Ansökan personförsäkring

Transkript

1 Ansökan personförsäkring Svenska Journalistförbundets personförsäkringar Gruppavtal nr 615 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo). 2. Försäkringar Välj de produkter du/ni vill ansöka om. 3. Frågor om din hälsa Fyll i hälsodeklarationen. Skicka din ansökan till: Bliwa Livförsäkring Box Stockholm 4. Betala via autogiro Vill du betala din försäkring via autogiro kan du lämna medgivande via bliwa.se/minasidor eller via blanketten sist i ansökan. Autogiroblanketten skickar du till: Bliwa Livförsäkring, Box 5125, Stockholm. Har du frågor? Vänd dig till Journalistförbundets kundtjänst hos PP Pension: journalistforsakringar@sjf.se

2 1. Personer Gruppmedlem (medlem i Journalistförbundet) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) NAMN ADRESS POSTNUMMER POSTORT TELEFON (INKLUSIVE RIKTNUMMER) E-POSTADRESS MEDLEM FRÅN OCH MED Medförsäkrad (make / maka / sambo) PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) NAMN 2. Försäkringar På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Försäkringsbeloppen anges ofta i prisbasbelopp (pbb) som förändras i takt med inflationen i Sverige. För år 2018 är prisbasbeloppet kronor. Sjukförsäkring Utbetalningstiden är maximerad till 36 månader efter en karenstid om 3 månader. MÅNADSLÖN FÖRE SKATT MAXIMAL MÅNADSERSÄTTNING ÅR ÅR ÅR ÅR KR 1500 KR 26 KR 30 KR 47 KR 58 KR KR KR KR 3500 KR 48 KR 56 KR 88 KR 108 KR 60 KR 70 KR 110 KR 135 KR

3 Sjukkapital När du ansöker får du inte ha fyllt 62 år Ersättningsbeloppet reduceras med 4 procentenheter per år från att den försäkrade fyllt 36 år och med 2 procentenheter per år från att den försäkrade fyllt 58 år ÅR ÅR ÅR ÅR KR (10 pbb) 16 KR 22 KR 32 KR 42 KR KR (20 pbb) KR (30 pbb) 32 KR 44 KR 64 KR 84 KR 48 KR 66 KR 96 KR 126 KR Diagnosförsäkring Ingen reduktion av försäkringsbeloppet på grund av ålder ÅR ÅR ÅR ÅR KR 12 KR 15 KR 31 KR 124 KR KR KR 24 KR 30 KR 62 KR 248 KR 48 KR 60 KR 124 KR 496 KR Olycksfallsförsäkring heltid När du ansöker får du inte ha fyllt 67 år Försäkringen reduceras vid ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år från och med 46 års ålder. Ingen reducering för medicinsk invaliditet. Försäkringen gäller dygnet runt. Du som är dubbelorganiserad medlem kan endast teckna olycksfallsförsäkring med 25 prisbasbelopp KR (20 pbb) 29 KR KR (25 pbb) 49 KR Sjuk- och olycksfallsförsäkring Försäkringen gäller dyngnet runt. Försäkringsbeloppet reduceras vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter per år från och med 46 års ålder och vid ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år från och med 46 år. Dödsfallskapitalet är 1 prisbas belopp. Vid sjukdom lämnas endast ersättning för medicinsk invaliditet ÅR ÅR ÅR ÅR KR (10 pbb) 20 KR 24 KR 32 KR 50 KR KR (25 pbb) KR (45 pbb) 50 KR 60 KR 125 KR 90 KR 108 KR 144 KR 225 KR

4 Barnförsäkring När du ansöker får du inte ha fyllt 67 år Hur stor ersättningen blir beror på vilket försäkrings belopp du valt, graden av skada samt om du har tecknat Barnförsäkring Bas eller Barnförsäkring Premium Extra. Bas Förskringen ger ingen ersättning för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem. BAS BARN BARNETS PERSONNUMMER BARN 1: BARN 2: BARN 3: BARN 4: BAS G R AV I D MO D E R N S P E R S O N N U M M E R MODER: FÖRVÄNTAT FÖDELSEDATUM: Premium Extra Ersättningen för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem, beräknas utan undantag eller begränsning. PREMIUM EXTRA BARN BARNETS PERSONNUMMER BARN 1: BARN 2: BARN 3: BARN 4: PREMIUM EXTRA G R AV I D MO D E R N S P E R S O N N U M M E R MODER: FÖRVÄNTAT FÖDELSEDATUM:

5 Livförsäkring Ingen reduktion av försäkringsbeloppet på grund av ålder. Dödsfallskapital för barn som inte fyllt 20 år ingår med 1 prisbasbelopp. Fetmarkerade beloppsnivåer ingår i det så kallade förskyddet; tre månaders kostnadsfritt försäkringsskydd om du är ny medlem och fullt arbetsför. E R S ÄT T N I N G ÅR ÅR ÅR ÅR KR (5 pbb) 10 KR 19 KR 47 KR 67 KR KR (10 pbb) 20 KR 37 KR 94 KR 134 KR KR (20 pbb) 40 KR 74 KR 188 KR 268 KR KR (30 pbb) 60 KR 111 KR 282 KR 402 KR KR (40 pbb) 148 KR 376 KR 536 KR KR (50 pbb) 100 KR 185 KR 470 KR 670 KR 3. Frågor om din hälsa Fylls i personligen av dig som ska försäkras. Ska du ansöka om olycksfalls försäkring och/eller barnförsäkring behöver du inte besvara frågorna. GRUPPMEDLEM JA NEJ MEDFÖRSÄKRAD JA NEJ 1. Är du fullt arbetsför?* 2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 3. Använder du någon receptbelagd medicin? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 5. Röker du dagligen? Om du rökt, vilket år slutade du? Längd och vikt cm kg cm kg *För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliterings penning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande.

6 Kompletterande uppgifter Om du svarat JA på någon av frågorna 2-4 Komplettering av fråga: Gruppmedlem Medförsäkrad 2. Ange orsak till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts Ange tidpunkt Ange vilken läkare/vårdinrättning har du anlitat. Ange läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när. Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår. 3. Ange vilken/vilka mediciner du använder. Ange även anledningen till din medicinering samt dosering. 4. Ange vilken sjukdom/skada/handikapp som sjukskrivningen gällde. Ange även vilka tider du har varit sjukskriven eller haft sjukersättning eller liknande ersättning. Övriga upplysningar Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Bliwas interna regler. På kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa. Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen. TELEFON DAGTID ORT OCH DATUM GRUPPMEDLEMS UNDERSKRIFT MEDFÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer:

7