Ansökan Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (SA) För barn upp till 18-årsdagen

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Ansökan Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (SA) För barn upp till 18-årsdagen"

Transkript

1 Denna ansökan sänds in tillsammans med hälsodeklarationen. Ansökan Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (SA) För barn upp till 18-årsdagen Ankomstdatum Har du Babydax PLUS och tecknar KOMBI Barn 10 pbb inom 60 dagar från barnets födelse, kan du teckna försäkringen utan Nyteckning hälsodeklaration. Ändring Reg. År, mån, dag Sign Klarm. År, mån, dag Sign Försäkrad Skriv tydligt Barnets efternamn, förnamn (tilltalsnamn) Kundnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Vårdnadshavare Efternamn, förnamn (tilltalsnamn) Utdelningsadress Postnummer och ort E-postadress Telefon bostad och/eller mobil Telefon arbete Vid Babydax PLUS: Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn, 10 pbb Pbb = Prisbasbelopp g har Babydax PLUS och tecknar KOMBI Barn med försäkringsbelopp 10 pbb inom 60 dagar från mitt barns födelse. g intygar att min graviditet var normal före graviditetsvecka 26 och före premien av Babydax PLUS betalades. g är medveten om att försäkringen kommer att utfärdas med särskilt undantag. Försäkringen ger inte rätt till ersättning för sjukdom/ symtom/ besvär/ sammanhängande sjukdomstillstånd och/eller följder av dessa som visat sig före försäkringens startdatum även om diagnosen fastställts först efter detta. För att teckna vidareförsäkring vid 25 års ålder krävs en hälsodeklaration. Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn (fyll i önskat försäkringsbelopp) Försäkringsbelopp 10 Pbb 20 Pbb 30 Pbb 40 Pbb 50 Pbb Pbb = Prisbasbelopp Tillval Familjestöd. Kan endast tecknas för barn under 12 månaders ålder (gäller ej), jag önskar teckna det utökade skyddet 1 Pbb 2 Pbb 3 Pbb Premiebetalare Efternamn, förnamn (tilltalsnamn) Utdelningsadress Postnummer och ort E-postadress Telefon bostad och/eller mobil Telefon arbete Betalningsuppgifter Autogiro Inbetalningskort Betalningsperiod Månadsvis (autogiro) Kvartal Halvår Helår Vid autogiro (Endast huvudkontoinnehavare kan godkännas) Efternamn, förnamn (tilltalsnamn) Betalarens Person-/Org.nr Clearingnr Kontonummer Bankkontor Den sökta försäkringen Försäkringen avses att träda ikraft senare än dagen efter ansökan* Senare datum (Längst tre mån efter undertecknande): År Mån Dag * Med dagen efter ansökan avses den huvudregel som anges i försäkringsavtalslagen och som innebär att om ansökan postas så börjar försäkringsskyddet att gälla dagen efter postandet till SalusAnsvar förutsatt att rätt till försäkring enligt ansökan föreligger : SA SalusAnsvar Aktiebolag, Org.nr: Adress och styrelsens säte: Stockholm. Besöksadress: Tullvaktsvägen 11, Stockholm. Telefon: Telefon Kundcenter: Fax: E-post Försäkringsgivare: SalusAnsvar Personförsäkring AB, Org.nr , Styrelsens säte: Stockholm.

2 Denna ansökan sänds in tillsammans med hälsodekarationen. (Gäller ej vid Babydax PLUS, KOMBI Barn 10 pbb). Kom ihåg att skriva under ansökan på nästa sida. SalusAnsvars noteringar Säljkod Ombudskod Ombudets/säljarens namn och telefonnummer Normalt Avslag Premieförhöjning Klausul Klausulförklaring Bedömd av (datum, namn, stämpel)

3 Personuppgiftslagen (PUL) SalusAnsvar är personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen för behandling av lämnade och inhämtade personuppgifter. SalusAnsvar behandlar personuppgifter på det sätt som PuL och SalusAnsvars etiska regler kräver, för de ändamål som anges i förköpsinformationen. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter SalusAnsvar har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Underskrifter Underskrifter för omyndig görs av vårdnadshavaren och dessutom av den omyndige om denne fyllt 16 år. De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet samt riskbedömning. g är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Riskbedömning kan komma att utföras av bolagets anlitade återförsäkringsbolag. g medger att de lämnade uppgifterna om mitt/mitt barns hälsotillstånd får delges till det av SalusAnsvar anlitade återförsäkringsbolaget. g medger att mina/mitt barns personuppgifter får behandlas enligt Personuppgiftslagen. g bekräftar att jag i samband med denna ansökan tagit del av förköpsinformationen. g har tagit del av och reglerna för autogiro och medger nedan att jag godkänner överföring av pengar från kontot enligt denna ansökan till SalusAnsvar. Av den försäkrade om denne fyllt 16 år Ort och datum Namnteckning Av vårdnadshavare Ort och datum Namnteckning Av premiebetalare Ort och datum Namnteckning MEDGIVANDE TILL BETALNING VIA AUTOGIRO Undertecknad ( betalaren ), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ( förfallodagen ) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmot-tagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personupp-gifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren. SalusAnsvars noteringar Säljkod Ombudskod Ombudets/säljarens namn och telefonnummer Normalt Avslag Premieförhöjning Klausul Klausulförklaring Bedömd av (datum, namn, stämpel)

