Ansökan Privat Grupplivförsäkring med eller utan olycksfallsförsäkring

Transkript

1 Ansökan Privat Grupplivförsäkring med eller utan olycksfallsförsäkring Blanketten skickas till: SEB, Pension & Försäkring, Intern Service, Stockholm Försäkringsnummer Försäkrad Namn Personnummer Utdelningsadress (gata, box e.d.) Mobilnummer Ortsadress (postnr, ortnamn) E-postadress Försäkringstagare Namn Personnummer Utdelningsadress (gata, box e.d.) Mobilnummer Ortsadress (postnr, ortnamn) E-postadress Premiebetalare om annan än försäkringstagaren Namn/Företag Organisations-/personnummer Kontaktperson på företaget Utdelningsadress (gata, box e.d.) Mobilnummer Ortsadress (postnr, ortnamn) E-postadress Livförsäkring Försäkringsbelopp Förtidskapital (Antal prisbasbelopp över 40 endast hela 10-tal max Kan endast tecknas om försäkringsbeloppet är 40 prisbasbelopp eller mindre. Förmånstagarförordnande I första hand min make/registrerade partner/sambo, i andra hand mina barn. I första hand den försäkrades barn. Specialförordnande: I andra hand den försäkrades make/registrerade partner/sambo. Om en förmånstagare avlider eller helt eller delvid avstår från sin rätt, inträder den som står närmast i tur enligt förordnandet. Om inget annat anges gäller att förmånstagarförordnandet är återkalligt. Detta innebär att den som har rätt att upprätta förordnadet kan ändra det när som helst. Olycksfallsförsäkring (Kan endast tecknas tillsammans med grupplivförsäkring) Försäkringsalternativ med följande försäkringsbelopp vid olycksfall Grundbelopp Maxersättning Grundbelopp Maxersättning Grundbelopp Maxersättning Grundbelopp 5 12, , , , Ersättning för läke-, tandskade-, rese- och merkostnader, för sveda och värk samt sjukhusvistelse ingår alltid. Försäkringsgivare: Codan Forsikring A/S genom Trygg-Hansa Försäkring filial, Maxersättning TL Postadress: Stockholm, Kundcenter Privat: , Kundcenter Företag: , Växel: , SEB Pension och Försäkring AB, Styrelsens säte: Stockholm, Organisationsnummer: (2)

2 Automatisk premiebetalning Kontonummer i Skandinaviska Enskilda Banken (skriv siffrorna i en följd utan bindestreck) Premien betalas månadsvis årsvis i förskott genom att försäkringsbolaget tar ut beloppet från angivet konto i Skandinaviska Enskilda Banken om täckning finns på kontot. Automatisk premiebetalning via Autogiro g vill ha Autogiro och medger att Pension & Försäkring automatiskt för över betalningar från mitt/vårt bankkonto. Clearing- och kontonummer (skriv siffrorna i en följd utan bindestreck) Bank (namn och ort) Medgivande till betalning via Autogiro Undertecknad ( betalaren ), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ( förfallodagen ) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvarig för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Av premiebetalaren om försäkringen ägs av annan Undertecknande medger att premien dras enligt vad som anges i denna ansökan. OBS Om premiebetalaren är arbetsgivaren och ska betala premier till privatägd försäkring utgör premien skattepliktig inkomst för försäkringstagaren. Datum Firmateckning Försäkringstagarens underskrift Datum Namnteckning Namnförtydligande Ifylls av rådgivare/förmedlare Datum Resultatställe/Kontorskod Rådgivare/Förmedlarkod Namnteckning Ansvarig assistent Namnförtydligande E-postadress TL (2)

