Instruktioner till blanketten

Transkript

1 Instruktioner till blanketten 1. Under Personuppgifter och adress fyller du i alla som bor på adressen, Om annan person än omsorgstagaren ska få räkningar och beslut fyller du i Annan räkningsmottagare 2. Uppgifter du inte behöver fylla i angående dina inkomster. Det hämtas automatiskt från Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan 3. Här ska du fylla i de inkomster som vi inte kan inhämta på annat sätt. Summorna ska anges innan skatt dvs bruttoinkomst. Förmögenhet och schablonintäkt räknas inte som inkomst. 4. Bor du i hyresrätt, fyll i bostadshyran ( ange INTE avgifter för garage, skärmtak förråd eller liknande ). Om hyran är en Kallhyra (dvs uppvärmningskostnader tillkommer) ange kostnaden för uppvärmning per månad. Bor du i bostadsrätt, fyll i din avgift till föreningen/ hyran samt ev bostadslån Bor du i egen fastighet, fyll i räntekostad för bostadslån, uppvärmningskostnader samt vatten / avlopp och sophämtning 5. Här finns utrymme att fylla i om du har kostnad för god man eller betalar underhåll för minderårig. 6. Granska, godkänn och skriv under blanketten Inkomstförfrågan skickas till : Lycksele Kommun Stöd- vård och omsorg Storgatan Lycksele Vid frågor kontakta avgiftshandläggare Linda Lundström vxl

2 Inkomstförfrågan 2019 för fastställande av avgift för vård och omsorg ( viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen ) 1. Personuppgifter och familjeförhållande Namn omsorgstagare Om du / ni inte vill redovisa några uppgifter- sätt kryss i rutan. Det innebär att du debiteras maxtaxa, utan beräkning av avgiftsutrymme. Maxtaxan är 2089 ad för år 2019 Fyll i namn och personnummer under punkt 1, underteckna på punkt 6 och skicka in blanketten. Familjeförhållande Ensamstående Sammanboende Gift el registrerad partner Make / maka / sambo Annan person som bor på adressen Adress Postadress Telefon Annan räkningsmottagare Ska vi skicka avgiftsbeslut, inkomstförfrågan och faktura till någon annan än dig? Namn Typ av anhörig / ställföreträdare Adress Postadress Telefon Ja tack, jag vill få en autogiroblankett hemskickad till mig

3 Inkomster 2. Uppgifter som finns hos Pensionsmyndigheten samt försäkringskassan hämtas automatiskt och behöver inte fyllas i av dig. Det vi hämtar är : * Garantipension * Äldreförsörjningsstöd * Tilläggspension * Arbetsskadelivränta * Efterlevandepension * Bostadstillägg för pensionärer * inkomstpension * Särskilt bostadstillägg * Premiepension * Bostadstillägg 3. Här nedan kommer de inkomster du själv ska fylla i. Skriv eventuell inkomst i rutan. Summan ska anges innan skatt. Inkomst per månad Omsorgstagare Make / maka / sambo Tjänstepension tex. SPV, KPA, Alecta, AMF Privat pensionsförsäkring Utlandspension, skattepliktig Utlandspension, ej skattepliktig Övriga pensioner Inkomst av näringsverksamhet Inkomst av tjänst / a-kassa/ studiebidrag Övriga skattepliktiga inkomster Övriga ej skattepliktiga inkomster Ränta / utdelning av kapitel ( från 2018 ) Skattepliktig livränta Ej skattepliktig livränta Inkomst från uthyrning av privatbostad

4 4. Bostadskostnader Om du ska flytta in på ett särskilt boende vet vi dina nya boendekostnader redan. Har du en kvarboende maka/make/ sambo är det istället dennes bostadskostnader som ska fyllas i någon av rutorna nedan Hyresrätt Hyra per månad ev. Kostnad för uppvärmning om lägenheten avser kallhyra Bostadsrätt Avgift Räntekostnad för bostadslån Egen fastighet Räntekostnad för bostadslån Uppvärmning Vatten & avlopp / sophämtning Vill du ansöka om bostadstillägg ( BTP ) kontakta Pensionsmyndigheten Tel: eller

5 5. Övriga kostnader Här finns möjlighet att fylla i utgifter som vi tar hänsyn till i beräkningen av din avgift. Kostnad för god man. Kr / år Betalar underhåll för minderårig 6. Underskrift Härmed försäkrar jag / vi på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sannesenliga. Jag måste kunna styrka de siffror jag fyller i om kommunen efterfrågar detta. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift. Jag medger att Lycksele kommun får inhämta uppgifter från Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan för att beräkna min avgift. Ort Datum Omsorgstagarens underskrift Make / makas underskrift God man / anhörig Lämnade uppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen ( PUL ) och överförs till kommunens personregister.