4 Hälsodeklaration Barn upp till 18-årsdagen Viktigt! Oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringen är ogiltig. Uppgifterna om barnets hälsotillstånd ligger till grund för försäkringsavtalet. Oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringen är ogiltig. Samtliga frågor ska besvaras. OBS! Ingen egen värdering av uppgifternas betydelse för bedömningen ska göras. All kontroll, undersökning, vård och behandling ska uppges oavsett orsak, samt även sjukdomar eller symtom som kan förefalla oviktiga. Barnets namn Ange namn och fullständig adress till den BVC (barnavårdscentral)/ Skolhälsovård som barnet tillhör Frågorna 1-4 besvaras om barnet är under 6 år. 1. a) Barnets födelsevikt Gram b) I vilken graviditetsvecka är barnet fött? Vecka c) På vilket sjukhus är barnet fött? 2. a) Förekom komplikationer för barnet under graviditet eller i samband med förlossning? Om vilka komplikationer Sjukhus/Klinik b) Har barnet varit inlagd på annan klinik än BB i samband med förlossningen Om vilket sjukhus/klinik? c) Har något speciellt framkommit under barnets första levnadsmånad (hit hör även remiss till särskild undersökning)? Om vad? Sjukhus/Klinik 3. Har barnet genomgått läkarundersökning på BB/BVC? Om ange orsak 4. Har barnet genomgått hörselscreening-test s.k. OAE-screening eller är sådan planerad? Om när och var samt vad blev resultatet av undersökningen? Frågorna 5-17 besvaras alltid. Om du svarar ja på någon av frågorna 5-7, lämna kompletterande uppgifter under A-H. Samtliga sjukdomar, skador, handikapp och undersökningar ska uppges. 5. Har något speciellt framkommit vid kontroll på BVC/skolhälsovården eller annan vårdinrättning (hit hör även remiss till särskild undersökning)? 6. Har barnet under de senaste fem åren förutom kontroller på BB, BVC/skolhälsovård undersökts, kontrollerats, vårdats eller behandlats av läkare, psykolog, dietist, logoped, talpedagog eller annan vårdpersonal? 7. Kontrolleras, behandlas eller misstänks barnet ha någon sjukdom eller skada, försenad utveckling (gäller även talutveckling), något handikapp eller något fel på inre organ? Kompletterande upplysningar till frågorna 5-7. Ange vilken fråga det gäller. Varje sjukdom/skada/besvär/handikapp anges var för sig. Vid brist på utrymme, fyll i kompletterande upplysningar under fråga 18. Fråga nr Vilken sjukdom, skada, symtom eller handikapp gäller det? A. Ange besvär, sjukdom, skada, handikapp eller anledning till undersökningen/kontrollen/vården/behandlingen. B. När undersöktes, kontrollerades, vårdades eller behandlades barnet? Ange datum år och månad. C. Under vilka tider var barnet sjukt? D. Har barnet varit inlagt på sjukhus? I så fall under vilken tid? 15192: SA SalusAnsvar Aktiebolag. Org.nr: Adress och styrelsens säte: Stockholm. Besöksadress: Tullvaktsvägen 11, Stockholm. Telefon: , Telefon Kundcenter: Fax: E-post Försäkringsgivare: SalusAnsvar Personförsäkring AB, Org.nr Styrelsens säte: Stockholm.

5 Namn E. Vilken/Vilket sjukhus, BVC, skolhälsovård, vårdcentral, läkare, psykolog eller annan vårdpersonal har anlitats? Ange namn och adress F. Har barnet fått någon behandling/rådgivning (t.ex. sjukgymnastik, medicinering) I så fall vilken? G. Är barnet helt symtomfri/besvärsfri?, ange besvär nedan, sedan (datum) H. Kommer det att ske någon efterkontroll eller planerat återbesök? Om, i så fall när? Fråga nr Vilken sjukdom, skada, symtom eller handikapp gäller det? A. Ange besvär, sjukdom, skada, handikapp eller anledning till undersökningen/kontrollen/vården/behandlingen. B. När undersöktes, kontrollerades, vårdades eller behandlades barnet? Ange datum år och månad. C. Under vilka tider var barnet sjukt? D. Har barnet varit inlagt på sjukhus? I så fall under vilken tid? E. Vilken/Vilket sjukhus, BVC, skolhälsovård, vårdcentral, läkare, psykolog eller annan vårdpersonal har anlitats? Ange namn och adress F. Har barnet fått någon behandling/rådgivning (t.ex. sjukgymnastik, medicinering) I så fall vilken? G. Är barnet helt symtomfri/besvärsfri?, ange besvär nedan, sedan (datum) H. Kommer det att ske någon efterkontroll eller planerat återbesök? Om, i så fall när? 8. Har eller har barnet haft symtom/besvär från luftvägarna, hud eller mage, t.ex. luftrörsbesvär, allergi, hösnuva, diaréer, eksem även böjveckseksem, torr hud eller andra hudbesvär? Om symtom/besvär Tidsperiod (år och månad) Vid symtom/besvär, får eller har barnet rekommenderats/ordinerats medicin eller salva? Om vilken Tidsperiod (år och månad) Om läkare anlitats, ange namn och fullständig adress 9. a) Har eller misstänks barnet ha synfel/ögonsjukdom/ögonskada? b) Om ange vilket/vilken? c) Ange dioptritalet vid närsynthet/översynthet vid 6 dioptrier eller mer på något öga. Är ni tveksam, bifoga kopia av senaste glasögonrecept? d) Om ögonläkare anlitats, ange namn och adress 10. a) Har eller misstänks barnet ha något hörselfel/öronsjukdom/hörselskada? b) Om ange vilket/vilken? c) Var är hörseln kontrollerad? Ange namn och adress. 11. Får eller har barnet under de senaste året fått något läkemedel (receptbelagt eller icke receptbelagt)? Om anledning och för vilken tid? Vilket/vilka läkemedel? Receptskrivande läkare och vårdinrättning?