3 Kundens ex Beskrivning Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t.ex. bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren. Information enligt personuppgiftslagen (PUL) om SEB:s försäkringsbolags behandling av personuppgifter, m.m. Försäkringsgivaren, SEB Pension och Försäkring AB, (nedan kallat Försäkringsbolaget), är personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter. Personuppgifter som lämnas i ansökan, intresseanmälan eller som registreras i övrigt i samband med förberedelse för eller administration av detta uppdrag (t.ex. affärsbedömning) behandlas av Försäkringsbolaget för administration och fullgörelse av ingångna avtal samt för vidtagande av åtgärder som har begärts innan och efter avtal träffats. Behandling av uppgifter sker också för att Försäkringsbolaget skall kunna fullgöra sina förpliktelser enligt lag. Personuppgifterna kan vidare utgöra underlag för Försäkringsbolagets marknads- och kundanalyser, affärs- och metodutveckling samt riskhantering och statistik. Försäkringsbolaget kan också, om direktreklamspärr inte har begärts, komma att använda uppgifterna för marknadsföringsändamål. I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan Försäkringsbolaget komma att komplettera personuppgifterna genom inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Vid försäkringsärenden, t.ex. omplacering av fondandelar som hör till försäkringen, som utförs via telefon behandlas personuppgifter även genom inspelning av telefonsamtal. Personuppgifterna kan för angivna ändamål - med beaktande av reglerna om sekretess - ibland komma att lämnas ut till andra bolag inom SEB-koncernen eller till företag som SEB-koncernen samarbetar med, t.ex. Upplysningscentralen (UC), Bankgirocentralen och Skadeanmälningsregister (GSR) AB. I vissa fall är Försäkringsbolaget också skyldig enligt lag att lämna uppgifter, t.ex. till Finansinspektionen, Skatteverket och försäkringskassa. Om du önskar få information om vilka personuppgifter om dig som Försäkringsbolaget behandlar, kan du lämna eller skicka skriftlig - av dig undertecknad - begäran härom till SEB, Pension & Försäkring, Kundcenter, Box 854, Sundsvall. Till samma adress kan du anmäla att du inte vill ha direktreklam från Försäkringsbolaget eller begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift. TL

4

5 Kundens ex Läs detta innan du fyller i din hälsodeklaration! Kanske undrar du varför du behöver svara på alla frågor i hälsodeklarationen, och vad vi använder informationen till? Kort sagt handlar det om att få rätt försäkringsskydd som ger dig rätt ersättning till rätt pris. Informationen gäller även när du vill ändra en försäkring du redan har tecknat. Lämna fullständig information När du fyller i hälsodeklarationen är det mycket viktigt att du lämnar så fullständig information som möjligt. - Tänk på att besvara alla frågorna. - Svara så korrekt du kan och utelämna inte någonting, berätta hellre för mycket än för lite. - Om dina svar inte får plats på blanketten kan du komplettera på ett löst blad. - Det är du själv som ansvarar för att hälsodeklarationen är fullständigt och korrekt ifylld. Så får du rätt försäkringsskydd De uppgifter du lämnar när du söker försäkringen ligger till grund för din försäkring och för den ersättning vi betalar ut om skada* inträffar. Om du lämnat ofullständig eller oriktig information i hälsodeklarationen riskerar du att få nedsatt ersättning eller, i värsta fall, att bli helt utan ersättning från din försäkring. Detta händer med din ansökan När du har besvarat frågorna i hälsodeklarationen skickar du den till oss. Om du har fyllt i något som vi bedömer kan ha betydelse för försäkringen tar vi ställning till om vi måste begära in kompletterande upplysningar från dig eller någon annan exempelvis läkare, sjukhus eller försäkringskassa. Det kan då bli aktuellt att be dig att underteckna en särskild fullmakt som ger försäkringsbolaget möjlighet att hämta in sådana uppgifter. En sådan fullmakt upphör att gälla då vi tagit slutgiltig ställning till din ansökan. I vissa fall vill vi att du går till en läkare och gör en undersökning. All hantering av hälsodeklarationen och kompletterande handlingar sker självklart under sekretess. När vi gjort vår bedömning meddelar vi dig om du får en försäkring utan förbehåll och utan ett högre pris eller en försäkring med förbehåll och/eller ett högre pris. I vissa fall