Underlag för beräkning av avgift

Transkript

1 Underlag för beräkning av avgift När du får hjälpinsatser från kommunen ska du betala omsorgsavgift. Storleken på avgiften varierar beroende på inkomst och hur mycket hjälp du har. De uppgifter som du lämnar på den här blanketten används för att beräkna din omsorgsavgift. Du har själv ansvar för att lämnade uppgifter är korrekta. Du är skyldig att meddela förändringar av nedanstående uppgifter när helst de uppstår under året. Namn Personnummer Du är skyldig att kontrollera uppgifterna i bifogat avgiftsbeslut och fylla i denna blankett med korrekta uppgifter och skicka in. Familjeförhållanden Ensamstående Gift och sammanboende Sambo Gift, inte sammanboende Make, maka eller sambo Namn: Personnummer: Antal vuxna (som avslutat sin gymnasieutbildning) som delar bostad Barn/unga (till och med avslutad gymnasieutbildning) som bor i hushållet Ange deras personnummer. Bostadstillägg eller bostadsbidrag Om du inte har sökt bostadstillägg eller bostadsbidrag ska du kontakta Pensionsmyndigheten om du är 65 år och äldre eller Försäkringskassan om du är yngre än 65 år. Avgiftshandläggarna svarar på dina frågor Kl , , , Denna blankett ska vara oss tillhanda senast 2 månader efter det beslutsdatum som står i ditt avgiftsbeslut.

2 Aktuella inkomster före skatt 2016 För att vi ska kunna beräkna rätt avgift för dig som har make/maka måste ni båda lämna inkomstuppgifter. Det gäller även om make/maka bor i särskilt boende. Är du gift och ni bor tillsammans i eget boende och har gemensamma insatser, slår vi ihop era inkomster och delar på hälften. Om du är gift och endast en av er har hjälp eller att en av er bor i särskilt boende räknas avgiften på det sätt som är mest ekonomiskt fördelaktigt för er. Därför ska bådas inkomster alltid lämnas. OBS! Du behöver inte ange garanti-, tilläggs-, omställnings-, änke- eller SPV-pension. Inte heller aktivitets- eller sjukersättning. De uppgifterna hämtar vi direkt från Pensionsmyndigheten, Försäkringskassan och SPV. Ange endast övriga pensioner och tjänstepensioner och inkomster per månad före skatt. Bruttoinkomster 2016 Omsorgstagare Make/makas kr/mån inkomst kr/mån KPA (tjänstepension kommun/landsting) Alecta AMF/AFA Annan pension från Pensionsförsäkring/-ar Livränta (skattepliktig) Livränta (ej skattepliktig) Bl.a. AGS för sjukfall som inträffat före 1991.) Lön (inkl. ob-ers, traktamente osv) Övriga beskattningsbara inkomster Utlandspension från Betalar skatt på utlandspension i Sverige Ja Ja Försörjningsstöd från socialtjänsten Ja Ja

3 Inkomst av kapital före skatt (ska alltid fyllas i) Räntor (på bankmedel, obligationer och andra fordringar), utdelningar (på aktier, andelar m.m.), kapitalvinster vid försäljning av tillgångar (fastighet, bostadsrätt, aktier, andelar i aktiefonder eller blandfonder m.m.) samt ersättning vid uthyrning av privatbostad. Uppgifterna finner du i årsbesked, kontrolluppgifter samt beräknad vinst från försäljning enligt ovan, alternativt i den preliminära skatteuträkningen på deklarationsblanketten som gäller Schablonintäkt ska inte tas med. Vi kontrollerar uppgifterna i efterhand i kommande taxeringsbeslut. Inkomst av kapital före skatt Omsorgstagare Make/maka Räntor 2015 Utdelningar 2015 Överskott kapitalvinster minus kapitalförluster 2015 (ej underskott) Ersättning vid uthyrning av privatbostad 2015 Inkomst av näringsverksamhet före skatt Beräknad inkomst av näringsverksamhet de kommande 12 månaderna. Du ska bifoga kopia av senast godkända deklaration och N-blankett. Bruttoinkomst av näringsverksamhet Omsorgstagare kr/år Make/maka kr/år Bostadskostnad I det beslut du har fått står bostadskostnaden förtryckt med de uppgifter vi har tillgängliga. Saknas uppgift på bostadskostnad är den förtryckt till en krona (1,00:-). Du måste ange korrekt bostadskostnad. Hyresrätt Hyra kronor per månad Bostadsyta m 2 Bifoga hyresavi. Värme ingår i hyran Ja Nej, årskostnad Uppgifter på värmekostnader ska styrkas. Hushållsel ingår i hyran Ja Nej

4 Bostadsrätt Avgift kronor per månad Bostadsyta m 2 Värme ingår i avgiften Ja Nej, årskostnad Hushållsel ingår i avgiften Ja Nej Lån, skuldbelopp kronor Låneränta % Egen fastighet Du kan välja mellan att själv uppge fastighetens faktiska kostnader (och lämna sammanställning och styrkta uppgifter) eller att vi beräknar bostadskostnaden enligt Pensionsmyndighetens/Försäkringskassans schablon. Schablonen för drift och uppvärmning 2016 är 402 kronor per kvadratmeter och år. Bostadsyta, m 2 Taxeringsvärde Lån, skuldbelopp kronor Låneränta % Jag vill uppge bostadens faktiska kostnader och bifogar sammanställning samt kopior på underlag som styrker årskostnaderna. Fastighet ägd av annan Betalar endast drift och underhåll Ja Uppgifterna ska styrkas. Kostnader för drift och underhåll. Årskostnad Hushållsel ingår i uppgiften Ja Nej Bostadsyta m 2 OBS Beräkningen kan också göras enligt pensionsmyndighetens schablon (se text under ovanstående rubrik Egen fastighet). Då behöver du bara fylla i bostadsyta i denna ruta. Har du god man eller förvaltare? Har du god man eller förvaltare Ja Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga Ort och datum Underskrift Telefon dagtid Behjälplig vid ifyllandet, namn och telefon

5