INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

Transkript

1 INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN Vi ber dig som beviljats bistånd av en omsorgshandläggare att fylla i en inkomstförfrågan. För beviljat bistånd utgår en avgift. För att du ska få rätt avgift behöver vi uppgifter om dina inkomster och utgifter. Innan avgiften bestäms görs en individuell prövning av förbehållsbeloppet. Förbehållsbeloppet är det belopp som den enskilde ska garanteras att behålla av sina egna medel efter att avgift för omsorg i hemmet och trygghetslarm har tagits ut. Förbehållsbeloppet ska garantera att du har tillräckliga medel för bokostnad, personliga behov och normala levnadsomkostnader. Genom den individuella prövningen av förbehållsbeloppet räknas utrymmet för omsorgsavgift fram. Du kan avstå från att fylla i blankett. Du väljer själv om du vill lämna uppgifter om dina ekonomiska förhållanden. För att avstå från att lämna uppgifter om din ekonomi, vänligen kryssa i detta alternativ på sida 2, och skicka in till Omsorgskontoret i bifogat svarskuvert. Du får då betala högsta avgift för beviljat bistånd. Skicka in inkomstförfrågan inom 2 veckor från att den hjälp du beviljats har påbörjats. Har vi inte fått din inkomstförfrågan inom två veckor från att hjälpen har påbörjats, får du betala högsta avgift fram tills dess att inkomstförfrågan kommer in. För mer information om avgifter i ordinärt och särskilt boende, och hur de beräknas, se informationsbroschyrerna; Avgifter Omsorg i hemmet och Avgifter i Särskilt boende. Dessa broschyrer kan du få av din avgiftshandläggare, omsorgshandläggare eller själv ladda ner från kommunens hemsida, Med vänliga hälsningar Camilla Assarsson Carina Tuominen Avgiftshandläggare Avgiftshandläggare Torup, Unnaryd Hyltebruk Hylte kommun Storgatan 8 Tfn vx kommunen@hylte.se Postgiro Omsorgskontoret Hyltebruk Fax Bankgiro

2 JAG VÄLJER ATT INTE FYLLA I INKOMSTFÖRFRÅGAN - Jag lämnar inga uppgifter om mina ekonomiska förhållanden. - Jag accepterar därmed maximal avgift för beviljat bistånd enligt kommunens taxa. - Jag är medveten om att mitt beslut kan innebära ekonomiska nackdelar. Efternamn, förnamn. Personnummer: Datum, underskrift SAMTYCKE OCH SEKRETESS Omsorgskontoret får inte utan ditt samtycke informera om eller svara på frågor som rör dig, ditt biståndsbeslut eller dina avgifter. Om du vill att vi ska kunna uppge information enligt ovan till någon, fyll i till vem eller vilka denna information kan lämnas. För- och efternamn Relation Adress, postadress och ort Telefon För- och efternamn Relation Adress, postadress och ort Telefon Datum, underskrift 2

3 INKOMSTFÖRFRÅGAN 2012 JAG VILL ATT AVGIFTEN BERÄKNAS MOT FÖRBEHÅLLSBELOPPET OCH FYLLER I INKOMSTFÖRFRÅGAN 1. PERSONUPPGIFTER Efternamn, förnamn. Personnummer: Make/maka/sambo; efternamn, förnamn Personnummer: 1.1 Civilstånd omsorgstagare: Gift Änka/Änkling Ogift Sammanboende Personnummer för eventuellt hemmavarande barn under 18 år eller barn under 21 år som ej avslutat gymnasiet: Ja Nej JA, jag önskar få en blankett för autogiro hemskickad. 2. INKOMSTER Inkomst Utbetalare - Pensioner från: Pensionsmyndigheten - Sjuk /Aktivitetsersättning från: Försäkringskassan Omsorgskontoret hämtar dessa uppgifter från ansvariga myndigheter. 3

4 2.1 Inkomster 2012 Samtliga månadsinkomster anges före skatt. Inkomst - Tjänstepension/Avtalspension Omsorgstagare Kr/månad Alecta: AMF: SPV: KPA: Övriga: Make/maka/ sambo Kr/mån Alecta: AMF: SPV: KPA: Övriga: - Privat pensionsförsäkring - Livräntor - Utländsk pension/livränta Skattepliktig i Sverige? JA NEJ - Inkomst av tjänst, A-kassa eller försörjningsstöd från Arbetsmarknadsenheten - Inkomst av näringsverksamhet (föregående år) - Underhållsstöd/Vårdbidrag - Övriga inkomster (uthyrning av bostad mm) Skattepliktig i Sverige? JA NEJ 4