kan vi tyvärr inte erbjuda någon försäkring alls. Så får du rätt pris För att bestämma hur mycket du ska betala för din försäkring gör vi en bedömning av risken att du ska behöva sjukvård, bli sjukskriven eller avlida. Vi grundar vår bedömning bland annat på de uppgifter du lämnar i din hälsodeklaration. Har du mindre god hälsa kan det leda till att du får betala ett något högre pris för din försäkring. Ibland gör vi bedömningen att sjukdomar eller besvär/ åkommor behöver undantas i försäkringsskyddet, så kallade förbehåll eller klausuler. Då behöver du inte betala ett högre pris för din försäkring, men får ingen ersättning om du får besvär av det som undantaget avser. Ibland kan ett undantag och ett högre pris kombineras. Om någonting händer dig som försäkrad Skada* ska anmälas till oss så snart som möjligt. Vi behöver då veta vad som hänt och hämtar därför upplysningar från till exempel läkare, sjukhus eller försäkringskassa. Upplysningarna jämförs med de uppgifter du lämnade i din hälsodeklaration när du sökte försäkringen. Därför är det mycket viktigt att du lämnar korrekta och fullständiga uppgifter i hälsodeklarationen när du ansöker om en försäkring eller vill ändra en försäkring du redan tecknat. Om du har frågor Om du har frågor om hälsodeklarationen eller om du undrar över något annat som rör din försäkring är du alltid välkommen att kontakta din försäkringsrådgivare, försäkringsförmedlare eller vår Kundcenter på telefon * Med skada menar vi i detta fall sjukdom, olycksfall eller dödsfall. TL

6

7 Hälsodeklaration Hälsodeklarationen får inte fyllas i med blyertspenna. Försäkringsnummer Hälsodeklarationen kan - om du så önskar - skickas direkt till SEB, Pension & Försäkring, Riskbedömning, ST M5, Stockholm. Försäkrad Namn Personnummer Det är mycket viktigt att du besvarar nedanstående frågor sanningsenligt 1 Omfattas du av förmåner vid sjukdom eller arbetsskada enligt Socialförsäkringsbalken (2010:110)? Detta innebär att du är berättigad till ersättning från Försäkringskassan avseende t.ex. sjukpenning och ersättning vid arbetsskada. 2 Är du folkbokförd i Sverige? 3 Besvaras av icke svensk medborgare. Nationalitet Bosatt i Sverige? Om "", sedan när? Uppge år och månad: Uppge din längd i cm Uppge din vikt i kg 4 Hur lång är du och hur mycket väger du? 5 Röker du? Om, hur mycket per dag? g har rökt men slutat år: 6 Använder du något receptbelagt eller receptfritt läkemedel/medicin? Har du under de senaste 5 åren 7 Kontrollerats, undersökts eller behandlats på sjukvårdsinrättning eller i övrigt anlitat läkare, annan sjukvårdspersonal, psykolog, psykoterapeut, kiropraktor, naprapat eller liknande? 8 Varit sjukskriven eller arbetsoförmögen helt eller delvis mer än 14 dagar i följd? 9 Haft sjuklön, sjukpenning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning, handikappersättning, liknande ersättning eller har du av hälsoskäl särskilt anpassat arbete alternativt lönebidragsanställning? Även sådan ersättning enligt ovan som förklarats vilande ska uppges. Om : Vilken/Vilket? Sedan när? Anledning Har du nu eller har du tidigare haft (oavsett när) 10 Besvär/förslitning/skada eller funktionsnedsättning i leder eller muskler? 11 Nacke Bröstrygg Ländrygg Höft Knä Annat, uppge vad: Psykiska besvär, sömnlöshet, psykisk sjukdom, utbrändhet eller stress? Eller symtom som kan tyda på detta? 12 Någon sjukdom, skada eller kroppsfel? Även synfel på mer än 8 dioptrier, hörselfel (inkl. tinnitus) samt alkohol-, narkotika- eller andra missbruksproblem ska föranleda ett och kompletteras på nästa sida. 13 Symtom eller besvär som kan tyda på sjukdom, skada eller kroppsfel? Även avvikande resultat av undersökning och provtagning ska föranleda ett och kompletteras på nästa sida. Om du har svarat på någon av frågorna 6-13 och/eller om tandvård ingår i den försäkring du söker lämna kompletterande upplysningar på nästa sida. (vid brist på utrymme, använd ett löst blad). Din hälsodeklaration ska undertecknas på nästa sida. TL Postadress: Stockholm, Kundcenter Privat: , Kundcenter Företag: , Växel: , Fortsättning nästa sida SEB Pension och Försäkring AB, Styrelsens säte: Stockholm, Organisationsnr: , Gamla Livförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv (publ), Styrelsens säte: Stockholm, Organisationsnr: (2)

