Försörjningsstöd. Vuxna. Hemmavarande barn. Adress. Blanketten skickas till: Ensamstående Sammanboende Gifta. Ansökan om. Plats för ankomststämpel

Transkript

1 Ansökan om Plats för ankomststämpel Försörjningsstöd Nybesök Blanketten skickas till: Socialförvaltningen Svenljunga Vuxna Sökande, efternamn och samtliga förnamn Medsökande, efternamn och samtliga förnamn Personnummer Personnummer Ensamstående Sammanboende Gifta Hemmavarande barn Efternamn och samtliga förnamn Personnummer Barn till sökande Barn till medsökande Gemensamt barn Adress Utdelningsadress Postnummer och ortsnamn Telefon bostaden Telefon arbetet sökande Telefon arbetet medsökande Version: 1 (6)

2 Bank Clearingnummer: Bankkonto: Bostaden Hyrd bostad Lägenhet 1 :a hand Bostadsrätt Egen fastighet Inneboende hos föräldrar/annan Kontraktsinnehavarens namn Hyresvärdens namn Antal rum i bostaden Hyra per Kallhyra Varmhyra Sökandes folkbokföringsort Medsökandes folkbokföringsort Sysselsättning Sökande Medsökande Arbetsgivare Arbetar Heltid Deltid..% Heltid Deltid..% Om Du går i skola eller kurs, ange vilken fr.o.m. fr.o.m Om Du är arbetslös, när besökte du senast din arbetsförmedling? Arbetsförmedlarens namn Nästa besökstid hos arbetsförmedlingen? Är Du med i A-kassa? Vilken? Inkomster (de senaste tre erna) Uppgifterna ska styrkas med lönebesked, kvitto o.s.v. OBS! uppge även eventuella förskott!! Sökande Medsökande Typ av inkomst Denna Föregående 2 er tillbaka Denna Föregående 2 er tillbaka Lön efter skatt A-kassa/ Alfa Pension/ sjukbidrag Livränta Sjukpenning 2 (6)

3 Föräldrapenning Utbildningsbidrag Aktivitetsstöd Underhållsstöd Underhållsbidrag Barnbidrag+ fler- barnstillägg Bostadsbidrag Studiemedel Studiebidrag Vårdbidrag Övriga inkomster t.ex. skatteåterbäring, ränteinkomst Barn/ungdoms inkomst VILKA SKULDER (ej på fastigheten) HAR DU/NI? Utgifter skall styrkas med kvitto!! (egen fastighet se bilaga 1) Långivare Lånedatum Skulden avser Räntesats % Återstår att betala Betalar per Övriga skulder Skulden avser Återstår att betala Betalar per 3 (6)

4 VILKA UTGIFTER HAR DU/NI? Utgifter per Innevarande Föregående Två er tillbaka Barnomsorg Fackföreningsavgift Underhållsskyldighet Övriga utgifter VAD ÄGER DU/NI? ( Skriv 0 då innehav saknas) Fastighet utöver ordinarie bostad, t ex sommarbostad, (fastighetsbeteckning och taxeringsvärde) Kontanter Bankmedel Övrigt Bil, märke o årsmodell Inköpspris, år Värde Motorcykel, märke o årsmodell Inköpspris, år Värde Båt, märke o årsmodell Inköpspris, år Värde Husvagn, märke o årsmodell Inköpspris, år Värde Övrigt (t ex hästar) Inköpspris, år Värde ANSÖKAN OM BISTÅND Vid varje tillfälle Du söker försörjningsstöd, krävs att Du kan visa upp SAMTLIGA handlingar, som berör Dina inkomster och utgifter. Saknas några av de handlingar, som skall ligga till grund för den ekonomiska beräkningen, kan Din ansökan avslås! Du erbjuds då att beställa ny tid och ta med dig samtliga handlingar, så att ny prövning kan ske. FÖLJANDE HANDLINGAR SKA BIFOGAS ANSÖKAN: 1. Lönespecifikationer för samtliga familjemedlemmar för de senaste 3 erna 2. Specifikationer på övriga inkomster, t ex pension, A-kassa eller Alfa 3. Vid arbetslöshet besökskort från arbetsförmedlingen. 4. Vid sjukdom läkarintyg 5. Hyreskontrakt, samt kvitto på senast betald hyra 6. Eventuella avbetalningskontrakt, låneavier o s v 7. Legitimation 8. Utdrag från bankkonto, 3 er tillbaka 4 (6)