6 Namn 12. Har vårdbidrag från allmän försäkring erhållits eller sökts för barnet? Om anledning och för vilken tid? Ange namn/adress till försäkringskassan 13. Avviker eller har barnet avvikit på något sätt fysiskt eller psykiskt från jämnåriga barn i allmänhet? Exempelvis före skolåldern erhållit särskilt stöd i sin utveckling (t.ex. assistent), uppskjuten skolgång, haft särskild anpassad utbildning under skoltiden (t.ex. gått i särskola) eller haft tillgång till assistent? Om på vilket sätt? 14. a) Barnets aktuella vikt Kg Barnets aktuella längd Cm b) Har det gjorts eller ska det göras extra kontroller av barnets längd och vikt? Om anledning och under vilken tid? 15. Är barnet fött utomlands? Om i vilket land? När kom barnet till Sverige? År och månad 16. Är barnet adopterat? Vid ange var och när adoptivkontroll/särskilda undersökningar skett Namn och fullständig adress Datum 17. Har barnet varit bosatt i Sverige de senaste 12 månaderna? Om från vilket land kom barnet? När kom barnet till Sverige? År och månad 18. Vill du komplettera med något? Vid komplettering av hälsofrågor, inled med frågans nummer. Personuppgiftslagen (PUL) SalusAnsvar är personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen för behandling av lämnade och inhämtade personuppgifter. SalusAnsvar behandlar personuppgifter på det sätt som PuL och SalusAnsvars etiska regler kräver, för de ändamål som anges i förköpsinformationen. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter SalusAnsvar har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter.. Underskrift av vårdnadshavare Underskrift av omyndig görs av vårdnadshavaren och dessutom av den omyndige om denne fyllt 16 år. Efter underskrift ska ansökan omgående skickas till SalusAnsvar. Ansökan ska inkomma inom 14 dagar efter undertecknandet. De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet samt riskbedömning. g är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Riskbedömning kan komma att utföras av bolagets anlitade återförsäkringsbolag. g medger att de lämnade uppgifterna om mitt/mitt barns hälsotillstånd får delges till det av SalusAnsvar anlitade återförsäkringsbolaget. g medger att mina/mitt barns personuppgifter får behandlas enligt Personuppgiftslagen. Av vårdnadshavare Ort och datum Namnteckning Telefon (dagtid) Barnets personnummer Namnförtydligande Av den försäkrade om denne fyllt 16 år Ort och datum Namnteckning Telefon (dagtid) Namnförtydligande

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo)

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo) Ansökan personförsäkring Ledarnas personförsäkringar 2015 Gruppavtal nr 200 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo) 2. Försäkringar Välj de produkter

Läs mer

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn Sida 1/7 Hälsodeklaration Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn Sjuk- och Olycksfallsförsäkring barn kan sökas för barn som är 0-15 år. Om försäkringen söks som direkt fortsättning från en motsvarande

Läs mer

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Sid 1 av 10 Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din

Läs mer

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Sida 1/10 Hälsodeklaration barn Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en

Läs mer

Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift

Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift Januari 2012 Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift Vad kostar det? Radio- och tv-avgiften kostar 519 kronor för tre månader. Du kan betala varje månad om du har autogiro. Då kostar det

Läs mer

Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet

Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet gäller från 1 januari 2015 Avtal 8082 En förmånlig fortsättning för dig som blir senior up forenadeliv.se Skicka in bifogad anmälan redan idag! Fortsätt framåt

Läs mer

ANSÖKAN OM INTRÄDE I UNIONENS ARBETSLÖSHETSKASSA

ANSÖKAN OM INTRÄDE I UNIONENS ARBETSLÖSHETSKASSA ANSÖKAN OM INTRÄDE I UNIONENS ARBETSLÖSHETSKASSA Inträdesvillkor För att få inträde i Unionens Arbetslöshetskassa måste du förvärvsarbeta inom vårt verksamhetsområde. Om du inte förvärvsarbetar har du

Läs mer

Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet

Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet gäller från 1 januari 2015 Avtal 8082 En förmånlig fortsättning för dig som blir senior mp forenadeliv.se Fortsätt framåt i livet! Att fylla senior betyder förstås

Läs mer

Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift

Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift Juli 2015 Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift Vad kostar det? Radio- och tv-avgiften kostar 554 kronor för tre månader. Du kan betala varje månad om du har autogiro. Då kostar det 184,67

Läs mer

Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet

Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet Seniorförsäkring Fortsatt trygghet i livet gäller från 1 januari 2015 Avtal 8082 En förmånlig fortsättning för dig som blir senior UP forenadeliv.se Skicka in bifogad anmälan redan idag! Fortsätt framåt

Läs mer

Ansökan Olycksfall och sjukförsäkring För vuxna gäller från 2015-01-01

Ansökan Olycksfall och sjukförsäkring För vuxna gäller från 2015-01-01 Ansökan Olycksfall och sjukförsäkring För vuxna gäller från 2015-01-01 Vid sjukdom: Den förvärvsmässiga invaliditen beräknas på halva försäkringsbeloppet. Efter 45 års ålder trappas försäkringsbeloppet

Läs mer

STÖD VÅRT LÅNGSIKTIGA ARBETE I SÖDRA KIRGIZISTAN!