8 Försäkrad Namn Personnummer Om du har svarat på någon av frågorna 6-13 lämna kompletterande upplysningar nedan Mitt svar avser fråga: nummer nummer nummer Uppge sjukdom, skada, handikapp eller symtom. Uppge var på kroppen samt om det avser höger eller vänster sida. År Månad År Månad År Månad När började sjukdomen/besvären? Vilka tidsperioder har du varit helt eller delvis sjukskriven? Vilken sjukvårdsinrättning/läkare har du anlitat? Uppge namn och adress till sjukhus, klinik, avdelning etc. samt ev. läkarens namn. Vilken vård/behandling har du fått? Uppge operation, strålbehandling, medicinering etc. Uppge vilket/vilka läkemedel, dosering samt receptskrivande läkare. Ska du på kontroll igen? Om, när? Om du är helt återställd och utan besvär, uppge sedan när. År Månad År Månad År Månad Om du inte är helt återställd och utan besvär, vilka besvär eller symtom kvarstår? Övriga upplysningar du bör lämna. (t.ex. vid högt blodtryck uppge senast värde) Uppge även yrke/sysselsättning Tandstatus: Behöver endast besvaras om tandvård ingår i den försäkring du söker 1 a) Datum för senaste kontrollbesök: 2 a) Om du även sökt/behandlats akut: Uppge år: månad: Uppge år: månad: b) Uppge namn på din tandläkare/klinik: b) Uppge namn på tandläkare/klinik för akutbesök: c) Fullständig adress: c) Fullständig adress: Vänligen kontrollera att du har besvarat samtliga frågor. Hälsodeklarationen ska inkomma till oss inom en månad från underskriftsdatum g har i samband med köp eller ändring av försäkring tagit del av information om betydelsen av att jag lämnar fullständig och sanningsenliga uppgifter i min hälsodeklaration. g är medveten om att de uppgifter jag har lämnat i denna hälsodeklaration ska ligga till grund för försäkringsavtalet, samt att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. g är medveten om att min arbetsgivare kan komma att få ta del av eventuella medicinska förbehåll/inskränkningar avseende försäkringar ägda av min arbetsgivare (avser ej vårdförsäkring) och att de uppgifter försäkringsbolaget får om mitt hälsotillstånd samt riskbedömningsresultat får delges återförsäkringsbolaget. Inhämtad information kommer att arkiveras hos försäkringsbolaget, oavsett om försäkring beviljas eller inte. Underskrift av försäkrad Datum Namnteckning Mobilnummer TL Namnförtydligande E-postadress 2(2)

9 Förköpsinformation Grupplivförsäkring TLF Du har rätt att få denna information innan du köper försäkringen och det är viktigt att du läser den. Uppgifterna är en kortfattad översikt över försäkringen och utgör inte fullständiga försäkringsvillkor. Du kan få del av de fullständiga försäkringsvillkoren Villkor år 2010 Grupplivförsäkring - på seb.se/forsakringsvillkor, eller genom att kontakta oss på telefonnummer (privatpersoner) eller (företag). Som konsument kan du få råd och hjälp vid köp av försäkring via Konsumentverket, hos de kommunala konsumentvägledarna och Konsumenternas försäkringsbyrå. Uppgifter om Konsumentverkets webbadress och kontaktuppgifter till Konsumenternas försäkringsbyrå finns i avsnittet "Om du inte är nöjd. Om något försäkringsskydd är särskilt viktigt för dig, uppmanas du att ta reda på om det omfattas av försäkringen genom att kontakta oss, ansvarig förmedlare eller rådgivare. Försäkringen är en gruppförsäkring och tecknas i SEB Pension och Försäkring AB, , (nedan kallat Försäkringsbolaget) Gruppavtalet Till grund för försäkringarna ligger