Skuldsanering. Personuppgifter Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Bostadsförhållanden

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Skuldsanering. Personuppgifter Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Bostadsförhållanden"

Transkript

1 Blanketten ska lämnas till Ansökan Skuldsanering Personuppgifter Namn 1 Siffror inom ring hänvisar till broschyren Skuldsanering KFM 935. Läs broschyren innan du fyller i blanketten. Adress Telefonnummer E-postadress Har du tidigare beviljats skuldsanering? Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet eller domstol Datum Ja Nej Ombud 2 Namn och adress Telefonnummer Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Namn 3 Telefonnummer Ja Nej Kommun Vill du att skrivelser och beslut i ärendet som du får också ska skickas till din budget- och skuldrådgivare? Ja Nej Bostadsförhållanden 4 antal rum bostadsyta Hyr bostad Bor i egen fastighet Bor i egen bostadsrätt Annat Familjeförhållanden 5 Ensamstående Sammanboendes namn Sammanbor med make/maka/reg. partner sambo Namn på barn som bor hos dig KFM W Namn på barn som inte bor hos dig men som du betalar underhåll för Namn på andra som ingår i hushållet

2 Anställningsförhållanden 6 fr.o.m. Anställd Arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer Omfattning % Yrke fr.o.m. Arbetslös Arbetsförmedlingens adress och telefonnummer Omfattning % Arbetsförmedling (handledarens namn) Annat t.ex. sjukskriven eller sjukpension fr.o.m. Omfattning % Driver enskild firma. Bifoga årsbokslut! Har tidigare drivit ett företag. Se broschyren! Utbildning och arbetslivserfarenhet Ange din högsta utbildning Grundskola ange utbildning Annat Arbetslivserfarenhet 7 Gymnasium Högskola/universitet Inkomster 8 Egna, kr per månad Makes/sambos/partners, kr per månad Inkomst av anställning eller eget uttag ur enskild firma Arbetslöshetsersättning Pension, sjuk- och aktivitetsersättning Bostadsbidrag, bostadstillägg Underhållsbidrag, underhållsstöd, barnpension KFM W Barnbidrag, studiebidrag Naturaförmåner, t.ex. bilförmån, fri kost och fritt boende Övriga inkomster Summa inkomster

3 Kostnader 9 (De kostnader som är gemensamma tar du upp under "Egna") Egna, kr per månad Makes /sambos/partners, kr per månad Preliminär skatt (Gäller inte dig som gjort eget uttag ur enskild firma.) Hyra Boende i egen fastighet eller bostadsrätt enligt specifikation under Resekostnad med kollektivtrafik Bilresor till och från arbetet. Specificera under 11 Kostnad för barnomsorg Underhållsbidrag och underhållsstöd 10 Avgift till Centrala Studiestödsnämnden (CSN) (omräknat per månad) Kostnader på grund av sjukdom upp till högkostnadsskyddet Kostnader på grund av sjukdom utöver högkostnadsskyddet. Styrk dina kostnader med t.ex. läkarintyg. Övriga kostnader Summa kostnader Specifikation av vissa kostnader Om du bor i egen fastighet eller bostadsrätt, fyll i kostnaderna Månadsavgift för bostadsrätt 10 Amortering på lån Räntor på lån Kommunal avgift Fastighets-/Särskild bostadsrättsförsäkring Värme Renhållningsavgift KFM W Vattenavgift Sotningsavgift Tomträttsavgift Summa boendekostnad per månad

4 Om du/ni kör bil till och från arbetet, fyll i nedan 11 Eget Makes eller sambos Avstånd i km tur och retur Egna dagar Makes eller sambos dagar Antal resdagar per år Tillgångar 12 Jag/vi saknar tillgångar Om du/ni har tillgångar, fyll i nedan Egna, kr Makes/sambos/partners, kr Pengar i kontanter och på bankkonto Fordon Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fastighet Fastighetsbeteckning aktuell skuld Marknadsvärde, kr Marknadsvärde, kr Bostadsrätt Bolagets namn aktuell skuld Marknadsvärde, kr Marknadsvärde, kr Egen pensionsförsäkring Bolagets namn (bifoga värdebesked) Kursvärde, kr Kursvärde, kr Fordringar Den betalningsskyldiges namn Övriga tillgångar, t.ex. båt, fonder, obligationer eller tillgångar utomlands Summa tillgångar Borgensåtagande 13 Har du gått i borgen för någon annans skuld? Ja Nej Namn på den person som du har gått i borgen för Datum då borgen tecknades KFM W Långivare Namn på den person som du har gått i borgen för Långivare Belopp, kr Datum då borgen tecknades Belopp, kr

