Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Transkript

1 1 "[Mottagarens namn]" "[Mottagarens gatuadress]" "[Mottagarens postadress]" INKOMSTFÖRFRÅGAN En inkomstförfrågan skickas ut första gången du blir aktuell för en insats från kommunen som är avgiftsbelagd. Därefter skickar vi en inkomstförfrågan årligen för att uppgifterna ska vara aktuella. Om några uppgifter ändras däremellan har du skyldighet att höra av dig till avgiftshandläggarna. Vi förutsätter att du söker bostadstillägg hos Pensionsmyndigheten eller bostadsbidrag hos Försäkringskassan. Det är viktigt att den hyra som du uppger överensstämmer med den som du uppgett till Pensionsmyndigheten eller Försäkringskassan. Uppgifter Insatser som utförs av kommunen och som vi tar ut en avgift för är inkomstbeprövade, vilket betyder att avgiften beräknas utifrån vilka inkomster och utgifter som du har. För att kunna beräkna avgiften behöver vi få in följande uppgifter och underlag från dig: hyresavi, kostnad för den fastighet som du bor permanent i kopia på hela din deklaration make/maka/partners uppgifter Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan. För att få en så likvärdig bedömning med andra myndigheter som möjligt, utgår vi vid beräkningen av dina boendekostnader från schabloner som Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan följer. Maxtaxa tillämpar maxtaxa enligt socialtjänstlagen. I maxtaxan ingår avgifter för hemtjänst, trygghetslarm, kostnad i samband med matdistribution och kostnad för deltagande på dagverksamhet. I maxtaxan ingår även omvårdnadsavgiften i vård- och omsorgsboende. Maxtaxan för år 2014 är kr/månad. För hemsjukvård som utförs av legitimerad personal (arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska) är maxtaxan 400 kr/månad. Om hemsjukvård utförs av hemtjänstens personal är avgiften samma som ordinarie avgift för hemtjänst. Hyra på vård- och omsorgsboende och kost på vård- och omsorgsboende, kost vid korttidsvård samt kost i ordinärt boende ingår inte som avgift i maxtaxan.

2 2 Fullmakt För att vi ska kunna prata med någon av dig utsedd person måste du fylla i fullmakten på sidan 3. Om du inte vill lämna uppgifter Om du inte vill uppge dina inkomster och utgifter debiterar vi högsta avgift enligt maxtaxan. Du kan då kryssa i rutan på sidan 4. Övrig information Blanketten ska återsändas till oss inom 30 dagar. Adress:, social sektor, Vadstena Om vi inte får in uppgifter från dig så kommer vi att debitera dig maxtaxa. Medborgarservice i kommunhuset, Klosterledsgatan 35, Vadstena, kan hjälpa dig vid enklare frågor eller att kopiera dina underlag. Du kan läsa mer i vår broschyr Information om avgifter inom äldreomsorg, omsorg om funktionsnedsatta samt hemsjukvård i som bifogas. Om du har ytterligare några frågor är du välkommen att kontakta våra avgiftshandläggare under telefontid, vardagar kl , telefon Om du använder dig av e-post vill vi uppmärksamma dig på att e-post inte är säkert ur sekretess synpunkt och att du därför bör vara försiktig med vilka uppgifter du lämnar ut i en e-post. Med vänlig hälsning Avgiftshandläggarna Uppgifterna behandlas i enlighet med gällande sekretess- och personuppgiftslagstiftning (PUL) Enligt personuppgiftslagen (PUL) 10 är behandling av personuppgifter tillåten om den är nödvändig för att den personuppgiftsansvarige skall kunna utföra en arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning. Uppgifterna skall lämnas in i samband med ansökan och kommer att registreras i myndighetens personregister. Om du vill få information om vad som finns registrerat kan du göra en skriftlig begäran enligt PUL 26 en gång per kalenderår och få ett registerutdrag. Önskar du detta utdrag vänder du dig till Vadstena Kommun, Klosterledsgatan 35, Vadstena eller ringer

3 3 PERSONUPPGIFTER Efternamn och förnamn Personnummer Bostadsadress Telefon Mobil Make/Maka/Partner Efternamn och förnamn Personnummer Bostadsadress Telefon Mobil FULLMAKT OCH/ELLER ANNAN MOTTAGARE Om du önskar annan mottagare av faktura och beslut ber vid dig att fylla i nedan. Om detta inte är ifyllt kan vi inte tala med någon annan än dig på grund av sekretessreglerna. Relation God man Förvaltare Anhörig Annan: Efternamn och förnamn Bostadsadress Telefon Mobil

4 4 INKOMSTER Jag vill inte lämna ut mina inkomstuppgifter och accepterar att avgift motsvarande maxtaxan tas ut. Jag är medveten om att avgiften kan bli lägre om uppgifter lämnas. Här ska du uppge din beräknade inkomst för de närmaste 12 månaderna. Inkomster Typ av inkomst Dina uppgifter Make/maka/partner Brutto per år (innan skatt) Brutto per år (innan skatt) Garantipension, Tilläggspension, Änkepension, Efterlevandepension, Premiepension, Äldreförsörjningsstöd, Bostadstillägg/Bostadsbidrag, Sjukoch aktivitetsersättning Övriga inkomster (exempelvis inkomst av näringsverksamhet, utlandspension, arbetslöshetsersättning, sjukpenning/föräldrapenning) Inkomst av kapital (gäller avkastning per den 31 december föregående år, exempelvis bankränta, utdelning aktier/fonder) Övrig pension (exempelvis SPP, Alecta, AMF) Tjänstepension SPV/KPA Privat tjänstepension Privat försäkring Livränta, skattepliktig Vårdbidrag (arvode)

5 5 UTGIFTER Obs! Kostnad för garage, parabolantenn eller dylikt ska räknas bort från hyran Hyrd bostad inklusive värme Hyra Hyrd bostad exklusive värme Hyra Boendeyta, m 2 Uppvärmningskostnad Bostadsrätt Hyra Boendeyta, m 2 Driftskostnad (uppvärmning, vatten, sophämtning) Vi kommer att jämföra dina utgifter för boende med de schablonbelopp som Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan har för att få en likvärdig bedömning av utgifterna.

6 6 Egen fastighet Taxeringsvärde Boendeyta, m 2 Driftskostnad (uppvärmning, vatten, sophämtning) Vi kommer att jämföra dina utgifter för boende med de schablonbelopp som Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan har för att få en likvärdig bedömning av utgifterna. Andra merkostnader Den individuella delen vid beräkning av avgiftsutrymme kan höjas efter särskild prövning om du har skäligt fördyrade levnadskostnader, behovet skall vara av varaktig karaktär samt inrymmas under begreppet för normala levnadskostnader (t ex god man, fördyrad kost, sondmat). Behovet ska styrkas med kopia på beslut om god man alternativt läkarintyg. Typ av kostnad Typ av kostnad Typ av kostnad

7 7 FÖRSÄKRAN Jag/Vi försäkrar på heder och samvete att lämnade uppgifter är korrekta och fullständiga. Jag/Vi är medvetna om att inlämnade uppgifter kan komma att kontrolleras via Försäkringskassan och Skatteverket. Datum Namn Namn Kryssa här om du önskar betala via autogiro( om du inte redan har det) så skickar vi en blankett för ansökan om autogiro hem till dig. Kryssa här om du önskar tillbaka dina original så tar vi en kopia och skickar tillbaka till dig. Inkomstförfrågan återsänds senast 27 april 2014 till: Social sektor Vadstena