ANSÖKAN OM EKONOMISKT BISTÅND

Transkript

1 (1/5) ANSÖKAN OM EKONOMISKT BISTÅND Handläggarens namn Ansökningsdatum För vilken period ansöker du 1. Ansökan avser (lämna kopia på hela fakturan/räkningen/kvitto, läkarvård - högkostnadskort) Uppehälle Resor... kr Läkarvård.....kr Hyra..... kr Hemförsäkring.....kr Umgängeskostnad för barn, se punkt 3 El......kr Fackavgift....kr Barnomsorgsavgift... kr Medicin kr Annat (ange vad och kostnad samt redovisa underlag i form av kostnadsförslag, faktura eller kvitto) 2. Personuppgifter Tolkbehov Språk, namn Medborgarskap Personnummer, namn Medborgarskap Personnummer Civilstånd Ensamstående Ensamstående med barn Gift/sambo Gift/sambo med barn Utländsk medborgare, uppge typ av uppehållstillstånd Permanent Tidsbegränsat till... Permanent Tidsbegränsat till Barn (minderåriga/gymnasiestuderande) Barnets personnummer 4. Bostad Adress För- och efternamn Postadress Går i förskola/skola Växelvis-/ Umgängesbarn, Om ja, ange vilken ange antal dagar Telefon (bostad/mobil) E-post Totalt antal boende i bostaden Antal rum Hyresvärd Bostadsform Hyresrätt Andrahand Bor hos föräldrar Inneboende Bostadsrätt Villa/radhus Bostadslös Om du inte har eget kontrakt, vem står för kontraktet?... Postadress Besöksadress Telefon E-post Norrköpings kommun Tegelängsgatan 19A arbetsmarknadsochvuxenutbildningskontoret@norrkoping.se Arbetsmarknads- och vuxenutbildningskontoret Internet Ekonomiskt bistånd Norrköping Version

2 (2/5) 5. Sysselsättning Arbete, arbetsplats..., arbetsplats Arbetssökande, anmäld hos Arbetsförmedlingen Studerande, anmäld sedan... Handläggare:... Senaste kontakt..., utbildning...., anmäld sedan... Handläggare: Senaste kontakt..., utbildning.... Sjukskriven, med medicinskt underlag Annan Om ja, vad?, till och med , , till och med , När du påbörjar arbete, utbildning eller annan sysselsättning, redovisa anställningsavtal, antagningsbesked eller annat intyg. Vid sjukskrivning ska medicinskt underlag redovisas. 6. Inkomst efter skatt (saknas inkomst markera med nollor/streck) Lön Datum sökande medsökande A-kassa/ Alfa-kassan Datum sökande medsökande Sjukpenning Föräldrapenning Barnbidrag/ studiebidrag Aktivitetsstöd Inkomst vid studier/ CSN Livränta/tilläggsförsäkring Vårdbidrag/ Barnpension Pension Svensk/utländsk Bostadsbidrag Underhållsstöd/ bidrag Sjuk-/aktivitetsersättning Etablerings- /introduktionsersättning Skatteåterbäring Annan inkomst, tex arv, vinst, skadestånd mm Har någon i hushållet utmätning via Kronofogden? 7. Har du/ni ekonomiska tillgångar (till exempel bil, motorcykel, moped, båt, husvagn, bostadsrätt, fastighet, bankmedel, eget företag, aktier, obligationer, tillgångar i utlandet) Tillgångar ska uppges oavsett ekonomiskt värde., jag/vi har följande ekonomiska tillgångar:, jag/vi har inga ekonomiska tillgångar Vad... Värde...

3 (3/5) 8. Ansökan om förmån/ersättning hos annan myndighet eller organisation Har du/ni ansökt om någon förmån/ersättning/stöd/bidrag från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, CSN, Arbetsförmedlingen, a-kassa/alfa-kassan, försäkringsbolag eller annan och väntar på att få ett beslut?, jag väntar på beslut från..., jag väntar på beslut från Övrig information 10. Försäkran och underskrift - g intygar att uppgifterna lämnade i ansökan är korrekta och sanningsenliga samt att jag förstått vad jag undertecknar. - g förbinder mig att till Arbetsmarknadskontoret anmäla förändringar beträffande uppgifter som lämnats i denna ansökan och som kan påverka min rätt till ekonomiskt bistånd. - g samtycker till att uppgifter i min ansökan får kontrolleras hos Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, konsult, tandläkare, Arbetsförmedlingen, Bilregistret, Företagsregistret, CSN, Skattekontoret, arbetslöshetskassan och Alfa-kassan. Detta fråntar inte mig mitt eget ansvar och min skyldighet att lämna fullständiga uppgifter som kan påverka rätten till ekonomiskt bistånd. - g är medveten om att felaktigt lämnade uppgifter kan betraktas som bidragsbrott, vilket kan leda till polisanmälan och återbetalningskrav. g/vi intygar att jag/vi kommer att vistas i Norrköpings kommun under bidragsperioden g/vi är informerade om att våra personuppgifter hanteras enligt personuppgiftslagen (PUL) g/vi har fått information angående ekonomiskt bistånd Om ja, på vilket sätt Muntligt Via broschyr på svenska Via översatt broschyr, ange språk... Ort och datum, namnteckning Namnförtydligande Ort och datum, namnteckning Namnförtydligande