STÖD VÅRT LÅNGSIKTIGA ARBETE I SÖDRA KIRGIZISTAN! STÖD VÅRT LÅNGSIKTIGA ARBETE I SÖDRA KIRGIZISTAN! Som månadsgivare i Centralasiengrupperna gör du skillnad för utsatta individer i Kirgizistan. Din gåva skapar möjligheter för unga människor att påverka

Läs mer

Ansökan om gruppförsäkring år 2015 1881/48597 Svenska Samernas Riksförbund

Ansökan om gruppförsäkring år 2015 1881/48597 Svenska Samernas Riksförbund 106 50 Stockholm Ansökan om gruppförsäkring år 2015 1881/48597 Svenska Samernas Riksförbund Utskriftsdatum 2015-01-13 Sid 1 (2) ff9d2ddb-1276-48fa-8b81-bdc4fa6eafd2 Personnummer anställd/medlem GM Anställningsnummer/medlemsnummer

Läs mer

Autogiro. för enklare betalning

Autogiro. för enklare betalning Autogiro för enklare betalning Förenkla betalningen använd autogiro Autogiro innebär att pengarna automatiskt dras från ditt konto varje gång din räkning ska betalas. Med autogiro slipper du posta räkningarna

Läs mer

För dig som är 60+ Sparliv 60+

För dig som är 60+ Sparliv 60+ För dig som är 60+ Sparliv 60+ Det börjar nu Sparliv 60+ ett enkelt sparande Kanske pågår din allra bästa tid just nu. Tiden finns och du vill ha möjlighet att göra det du verkligen har lust med. Det kan

Läs mer

Mäklarinformation. Samfälligheten Sågvreten. Mäklarinformation för Sågvretens samfällighetsförening

Mäklarinformation. Samfälligheten Sågvreten. Mäklarinformation för Sågvretens samfällighetsförening Mäklarinformation Mäklarinformation för Sågvretens samfällighetsförening Sågvreten är en samfällighetsförening där varje hus är enskilt ägt. Alla boende i området är medlemmar i föreningen och via en medlemsavgift

Läs mer

APPLICATION GUIDE

APPLICATION GUIDE <Nordic & Baltic Sweden> IATA TRAVEL AGENT APPLICATION GUIDE CHECK LIST IATA TRAVEL AGENT CHECK LIST Head Office Instructions and special requirements in order to become an IATA Accredited Agent: Application

Läs mer

Ansökan om medlemskap i Sveriges Ingenjörer

Ansökan om medlemskap i Sveriges Ingenjörer Ansökan om medlemskap i Sveriges Ingenjörer Personuppgifter och kontakt Förnamn Efternamn Pers.nr Hemtelefon Adress Postadress E-post Land (vid utlandsadress) Mobil Har svensk civil-/högskoleingenjörsutbildning

Läs mer

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN www.transport.se MEdlemskap i svenska transportarbetareförbundet GER dig: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner, arbetstider, semester,

Läs mer

Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift

Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift Juli 2015 Du som har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift Vad kostar det? Radio- och tv-avgiften kostar 554 kronor för tre månader. Du kan betala varje månad om du har autogiro. Då kostar det 184,66

Läs mer

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Vi ska leverera nytta till våra medlemmar och därför erbjuder vi er att teckna FARs verksamhetsförsäkring. Det är en anpassad försäkring för

Läs mer

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se MEDLEMSKAP I SVENSKA TRANSPORTARBETAREFÖRBUNDET GER DIG: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner,

Läs mer

Varför så många frågor?

Varför så många frågor? Sid 1 av 10 Varför så många frågor? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din försäkring bygger på att flera

Läs mer

Ansökan Fortsättningsförsäkring Avtal: 99999, Fortsättningsförsäkring

Ansökan Fortsättningsförsäkring Avtal: 99999, Fortsättningsförsäkring Ansökan Fortsättningsförsäkring Avtal: 99999, Fortsättningsförsäkring GM=gruppmedlem. MF=Make/registrerad partner/sambo till gruppmedlem. Avser ansökan endast medförsäkrad eller barn måste uppgift lämnas

Läs mer

60+ Sparliv. Det börjar nu. Sparliv 60+ ett enkelt sparande. Enkelt att komma igång vänd och läs!

60+ Sparliv. Det börjar nu. Sparliv 60+ ett enkelt sparande. Enkelt att komma igång vänd och läs! Sparliv 60+ Foto: Andreas Lind Det börjar nu ett enkelt sparande Kanske pågår din allra bästa tid just nu. Tiden finns och du vill ha möjlighet att göra det du verkligen har lust med. Det kan vara en härlig

Läs mer

Vidareförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/3 2013

Vidareförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/3 2013 Vidareförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/3 2013 Vidareförsäkringen kan tecknas av dig som varit försäkrad i Skandia Gruppförsäkrings Barnförsäkring och som uppnått slutåldern,

Läs mer

Fortsättningsförsäkring

Fortsättningsförsäkring Gäller fr o m 1 jan 2015 Fortsättningsförsäkring Har du till exempel slutat din anställning eller har ditt medlemskap i fackförbundet upphört? Vår fortsättningsförsäkring finns för dig som inte längre

Läs mer

Autogirobetalning. Välj själv vilket sätt som passar dig att betala

Autogirobetalning. Välj själv vilket sätt som passar dig att betala Autogirobetalning Välj själv vilket sätt som passar dig att betala Läs noga igenom innan du bestämmer dig Villkor för Autogiro Villkor för autogiro Jag medger att uttag får göras från det konto jag har

Läs mer

MONEY SPAR 24MONEY SPARKONTO ANSÖKAN. 24Money Spar AB Box 2078, 750 02 Uppsala T: +46 10 150 1600 E: info@24money.se www.24money.