gruppavtal mellan Skandinaviska Enskilda Banken AB (nedan kallat banken) och Försäkringsbolaget. För försäkringarna gäller också ansökningshandlingar, intyg om hälsa, försäkringsbesked samt de fullständiga försäkringsvillkoren. Gruppavtalet och försäkringen gäller för längst ett år i taget (det vill säga försäkringstiden är ett år). Om varken försäkringen eller gruppavtalet sägs upp vid försäkringstidens slut förnyas försäkringen årsvis. Nya villkor kan då komma att gälla för försäkringen. Vem kan teckna försäkringen? Försäkringstagaren ska vara en fysisk eller juridisk person, som har inlåningskonto i banken, eller en anställd hos en arbetsgivare, som har inlåningskonto i banken. Vem kan vara försäkrad? Den försäkrade ska vara en fysisk person som fyllt 18 men inte 65 år. Vid tecknandet får den som ska vara försäkrad inte ha fyllt 55 år. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade vara försäkrad enligt socialförsäkringsbalken (2010:110) för sjukersättning och aktivitetsersättning i form av garantiersättning. När börjar försäkringen gälla? Under förutsättning att försäkringen kan beviljas börjar den gälla dagen efter den dag då försäkringstagaren ansökte om försäkringen eller antog ett anbud från Försäkringsbolaget. När upphör försäkringen att gälla? Försäkringen gäller längst till och med den månad då den försäkrade fyller 65 år. Förtidskapital gäller dock endast till och med den månad då den försäkrade fyller 60 år. Försäkringstagaren har rätt att när som helst säga upp försäkringen att genast upphöra. Om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av Försäkringsbolaget upphör försäkringen att gälla en månad efter det att meddelande om uppsägningen skickats till försäkringstagaren. Försäkringstagaren har rätt att när som helst säga upp försäkringen att genast upphöra genom att meddela Försäkringsbolaget. Efterskydd Efterskydd innebär att försäkringsskyddet fortsätter att gälla trots att försäkringen har upphört på grund av att den försäkrade lämnat den försäkrade gruppen av annat skäl än att denne uppnått ordinarie slutålder. Efterskydd gäller 3 månader efter det att försäkringen upphört, dock längst till ordinarie slutålder. Rätten till efterskydd gäller dock inte om Försäkringsbolaget har rätt att ändra antagandena löpande. I förekommande fall tillämpas den procentuella höjning av premien som fastställdes när försäkringsavtalet träffades. Vid omräkningen har Försäkringsbolaget rätt att ändra premien. När ska premien betalas? Premien ska betalas senast på den i fakturan eller på annat sätt angivna förfallodagen. försäkringen varit i kraft under kortare tid än 6 månader och inte heller i den mån den försäkrade fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag som tidigare. Fortsättningsförsäkring Om gruppavtalet sägs upp upphör också försäkringarna. Den försäkrade har då rätt att ansöka om fortsättningsförsäkring inom tre månader från den dag då gruppavtalet upphörde. Även försäkrad som lämnar den försäkringsberättigade gruppen har rätt till fortsättningsförsäkring. Rätten till fortsättningsförsäkring gäller dock inte om försäkringen varit i kraft under kortare tid än 6 månader, eller om den försäkrade på annat sätt har fått, eller uppenbarligen kan få, försäkringsskydd av samma slag som tidigare. Vad kostar försäkringen? Se premietabellen som redovisas på sista sidan. Premie och betalning av premie Premien bestäms för ett år i taget och räknas om på huvudförfallodagen. Premien bestäms med hjälp av antaganden om framtida avkastning, försäkringsrisker och driftskostnader. Försäkringsbolaget har rätt att ändra antagandena löpande. I förekommande fall tillämpas den procentuella höjning av premien som fastställdes när försäkringsavtalet träffades. Vid omräkningen har Försäkringsbolaget rätt att ändra premien. När ska premien betalas? Premien ska betalas senast på den i fakturan eller på annat sätt angivna förfallodagen. Utebliven eller försenad betalning Om premien inte betalas i rätt tid har Försäkringsbolaget rätt att säga upp försäkringen till upphörande. