ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Förnyad ansökan

Transkript

1 ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Förnyad ansökan Ansökan lämnas/sänds till enheten för arbete och kompetens tillsammans med inkomstspecifikation och kvitton på utgifter och kostnader (ex. hyra, fackavgift, barnomsorgsavgift). Ansökan Försörjningsstöd för vilken månad och år? Ankomstdatum Ansökan i övrigt Socialsekreterare Person- och adressuppgifter ns Gift Sambo Ensamstående ns Gift Sambo Ensamstående Bostadsadress postnummer och postadress Telefonnummer: Telefonnummer: Har Du/Ni inneboende E-postadress E-postadress Barn Din/Er aktuella situation? När du påbörjar arbete eller utbildning bifoga anställningsavtal eller antagningsbesked. Vid sjukskrivning ska läkarintyg uppvisas. : : Jag har arbete Jag är sjukskriven Jag har arbete Jag är sjukskriven Jag har praktik Jag är föräldraledig Jag har praktik Jag är föräldraledig Jag studerar Jag har pension Jag studerar Jag har pension Jag saknar arbete Jag har sjuk-/ Jag saknar arbete Jag har sjuk-/ aktivitetsersättning aktivitetsersättning Övrigt; vad:.. Övrigt; vad: Tillgångar Har Du/Ni fordon ex. bil / MC / moped? Har Du/Ni övriga tillgångar? (ex. bankmedel, aktier, fonder) Är Du/Ni delaktiga i, eller äger företag? Om ja, reg.nr. Om ja vad? Om ja Vilka/vilket? Fordonets värde 1

2 Har någon förändring skett sedan föregående ansökan om försörjningsstöd? Vad gäller familjen/hushållet/barnen Vad gäller boendet Vad gäller sysselsättning (arbete, praktik, studier) Om Du är arbetssökande När var Du senast hos Arbetsförmedlingen (AF)? Vilken handläggare hos AF träffade Du? När har Du en ny tid bokad hos AF? Aktuell handlingsplan bifogas? Om Du/Ni är eller varit sjukskriven eller föräldraledig Sjukskrivningsperiod Medicinskt underlag bifogas ansökan Föräldraledig period Datum Datum Utgifter enligt bifogade kvittokopior Hyreskostnad (ej p-plats eller garage) Kronor Fackföreningsavgift om avdrag inte sker via lönen Barnomsorgsavgift, avgift för hemtjänst Hushållsel Hemförsäkring Läkarvård och receptbelagd medicin inom högkostnadsskyddet Akut tandvård Umgänge med barn bifoga intyg Period: Arbetsresor med egen bil Antal arbetsdagar Avstånd till arbetsplatsen, km. Busskort Antal arbetsdagar/resdagar Avgift för bussresor Övrigt Övrigt 2