MONEY SPAR 24MONEY SPARKONTO ANSÖKAN. 24Money Spar AB Box 2078, 750 02 Uppsala T: +46 10 150 1600 E: info@24money.se www.24money. ANSÖKAN Vänligen fyll i fälten nedan, antingen digitalt eller för hand, var god och texta i det senare fallet. OBS! Alla fält är obligatoriska. Skicka in ansökan på något av följande sätt: (1) Posta ansökan

Läs mer

Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna

Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna 1. Uppgifter om gruppmedlem (försäkrad) 1. Provisionsansvarig Förnamn och efternamn Personnummer Utdelningsadress Postnummer Ort 2. Uppgifter

Läs mer

MEDLEMS- FÖRSÄKRINGAR

MEDLEMS- FÖRSÄKRINGAR RPG MEDLEMS- FÖRSÄKRINGAR 1 RPG Medlemsförsäkringar Att som privatperson välja försäkringsskydd är inte alltid helt lätt. Att jämföra försäkringarnas innehåll kan vara knepigt. Därför har RPG valt att

Läs mer

Vi behöver uppgifter om din hälsa

Vi behöver uppgifter om din hälsa Vi behöver uppgifter om din hälsa För att du ska kunna teckna försäkring behöver vi uppgifter om din hälsa och ber dig därför fylla i en hälsoförklaring tillsammans med ansökningsblanketten. Vi behöver

Läs mer

Barn På Gån. en raviditetsförsäkrin från Skandia

Barn På Gån. en raviditetsförsäkrin från Skandia Barn På Gån en raviditetsförsäkrin från Skandia 2 Extra try het för di som väntar barn Att bli förälder är livets största under. Magen växer och barnet gör sig påmint på olika sätt, känslorna växlar mellan

Läs mer

Allt i Ett Kapitalförsäkring

Allt i Ett Kapitalförsäkring Allt i Ett Kapitalförsäkring Priser och allmänna teckningsregler, 2014 ILÅSE Skandia Liv är försäkringsgivare och Allt i Ett Kapitalförsäkring distribueras endast via Skandiabanken. Sparande och avgifter

Läs mer

Curo Riksföreningen för Cancersjuka är en allmännyttig, ideell förening som verkar för att göra livet lättare för cancerdrabbade och deras anhöriga

Curo Riksföreningen för Cancersjuka är en allmännyttig, ideell förening som verkar för att göra livet lättare för cancerdrabbade och deras anhöriga Gilla oss på Facebook Curo Riksföreningen för Cancersjuka är en allmännyttig, ideell förening som verkar för att göra livet lättare för cancerdrabbade och deras anhöriga 100% klimatneutrala trycksaker

Läs mer

Månadssparande i fonder

Månadssparande i fonder Månadssparande i fonder Månadsspara i fonder ett långsiktigt sparande som sköter sig självt Månadssparandet riktar sig till dig som söker ett långsiktigt sparande i fonder, men inte har tid att vara aktiv.

Läs mer

Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad?

Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad? Skadeanmälan Vårdförsäkring Blanketten skickas till: SEB, Pension & Försäkring, Intern Service, 106 40 Stockholm Personuppgifter Namn/Företag Skade-/försäkringsnummer Observera! Endast ett försäkringsnummer

Läs mer

Nyansökan Ändring av försäkring nummer:... Gruppmedlem. Medförsäkrad. Sökt försäkring Gruppmedlem Premie per månad Medförsäkrad Premie per månad

Nyansökan Ändring av försäkring nummer:... Gruppmedlem. Medförsäkrad. Sökt försäkring Gruppmedlem Premie per månad Medförsäkrad Premie per månad ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING Läs informationsbladet om försäkringen innan du fyller i ansökan Ansökan avser Nyansökan Ändring av försäkring nummer:... Gruppmedlem Tilltalsnamn och efternamn Personnummer

Läs mer

Stå inte ensam. Bli medlem nu!

Stå inte ensam. Bli medlem nu! Stå inte ensam. Bli medlem nu! Du är eftertraktad! Vill du tjäna mer och samtidigt vara trygg? Vi löneförhandlar åt dig och ser till att du får jobba i en bra arbetsmiljö och vi står alltid vid din sida

Läs mer

Det är inte roligt med medicin men det är medicin att ha roligt

Det är inte roligt med medicin men det är medicin att ha roligt Det är inte roligt med medicin men det är medicin att ha roligt Curo Riksföreningen för Cancersjuka är en allmännyttig, ideell förening som verkar för att göra livet lättare för cancerdrabbade och deras

Läs mer

Välkommen till Kommunal. Blankett för ansökan om medlemskap i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunals a-kassa

Välkommen till Kommunal. Blankett för ansökan om medlemskap i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunals a-kassa Välkommen till Kommunal Blankett för ansökan om medlemskap i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunals a-kassa Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka Du och Kommunal Ett medlemskap i

Läs mer

För att göra en engångsinsättning betalas beloppet in på respektive fonds bankgiro som anges på nästa sida. Sparande för framtida investeringar