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då uppsägningen avsändes, om inte premien betalas inom denna frist. Vinstdelning Försäkringstagaren har inte någon rätt till del i den vinst som kan uppstå genom försäkringsrörelsen. Försäkringsbelopp Vilka försäkringsbelopp som kan tecknas framgår av ansökan. Om den försäkrade omfattas av flera grupplivförsäkringar i SEB gäller att det sammanlagda dödsfallskapitalet, som utbetalas från dessa försäkringar, får uppgå till högst 80 prisbasbelopp. Ändrade försäkringsvillkor I samband med att försäkringarna förnyas har Försäkringsbolaget rätt att tillämpa nya eller ändrade försäkringsvillkor samt att höja eller sänka premien. Försäkringsbolaget kan också komma att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden om ändringen behövs på grund av försäkringens art eller av någon annan särskild omständighet, som till exempel ändrad lag, lagtillämpning eller myndighets föreskrift. Försäkringsbolaget har även rätt att ändra villkoren om ändringen generellt sett kan anses vara gynnsam för försäkringstagarna eller om de allmänna förutsättningarna förändras på så sätt att villkorsändringen kan anses sakligt befogad med hänsyn till försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Flytt till annan försäkringsgivare Försäkringstagaren har inte rätt att flytta sitt försäkringsavtal till någon annan försäkringsgivare. Livförsäkring med eller utan förtidskapital Livförsäkring är en kapitalförsäkring som tecknas på eget liv och som utbetalas vid dödsfall. Viss reducering av försäkringsbeloppet sker om förtidskapital (se nedan) utbetalats till någon del. Försäkringen kan kompletteras med förtidskapital, som utbetalas om den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfall har drabbats av varaktigt nedsatt arbetsförmåga och detta har lett till att den försäkrade beviljats minst Ålder vid sjukersättning Under 50 år 150 % Mellan år Minst 75 % sjukersättning - helt förtidskapital 50 % 1(3)

10 TLF Observera: Utbetalning av förtidskapital är begränsat till högst 40 prisbasbelopp. Om helt förtidskapital har utbetalats kan den försäkrade inte på nytt erhålla rätt till förtidskapital enligt samma gruppavtal. Skatteregler Försäkringen är en kapitalförsäkring enligt inkomstskattelagen. Det innebär bland annat att premien för försäkringen inte är avdragsgill och att utbetalda försäkringsbelopp är fria från inkomstskatt. Återupplivning Om dröjsmålet inte avser första premien och premien betalas inom tre månader från det att uppsägningen fått verkan, återupplivas försäkringen till att gälla enligt sin tidigare omfattning från och med dagen efter den dag då premien betalas. Begränsningar i försäkringsgivarnas ansvar Försäkringsbolaget är inte ansvarigt för en sådan skada som beror på lagbud, myndighets åtgärd, krigshändelse eller terrorhandling eller någon annan liknande omständighet. Försäkringsbolaget är inte heller ansvarigt för en skada som beror på strejk, blockad, bojkott, lockout eller annan liknande omständighet, även om Försäkringsbolaget självt vidtar eller är föremål för någon sådan konfliktåtgärd. Vidare är Försäkringsbolaget inte skyldigt att i andra fall ersätta en skada som uppstår, om Försäkringsbolaget har varit normalt aktsamt. I försäkringsvillkoren finns dessutom begränsningar avseende självmord, flygning, särskilt riskfylld verksamhet, krigstillstånd och atomkärnprocess. Tillämpliga lagar När försäkringsavtalet kan beviljad mot normal premie och utan förbehåll till viss del ska återförsäkras på grund av försäkringens storlek kan beviljas endast mot förhöjd premie eller med förbehåll så inträder Försäkringsbolagets