5 Skulder KFM W 14-02

6 Skulder KFM W 14-02

7 Skulder KFM W 14-02

8 Summa skulder Studielån som togs år Total skuld, kr Belopp som skulle ha varit betalt 15 Studieskulder Varav ränta Inkomstår + Skatteskuld, kr Underskott på skattekontot (skatteskuld) 16 + Total skuld, kr Totalsumma skulder 17 (mina skulder enligt 14 + studieskulder + underskott på skattekonto) = Uppgifter till grund för bedömningen Redogör för när du inte längre kunde betala dina skulder och varför du inte kunde betala 18 Läs informationen i broschyren Skuldsanering KFM 935 innan du fyller i här. Redogör för vad du har gjort för att försöka lösa din ekonomiska situation och betala skulderna Redogör för annat som du anser har betydelse för prövningen av din ansökan KFM W I broschyren kan du läsa hur vi behandlar de uppgifter du lämnar och om skyddade personuppgifter. Jag försäkrar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat är sanningsenliga och fullständiga. Underskrift 19 Datum Namnförtydligande Namnteckning Obs! Det är mycket viktigt att du lämnar fullständiga och korrekta uppgifter. I annat fall riskerar du att din ansökan avslås eller att ditt skuldsaneringsbeslut upphävs. En person som lämnar felaktiga uppgifter eller förtiger något kan dömas till böter eller fängelse.

EXEMPEL PÅ EN ANSÖKAN

EXEMPEL PÅ EN ANSÖKAN Blanketten ska lämnas till EXEMPEL PÅ EN ANSÖKAN Ansökan Skuldsanering Personuppgifter Namn Adress Telefonnummer E-postadress Har du tidigare beviljats skuldsanering? Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet

Läs mer

Skuldsanering. Personuppgifter (bifoga personbevis) Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare?

Skuldsanering. Personuppgifter (bifoga personbevis) Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Blanketten ska lämnas till Ansökan Skuldsanering Personuppgifter (bifoga personbevis) Namn 1 Siffror inom ring hänvisar till broschyren Skuldsanering KFM 935. Läs broschyren innan du fyller i blanketten.

Läs mer

Personnummer. Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet eller domstol. Namn på barn som bor hos dig

Personnummer. Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet eller domstol. Namn på barn som bor hos dig Ansökan Blanketten ska lämnas till 1 (8) Skuldsanering Har du skyddade personuppgifter? Om du har skyddade personuppgifter är det viktigt att du lämnar adressfältet tomt. EXEMPEL PÅ EN IFYLLD ANSÖKAN Personuppgifter

Läs mer

Ansökan Skuldsanering

Ansökan Skuldsanering Blanketten ska lämnas till 1 (10) Ansökan Skuldsanering Har du skyddade personuppgifter? Om du har skyddade personuppgifter är det viktigt att du lämnar adressfältet tomt. Läs mer i upplysningarna, punkt

Läs mer

Ansökan Skuldsanering

Ansökan Skuldsanering Blanketten ska lämnas till 1 (10) Ansökan Skuldsanering Har du skyddade personuppgifter? Om du har skyddade personuppgifter är det viktigt att du lämnar adressfältet tomt. Läs mer i upplysningarna, punkt

Läs mer

Ansökan Skuldsanering för företagare

Ansökan Skuldsanering för företagare Blanketten ska lämnas till 1 (11) Ansökan Skuldsanering för företagare Har du skyddade personuppgifter? Om du har skyddade personuppgifter är det viktigt att du lämnar adressfältet tomt. Läs mer i upplysningarna,

Läs mer

Du som vill få ordning på din ekonomi behöver troligen mer information. Om du vill läsa mer om skuldsanering hittar du information på

Du som vill få ordning på din ekonomi behöver troligen mer information. Om du vill läsa mer om skuldsanering hittar du information på Skuldsanering Du som vill få ordning på din ekonomi behöver troligen mer information. Om du vill läsa mer om skuldsanering hittar du information på www.kronofogden.se. Du kan också ringa Kronofogden på

Läs mer

Skuldsanering. Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Skuldsaneringslagens krav. Så här ansöker du om skuldsanering

Skuldsanering. Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Skuldsaneringslagens krav. Så här ansöker du om skuldsanering I N F O R M A T I O N KFM 935 utgåva 8. Utgiven i juni 2011. Skuldsanering Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Om du inte kan betala dina skulder kanske du kan få skuldsanering. Med

Läs mer

Skuldsanering. Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Så här ansöker du om skuldsanering. Kronofogdens bedömning

Skuldsanering. Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Så här ansöker du om skuldsanering. Kronofogdens bedömning I N F O R M A T I O N KFM 935 utgåva 7. Utgiven i MAJ 2008. Skuldsanering Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Om du inte kan betala dina skulder kanske du kan få skuldsanering. Med