5 2.2 Inkomst av kapital föregående år Samtliga inkomster anges före skatt. Specifikation av inkomst - Inkomst av kapital (t. ex. ränta på bankmedel, utdelningar på aktier, obligationer och fonder) - Inkomst av uthyrning av privatbostad (bruttobelopp) Omsorgstagare Kr/år Kr/månad Make/maka/ sambo Kr/år Kr/månad 3. UPPGIFTER OM BOSTAD 3.1 Bostadsbidrag/bostadstillägg Jag har bostadstillägg för pensionärer (BTP): Kronor/månad Jag har bostadsbidrag för barnfamiljer och yngre (BOB): Kronor/månad 3.2 Uppgift om hyrd bostad, hyreslägenhet eller bostadsrätt Hyrd bostad Bostadsrätt Månadshyra/ avgift Bostadens storlek (m 2 ) hushållsel? JA* NEJ värme? JA NEJ** vatten/ avlopp? JA NEJ** varmvatten? JA NEJ** sophämtning? JA NEJ** * Om kostnad för el ingår i hyran ska hyran minskas med denna kostnad. Kostnaden för el beräknas enligt Pensionsmyndighetens schabloner. Om du vill att vi beräknar din elkostnad med faktiska uppgifter ber vi dig bifoga kopior på räkningar/kvitton. ** Om kostnaderna för värme, vatten, varmvatten och sophämtning inte ingår i hyran beräknar vi kostnader för detta enligt Pensionsmyndighetens schabloner. Om du vill att vi beräknar din bokostnad med faktiska kostnader ber vi dig bifoga kopior på räkningar/kvitton. 5

6 3.3 Uppgift om egen fastighet Har du sålt, eller på annat sätt överlåtit ditt hus men bor kvar i huset, anses det att ett hyresavtal föreligger (Jordabalken 12 kap. 1 ). Fyll i uppgifterna under punkt 3.2. Enfamiljshus/Tvåfamiljshus Fastighetsbeteckning Småhus på lantbruksenhet Antal ägare Tomträttsavgäld eller arrende Räntekostnad/år (om lån finns på fastigheten) kronor/år Fastighetens aktuella taxeringsvärde (kr) Taxeringsår Bostadsyta (m 2 ) Byggår 4. ÖVRIGA UPPGIFTER 4.1 God man God man (Bifoga registerutdrag om ställföreträdarskap och arvodesbeslut) Kostnad/år 4.2 Övriga merkostnader Bifoga kvitton för merkostnader du ansöker om ska ingå i prövning av förbehållsbeloppet. Kostnad/år Kostnad/år 5. KOMPLETTERANDE UPPLYSNINGAR Till exempel: - kyrkoavgift betalas till annat samfund än Svenska Kyrkan ange procentsats för avgiften Läs gärna igenom blanketten och se så att allt är ifyllt. 6

7 6. FULLMAKT och/eller ANNAN MOTTAGARE AV AVGIFTSBESLUT/RÄKNING Namn: Nedanstående person har fullmakt att föra min talan i frågor som berör mina avgifter. Nedanstående person ska vara mottagare av: Avgiftsbeslut Räkning Inkomstförfrågan Samma person som har fullmakt Namn: Adress: Postadress: Telefon/Mobil: Adress: Postadress: Telefon/Mobil: 7. UNDERSKRIFT, FÖRSÄKRAN OCH MEDGIVANDE - Jag försäkrar på heder och samvete att de lämnade uppgifterna är kompletta och korrekta. - Jag är medveten om min skyldighet att meddela ändrade förhållanden som kan påverka avgifterna - Jag medger att kontakt får tas med hyresvärd vid behov för eventuell komplettering av uppgifter om bostaden. - Jag medger att avgiftshandläggare får kontakta den som varit behjälplig med att fylla i inkomstförfrågan.. Ort Datum Namnteckning.. Ort Datum Namnteckning (Make/maka/sambo) Behjälplig med att fylla i blankett har varit: Namn: Telefonnummer (dagtid): 7

8 8