ansvar dagen efter den dag då försäkringstagaren ansökte om försäkringen eller antog ett anbud från Försäkringsbolaget. för denna del först när återförsäkringen beviljats. först sedan Försäkringsbolag erbjudit en försäkring på dessa villkår och försäkringstagaren antagit erbjudandet. Om du inte är nöjd Kontakta oss Vår strävan är att du som kund alltid ska vara nöjd med oss. Om något inte har fungerat som det ska, vill vi förstås veta varför. Om du är missnöjd med ett beslut eller handläggningen i ett ärende kan du därför alltid vända dig till oss. Börja alltid med att kontakta den person eller avdelning som har handlagt ditt ärende. Vi får då också möjlighet att se över ditt ärende igen. Om du behöver hjälp att hitta rätt person eller avdelning kan du kontakta vår växel på telefon Om du fortfarande inte är nöjd efter beslut av din handläggare, kan du vända dig till Klagomålsansvarig för att få en överprövning av ditt ärende. För att Klagomålsansvarig ska kunna hjälpa dig på bästa sätt ber vi dig skriftligen meddela oss ditt personnummer/försäkringsnummer och vad ditt klagomål gäller samt vem du har varit i kontakt med tidigare. SEB, Pension & Försäkring, Klagomålsansvarig, Stockholm, klaga@seb.se Andra instanser Du har även möjlighet att kontakta instanser utanför försäkringsbolaget. Konsumentvägledaren i din hemkommun lämnar kostnadsfritt information och råd i bank- och försäkringsfrågor till konsumenter. Konsumenternas Försäkringsbyrå lämnar kostnadsfritt upplysningar och råd i försäkringsfrågor till konsumenter. Konsumenternas Försäkringsbyrå, Box 24215, Stockholm, telefon , Konsumentverket lämnar från den 1 mars 2015 webbaserad konsumentupplysning genom Hallå konsument ( Personförsäkringsnämnden avger rådgivande yttrande i tvister mellan konsumenter och försäkringsbolag avseende sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring i de fall där det krävs medicinska bedömningar. Personförsäkringsnämnden, Box 24067, Stockholm, telefon Allmänna reklamationsnämnden (ARN) lämnar rekommendationer på hur tvister mellan konsumenter och näringsidkare bör lösas. ARN prövar dock inte tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkringen eller livförsäkringsärenden där prövningen avser medicinska bedömningar. En eventuell anmälan till ARN måste göras inom sex månader från det att försäkringsbolaget slutgiltigt avvisat ditt krav. Allmänna reklamationsnämnden (ARN), Box 174, Stockholm, telefon , Domstol Slutligen kan ett ärende alltid hänskjutas till rättslig prövning vid allmän domstol. Ytterligare information om domstolsväsendet kan du få av Domstolsverket, Jönköping, telefon , fax , Information enligt personuppgiftslagen (PUL) om SEB:s försäkringsbolags behandling av personuppgifter, m.m. Försäkringsgivaren, SEB Pension och Försäkring AB, (nedan kallat Försäkringsbolaget), är personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter. Personuppgifter som lämnas i ansökan, intresseanmälan eller som registreras i övrigt i samband med förberedelse för eller administration av detta uppdrag (t.ex. affärsbedömning) behandlas av Försäkringsbolaget för administration och fullgörelse av ingångna avtal samt för vidtagande av åtgärder som har begärts innan och efter avtal träffats. Behandling av uppgifter sker också för att Försäkringsbolaget skall kunna fullgöra sina förpliktelser enligt lag. Personuppgifterna kan vidare utgöra underlag för Försäkringsbolagets marknads- och kundanalyser, affärs- och metodutveckling samt riskhantering och statistik. Försäkringsbolaget kan också, om direktreklamspärr inte har begärts, komma att använda uppgifterna för marknadsföringsändamål. I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan Försäkringsbolaget komma att komplettera personuppgifterna genom inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Vid