Läs mer

Försörjningsstöd. Vuxna. Hemmavarande barn. Adress. Blanketten skickas till: Ensamstående Sammanboende Gifta. Ansökan om. Plats för ankomststämpel

Försörjningsstöd. Vuxna. Hemmavarande barn. Adress. Blanketten skickas till: Ensamstående Sammanboende Gifta. Ansökan om. Plats för ankomststämpel Ansökan om Plats för ankomststämpel Försörjningsstöd Nybesök Blanketten skickas till: Socialförvaltningen 512 80 Svenljunga Vuxna Sökande, efternamn och samtliga förnamn Medsökande, efternamn och samtliga

Läs mer

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Vad är kommunalt bostadsbidrag? Vård- och omsorgsförvaltningen Ansökan om kommunalt bostadsbidrag för personer med funktionsnedsättning i ordinärt boende eller annan särskilt anpassad bostad Vad är kommunalt bostadsbidrag? Kommunalt

Läs mer

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten PAJALA KOMMUN Socialtjänsten Myndighet Ansökan om Försörjningsstöd/ Ekonomiskt bistånd Vad söker du hjälp till? Försörjningsstöd Annat ekonomiskt bistånd: Ansökan avser: Månad: Period : (ex. del av månad,

Läs mer

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Efternamn, förnamn Personnummer Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Innehåll Del A Ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter... 2 Del B Personuppgifter och studieförhållanden...

Läs mer

Ansökan om ekonomiskt bistånd

Ansökan om ekonomiskt bistånd Arvidsjaurs kommun Ansökan om ekonomiskt bistånd Individ- och Familjeomsorgen Arvidsjaurs kommun 933 81 Arvidsjaur Växeltelefon: 0960 155 00 Handläggare: Besökstid: Personuppgifter Förnamn och Efternamn

Läs mer

Har det skett några förändringar sedan din senaste ansökan?

Har det skett några förändringar sedan din senaste ansökan? OMSORGSFÖRVALTNINGEN Återansökan ekonomiskt bistånd Alla fält måste vara ifyllda för att ansökan ska vara komplett. Om du exempelvis inte har någon inkomst måste alla fält vara ifyllda med 0kr. Gifta och

Läs mer

Återansökan ekonomiskt bistånd

Återansökan ekonomiskt bistånd Återansökan ekonomiskt bistånd Alla fält måste vara ifyllda för att ansökan ska vara komplett. Om du exempelvis inte har någon inkomst måste alla fält vara ifyllda med 0kr. Gifta och sammanboende har ömsesidig

Läs mer

Frågeformulär hushållsgemenskap (F)

Frågeformulär hushållsgemenskap (F) T82F Inkom Migrationsverket Frågeformulär hushållsgemenskap (F) En person som är bosatt i utlandet har ansökt om tillstånd för att bosätta sig i Sverige. Han/Hon har uppgett ett beroendeförhållande till

Läs mer

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala?

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala? Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala? Då kanske skuldsanering är något för dig! Här är en guide om hur du ansöker på egen hand. Innan du börjar Läs gärna informationen om skuldsanering som

Läs mer

Skuldsanering Karlshamns kommun

Skuldsanering Karlshamns kommun Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala? Kontakta oss! Då kanske skuldsanering är något för dig! Här är en guide om hur du ansöker på egen hand. Budget och skuldrådgivningen KARLSHAMNS KOMMUN

Läs mer

HAR DU SKULDER DU INTE KAN BETALA?

HAR DU SKULDER DU INTE KAN BETALA? HAR DU SKULDER DU INTE KAN BETALA? Skuldsanering kan vara en Steg-för-steg-g uide: väg ut. Sök på egen h and LÄS DETTA INNAN DU BÖRJAR Läs gärna informationen om skuldsanering som finns på kronofogdens

Läs mer

Nyansökan ekonomiskt bistånd

Nyansökan ekonomiskt bistånd OMSORGSFÖRVALTNINGEN Nyansökan ekonomiskt bistånd Alla fält måste vara ifyllda för att ansökan ska vara komplett. Om du exempelvis inte har någon inkomst måste alla fält vara ifyllda med 0kr. Gifta och

Läs mer

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av Behov av tolk Språk Försörjningsstöd enligt riksnorm och skäliga kostnader Tidsperiod Övrigt ekonomiskt bistånd Ange vad Uppgifter som styrker inkomster och utgifter Tag med: Inkomstspecification, senaste

Läs mer

Nyansökan om försörjningsstöd

Nyansökan om försörjningsstöd Nyansökan om försörjningsstöd Ankomststämpel Ansökan avser År Månad Personuppgifter sökande Efternamn och förnamn Personnummer Bostadsadress Postnummer och ort E-postadress Telefon Sökandes civilstånd

Läs mer

Nyansökan ekonomiskt bistånd

Nyansökan ekonomiskt bistånd Socialförvaltningen Stöd- och försörjningsenheten Nyansökan ekonomiskt bistånd Alla fält måste vara ifyllda för att ansökan ska vara komplett. Om du exempelvis inte har någon inkomst måste alla fält vara

Läs mer

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala?

