Information om avlösarservice

Transkript

1 Information om avlösarservice Allmän information Avlösarservice är en insats enligt Socialtjänstlagen (SoL) För att få avlösarservice måste du ha ett omsorgsbehov som tillgodoses av närstående. Avlösarservice ger din närstående möjlighet till vila, avkoppling, uträtta sysslor eller egna aktiviteter i eller utanför hemmet. Avlösarservice innebär att en person tillfälligt tar över omsorgen om dig och kan ges regelbundet eller tillfälligt. Du kan enkelt ansöka om avlösarservice via denna e-tjänst. Via e-tjänsten kan du ansöka om avlösarservice upp till 12 timmar per månad. Vill du ansöka om fler timmar är du välkommen att kontakta en handläggare. Tjänsten är avgiftsfri för dig som är över 65 år, för dig som är under 65 år är avgiften 77 kr per timme. Du betalar endast för utförd tid. Avgiften debiteras månadsvis och kan inkomstprövas. Genom inkomstprövning kan avgiften anpassas till dina ekonomiska förutsättningar.

2 Ansökan om avlösarservice enligt 4 kap. 1 i Socialtjänstlagen Granska Förutsättningar och kriterier Kriterier g har behov av avlösarservice på grund av att jag har följande funktionsnedsättning: Rörelsehinder Balansproblem/fallrisk Synnedsättning Bristande ork Allmänna förutsättningar g är över 18 år gammal g bor eller vistas i kommunen g bor i ordinärt boende g har inga insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Allmänna förutsättningar För att ansöka om tjänsten skall du vara över 18 år. Du behöver vara bosatt eller vistas i kommunen. Du skall bo i ett ordinärt boende. Du får alltså inte bo på äldreboende eller i bostad med särskild service. Om du inte bor i ordinärt boende är du välkommen att vända dig till din handläggare. Andningssvårigheter Psykisk funktionsnedsättning Förutsättningar för tjänsten g är över 65 år. Beskriv hur funktionsnedsättningen påverkar din vardag (max 5000 tecken): g kan inte spela bridge i den omfattning som jag vill. g är under 65 år. Val av utförare g vill inte lämna inkomstuppgifter och godtar att betala den maximala timavgiften. g vill få min betalningsförmåga prövad. g godtar att betala den avgift som kommunen fastställer. --- Allmänna förutsättningar Har du någon/några insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är du välkommen att vända dig till din handläggare. Har du insatsen boendestöd är du välkommen att vända dig till din handläggare. Kriterier Fyll i de kriterier som beskriver din funktionsnedsättning. Det räcker om du uppfyller ett av kriterierna. Om du inte uppfyller något kriterium blir du kontaktad av handläggare, när du skickat in ansökan. Förutsättningar för tjänsten För dig som är över 65 år gammal är tjänsten avgiftsfri (upp till 12 timmar per månad). För dig som är under 65 är avgiften 77 kr per timme. Du betalar endast för utförd tid. Avgiften debiteras månadsvis. Du har möjlighet att lämna in inkomstuppgifter för att få din betalningsförmåga prövad. Din avgift kommer då att beräknas med hänsyn till dina ekonomiska förhållanden. Val av utförare Välj en utförare från listan. Om du inte själv vill välja, blir kommunens egen hemtjänst automatiskt din utförare. OBS! g är över 65 och g är under 65 är radio-knappar. Samma gälller för de två villkor som följer efter g är under 65 år. Dessa ska bara vissas när g är under 65" alternativet är vald. Det är bra om tjänsten kan utifrån personnumret beräkna vilken av alternativen g är över 65 år eller g är under 65 år som är relevant och ha denna förvald. I textrutan, ska man kunna se hur mycket tecken man har kvar att skriva.

3 Ansökan om avlösarservice enligt 4 kap. 1 i Socialtjänstlagen Granska Förutsättningar och kriterier Kriterier g har behov av ledsagarservice på grund av att jag har följande funktionsnedsättning: Rörelsehinder Balansproblem/fallrisk Synnedsättning Bristande ork Andningssvårigheter Psykisk funktionsnedsättning Allmänna förutsättningar g är över 18 år gammal g bor eller vistas i kommunen g bor i ordinärt boende g har inga insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Förutsättningar för tjänsten g är över 65 år. Allmänna förutsättningar För att ansöka om tjänsten skall du vara över 18 år. Du behöver vara bosatt eller vistas i kommunen. Du skall bo i ett ordinärt boende. Du får alltså inte bo på äldreboende eller i bostad med särskild service. Om du inte bor i ordinärt boende är du välkommen att vända dig till din handläggare. Beskriv hur funktionsnedsättningen påverkar din vardag (max 5000 tecken): g kan inte spela bridge i den omfattning som jag vill. g är under 65 år. Val av utförare g vill inte lämna inkomstuppgifter och godtar att betala den maximala timavgiften. g vill få min betalningsförmåga prövad. g godtar att betala den avgift som kommunen fastställer. --- g vill inte lämna inkompstuppgiger ska vara det defaulta värdet (När alternativet g är under 65 år har blivit vald.

