Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Transkript

1 Efternamn, förnamn Personnummer Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Innehåll Del A Ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter... 2 Del B Personuppgifter och studieförhållanden Personuppgifter Studieförhållanden... 2 Del C Stiftelser Ansökan till stiftelsestipendium... 3 Del D Ekonomiska förhållanden och personligt brev Familje- och boendeförhållanden Ekonomiska förhållanden Begränsat studiemedel Beräknade inkomster under Tillgångar Skulder Beräknade totala utgifter under Sammanfattning av ekonomisk situation Personligt brev... 6 Del E Vetenskapliga meriter Sammanfattning av forskningsprojekt... 7 Blanketten ska fyllas i elektroniskt, sedan printas, undertecknas och häftas samman med bilagorna. 1

2 Del A Ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter Obligatorisk för samtliga sökande. Ange om ansökan grundar sig på ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter. Ekonomiskt behov Vetenskapliga meriter Observera att registrerade doktorander ska ha sin försörjning ordnad via ansvarig institution, varför doktorander inte prioriteras vid bedömningen av ansökan som grundar sig på ekonomiskt behov. Med vetenskapliga meriter avses: - Vetenskapligt fördjupningsarbete där det finns en forskningsplan - Vetenskapliga abstrakt och publikationer Se utlysningstexten för information om behörighet. Del B Personuppgifter och studieförhållanden Obligatorisk för samtliga sökande. 1. Personuppgifter Glöm inte att fylla i namn och personnummer även högst upp på sidan 1! Efternamn, förnamn Personnummer Kvinna Man Medborgarskap om annat än svenskt Gatuadress Postnummer och postadress Telefon E-postadress Bank Kontonummer Clearingnummer Kontoinnehavare (om annan än ovanstående person) 2. Studieförhållanden Utbildningsprogram Antal slutförda terminer Studietakt (%) Inskrivningstermin vid Karolinska Institutet Planerad examen Kommer du att ägna dig åt doktorandstudier under kommande kalenderår? Om du planerar studieuppehåll inom de närmsta 12 månaderna ange orsak och planerad tid Övriga upplysningar angående studieförhållanden Studiemeritförteckning bifogad, obligatorisk för samtliga sökande Registreringsintyg för höstterminen 2016 bifogat, obligatorisk för samtliga sökande Båda intygen finns i LADOK (KIDOK), original med underskrift skall bifogas. 2

3 Del C Stiftelser Obligatorisk för samtliga sökande. 3. Ansökan till stiftelsestipendium För att kunna matcha dig mot rätt stiftelse vid eventuell utdelning ber vi dig fylla i tabellen nedan. Intyg som styrker motiveringen krävs i vissa fall. Studerar på läkarprogrammet* Avlagt läkarexamen* Studerar histologi vid Institutionen för Neurovetenskap** * Styrks genom obligatorisk studiemeritförteckning bifogad i avsnitt 2. Studieförhållanden ovan ** Intyg från kursansvarig el. motsvarande vid Institutionen för Neurovetenskap bifogas 3

4 Del D Ekonomiska förhållanden och personligt brev Denna del av ansökan ska fyllas i av den som söker på ekonomisk grund, den som söker enbart för vetenskapliga meriter gå direkt till Del E, sid Familje- och boendeförhållanden Sammanboende Barn som helt eller delvis bor hos sökande, uppge födelseår Övriga upplysningar angående familje- och boendeförhållanden 5. Ekonomiska förhållanden 5.1 Begränsat studiemedel Begränsat studiemedel Om : ej rätt till studiemedel under av kvarvarande terminer Om du är berättigad till studiemedel men ej tar fullt studielån, förklara varför Intyg från CSN bifogat, obligatoriskt om ej rätt till studiemedel 5.2 Beräknade inkomster under 2017 SÖKANDE Studielån SAMMANBOENDE, MAKE/MAKA Studielån Studiebidrag Studiebidrag Inkomst av förvärvsarbete efter skatt Inkomst av förvärvsarbete efter skatt Övriga stipendier Övriga stipendier Räntor, övriga inkomster Räntor, övriga inkomster Bostadsbidrag Bostadsbidrag Övriga bidrag (t ex barnbidrag) Övriga bidrag (t ex barnbidrag) Övriga inkomster Övriga inkomster 4

5 5.3 Tillgångar Realiserbara tillgångar som t ex aktier, fonder, fordon el. liknande. Bostadsrätt och fastighet räknas EJ som realiserbara tillgångar. SÖKANDE Tillgångar, v g specificera SAMMANBOENDE, MAKE/MAKA Tillgångar, v g specificera Övriga upplysningar angående tillgångar 5.4 Skulder SÖKANDE Studieskulder SAMMANBOENDE, MAKE/MAKA Studieskulder Övriga skulder Övriga skulder Amorteringsskyldigheter Amorteringsskyldigheter Räntor Räntor Övriga upplysningar angående skulder 5.5 Hushållets beräknade totala utgifter under 2017 Hushållets beräknade totala utgifter 2017, v.g. specificera Om någon/några utgifter är speciellt stor/stora v.g. redogör för orsaken 5.6 Sammanfattning av hushållets ekonomiska situation 2017 Totala inkomster inklusive studielån Totala utgifter Totala tillgångar Totala skulder 5

6 6. Personligt brev Ifylls endast om ansökan grundar sig på ekonomiskt behov. Max tecken. Jag försäkrar på heder och samvete att mina i ansökan lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga samt att jag inte har andra skulder, tillgångar eller inkomster än dem jag här redogjort för. Namnteckning sökande Namnförtydligande Ort, datum 6

7 Del E Vetenskapliga meriter Ifylls endast om ansökan grundar sig på vetenskapliga meriter. 7. Sammanfattning av forskningsprojekt Bakgrund, syfte, metod, sökt belopp med motivering, tidplan, samt eventuella uppnådda resultat. Kan EJ ersättas av t.ex. forskningsprogram. Max tecken. Förteckning över eventuella vetenskapliga publikationer (även accepterade abstrakt till kongresser) Yttrande av handledare bifogat, original med underskrift Intyg från företrädare för den enhet där forskningen ska genomföras, original med underskrift Jag har fått stipendium för vetenskapliga meriter tidigare Om : vilket/vilka år Progressrapport bifogad, som visar framsteg sedan förra tilldelningen av stipendium. Obligatoriskt för den som fått stipendium för vetenskapliga meriter tidigare. Jag försäkrar på heder och samvete att mina i ansökan lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga. Namnteckning sökande Namnförtydligande Ort, datum 7