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala? Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala? En guide om hur du ansöker om skuldsanering på egen hand Många lever med skulder de saknar förutsättningar att någonsin kunna betala tillbaka, en situation

Läs mer

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd Socialkontoret Vindelns kommun 922 81 Vindeln ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd Be/ankomst: Kl: När Du/Ni fyller i anan är det viktigt att alla uppgifter som passar på Din/Er situation fylls

Läs mer

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Efternamn, förnamn Personnummer Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Innehåll Del A Ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter... 2 Del B Personuppgifter och studieförhållanden...

Läs mer

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014 Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014 För att kunna räkna ut din avgift för 2014 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför

Läs mer

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F)

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) T77F Inkom Migrationsverket Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) Din partner har sökt uppehålls- och arbetstillstånd i Sverige för att han eller hon vill bosätta sig tillsammans med dig i Sverige.

Läs mer

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg Sidan 1 av 3 Inkomstuppgift och boendekostnad inom Dina personuppgifter Namn: Personnummer: Adress: Postnummer och ort: Maka/make/sambos uppgifter Namn: Personnummer: Adress: Postnummer och ort: Du som

Läs mer

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN Vi ber dig som beviljats bistånd av en omsorgshandläggare att fylla i en inkomstförfrågan. För beviljat bistånd utgår en avgift. För att du ska få rätt avgift

Läs mer

Frågeformulär om förhållande

Frågeformulär om förhållande 204011 Inkom Migrationsverket Frågeformulär om förhållande För dig som har ett förhållande med en person som tidigare sökt asyl och nu ansöker om förlängt uppehållstillstånd Myndighetens anteckningar Dossiernummer

Läs mer

Frågeformulär om minderåriga barn med förälder i Sverige

Frågeformulär om minderåriga barn med förälder i Sverige Inkom Migrationsverket Frågeformulär om minderåriga barn med förälder i Sverige Ditt/dina barn har ansökt om tillstånd för att bosätta sig i Sverige. Migrationsverket påbörjar handläggningen av ansökan

Läs mer

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Ansökan om stiftelsemedel 1. Personuppgifter Bifoga personbevis för samtliga i familjen. Var vänlig och texta tydligt! Anteckna alla som ingår i hushållet

Läs mer

Inkomstförfrågan 2016

Inkomstförfrågan 2016 1 Vård- och omsorgsförvaltningen Inkomstförfrågan 2016 1. Personuppgifter Personnummer Gatuadress Telefonnummer Postnummer och ort E-postadress Civilstånd Ensamstående/Änka/Änkling Sambo Gift, sammanboende

Läs mer

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner INKOMSTFÖRFRÅGAN 1. Personuppgifter Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende maka/make, registrerad partner 2. Hemmavarande barn under 18 år 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster

Läs mer

ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO

ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO ANSÖKAN TILL FÖRENINGEN FVO Föreningen FVO Var god att texta tydligt SÖKANDEN Efternamn Förnamn Medborgarskap Personnummer (åå-mm-dd-xxxx) Civilstånd Ogift Frånskild Gift Sambo Änka/Änkling MAKE, MAKA

Läs mer

Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land

Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land Datum Personnummer 1 (3) Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassan

Läs mer

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala?

Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala? Har du skulder som du aldrig kommer kunna betala? En guide om hur du ansöker om skuldsanering på egen hand eller tar hjälp av kommunens budgetskuldrådgivare Tanken med skuldsanering är att en skuldsatt

Läs mer

Inkomstförfrågan 2015

Inkomstförfrågan 2015 1 Vård- och omsorgsförvaltningen Inkomstförfrågan 2015 1. Personuppgifter Gatuadress Postnummer och ort E-postadress Civilstånd Ensamstående/Änka/Änkling Sambo Gift, sammanboende med maka/make Gift, lever

Läs mer

Underlag för beräkning av avgift

Underlag för beräkning av avgift Underlag för beräkning av avgift När du får hjälpinsatser från kommunen ska du betala omsorgsavgift. Storleken på avgiften varierar beroende på inkomst och hur mycket hjälp du har. De uppgifter som du

Läs mer

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017 Sida 1 (5) Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017 Du som betalar avgift inom äldreomsorgen eller funktionsnedsättning i Värmdö Kommun behöver lämna in nya uppgifter för att vi ska kunna beräkna