4 Ansökan om avlösarservice enligt 4 kap. 1 i Socialtjänstlagen Förutsättningar och kriterier Kriterier g har behov av ledsagarservice på grund av att jag har följande funktionsnedsättning: Rörelsehinder Balansproblem/fallrisk Synnedsättning Bristande ork Andningssvårigheter Psykisk funktionsnedsättning Allmänna förutsättningar g är över 18 år gammal g bor eller vistas i kommunen g bor i ordinärt boende g har inga insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Förutsättningar för tjänsten g är över 65 år. Allmänna förutsättningar För att ansöka om tjänsten skall du vara över 18 år. Du behöver vara bosatt eller vistas i kommunen. Du skall bo i ett ordinärt boende. Du får alltså inte bo på äldreboende eller i bostad med särskild service. Om du inte bor i ordinärt boende är du välkommen att vända dig till din handläggare. Beskriv hur funktionsnedsättningen påverkar din vardag (max 5000 tecken): g kan inte spela bridge i den omfattning som jag vill. g är under 65 år. Val av utförare g vill inte lämna inkomstuppgifter och godtar att betala den maximala timavgiften. g vill få min betalningsförmåga prövad. g godtar att betala den avgift som kommunen fastställer. --- g vill inte lämna inkompstuppgiger ska vara det defaulta värdet (När alternativet g är under 65 år har blivit vald. Om g vill få min betalningsförmåga prövad väljs så ska knapparna 1-4 i menyraden högst upp kompletteras. Detta komplettering ska också synas på efterföljande sidor.

5 Ansökan om avlösarservice enligt 4 kap. 1 i Socialtjänstlagen Granska Personuppgifter Personnummer Nina Här fyller du i dina personuppgifter. Det underlättar vår kontakt med dig om du även fyller i mobilnummer och e-postadress. C/O Bostadsadress Våning Portkod Storavägen 4B Postnummer Ort Mönsterby Mobiltelefon nina_greger@home.se Alernativ till knappar högst upp, beroende på val på sida 1

6 Ansökan om avlösarservice enligt 4 kap. 1 i Socialtjänstlagen Granska Anhörig som ger omsorg Anna-Lisa Sven Uppgifter om den som ger omsorg är obligatoriska. Typ av närstående Barn Annat Typ av närstående Annat Annat Granne Mobiltelefon Mobiltelefon Telefon arbete Telefon arbete nina_greger@home.se Alernativ till knappar högst upp, beroende på val på sida 1

7 Ansökan om avlösarservice enligt 4 kap. 1 i Socialtjänstlagen Granska Hälsosituation Diabetes Hjärt/kärlsjukdom Kol/Astma Det är viktigt att vi har information om din hälsa/funktionsnedsättning när vi utför tjänsten. Kryssa i de alternativ som stämmer in på dig. I rutan för Annat kan du fylla i annat av vikt. Epilepsi Yrsel Hörselnedsättning Synnedsättning Psykisk funktionsnedsättning (beskriv gärna det under Annat ) Fysisk funktionsnedsättning (beskriv gärna det under Annat ) Annat (max 5000 tecken) g har rollator Psykisk funktionsnedsättning och fysisk funktionsnedsättning (Rörelsehinder) kan redan ha ifyllts på sidan 1. Om så ska dessa förkryssas här. Om en av dessa kryssas för här men inte är kryssat i på första sidan, ska första sidan uppdateras/synkroniseras. Samma sak gäller för Betydande hörselnedsättning (hörselskadad) och Betydande synnedsättning (synskadad). I textrutan Annat, ska man kunna se hur mycket tecken man har kvar att skriva. Alernativ till knappar högst upp, beroende på val på sida 1

