppgifter, m.m. Personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter är det försäkringsbolag inom SEB i vilket försäkringen tecknas. Dessa bolag kan vara SEB Pension och Försäkring AB, eller Gamla Livförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv (publ), Nedan benämns bolagen Försäkringsbolaget. Personuppgifter som lämnas i ansökan, intresseanmälan eller som registreras i övrigt i samband med förberedelse för eller administration av detta uppdrag (t.ex. affärsbedömning) behandlas av Försäkringsbolaget för administration och fullgörelse av ingångna avtal samt för vidtagande av åtgärder som har begärts innan och efter avtal träffats. Behandling av uppgifter sker också för att Försäkringsbolaget skall kunna fullgöra sina förpliktelser enligt lag. Personuppgifterna kan vidare utgöra underlag för Försäkringsbolagets marknads- och kundanalyser, affärs- och metodutveckling samt riskhantering och statistik. Försäkringsbolaget kan också, om direktreklamspärr inte har begärts, komma att använda uppgifterna för marknadsföringsändamål. I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan Försäkringsbolaget komma att komplettera personuppgifterna genom inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Vid försäkringsärenden, t.ex. omplacering av fondandelar som hör till försäkringen, som utförs via telefon kan personuppgifter även komma att behandlas genom inspelning av telefonsamtal. Personuppgifterna kan för angivna ändamål - med beaktande av reglerna om sekretess - ibland komma att lämnas ut till andra bolag inom SEB-koncernen eller till företag som SEB-koncernen samarbetar med, t.ex. Upplysningscentralen (UC), Bankgirocentralen och Skadeanmälningsregister (GSR) AB. I vissa fall är Försäkringsbolaget också skyldig enligt lag att lämna uppgifter, t.ex. till Finansinspektionen, Skatteverket och försäkringskassa. Om du önskar få information om vilka personuppgifter om dig som Försäkringsbolaget behandlar, kan du lämna eller skicka skriftlig - av dig undertecknad - begäran härom till SEB, Pension & Försäkring, Kundcenter, Box 854, Sundsvall. Till samma adress kan du anmäla att du inte vill ha direktreklam från Försäkringsbolaget eller begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift. 1(1)