Läs mer

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015 Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015 För att kunna räkna ut din avgift för 2015 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför

Läs mer

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015 Blankett för beräkning av 1. Personuppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Adress Postadress Telefon Civilstånd Gift/registrerad partner Sammanboende Gift, lever åtskild Ensamboende/ änka/ änkling, maka/

Läs mer

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019 Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019 För att kunna räkna ut din avgift för 2019 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför

Läs mer

Huvudman/Omyndig Namn Personnummer Telefonnummer. Gatuadress Postnummer Postadress. Vistelseadress Postnummer Postadress

Huvudman/Omyndig Namn Personnummer Telefonnummer. Gatuadress Postnummer Postadress. Vistelseadress Postnummer Postadress ÖVERFÖRMYNDARENHETEN Årsräkning år Sluträkning Huvudman/Omyndig Namn Personnummer Telefonnummer Gatuadress Postnummer Postadress Vistelseadress Postnummer Postadress God man/förvaltare/förmyndare Namn

Läs mer

ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Förnyad ansökan

ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Förnyad ansökan ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Förnyad ansökan Ansökan lämnas/sänds till enheten för arbete och kompetens tillsammans med inkomstspecifikation och kvitton på utgifter och kostnader (ex. hyra, fackavgift,

Läs mer

Studenthäfte. För dig som är student och söker försörjningsstöd vid Umeå Kommun under sommaren

Studenthäfte. För dig som är student och söker försörjningsstöd vid Umeå Kommun under sommaren Studenthäfte För dig som är student och söker försörjningsstöd vid Umeå Kommun under sommaren Information till Studerande som söker försörjningsstöd under sommaren Du som inte har din sysselsättning och

Läs mer

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa. 1(6) Personuppgifter och adress Namn sökande Personnummer Make/maka/sammanboende Personnummer Civilstånd Ensamstående, änka/änkling Gifta, sammanboende Gifta, ej sammanboende Sammanboende, ej gifta Delar

Läs mer

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Efternamn, förnamn Personnummer Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Innehåll Del A Ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter... 2 Del B Personuppgifter och studieförhållanden...

Läs mer

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Information angående avgifter och inkomstförfrågan INKOMSTFÖRFRÅGAN 2018 Information angående avgifter och inkomstförfrågan Kommunen måste, innan man tar ut avgift för insatser till äldre eller funktionshindrade, försäkra sig om att den enskilde har ekonomiskt

Läs mer

Födelsedatum/personnummer. Färdtidsersättning timmar enligt bilaga 1 (endast vid timarvode)

Födelsedatum/personnummer. Färdtidsersättning timmar enligt bilaga 1 (endast vid timarvode) Ansökan 031-315 18 80 (Period fr.o.m. t.o.m.) Arvode och kostnadsersättning 12 kap. 16 föräldrabalken 1. Personuppgifter God man/förvaltare/förordnad förmyndare m.m Adress Postadress 2. Godmanskapet avser

Läs mer

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked. Inkomstförfrågan Du har fått beviljat insatser från kommunen som kommunen har rätt att ta ut avgift för. Nivån på avgiften bestäms utifrån dina inkomster och utgifter. För att kunna beräkna avgiften behöver

Läs mer

Övrigt försörjningsstöd som kan ansökas om och som inte ingår i riksnorm

Övrigt försörjningsstöd som kan ansökas om och som inte ingår i riksnorm Rätt till ekonomiskt bistånd/försörjningsstöd Beslutet innebär alltid en bedömning. Försörjningsstödet omfattar det mest grundläggande behoven som mat, boende kostnader, kläder, sjukvårds- och läkemedelskostnader,

Läs mer

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende Information Bilagor För att denna redogörelse ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Om

Läs mer

Mobiltelefon: Telefon, dagtid Mobiltelefon Telefon, dagtid Mobiltelefon

Mobiltelefon: Telefon, dagtid Mobiltelefon Telefon, dagtid Mobiltelefon Sida 1 av 5 Barnet Gatuadress Bostadsområde Postnummer, postadress Telefon, bostaden Talas annat språk än svenska i hemmet, ange vilket Har barnet allergi? Mobiltelefon: Har barnet särskilda behov? FAMILJEFÖRHÅLLANDEN

Läs mer

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige MIGR236011 101004 236011 Inkom utlandsmyndigheten Inkom Migrationsverket Inbjudan och Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige Fylls i av personer i Sverige som vill bjuda in släktingar

Läs mer

FÖRTECKNING över huvudmans tillgångar och skulder (Huvudman = underårig eller den för vilken förvaltare/god man utsetts)

FÖRTECKNING över huvudmans tillgångar och skulder (Huvudman = underårig eller den för vilken förvaltare/god man utsetts) Överförmyndaren FÖRTECKNING över huvudmans tillgångar och skulder (Huvudman = underårig eller den för vilken förvaltare/god man utsetts) Örnsköldsviks kommun Överförmyndaren 891 88 Örnsköldsvik Huvudman.