försäkringsärenden, t.ex. omplacering av fondandelar som hör till försäkringen, som utförs via telefon behandlas personuppgifter även genom inspelning av telefonsamtal. Personuppgifterna kan för angivna ändamål - med beaktande av reglerna om sekretess - ibland komma att lämnas ut till andra bolag inom SEBkoncernen eller till företag som SEB-koncernen samarbetar med, t.ex. Upplysningscentralen (UC), Bankgirocentralen och Skadeanmälningsregister (GSR) AB. I vissa fall är Försäkringsbolaget också skyldig enligt lag att lämna uppgifter, t.ex. till Finansinspektionen, Skatteverket och försäkringskassa. Om du önskar få information om vilka personuppgifter om dig som Försäkringsbolaget behandlar, kan du lämna eller skicka skriftlig - av dig undertecknad - begäran härom till SEB, Pension & Försäkring, Kundcenter, Box 854, Sundsvall. Till samma adress kan du anmäla att du inte vill ha direktreklam från Försäkringsbolaget eller begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift. Förköpsinformation Kollektiv olycksfallsförsäkring Nedsatt funktionsförmåga Försäkringen lämnar ersättning för en bestående nedsättning av den fysiska eller psykiska funktionsförmågan, så kallad medicinsk invaliditet. Försäkringen gäller vid olycksfall och ersättningen beror på hur stor invaliditetsgrad skadan har medfört. Försäkringsbeloppet är valbart. Nedsatt arbetsförmåga Försäkringen lämnar ersättning för en bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga, så kallad ekonomisk invaliditet. Ersättningen beror på hur stor invaliditetsgrad skadan medfört. Ersättning utbetalas om sjukersättning beviljas som inte är tidsbegränsad. Första hjälpersättning Ersättning utbetalas om olycksfallsskada medfört akut behov av sjukhusvistelse över natt. 2(3)

11 Kostnadsersättning vid sjukhusvistelse Ersättning utbetalas, om olycksfallsskada medför inskrivning på sjukhus, med angivet belopp per dag. Läke-, rese- och tandskadekostnader Försäkringen ersätter kostnader för läkarbehandling och tandvård till följd av ett olycksfall, i som längst 5 år efter skadan. Dessutom kan ersättning lämnas för resor till och från sjukhus eller vårdcentral.nödvändiga och skäliga kostnader ersätts. Merkostnader Vid svårare olycksfallsskada som krävt läkarbehandling lämnas ersättning, beräknad efter skadeståndsrättsliga regler, för merkostnader samt personliga tillhörigheter. Ersättning för sveda och värk Under den akuta sjukdomstiden kan ersättning lämnas för sveda och värk. Skadan ska ha medfört sjukskrivning till minst 50 % under mer än 30 dagar under den akuta behandlings- och läkningstiden. Ersättning för vanprydande ärr Ersättning för vanprydande ärr lämnas enligt Trygg-Hansas tabell. Viktiga begränsningar Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som drabbar den försäkrade vid flygolycka om denne är förare eller har annan funktion ombord vid: - militär flygning, - avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning, - flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land. Försäkringen gäller inte vid olycksfallsskada som drabbar den försäkrade under deltagande i: - boxning, kick-boxning eller thai, - boxning, - hastighetstävling eller träning härför med motorcykel. Inskränkningen avser motorcross, speedway, enduro, isracing, roadracing eller liknande tävlingsgrenar. Premie 2015 för företagsägd Grupplivförsäkring. Försäkringen kan tecknas med eller utan förtidskapital och olycksfallsförsäkring. Försäkringsbeloppet uttrycks i antal prisbasbelopp i tabellen nedan. Årets prisbasbelopp är kr. Försäkringsbelopp Antal prisbasbelopp Grupplivförsäkring Årspremie Månadspremie Förtidskapital Årspremie Månadspremie Olycksfallsförsäkring Årspremie Månadspremie Försäkringsbelopp och premie indexeras med prisbasbeloppsförändring. Uppläggningsavgift tillkommer med 100 kr för privatägd och 200 kr för företagsägd försäkring. TLF (3)