För att göra en engångsinsättning betalas beloppet in på respektive fonds bankgiro som anges på nästa sida. Sparande för framtida investeringar Anmälan Fondsparande Juridiska personer (utan koppling till pension) Skicka blanketten portofritt till: Frisvar, AMF Fonder AB, Fondadministration, 110 06 Stockholm. 1 Fondkontohavare Firmanamn Organisationsnummer

Läs mer

Ansökan Accesskonto. Utdelningsadress (gata, box e d) Telefon arbetet inkl riktnummer Telefon bostad inkl riktnummer. Bank Clearingnummer Kontonummer

Ansökan Accesskonto. Utdelningsadress (gata, box e d) Telefon arbetet inkl riktnummer Telefon bostad inkl riktnummer. Bank Clearingnummer Kontonummer Kreditgivare och/eller kontoförande bank: Marginalen Bank Bankaktiebolag Org.nr: 516406-0807 Kontohavare Efternamn, förnamn Ansökan Accesskonto Medlemsförbund (organisationstillhörighet) Utdelningsadress

Läs mer

Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka

Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka Du och Kommunal Ett medlemskap i Kommunal ger dig möjlighet att påverka hur dina anställningsvillkor och arbetsmiljö ska se ut. Vilka frågor är viktiga

Läs mer

Gemensamt arbete bygger på gemensamma resurser. Kyrkoavgiften och Missionsgåvan ger ett långsiktigt stöd.

Gemensamt arbete bygger på gemensamma resurser. Kyrkoavgiften och Missionsgåvan ger ett långsiktigt stöd. Gemensamt arbete bygger på gemensamma resurser. Kyrkoavgiften och Missionsgåvan ger ett långsiktigt stöd. Det finns två enkla vägar att regelbundet och långsiktigt stödja Missionskyrkans arbete lokalt,

Läs mer

TILLÄGGSAVTAL om förskottsladdning och medgivande om betalning via Bankgirots autogiro

TILLÄGGSAVTAL om förskottsladdning och medgivande om betalning via Bankgirots autogiro TILLÄGGSAVTAL om förskottsladdning och medgivande om betalning via Bankgirots autogiro Kund (Betalaren) Fullständig firmabeteckning Gata, box e d Postnummer och postort Organisationsnummer Telefonnummer

Läs mer

Månadssparande i fonder

Månadssparande i fonder Månadssparande i fonder Månadsspara i fonder ett långsiktigt sparande som sköter sig självt Månadssparandet riktar sig till dig som söker ett långsiktigt sparande i fonder, men inte har tid att vara aktiv.

Läs mer

För att få teckna månadsavtal via autogiro krävs det att personen kan legitimera sig med ett giltigt svenskt id-kort och är 18 år fyllda.

För att få teckna månadsavtal via autogiro krävs det att personen kan legitimera sig med ett giltigt svenskt id-kort och är 18 år fyllda. 1 Former av medlemsavtal Medlemsavtal som erbjuds är månadsavtal och förskottsbetalat solappen.se. Minsta inledande avtalsperiod är tolv månader om inte annat avtalats. Vid beviljande av medlemskap skall

Läs mer

ÖPPNINGSHANDLING - CARNEGIE FONDER AB

ÖPPNINGSHANDLING - CARNEGIE FONDER AB ÖPPNINGSHANDLING - CARNEGIE FONDER AB Privatpersoner som öppnar fondkonto (Fysisk person) Företag/Institutioner som öppnar fondkonto (Juridisk person) Förnamn: Organisationsnamn: Efternamn: Kontaktperson:

Läs mer

Fonus Begravningsförsäkring. Försäkringsgivare är Folksam

Fonus Begravningsförsäkring. Försäkringsgivare är Folksam Fonus Begravningsförsäkring Försäkringsgivare är Folksam Fonus Begravningsförsäkring Större valfrihet vid din begravning Det finns många sätt att skapa trygghet och visa omtanke. Ett är att teckna en försäkring

Läs mer

Seniorförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/12 2013

Seniorförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/12 2013 Seniorförsäkrin Skandias Gruppförsäkrin Gäller för perioden 1/1 2013 31/12 2013 Din frivilliga gruppförsäkring upphör vid ålderspensionering eller när du uppnår den slutålder som gäller för gruppavtalet.

Läs mer

Villkor och bestämmelse för medlemskontrakt mm

Villkor och bestämmelse för medlemskontrakt mm Villkor och bestämmelse för medlemskontrakt mm 1. Medlemskap, medlemskontrakt, abonnemang och dess omfattning 1.1 Medlemskontrakt och medlemskap Samtliga träningsavtal och medlemskap är personliga och

Läs mer

Facket för dig och alla andra byggnadsarbetare. Bli medlem nu! STARK BLIR BYGGNADS STARKARE STARKARE BYGGNADS 2012

Facket för dig och alla andra byggnadsarbetare. Bli medlem nu! STARK BLIR BYGGNADS STARKARE STARKARE BYGGNADS 2012 Facket för dig och alla andra byggnadsarbetare Bli medlem nu! STARK BLIR STARKARE BYGGNADS STARKARE 2012 BYGGNADS 2012 Du är eftertraktad! Som byggnadsarbetare är du en eftertraktad, respekterad och attraktiv

Läs mer

Kombinerad företags- och individansökan Friplan Tjänstepension (FT)

Kombinerad företags- och individansökan Friplan Tjänstepension (FT) Kombinerad företags- och individansökan Friplan Tjänstepension (FT) Företagets namn Organisationsnummer Uppgifter om företaget Följande uppgifter på den här sidan fylls i endast för nya företag som ska