Läs mer

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift För att kunna räkna ut din avgift behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför att fylla i blanketten

Läs mer

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift Social- och omsorgskontoret [1] För att rätt avgift ska kunna beräknas behöver du fylla i denna blankett och sända tillbaka senast 14 dagar efter mottagandet.

Läs mer

Kronofogdemyndighetens allmänna råd

Kronofogdemyndighetens allmänna råd Kronofogdemyndighetens allmänna råd ISSN 1653-9931 Kronofogdemyndighetens allmänna råd om bestämmande av förbehållsbeloppet vid utmätning av lön m.m. under 2015 1 ; beslutade den 1 december 2014 i anslutning

Läs mer

Kronofogdemyndighetens allmänna råd

Kronofogdemyndighetens allmänna råd Kronofogdemyndighetens allmänna råd ISSN 1653-9931 Kronofogdemyndighetens allmänna råd om bestämmande av förbehållsbeloppet vid löneutmätning under år 2019 1 ; beslutade den 3 december 2018 i anslutning

Läs mer

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Information om avgifter och inkomstförfrågan Sida 1 (8) Information om avgifter och inkomstförfrågan Du som betalar avgift inom förvaltningen för vård- och omsorg i behöver lämna in nya uppgifter för att vi ska kunna beräkna din avgift för 2019.

Läs mer

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan Personuppgifter Här fyller du i dina egna och eventuell make/makas/sambos personuppgifter. Som gifta samtaxeras ni och det är därför viktigt att ni fyller

Läs mer

1. Personuppgifter och adress

1. Personuppgifter och adress Inkomstförfrågan 2018 för fastställande av avgift för vård och omsorg Instruktioner till hur du fyller i blanketten finns på sista sidan. Observera att vissa uppgifter kräver styrkande underlag! 1. Personuppgifter

Läs mer

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext Läs här först - Innan du fyller i blanketten Anmälan om arbetslöshet När du blir arbetslös ska du anmäla dig på den offentliga arbetsförmedlingen. Du ska också

Läs mer

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F)

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) T77F Inkom Migrationsverket Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) Din partner har sökt uppehålls- och arbetstillstånd i Sverige för att han eller hon vill bosätta sig tillsammans med dig i Sverige.

Läs mer

Instruktioner till blanketten

Instruktioner till blanketten Instruktioner till blanketten 1. Under Personuppgifter och adress fyller du i alla som bor på adressen, Om annan person än omsorgstagaren ska få räkningar och beslut fyller du i Annan räkningsmottagare

Läs mer

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan. Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan Personuppgifter Här fyller du i dina egna och eventuell make/makas/sambos personuppgifter. Som gifta samtaxeras ni och det är därför viktigt att ni fyller

Läs mer

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan) Information Den som inte kan bo kvar i sin vanliga bostad kan ansöka om att få flytta till ett så kallat särskilt boende. För att kommunen ska kunna beräkna rätt avgift ska man lämna in aktuell inkomst-

Läs mer

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan) Inkomstförfrågan Omsorgsförvaltningen Personuppgifter (omsorgstagaren) Namn Personnummer Adress Postnummer och ort Telefonnummer Medlem i kyrklig församling Ja Nej Jag/vi väljer att inte fylla i denna

Läs mer

Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan

Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan Socialförvaltningen Box 52 387 21 Borgholm Tel. 0485-880 85 Besöksadress: Östra Kyrkogatan 31 Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan Personuppgifter: Förnamn: Personnr: Efternamn: Man Kvinna Adress:

Läs mer

Avgifter inom äldre- och handikappomsorg

Avgifter inom äldre- och handikappomsorg Avgifter inom äldre- och handikappomsorg Allmän information Du kommer att behöva fylla i uppgifter som rör din inkomst. Du kan bli tillfrågad att styrka uppgifterna som du lämnat in och då måste du kunna

Läs mer

OBS Använd bläckpenna

OBS Använd bläckpenna Överförmyndare i samverkan Falun-Borlängeregionen Borlänge kommun 781 81 Borlänge Förteckning över tillgångar och skulder vid förordnandedatum:. OBS Använd bläckpenna Förteckning inlämnad av God man Förvaltare

Läs mer

Så här fyller du/ni i blanketten för nyansökan om försörjningsstöd

Så här fyller du/ni i blanketten för nyansökan om försörjningsstöd 1 / 5 Så här fyller du/ni i blanketten för nyansökan om försörjningsstöd Ansökningsblanketten ska vara fullständigt ifylld. Om du/ni inte fyllt i alla uppgifter på blanketten är ansökan inte komplett.

