CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 1 (6)

Transkript

1 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 1 (6) Stiftelsen lämnar i år (2018) behovsprövade bidrag till ekonomiskt behövande ensamboende ålderspensionärer (personer 65 år eller äldre), födda i Skåne och nu boende i Skåne. Läs först de bifogade anvisningarna! ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR ÅLDERSPENSIONÄRER 2018 Sökande: Efternamn, förnamn:. Personnummer: Adress:... Postnummer och ort:.. Eventuell c/o adress: Svara på dessa fem frågor: (sätt X för det alternativ som gäller) 1. Är du född i Skåne? Ja Nej Bilaga 1 2. Är du född före 1954? Ja Nej Bilaga 1 3. Är du nu folkbokförd i Skåne? Ja Nej Bilaga 1 4. Är du ensamboende? Ja Nej 5. Är din årsinkomst 2017 av pension och/eller tjänst under kronor? Ja Nej Bilaga 3 Svarar du ja på samtliga fem frågor ovan och styrker dina svar med obligatoriska bilagor (se sid 3), kan du gå vidare i blanketten. Ofullständig ansökan beaktas inte.

2 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 2 (6) Ändamål för sökt bidrag OBS! Det är den sökandes ansvar att fylla i efterfrågade obligatoriska uppgifter och styrka dem med bilagor. Dina tillgångar och skulder senaste årsskifte: 1. Banktillgodohavande + aktier + obligationer etc kr Bil 5 2. Skulder kr Bil 5 3. Bostadsrätt till uppskattat marknadsvärde kr 4. Fastighet till taxeringsvärde kr Bil 2 Boende Jag bor i (sätt x för tillämpligt alternativ). Egen fastighet. Bostadsrätt. Hyreslägenhet. Gruppboende. Annat boende, nämligen

3 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 3 (6) Till ansökan ska följande obligatoriska bilagor bifogas: 1. Personbevis. Utdrag om folkbokföringsuppgifter som visar födelseort och boendeort. Denna blankett beställes från Skatteverket. 2. Kopia av 2018 års deklarationsblankett avseende, inkomståret 2017, alla sidorna. (OBS specifikation och preliminär skatteuträkning är viktigt). 3. Kopia av senaste månadsutbetalning avseende lön, pension eller bidrag. 4. Aktuell hyres/avgiftsavi eller hyres/avgiftsräkning. 5. Kopia av årsbesked från bank eller annat penninginstitut per den 31december 2017, innefattande både tillgångar och skulder. 6. I förekommande fall bevis om godmanskap eller förvaltaruppdrag. Utbetalning. Utbetalning av bidrag sker endast till konto i bank. Bankens namn: Clearingnummer: Kontonummer:

4 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 4 (6) Försäkran och underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att i denna ansökan lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga. Jag har även tagit del av de anvisningar för blankettens ifyllande, samt de upplysningar avseende hur stiftelsen hanterar personuppgifter enligt personuppgiftslagen som följer med ansökningsblanketten. Jag godkänner stiftelsens hantering av mina personuppgifter. Ort och datum Sökandens egenhändiga namnteckning Behjälplig vid upprättande av ansökan: Namn, adress och relation till den sökande Övriga upplysningar