8 Ansökan om avlösarservice enligt 4 kap. 1 i Socialtjänstlagen Granska Ansökan Din ansökan avser Ledsagarservice Datum Sökandes personuppgifter Nina Personummer sökande C/O Bostadsadress Storavägen 4B Våningsplan 2 Portkod Postnummer Postort Mönsterby nina_greger@home.se Mobiltelefon Närstående Typ Anna-Lisa Barn Anna-lisa@gmail.com Telefon arbete Mobil telefon Typ Sven Granne Telefon arbete Mobil telefon Kriterier Rörelsehinder Balansproblem/fallrisk Synskadad Hörselskadad g kan inte på egen hand ta mig till doktorn eller tandläkaren. Bristande ork Andningssvårigheter Psykisk funktionsnedsättning Förutsättningar g är över 18 år g har inga insatser enligt LSS Utförare HSB Omsorg AB Hälsosituation Diabetes Epilepsi Hjärt/kärlsjukdom Yrsel g är under 65 år Kol/Astma Psykisk funktionsnedsättning g bor eller vistas i kommunen g har inte insatsen boendestöd Synskadad Hörselskadad Övrigt g har rullator g bor i ordinärt boende g vill inte lämna inkomstuppgifter och godtar att betala den maximala timavgiften. OBS! Denna sida visas bara om man har kryssat i rutan g vill inte lämna inkomstuppgifter och godtar att betala den maximala timavgiften på sida 1 g har granskat ovanstående uppgifter och bekräftar att dessa är riktiga. g samtycker samtidigt till automatiserad behandling av lämnade uppgifter enligt personuppgiftslagen (1998:205), PuL Skicka in

9 Avgifter inom äldre- och handikappomsorg Allmän information Du kommer att behöva fylla i uppgifter som rör din inkomst. Du kan bli tillfrågad att styrka uppgifterna som du lämnat in och då måste du kunna uppvisa handlingar som styrker dessa. Du som beviljas hjälp enligt Socialtjänstlagen får betala en avgift. Din avgift beräknas med hänsyn till dina ekonomiska förhållanden. Taket för vård- och omsorgsavgiften (högsta avgift) är 48% av basbeloppet. För 2010 är högsta avgift kr per månad. För att kommunen ska beräkna avgiften rätt, begär vi in inkomstuppgifter. Dessa används för att göra en individuell prövning av hur mycket du ska betala i avgift. Det är viktigt att vi har aktuella uppgifter om din inkomst, hyra, bostadsbidrag m.m. så att du betalar rätt avgift. Det är också viktigt att du meddelar oss när dina ekonomiska förhållanden ändras. För ytterligare information om avgifter kontakta äldre- respektive handikappenheten. Telefon: OBS! Denna sida visas bara upp om man har kryssat i g vill lämna inkomstuppgifter för beräkning av min betalningsförmåga på sida 1 i ansökan.

10 Inkomster och utgifter Inkomster Uppgifter från RFV och andra myndigheter Följande inkomstuppgifter för dig och din make/maka/partner kommer vi att hämta från Riksförsäkringsverket (RFV) och pensionsmyndigheter. Dessa uppgifter är före skatt. Inkomstpension Premiepension Tjänstepension (SPV, KPA) Änkepension Äldre försörjningsstöd Sjukpenning Sjuk/Aktivitetsersättning Vårdbidrag (skattepliktigt) Bostadsbidrag Bostadstillägg Uppgifter från dig Följande inkomstuppgifter behöver du uppge, i fall du har sådana. Beloppet uppges per månad före skatt. Inkomst Förvärvsarbete Privat pension Egen SEK Make/maka/partner Följande belopp uppges per månad efter skatt. Utländsk pension Egen Make/maka/partner SEK Inkomst från eget förvärvsarbete Inkomst från eget förvärvsarbete inkluderar inkomster såsom lön, utländsk lön och inkomst av egen rörelse. Om flera inkomster finns, räknas dessa ihop och det totala beloppet uppges. Bidrag Studiebidrag Inkomst från privat pension Om privat pension finns, uppges detta här. Om flera pensioner finns räknas dessa ihop och det totala beloppet uppges. Make/maka/partners inkomster Makar och registrerade partners har försörjningsplikt för varandra. Deras inkomstuppgifter behöver därför också uppges. Om utländsk pension finns uppges också detta här.