Läs mer

% KFM A 2013:1 Verkställighet och indrivning

% KFM A 2013:1 Verkställighet och indrivning Kronofogdemyndighetens allmänna råd ISSN 1653-9931 Kronofogdemyndighetens allmänna råd om bestämmande av förbehållsbeloppet vid utmätning av lön m.m. under 2014 1 ; beslutade den 2 december 2013 i anslutning

Läs mer

Ansökan Svensk sjuksköterskeförenings fonder för ekonomiskt stöd

Ansökan Svensk sjuksköterskeförenings fonder för ekonomiskt stöd 1 Svensk sjuksköterskeförening, Baldersgatan 1, 114 27 STOCKHOLM Ansökan Svensk sjuksköterskeförenings fonder för ekonomiskt stöd Denna förenklade ansökningsblankett gäller för ansökan av bidrag på max

Läs mer

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen) Inkomstförfrågan 2019 för fastställande av avgift för vård och omsorg Instruktioner till hur du fyller i blanketten finns på sista sidan. Observera att vissa uppgifter kräver styrkande underlag! 1. Personuppgifter

Läs mer

LATHUND. för redovisningar. Förteckning Årsräkning /Årsuppgift

LATHUND. för redovisningar. Förteckning Årsräkning /Årsuppgift LATHUND för redovisningar Förteckning Årsräkning /Årsuppgift Så här fyller du i FÖRTECKNING över egendom 1 Huvudmannens namn och personnummer 2 Ställföreträdarens (ditt) namn 3 Datum för förordnandet TILLGÅNGAR

Läs mer

Kronofogdemyndighetens allmänna råd

Kronofogdemyndighetens allmänna råd Kronofogdemyndighetens allmänna råd ISSN 1653-9931 % Kronofogdemyndighetens allmänna råd om bestämmande av förbehållsbeloppet vid utmätning av lön m.m. under 2011 1 Kronofogdemyndigheten lämnar med stöd

Läs mer

Avgifter Vård och omsorg i Malmö stad 2015.

Avgifter Vård och omsorg i Malmö stad 2015. Avgifter Vård och omsorg i Malmö stad 2015. MS_nya_avgifter_fördjupning_16-sid.indd 1 2015-01-08 17:17:42 MS_nya_avgifter_fördjupning_16-sid.indd 2 2015-01-08 17:17:43 Illustration: Helena Halvarsson I

Läs mer

Ansökan om ekonomiskt bistånd. Ansökan om ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 och 3. Beskriv hjälpbehovet

Ansökan om ekonomiskt bistånd. Ansökan om ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 och 3. Beskriv hjälpbehovet Sid 1 (7) Ansökan om ekonomiskt bistånd 579 80 Högsby 0491-29 000 Ansökan om ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 och 3 Beskriv hjälpbehovet Har sökanden sökt ekonomiskt bistånd tidigare

Läs mer

Att söka försörjningsstöd

Att söka försörjningsstöd Att söka försörjningsstöd Hos kommunen kan du ansöka om försörjningsstöd om du inte klarar din egen försörjning. Du får samtidigt stöd och vägledning så att du så fort som möjligt kan klara din ekonomi

Läs mer

Om Försörjningsstöd. Utg 1501

Om Försörjningsstöd. Utg 1501 Om Försörjningsstöd Utg 1501 Vem kan få försörjningsstöd? I socialtjänstlagen 4 Kap. 1 st följande; Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till

Läs mer

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag) INKOMSTFÖRFRÅGAN 1. Personuppgifter sökande Adress Postnummer Ort Telefon bostad Telefon mobil E-post Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende maka/make, registrerad partner 2. Hemmavarande

Läs mer

Bostadsbidrag. information om bostadskostnad och inkomst. Bostadskostnad och bostadsyta. Den bidragsgrundade bostadskostnaden kan minskas

Bostadsbidrag. information om bostadskostnad och inkomst. Bostadskostnad och bostadsyta. Den bidragsgrundade bostadskostnaden kan minskas Bostadsbidrag information om bostadskostnad och inkomst Bostadskostnad och bostadsyta Bidragsgrundande bostadskostnad Du söker bostadsbidrag utifrån din bidragsgrundande Den bidragsgrundande bostadskostnaden

Läs mer

personkrets 1 som enskild person eller Hässleholm förening ansöka om bidrag till rekreation resor, transportmedel, tekniska hjälpmedel

personkrets 1 som enskild person eller Hässleholm förening ansöka om bidrag till rekreation resor, transportmedel, tekniska hjälpmedel Syster Hulda Englunds stiftelse Ekeliden Ansökan om bidrag c/o Raymond Larsson Här kan du som omfattas av LSS-lagen Tränggatan 5 personkrets 1 som enskild person eller 281 50 Hässleholm förening ansöka

