Adress: Stiftelsen De Fattiges Vänner c/o SEB Stiftelser, GÖH420, Göteborg.

Transkript

1 Ansökan om bidrag från Stiftelsen De Fattiges Vänner i Göteborg, Sällskapet De Fattiges Vänner (DFV), de till Stiftelsen De Fattiges Vänner anknutna Stiftelsen John och Binnie Lindebergs donation (PH Lind) och Stiftelsen Carl Gustaf Sprinchorns understödsfond samt Stiftelsen Axel och Hilma Wikströms minne. Adress: Stiftelsen De Fattiges Vänner c/o SEB Stiftelser, GÖH420, Göteborg. Kopior som du måste skicka med (obligatoriska uppgifter) Deklarationsblanketten, viktigast är sid 1=Specifikation och sid 4=Preliminär skatteuträkning. Det går också bra med slutskattebeskedet eller blanketten med samtliga kontrolluppgifter, KU som du beställer från Skatteverket Årsbesked från bank som visar tillgångar (bankmedel, fonder, aktier, kapitalförsäkringar mm) Utdrag ur folkbokföringsregistret som visar hur länge du varit bosatt i Göteborg gäller för den som ansöker för första gången. Kontakta Skatteverket eller Underlag som styrker alla de inkomster, bidrag och utgifter du kryssat för på nästkommande sida. För sökande som uppbär ekonomiskt bistånd räcker det med att bifoga kopia av normberäkningen. 1. Personuppgifter sökande (obligatorisk uppgift) Efternamn Förnamn Personnummer - Maka/Make/Sambo/: Efternamn Förnamn Personnummer - Adress Postnummer och ort Telefonnummer Mobilnummer Mail adress Civilstånd: Gift/ogift, sambo, änka/änkling 2. Uppgift om hur länge du varit bosatt/folkbokförd i Göteborg minst de senaste 10 åren krävs! Sammanhängande boendetid sedan år: 3. Utbetalningsönskemål (obligatorisk uppgift) Bank Clearing och kontonummer tillhörande den sökande 4. Uppgifter om sökandes tidigare utbildning/yrke samt föräldrarnas utbildning/yrke Uppgifterna behövs enligt villkor för vissa fonder som särskilt beaktar personer som kan betecknas som pauvres honteux (franska; betecknar bl. a. personer som varit välbeställda och som hamnat på obestånd).

2 5. Antal barn och ålder (obligatorisk uppgift) Ange antal hemmavarande barn och ålder Ange antal umgängesbarn, omfattning och ålder 6. Tillgångar föregående år (obligatorisk uppgift) Taxeringsvärde fastighet (permanent bostad) Bostadsrätt ange kvm yta och antal rum Fritidshus (taxeringsvärde) Bostadslån den 31 december förra året Tillgångar den 31 december förra året (bankmedel, fonder mm) 7. Inkomster per månad innevarande år efter skatt OBS samtliga inkomster skall styrkas med kopia! Egen X-markera. A-kassa/Aktivitetsstöd Barnbidrag/Studiebidrag Barnpension Bidrag från andra stiftelser Bostadsbidrag CSN (Studielån/bidrag) Ekonomiskt bistånd (senaste beräknings underlaget) Föräldrapenning Handikappersättning Hemvårdsbidrag Inkomst av rumsuthyrning Kommunalt bostadstillägg Lön Pension inkl. bostadstillägg Privat pension Sjuk- eller rehabiliteringspenning Sjuk- eller aktivitetsersättning inkl. bo-tillägg Tjänstepension (AMF, AFA, SPP, KPA, Alecta mm) Underhållsstöd Utländsk pension Vårdbidrag Övrigt Partner* 8. Utgifter per månad innevarande år OBS samtliga utgifter skall styrkas med kopia! X-markera Arvode och sociala avgifter för god man/förvaltare Barnomsorg Bostadshyra (exkl. el och P-avgift) Driftskostnad villa (uppvärmning, vatten/avlopp, renhållning, fastighetsskatt, vägavgift) Hemtjänstavgift, larm, omvårdnadsavgift Ränta bo-lån (villa, bostadsrätt) Underhåll * Med partner menas make/maka/sambo Egen Partner*