Läs mer

ditt skyddsnät, din trygghet i arbetslivet

ditt skyddsnät, din trygghet i arbetslivet Välkommen till Byggnads ditt skyddsnät, din trygghet i arbetslivet Det här får du för din medlemsavgift Rådgivning Har du eller chefen rätt? Var inte rädd att ställa frågor! Vi hjälper dig att förklara

Läs mer

Privatvårdsförsäkring Lifeline Access med remiss för barn som fyllt 16 men inte 25 år, avtal 200

Privatvårdsförsäkring Lifeline Access med remiss för barn som fyllt 16 men inte 25 år, avtal 200 Privatvårdsförsäkring Lifeline Access med remiss för barn som fyllt 16 men inte 25 år, avtal 200 Markera vilket företag du tillhör: Blanketten skickas till: Skandia Dokumenthantering, R805 106 37 Stockholm

Läs mer

Vårdnadshavare som ansöker om bidrag, för- och efternamn. Maka/make/sambo till ovanstående vårdnadshavare, för- och efternamn

Vårdnadshavare som ansöker om bidrag, för- och efternamn. Maka/make/sambo till ovanstående vårdnadshavare, för- och efternamn Ansökan om vårdnadsbidrag Upplands-Bro tillhanda senast den 20:e i månaden före önskad start. Var vänlig texta tydligt. Ansökan skickas till Kundcenter, Upplands-Bro kommun, 196 81 Kungsängen. De personuppgifter

Läs mer

MONEY 24MONEY PRIVATLÅNET ANSÖKAN/AVTAL. 24Money Payments AB (Publ) Box 2078, 750 02 Uppsala T: +46 10 150 1600 E: info@24money.se www.24money.

MONEY 24MONEY PRIVATLÅNET ANSÖKAN/AVTAL. 24Money Payments AB (Publ) Box 2078, 750 02 Uppsala T: +46 10 150 1600 E: info@24money.se www.24money. ANSÖKAN/AVTAL Du kan ansöka om 24Money Privatlånet upp till 25 000. Beviljas din ansökan kommer pengarna att utbetalas till ditt bankkonto. Vänligen observera att du måste vara minst 20 år för att ansöka

Läs mer

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag Skicka in din ansökan/hälsodeklaration/avanmälan i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Läs mer

V I L L KOR. Sida 1 av 5

V I L L KOR. Sida 1 av 5 V I L L KOR S E P A C O R E D I R E C T D E B E T, f ö r B e t a l a r e ( n e d a n k a l l a t S D D C o r e ) f ö r K o n s u m e n t / I c k e - k o n s u m e n t Sida 1 av 5 Villkor för SDD Core utgörs

Läs mer

ANMÄLAN OM FÖRVÄRV AV AKTIER I 24MONEY GROUP AB (PUBL)

ANMÄLAN OM FÖRVÄRV AV AKTIER I 24MONEY GROUP AB (PUBL) ANMÄLAN OM FÖRVÄRV AV AKTIER I 24MONEY GROUP AB (PUBL) ERBJUDANDET Teckningstid: 4-16 december 2013 Teckningskurs: Betalning: 95,00 SEK / A-aktie Avräkningsnotor är beräknade att skickas ut snarast efter

Läs mer

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt Personuppgiftslagen (PuL) 10. Se vad detta innebär på sid.6. Insändes

Läs mer

2. Medlemskap i Elixir Fitness

2. Medlemskap i Elixir Fitness 2. Medlemskap i Elixir Fitness 2.1 Medlemskap i Elixir Fitness kan sökas av person som är myndig eller vid annat förhållande får sin ansökan om medlemskap skriftligen godkänd på Medlemsavtalet av målsman,

Läs mer

Ansökan Gruppförsäkring

Ansökan Gruppförsäkring Ansökan Gruppförsäkring År 2012 Prisbasbeloppet (Pbb) 2012 = 44 000 kr Gruppförsäkringen är prisbasbeloppsanpassad Avtal: Jusek 8050 Efternamn, förnamn medlem = gruppmedlem (GM) Personnummer gruppmedlem

Läs mer

Ansökan Gruppförsäkring

Ansökan Gruppförsäkring Ansökan Gruppförsäkring Gäller för perioden 1/5 2014 30/4 2015 Avtal: Jusek 8050 Prisbasbeloppet (Pbb) 2014 = 44 400 kr Gruppförsäkringen är prisbasbeloppsanpassad Efternamn, förnamn medlem = gruppmedlem

Läs mer

Senaste kända kapitalinkomster Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år. Bostadstillägg Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år

Senaste kända kapitalinkomster Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år. Bostadstillägg Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år Inkomstförfrågan sid 1 av 6 trygghetslarm, hemtjänst och särskilt boende Personuppgifter, sökande Adress Postnummer Ort Telefon, bostad Telefon, arbete Telefon, mobil E-post Telefax Civilstånd Gift Sammanboende

Läs mer

Ansökan gruppförsäkring

Ansökan gruppförsäkring Skicka in din ansökan/hälsodeklaration i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan gruppförsäkring Företag Leg. Kiropraktorers

Läs mer

GRAVID? VI HAR TVÅ FÖRSÄKRINGAR FÖR DIG. DEN ENA ÄR GRATIS. En extra trygghet för dig som är gravid. Ingen självrisk

GRAVID? VI HAR TVÅ FÖRSÄKRINGAR FÖR DIG. DEN ENA ÄR GRATIS. En extra trygghet för dig som är gravid. Ingen självrisk GRAVID? VI HAR TVÅ FÖRSÄKRINGAR FÖR DIG. DEN ENA ÄR GRATIS. En extra trygghet för dig som är gravid Ingen självrisk Råd och tips på vår föräldrasajt www.tryggabarn.nu Snabb skadeservice ofta kan vi reglera

Läs mer

OMIFALL Gravid- och barnförsäkring Bra att veta!