Läs mer

Försörjningsstöd när du inte kan försörja dig själv

Försörjningsstöd när du inte kan försörja dig själv Försörjningsstöd när du inte kan försörja dig själv Försörjningsstöd Om du inte själv kan försörja dig och din familj kan du ansöka om försörjningsstöd. Försörjningsstöd Försörjningsstöd (ofta kallat socialbidrag)

Läs mer

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag 1(2) Ansökan om bostadsanpassningsbidrag KOMMUNENS UPPGIFTER Diarienummer Kommunens stämpel Fastighetsbeteckning 1. Personuppgifter (den person ansökan avser) Förnamn: Efternamn: Personnummer: Adress:

Läs mer

Så här fyller du/ni i ansökan om ekonomiskt bistånd

Så här fyller du/ni i ansökan om ekonomiskt bistånd April 2017 1 (8) Så här fyller du/ni i ansökan om ekonomiskt bistånd Fullständig ansökan Du behöver lämna en fullständigt ifylld ansökan för att vi ska kunna påbörja handläggningen av ditt ärende. Medsökande

Läs mer

Inkomstförfrågan för 2019

Inkomstförfrågan för 2019 Inkomstförfrågan för 2019 Du som betalar avgift inom äldreomsorgen eller funktionsnedsättning i Värmdö Kommun kan lämna in uppgifter för en individuella beräkning av din avgift för 2019. Inkomstförfrågan

Läs mer

ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Nyansökan

ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Nyansökan ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Nyansökan Till vad söker Du/Ni ekonomisk hjälp? Försörjningsstöd för vilken månad och år? Kommunens anteckningar Ankomstdatum Ansökan i övrigt Socialsekreterare Fordonsregistret

Läs mer

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan. 1 "[Mottagarens namn]" "[Mottagarens gatuadress]" "[Mottagarens postadress]" INKOMSTFÖRFRÅGAN En inkomstförfrågan skickas ut första gången du blir aktuell för en insats från kommunen som är avgiftsbelagd.

Läs mer

Lättläst. Försörjningsstöd. Socialbidrag

Lättläst. Försörjningsstöd. Socialbidrag Lättläst Försörjningsstöd Socialbidrag Vad är försörjningsstöd? Försörjningsstöd är pengar som kommunen kan ge till människor som inte själva kan betala sina räkningar eller köpa mat och kläder och annat

Läs mer

Ekonomiskt bistånd. information & blanketter. Innehåll

Ekonomiskt bistånd. information & blanketter. Innehåll Ekonomiskt bistånd information & blanketter Innehåll Information Rätten till ekonomiskt bistånd Utgifter som kan täckas Inkomster som minskar biståndet Ändrade förhållanden Arbetslöshet Personakt/socialregister

Läs mer

Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond

Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond 1 Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond c/o Svensk sjuksköterskeförening, Baldersgatan 1, 114 27 STOCKHOLM Denna förenklade ansökningsblankett gäller för ansökan av bidrag på max 4 480 kr per

Läs mer

Information om hur du ansöker om ekonomiskt bistånd

Information om hur du ansöker om ekonomiskt bistånd Information om hur du ansöker om ekonomiskt bistånd Om du inte kan försörja dig och din familj kan du ansöka om ekonomiskt bistånd. För att ha rätt till detta i Stockholms stad måste du bo eller vistas

Läs mer

ANVISNINGAR FÖR ÅRSRÄKNING / SLUTRÄKNING / REDOGÖRELSE

ANVISNINGAR FÖR ÅRSRÄKNING / SLUTRÄKNING / REDOGÖRELSE Till särskilt förordnade förmyndare ANVISNINGAR FÖR ÅRSRÄKNING / SLUTRÄKNING / REDOGÖRELSE Årsräkning / sluträkningen syftar till kontroll av att den underåriges tillgångar i skälig omfattning använts

Läs mer

Årsräkning/sluträkning

Årsräkning/sluträkning Årsräkning/sluträkning Insändes senast 1 mars till Överförmyndarnämnden Värmdö Vaxholm Kalenderår Del av år, datum, från och med till och med Huvudman Namn Personnummer Adress Postnummer Postort Vistelseadress,

Läs mer

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer. 1 0B0B0B0B0B0BEGÄRAN OM INKOMSTUPPGIFT FÖR 2015 Innan kommunen tar ut en avgift för insatser till äldre eller funktionshindrade, måste vi försäkra oss om att du har ett ekonomiskt utrymme för att betala

Läs mer