5 VAD SÖKER DU/NI FÖRSÖRJNINGSSTÖD TILL? (Precisera uppgifterna, gäller det hyra skriv vilken samt belopp) Har Du/Ni sökt förbehållsbelopp eller skattejämkning? Ja Nej Har Du/Ni sökt försörjningsstöd i annan kommun senaste tre erna? Ja Nej Övriga upplysningar Jag/vi har tagit del av bestämmelserna för försörjningsstöd och är medveten om att ofullständinga eller felaktiga uppgifter kan leda till polisanmälan och återbetalningsskyldighet. Jag/vi ger mitt /vårt tillstånd till att kontroller sker med Arbetsförmedlingen, Bilregistret, PRV, Skatteverket, Försäkringskassa, A-kassa, CSN och om det är nödvängigt med hyresvärd. En av rutorna måste fyllas i Ja Nej Jag/Vi försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga och fullständiga. Jag/vi förbinder mig/oss att så länge jag/vi får försörjningsstöd, omedelbart anmäla eventuella förändringar till socialkontoret. Gifta och sammanboende ska båda underteckna ansökan. Ort Datum Underskrift sökande Underskrift medsökande Information om dina personuppgifter Vi behöver spara och behandla personuppgifter om dig. Personuppgifter som vi behandlar är de som du angett på denna blankett. Syftet med en sådan behandling är för att kunna handlägga och fatta beslut ditt ärende. Svenljunga kommun har begärt att få dina uppgifter från dig för att kunna handlägga ditt ärende på ett korrekt sätt. Den rättsliga grunden för att behandla dina personuppgifter är myndighetsutövning. Dina personuppgifter sparas så länge kommunen har behov av att handlägga ditt ärende. Svenskt regelverk kring allmänna handlingar gäller så dina uppgifter kan komma bevaras för all framtid enligt Tryckfrihetsförordningen, Offentlighets- och sekretesslagen och Arkivlagen. I de fall kommunen anlitar ett personuppgiftsbiträde som har tillgång till dina personuppgifter får personuppgiftsbiträdet inte använda personuppgifterna i strid med vad kommunen har bestämt. Vi kan även komma att dela dina personuppgifter med en tredje part, förutsatt att vi är skyldiga att göra så enligt lag. Däremot kommer vi aldrig att överföra dina uppgifter till ett land utanför EU. Personuppgiftsansvarig är socialnämnden i Svenljunga kommun, Svenljunga, org. nr Du har rätt att kontakta oss om du vill ha ut information om de uppgifter vi har om dig, för att begära rättelse, överföring eller för att begära att vi begränsar behandlingen, för att göra invändningar eller begära radering av dina uppgifter. Detta gör du enklast genom att kontakta oss på e-post: socialforvaltningen@svenljunga.se, alternativt på telefonnummer: Du når vårt dataskyddsombud på e-post: dso@borasregionen.se alternativt på telefonnummer eller Om du har klagomål på vår behandling av dina personuppgifter har du rätt att lämna klagomål till tillsynsmyndigheten Datainspektionen. På Svenljunga kommuns hemsida kan du läsa mer om hur vi hanterar och skyddar dina personuppgifter. 5 (6)

6 Bilaga 1 till Ansökan om försörjningsstöd EGEN FASTIGHET, boendekostnader år Ägare Ägd andel Ägare Ägd andel Fastighets beteckning Senaste tax. Värde Nybyggnadsår LÅN Långivare Ursprunglig skuld Återstående skuld Ränta % Ränta belopp/år Amortering belopp/år Räntebidrag per år -- SUMMA: DRIFTSKOSTNADER PER ÅR KRONOR ANMÄRKNINGAR Uppvärmningskostnader Vatten Sophämtning Villaförsäkring Övriga kostnader SUMMA DRIFTSKOSTNADER (6)