5 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 5 (6) Information om personuppgiftslagen PUL Så här behandlar Carl Jönssons Understödsstiftelse II dina personuppgifter Ändamål: Personuppgifter som du lämnar i ansökan och som registreras inom ramen för ansökningsförfarandet behandlas av den personuppgiftsansvarige Carl Jönssons Understödsstiftelse II - för att pröva din rätt till bidrag och för övrig bidragsadministration I syfte att upprätthålla en god registervård kan personuppgifterna komma att kompletteras genom inhämtande av uppgifter från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Personuppgifterna kommer för angivet ändamål att lämnas ut till stiftelsens personuppgiftsbiträde, SEB Private Banking, Stiftelser som för stiftelsens räkning administrerar ansökningsförfarandet. Ansökningshandlingarna förvaras hos stiftelsens personuppgiftsbiträde i tre år, innevarande år oräknat. Därefter förvaras de i stiftelsens arkiv hos Landsarkivet i Lund och kan, efter sedvanlig sekretessprövning i varje enskilt fall, bli föremål för forskning. Om du önskar mer information om de personuppgifter som stiftelsen eller dess biträde behandlar avseende dig, kan du skicka en skriftlig, av dig egenhändigt undertecknad, begäran ställd till Carl Jönssons Understödsstiftelse II, c/o SEB Private Banking, Stiftelser, Malmö. Till samma adress skriver du om du vill begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift. Samtycke till behandling av känsliga personuppgifter Genom din underskrift på ansökningsblanketten godkänner du att de personuppgifter du lämnat i din ansökan, även om de skulle innefatta s.k. känsliga * personuppgifter, får behandlas för de ändamål som angivits ovan. * Med känsliga personuppgifter avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening eller uppgifter som rör hälsa eller sexualliv. Uppdaterad

6 CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 6 (6) Från och med den 25 maj 2018 gäller Dataskyddsförordningen ((EU) 2016/679) Stiftelsen är personuppgiftsansvarig. Personuppgifter som du lämnar i denna ansökan, eller som registreras i övrigt inom ramen för ansökningsförfarandet, behandlas av den personuppgiftsansvarige, för att pröva din rätt till bidrag och för övrig bidragsadministration. Personuppgifterna kan även komma att behandlas för att stiftelsen ska kunna uppfylla sina förpliktelser enligt lag, annan författning eller myndighetsbeslut. Sådan behandling kan vara behandling för att uppfylla kraven enligt bokföringslagstiftningen eller penningtvättslagen, rapportering till Skatteverket, Polismyndigheten, Kronofogdemyndigheten, Finansinspektionen och andra myndigheter. I syfte att upprätthålla en god registervård kan personuppgifterna komma att kompletteras genom inhämtande av uppgifter från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Personuppgifterna kommer för angivet ändamål att lämnas ut till Skandinaviska Enskilda Banken AB (publ) ( SEB ) som för stiftelsens räkning administrerar ansökningsförfarandet. Personuppgifterna lagras så länge som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen, samt för att stiftelsen skall kunna fullgöra sina skyldigheter enligt lag. Om bidrag beviljas kommer personuppgifterna vara lagrade tills sista utbetalningen har skett och därefter som längst i tio år. Om bidrag inte beviljas, kommer personuppgifterna sparas som längst i tre månader. Du har rätt att få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas av Stiftelsen och har därmed rätt att: a) få registerutdrag, b) begära rättelse av felaktig eller ofullständig uppgift, c) begära radering eller begränsning av behandling av personuppgifter, d) invända mot behandlingen, e) rätt att under vissa förutsättningar få ut de personuppgifter från Stiftelsen som du själv har tillhandahållit stiftelsen och rätt att få dessa överförda direkt till annan personuppgiftsansvarig om det är tekniskt möjligt (dataportabilitet). Din begäran och/eller invändning enligt ovan b-e prövas av Stiftelsen i det enskilda fallet. Om du vill få registerutdrag eller framställa en begäran och/eller invändning ber vi dig skicka en skriftlig och egenhändigt undertecknad begäran, ställd till Stiftelsen. Skulle de personuppgifter du lämnar i ansökan innehålla s.k. särskilda kategorier av personuppgifter* godkänner du genom din underskrift på ansökningsblanketten att de personuppgifter du lämnat i din ansökan får behandlas för de ändamål som angivits ovan. Du har rätt att när som helst återkalla ditt samtycke till behandling av sådana kategorier av personuppgifter. Observera att Stiftelsen i sådant fall inte lagligen kan behandla personuppgifterna, varför de inte längre kan läggas till grund för din ansökan. * Med särskild kategori av personuppgifter avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening och behandling av genetiska uppgifter, biometriska uppgifter för att entydigt identifiera en fysisk person eller uppgifter om hälsa eller uppgifter om en fysisk persons sexualliv eller sexuella läggning.