3 Inkomster i Sverige och/eller i utlandet efter preliminär skatt, sedan förgående ansökan bifoga kopia av alla inkomstspecifikationer. Saknas inkomst markera med nollor. Månad: Fyll i alla dina inkomster Lön Aktivitetsstöd, utvecklingsersättning (utbetalad gm FK) Arbetslöshetsersättning, alfakassa, a-kassa Sjukpenning, föräldrapenning Sjukersättning, Aktivitetsersättning Pension Etableringsersättning Barnbidrag Studiebidrag Bostadsbidrag, bostadstillägg, boendetillägg Underhållsstöd, utfyllnadsbidrag, barnpension Pensionstillägg ex AMF, KPA Livränta Studiemedel (utbetalad gm CSN) Övriga inkomster * Övriga inkomster * * = t.ex. skatteåterbäring, försäkringsersättning, efterlevandeskydd, avgångsvederlag, hyresintäkt, vårdbidrag, handikappersättning, familjebidrag, extra inkomster, arvoden, rekryteringsbidrag, spelvinst, gåva, insättningar på konto m.m. Kontroller Jag/vi godkänner att kontroller sker hos Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, hyresvärden, fordonsregistret, A-kassa, Skattemyndigheten, Centrala studiestödsnämnden, Kronofogdemyndigheten, socialnämnden i Västerviks kommun och Bolagsverket. Kommunen är skyldig att till Polisen eller Åklagarmyndigheten anmäla om man i sin verksamhet får kännedom om bidragsbrott mot Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, Centrala studiestödsnämnden, Arbetsförmedlingen, Migrationsverket, A-kassa eller kommun. Försäkran och underskrift Jag/Vi intygar att ovan lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga. Jag/Vi åtar mig att meddela alla ekonomiska förändringar eller förändringar omkring min personliga situation. Jag/Vi är informerad att oriktiga eller ofullständiga uppgifter i ansökan kan leda till återbetalningsskyldighet och ev. polisanmälan. Datum ns egenhändiga namnteckning Ändring av utbetalning Jag/vi vill ändra utbetalning till kontonummer: ns egenhändiga namnteckning Bankens namn och clearingnummer: Postadress: enheten för arbete och kompetens, Västervik Växel: , Reception: Fax: Besöksadress: Nygatan 12, Västervik, E-post: vasterviks.kommun@vastervik.se, 3

4 Här finns plats för Din/Er information, kommentarer frågor eller synpunkter Reviderad

5 Behandling av personuppgifter Personuppgifter som behandlas Namn Adress E-postadress Personnummer Lön på personnivå Telefonnummer Mobilnummer Hälsouppgift Bild som kan kopplas till en fysisk person Tolkbehov Vårdnadshavare Bank- och kontouppgifter Ändamålet med behandlingen När du har skickat in ditt ärende till kommunen, registreras de personuppgifter som du har uppgett, i kommunens ärendehanteringssystem. Ändamålet med behandlingen av personuppgifterna är att kommunen ska kunna fullfölja sitt uppdrag som myndighetsutövare, samt kunna ge så bra och rättssäker service som möjligt vid handläggningen av ditt ärende. Vid behandlingen av personuppgifterna tillämpas gällande integritetslagstiftning. Laglig grund för behandlingen Den personuppgiftsansvarige ska kunna fullgöra en rättslig skyldighet Vitala intressen för den registrerade ska skyddas En arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning ska kunna utföras Lagringstid 5 år Mottagare av personuppgifter Enheten för arbete och kompetens, Västerviks kommun Övriga upplysningar I enhetens för arbete och kompetens myndighetsutövning gällande ekonomiskt bistånd ingår också att kontrollera dina uppgifter hos andra myndigheter. Dessa myndigheter är: Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, Arbetsförmedlingen, CSN, Skatteverket, Arbetslöshetskassan, Alfa-kassan, Transportstyrelsen, Migrationsverket och Bolagsverket. Vid ekonomiskt bistånd för tandvård kontaktas även kommunens anlitade konsulttandläkare. Personuppgifterna som behandlas kan komma att delas till tredje part, om ansvarig nämnd är skyldig att göra så enligt lag. Däremot kommer aldrig personuppgifterna att föras över till ett land utanför EU. Kontakta personuppgiftsansvarig nämnd om du vill: Få ut information om de personuppgifter du har lämnat in Begära rättelse om du anser att någon uppgift är fel Begära överföring av uppgifter Begära att behandlingen av dina personuppgifter begränsas Göra invändningar Begära radering av dina uppgifter Lämna klagomål på personuppgiftshantering Klagomål rörande personuppgiftshanteringen i e-tjänsten kan lämnas till Västerviks kommuns Dataskyddsombud. Du når Dataskyddsombuden via vasterviks.kommun@vastervik.se. Besök Datainspektionens hemsida för mer information om hur du lämnar klagomål. Personuppgiftsansvarig Kommunstyrelsen kommunstyrelsen@vastervik.se 5