11 Inkomster och utgifter Utgifter och övrig information Vilka av följande utgifter har du? Uppge belopp per månad. Kostnad Hyra/avgift ordinärt boende Hyra särskilt boende Egen Make/maka/partner Hemmavarande barn YYYYMMDD-XXXX YYYYMMDD-XXXX Hyra/avgift Ibland bor en av makarna/partnern hemma, medan den andra bor i särskilt boende. Detta leder till dubbla boendekostnader. Du ska därför uppge dessa. Om båda bor på samma ställe delas boendekostnaden lika mellan dem. Övrigt Bor i villa Bor i bostadsrätt Bor i hyresrätt Antal vuxna i hushållet förutom dig 1 Hemmavarande barn Övrigt Kostnad för hemmavarande barn beräknas enligt schablon. Vi behöver därför ha uppgift om vilka av dina barn som fortfarande bor hemma hos dig. Om du har fler än ett barn, tryck på + knappen. Om du skrivit fel, tryck på knappen. Om du bor i villa eller bostadsrätt, finns det en del kostnader associerade till det. Du kommer därför att bli tillfrågad om att fylla i dessa under nästa steg. OBS! Det finns fall med 13 barn. Övrigt Övriga vuxna som bor i hushållet kan vara sambo, barn som du inte har försörjningsplikt för, eller andra inneboende. Detta påverkar beräkningen av boendekostnaden.

12 Inkomster och utgifter Utgifter Bostadslån Lån Lån Ränta i kr per år Nuvarande skuldbelopp Övriga kostnader per år Fastighetsskatt Tomträttsavgift Vägunderhåll Bostadslån Om du har några bostadslån uppge dessa här. Om du har fler än ett lån, tryck på + knappen. Om du vill ta bort ett lån, tryck på knappen. Under kostnader uppger du de kostnader som är relevanta för dig. Samfällighetsavgift Eluppvärmning Oljeuppvärmning Vatten Sophämtning Bostadsrätts-/villaförsäkring Övrigt Skattejämkning erhålles OBS! Denna sida visas bara upp om man har kryssat i Bor i villa eller bor i bostadsrätt alternativen på förra sidan.

13 Ansökan om ledsagarservice enligt Socialtjänstlagen 4 kap. 1 Ansökan Din ansökan avser Ledsagarservice Datum Sökandes personuppgifter Nina Personummer sökande C/O Bostadsadress Storavägen 4B Våningsplan 2 Portkod Postnummer Postort Mönsterby nina_greger@home.se Mobiltelefon Närstående Typ Anna-Lisa Barn Telefon arbete Mobil telefon Anna-lisa@gmail.com Typ Sven Granne Telefon arbete Mobil telefon Kriterier Rörelsehinder Balansproblem/fallrisk Synskadad Hörselskadad g kan inte på egen hand ta mig till doktorn eller tandläkaren. Bristande ork Andningssvårigheter Psykisk funktionsnedsättning Förutsättningar g är över 18 år g bor eller vistas i kommunen g bor i ordinärt boende g har inga insatser enligt LSS Utförare HSB Omsorg AB Hälsosituation Diabetes Hjärt/kärlsjukdom Epilepsi Yrsel Kol/Astma Psykisk funktionsnedsättning g har inte insatsen boendestöd Synskadad Hörselskadad Övrigt g har rollator g vill få min betalningsförmåga prövad. g godtar att betala den avgift som kommunen fastställer. OBS! Denna sida visas bara om man har kryssat i rutan g vill få min betalningsförmåga prövad. g godtar att betala den avgift som kommunen fastställer. på sida 1 Sida 1 (av 2)

14 Inkomster och utgifter Ansökan Din ansökan avser Ledsagarservice Personummer sökande Inkomster Utgifter Egen Make/maka/partner Egen Make/maka/partner Förvärvsarbete Hyra/avgift ordinärt boende Privat pensionssparande Hyra särskilt boende Utländsk pension 300 Euro Bidrag Bor i villa Bor i bostadsrätt Antal vuxna i hushållet förutom dig 1 Bostadslån kostnader Hemmavarande barn Ränta per år Nuvarande skuldbelopp XXXX Lån XXXX Lån XXXX Övriga bostadsrelaterade kostnader Fastighetsskatt Tomträttsavgift Vägunderhåll Samfällighetsavgift Eluppvärmning Oljeuppvärmning Vatten Sophämtning Bostadsrätts-/ villaförsäkring g har granskat ovanstående uppgifter och bekräftar att dessa är riktiga. g samtycker samtidigt till automatiserad behandling av lämnade uppgifter enligt personuppgiftslagen (1998:205), PuL Sida 2 (av 2) Skicka in