3 9 Övriga upplysningar (fri text). Här kan du ange vilka skäl du åberopar för din ansökan och varför du är i behov av understöd. 10. Härmed intygas på heder och samvete att lämnade uppgifter är med sanningen överensstämmande. All behandling av personuppgifter sker i enlighet med bestämmelser i Dataskyddsförordningen (EU) 2016/679). Jag har tagit del av bilagd information om behandling av personuppgifter. För det fall jag i ansökan har lämnat s.k. särskilda kategorier av personuppgifter* samtycker jag härmed till att Stiftelsen/stiftelserna behandlar dessa uppgifter för ändamål som angivits i den bilagda informationen. * uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening, genetiska uppgifter, biometriska uppgifter för att entydigt identifiera mig eller uppgift om min hälsa, mitt sexualliv eller sexuella läggning. Datum... Namnteckning sökande 4. Ev. behjälplig med upprättandet av ansökan (finns god man/förvaltare så anges dennes uppgifter) Namn Titel eller relation Telefon/Mobil Nr Mailadress Tjänsteadress Namnteckning och samtycke till behandling av personuppgifter enl. ovan Särskilda villkor Du skall vara bosatt/folkbokförd i Göteborgs kommun sedan minst 10 år tillbaka. Du skall ha fyllt 30 år under innevarande år. Undantag yngre sökande med barn. Max taxerad inkomst för 2018: Ensamstående kr, makar/sammanboende kr. Vissa tilläggsbelopp för barn. Tillgångar max kr. Som tillgångar räknas summan av bankmedel, fondsparande, aktier, andra värdepapper enligt årsbesked från bank som du skall bifoga. Innehav av fritidshus ger avslag. Innehav av fastighet/bostadsrätt för permanent boende prövas särskilt. En ansökan/hushåll. Ändamål och anvisningar Stiftelsens ändamål är i första hand att lämna understöd till ekonomiskt behövande personer. Mer information om stiftelsen finns på Stiftelsen ersätter inte det som kommun eller stat ska ansvara för. Ett beviljat bidrag ska inte reducera ekonomiskt bistånd eller andra ersättningar. Stiftelsen följer donationsbestämmelser, gällande regler och uttalanden från Skatteverket samt Dataskyddsförordningen (EU) 2016/679. Ansökan lämnas in på särskild blankett under perioden 1 maj-15 september. Kopior av erforderliga handlingar bifogas för sökande och medsökande. Gå noga igenom ansökan och kontrollera att alla bilagor finns med. Ofullständig ansökan riskerar avslag. Beviljade bidrag utbetalas till angivet konto i början av december, dock senast 15 december. Förhandsbesked ges inte. Beslut meddelas till behjälplig person via mejl. Ej till enskild sökande.

4 Så behandlar stiftelsen/föreningen dina personuppgifter (Information enligt Dataskyddsförordningen ((EU) 2016/679) Personuppgiftsansvarig är stiftelsen/föreningen. Personuppgifter som du lämnar i denna ansökan, eller som registreras i övrigt inom ramen för ansökningsförfarandet, behandlas av den personuppgiftsansvarige, för att pröva din rätt till bidrag och för övrig bidragsadministration Personuppgifterna kan även komma att behandlas för att stiftelsen/föreningen ska kunna uppfylla sina förpliktelser enligt lag, annan författning eller myndighetsbeslut. Sådan behandling kan vara behandling för att uppfylla kraven enligt bokföringslagstiftningen eller penningtvättslagen, rapportering till Skatteverket, Polismyndigheten, Kronofogdemyndigheten, Finansinspektionen och andra myndigheter. I syfte att upprätthålla en god registervård kan personuppgifterna komma att kompletteras genom inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Personuppgifterna kommer för angivna ändamål att lämnas ut till Skandinaviska Enskilda Banken AB (publ), ( SEB ), som för stiftelsens/föreningens räkning administrerar utbetalningar av bidrag. Personuppgifterna lagras så länge som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen samt för att stiftelsen/föreningen skall kunna fullgöra sina skyldigheter enligt lag. Om stipendium beviljas kommer personuppgifterna vara lagrade tills sista utbetalningen har skett och därefter som längst tio år. Om stipendium inte beviljas kommer personuppgifterna sparas som längst tre månader. Du har rätt att få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas av Stiftelsen och har därmed rätt att: a) få registerutdrag, b) begära rättelse av felaktig eller ofullständig uppgift, c) begära radering eller begränsning av behandlingen av personuppgifter, d) invända mot behandlingen, e) rätt att under vissa förutsättningar få ut de personuppgifter från Stiftelsen som du själv har tillhandahållit Stiftelsen och rätt att få dessa överförda direkt till annan personuppgiftsansvarig om det är tekniskt möjligt (dataportabilitet). Din begäran och/eller invändning enligt ovan b-e prövas av Stiftelsen i det enskilda fallet. Om du vill få registerutdrag eller framställa en begäran och/eller en invändning ber vi dig skicka en skriftlig och egenhändigt undertecknad begäran ställd till Stiftelsen c/o SEB Private Banking, Stiftelser, Göteborg.

5 Samtycke till behandling av särskilda kategorier av personuppgifter Skulle de personuppgifter du lämnar i ansökan innehålla s.k. särskilda kategorier av personuppgifter* godkänner du genom din underskrift på ansökningsblanketten att de personuppgifter du lämnat i din ansökanfår behandlas för de ändamål som angivits ovan. Du har rätt att när som helst återkalla ditt samtycke till behandling av sådana kategorier av personuppgifter. Observera att Stiftelsen i sådant fall fortsättningsvis inte lagligen kan behandla personuppgifterna, varför de då inte längre kan läggas till grund för din ansökan. *Med särskilda kategorier av personuppgifter avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening och behandling av genetiska uppgifter, biometriska uppgifter för att entydigt identifiera en fysisk person eller uppgifter om hälsa eller uppgifter om en fysisk persons sexualliv eller sexuella läggning.