CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 1 (4)

Transkript

1 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 1 (4) Stiftelsen lämnar i år (2016) behovsprövade bidrag till ekonomiskt och socialt behövande ensamboende ålderspensionärer (personer 65 år eller äldre), födda i Skåne och nu boende i Skåne. Läs först de bifogade anvisningarna! ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR ÅLDERSPENSIONÄRER 2016 Sökande: Efternamn, förnamn:. Personnummer: Adress:... Postnummer och ort:.. Eventuell c/o adress: Svara på dessa fem frågor: (sätt X för det alternativ som gäller) 1. Är du född i Skåne? Ja Nej Bilaga 1 2. Är du född före 1952? Ja Nej Bilaga 1 3. Är du nu folkbokförd i Skåne? Ja Nej Bilaga 1 4. Är du ensamboende? Ja Nej Bilaga 1 5. Är din årsinkomst 2015 av pension och/eller tjänst under kronor? Ja Nej Bilaga 3 Svarar du ja på samtliga fem frågor ovan och styrker dina svar med obligatoriska bilagor (se sid 2), kan du gå vidare i blanketten. Ofullständig ansökan beaktas inte.

2 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 2 (4) Ändamål för sökt bidrag Till ansökan ska följande obligatoriska bilagor bifogas: 1. Personbevis. Utdrag om folkbokföringsuppgifter som visar civilstånd, födelseort och boendeort. Denna blankett beställes från Skatteverket. 2. Kopia av slutskattsedeln, Besked om årlig beskattning, inkomståret Kopia av 2016 års deklarationsblankett avseende inkomståret 2015, alla sidorna. (OBS specifikation och preliminär skatteuträkning är viktigt). 4. Kopia av senaste månadsutbetalning avseende lön, pension eller bidrag. 5. Kopia av senaste beslut om bostadsbidrag och/eller bostadstillägg. Alla sidorna! Även om du fått avslag på din begäran om bostadstillägg eller bostadsbidrag ska du bifoga beslutet. 6. Aktuell hyres/avgiftsavi eller hyres/avgiftsräkning. 7. Kopia av årsbesked från bank eller annat penninginstitut per den 31december 2015, innefattande både tillgångar och skulder. 8. Uppgift om eventuell utländsk pension. 9. I förekommande fall bevis om godmanskap eller förvaltaruppdrag.

3 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 3 (4) OBS! Det är den sökandes ansvar att fylla i efterfrågade obligatoriska uppgifter och styrka dem med bilagor. Dina tillgångar och skulder senaste årsskifte: 1. Banktillgodohavande + aktier + obligationer etc kr Bil 7 2. Skulder kr Bil 7 3. Bostadsrätt till uppskattat marknadsvärde kr 4. Fastighet till taxeringsvärde kr Bil 3 Boende Jag bor i (sätt x för tillämpligt alternativ). Egen fastighet. Bostadsrätt. Hyreslägenhet. Gruppboende. Annat boende, nämligen 5. Min bostadskostnad/ andel av bostadskostnad kr per månad. Bil 6 Utbetalning. Utbetalning av bidrag sker endast till konto i bank. Bankens namn: Clearingnummer: Kontonummer:

4 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 4 (4) Försäkran och underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att i denna ansökan lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga. Bilagda uppgifter om hur mina personuppgifter behandlas har jag tagit del av och godkänt. Jag har även tagit del av de anvisningar och upplysningar som följer med ansökningsblanketten. Ort och datum Sökandens egenhändiga namnteckning Behjälplig vid upprättande av ansökan: Namn, adress och relation till den sökande Hur fick du reda på att man kan söka bidrag från Carl Jönssons Understödsstiftelse II? Genom annons i dagspressen. Genom stiftelsens hemsida. På annat sätt, nämligen Övriga upplysningar

5 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II Information om personuppgiftslagen PUL Så här behandlar Carl Jönssons Understödsstiftelse II dina personuppgifter Ändamål: Personuppgifter som du lämnar i ansökan och som registreras inom ramen för ansökningsförfarandet behandlas av den personuppgiftsansvarige Carl Jönssons Understödsstiftelse II - för att pröva din rätt till bidrag och för övrig bidragsadministration I syfte att upprätthålla en god registervård kan personuppgifterna komma att kompletteras genom inhämtande av uppgifter från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Personuppgifterna kommer för angivet ändamål att lämnas ut till stiftelsens personuppgiftsbiträde, SEB Kapitalförvaltning, som för stiftelsens räkning administrerar ansökningsförfarandet. Ansökningshandlingarna förvaras hos stiftelsen i två år, innevarande år oräknat. Därefter förvaras de i stiftelsens arkiv hos Landsarkivet i Lund och kan, efter sedvanlig sekretessprövning i varje enskilt fall, bli föremål för forskning. Om du önskar mer information om de personuppgifter som stiftelsen eller dess biträde behandlar avseende dig, kan du skicka en skriftlig, av dig egenhändigt undertecknad, begäran ställd till Carl Jönssons Understödsstiftelse II, c/o SEB, Kapitalförvaltning, Institutioner & Stiftelser, Malmö. Till samma adress skriver du om du vill begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift. Samtycke till behandling av känsliga personuppgifter Genom din underskrift på ansökningsblanketten godkänner du att de personuppgifter du lämnat i din ansökan, även om de skulle innefatta s.k. känsliga * personuppgifter, får behandlas för de ändamål som angivits ovan. * Med känsliga personuppgifter avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening eller uppgifter som rör hälsa eller sexualliv. Uppdaterad Organisationsnummer: infopul_cjii.doc2