4 (4/5) Behandling av personuppgifter Vi behöver spara och behandla dina personuppgifter, som Namn Adress E-postadress Personnummer Lön på personnivå Mobilnummer Hälsouppgift Vårdnadshavare Bild som kan kopplas till en fysisk person Tolkbehov Syftet med behandlingen är för att när du har skickat in ditt ärende till kommunen, registreras de personuppgifter som du har uppgett, i kommunens ärendehanteringssystem. Ändamålet med behandlingen av personuppgifterna är att kommunen ska kunna fullfölja sitt uppdrag som myndighetsutövare, samt kunna ge så bra och rättssäker service som möjligt vid handläggningen av ditt ärende. Vid behandlingen av personuppgifterna tillämpas gällande integritetslagstiftning. Dina uppgifter har samlats in från ifylld blankett. Vid all behandling av dina personuppgifter tillämpar vi den gällande integritetslagstiftningen. Den lagliga grunden för att behandla dina personuppgifter är Den personuppgiftsansvarige ska kunna fullgöra en rättslig skyldighet Vitala intressen för den registrerade ska skyddas En arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning ska kunna utföras Dina uppgifter kommer att sparas i enlighet med nämndens aktuella dokumenthanteringsplan. I arbetsmarknads- och vuxenutbildningsnämndens myndighetsutövning gällande ekonomiskt bistånd ingår också att kontrollera dina uppgifter hos andra myndigheter. Dessa myndigheter är: Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, Arbetsförmedlingen, CSN, Skatteverket, Arbetslöshetskassan, Alfa-kassan, Transportstyrelsen, Migrationsverket och Bolagsverket. Vid ekonomiskt bistånd för tandvård kontaktas även kommunens anlitade konsulttandläkare. Personuppgifterna som behandlas kan komma att delas till tredje part, om ansvarig nämnd är skyldig att göra så enligt lag. Däremot kommer aldrig personuppgifterna att föras över till ett land utanför EU. Personuppgiftsansvarig är Arbetsmarknads- och vuxenutbildningsnämnden. Du har rätt att kontakta oss om du vill: Få ut information om de uppgifter du har lämnat in till oss. Begära rättelse om du anser att någon uppgift är fel. Begära överföring av uppgifter. Begära att vi begränsar behandlingen av dina personuppgifter. Göra invändningar. Begära radering av dina uppgifter. Detta gör du enklast genom att kontakta oss på arbetsmarknadsochvuxenutbildningskontoret@norrkoping.se Du kommer från den 25:e maj 2018 nå vårt dataskyddsombud på dataskyddsombud@norrkoping.se. Om du är missnöjd med vår behandling av dina personuppgifter har du rätt att lämna klagomål till tillsynsmyndigheten Datainspektionen.

5 (5/5) Handlingar som ska redovisas vid första ansökan eller om förändring sker (Lämna endast kopior på dina/era handlingar) Inkomstspecifikation för sökande och make/maka/sambo för de senaste tre månaderna. Hyreskontrakt, hyresspecifikation och kvitto/underlag på betald hyra de tre senaste månaderna. Underlag för de utgifter du/ni söker bistånd till. Beslut om bostadsbidrag eller annan ersättning. Slutskattebesked och deklaration. Ekonomisk översikt från de banker du/ni är kunder i. Kontoutdrag gällande de tre senaste månaderna fram till dagens datum från samtliga bankkonton. Ungdomsinkomst underhållsstöd CSN. Id-handling/pass. Uppehållstillstånd/uppehållsrätt från Migrationsverket. Vid arbetslöshet redovisa din planering med arbetsförmedlingen exempelvis med handlingsplan, jobbredovisning eller liknande. Vid sjukdom aktuellt sjukintyg (medicinskt underlag). Vid arbete ska anställningsbevis redovisas och om arbetet har upphört ska arbetsgivarintyg redovisas. Handlingar som ska redovisas varje månad (kopior) Aktuell inkomstspecifikation. Underlag för de utgifter du/ni söker bistånd till. Underlag som styrker betalning av tidigare månads beviljade utgifter enligt överenskommelse med handläggare. Vid arbetslöshet aktuell planering med Arbetsförmedlingen. Vid sjukdom aktuellt sjukintyg (medicinskt underlag).