OMIFALL Gravid- och barnförsäkring Bra att veta! OMIFALL Gravid- och barnförsäkring Bra att veta! Information till IKEA:s kunder i samarbete med IKEA Svenska Försäljnings AB Hej, Från och med 1 oktober 2014 kommer du att kunna köpa OMIFALL Gravid- och

Läs mer

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag 1(2) Ansökan om bostadsanpassningsbidrag KOMMUNENS UPPGIFTER Diarienummer Kommunens stämpel Fastighetsbeteckning 1. Personuppgifter (den person ansökan avser) Förnamn: Efternamn: Personnummer: Adress:

Läs mer

ANSÖKAN OM NORDNET TJÄNSTEPENSION VIA FÖRMEDLARE (sid 1 av 5)

ANSÖKAN OM NORDNET TJÄNSTEPENSION VIA FÖRMEDLARE (sid 1 av 5) VIA FÖRMEDLARE (sid 1 av 5) Ansökan Ansökan om ändring Org.nr UPPGIFTER OM FÖRETAGET Företagets namn Telefonnr dagtid (inkl. riktnr) Adress Telefax (inkl. riktnr) Postnummer Ort Driftställe/Land 1 Kontaktperson

Läs mer

Ansökan Gruppförsäkring

Ansökan Gruppförsäkring Ansökan Gruppförsäkring Gäller för perioden 1/5 2015 30/4 2016 Avtal: Jusek 8050 Prisbasbeloppet (Pbb) 2015 = 44 500 kr Gruppförsäkringen är prisbasbeloppsanpassad Efternamn, förnamn medlem = gruppmedlem

Läs mer

Allmänna villkor för medlemskap i SATS

Allmänna villkor för medlemskap i SATS Allmänna villkor för medlemskap i SATS Dessa allmänna villkor gäller för medlemskap i SATS från och med den 15 september 2014. 1. Allmänt 1.1 Dessa allmänna villkor gäller för avtal om medlemskap i SATS

Läs mer

TellerAvtal Fysisk handel

TellerAvtal Fysisk handel FÖR INTERNT BRUK (IFYLLS AV TELLER): REGISTRERINGSDATUM: REDOVISNINGSNUMMER: ANSÖKNINGSNUMMER: BAX: PARTNER-ID: TellerAvtal Fysisk handel Avtalet gäller inlösen av kortbetalningar för fysisk handel och

Läs mer

om dig och din trygghet.

om dig och din trygghet. EXKLUS IV T för dig som m ed l e mi personförsäkringar om dig och din trygghet. Över 100 år av omtanke Där vi kommer ifrån måste man bry sig lite mer För drygt hundra år sedan var det en grupp läkare som

Läs mer

ANSÖKAN OM parkeringstillstånd för rörelsehindrad - VÅRD OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN - Jag söker för första gången

ANSÖKAN OM parkeringstillstånd för rörelsehindrad - VÅRD OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN - Jag söker för första gången ANSÖKAN OM parkeringstillstånd för rörelsehindrad - VÅRD OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN - Jag söker för första gången Jag söker förlängning av tidigare beviljat parkeringstillstånd Sökande Sökandes namn Personnummer

Läs mer

Viktigt att veta. Livförsäkring. forenadeliv.se/sulf

Viktigt att veta. Livförsäkring. forenadeliv.se/sulf Viktigt att veta AUTOMATISK ANSLUTNING Som ny medlem får du automatiskt en livförsäkring, en olycksfallsförsäkring och en sjukvårdsförsäkring (grundskydd) i 3 månader utan att betala någon premie. Är du

Läs mer

IKEA/IKANO:s Gruppförsäkringar

IKEA/IKANO:s Gruppförsäkringar EXKLUSIVT för medarbetare i copyright Inter IKEA systems B.V. 2008 personförsäkringar IKEA/IKANO:s Gruppförsäkringar Speciellt framtagna för dig som är medarbetare. Corbis/Scanpix Över 100 år av omtanke

Läs mer

Vänta inte ansök nu! Sjukvård Direkt PLUS. vård inom 15 arbetsdagar!

Vänta inte ansök nu! Sjukvård Direkt PLUS. vård inom 15 arbetsdagar! Vänta inte ansök nu! Sjukvård Direkt PLUS vård inom 15 arbetsdagar! Vård utan väntetid Tänk dig till exempel att du gör dig illa i knäet på en träningsrunda, så illa att du måste korsbandsopereras. Bor

Läs mer

Byggnads är fackförbundet för alla byggnadsarbetare. De flesta av oss som jobbar på byggarbetsplatserna i Sverige är med. Men vi vill bli ännu fler.

Byggnads är fackförbundet för alla byggnadsarbetare. De flesta av oss som jobbar på byggarbetsplatserna i Sverige är med. Men vi vill bli ännu fler. ÄNGARE RARE BRUNNSBORRA AGARE BYGGSTÄDAR R FÖRRÅDSARBETAR GOLVLÄGGARE INDU NTÖR MASKINFÖRAR RE BLI EN I LAGET P TSARE SMÅHUSMONT MONTÖR STÄLLNING TRÄARBETARE UNDE ATIONSPLÅTSLAGARE VVS-ISOLERARE VV Byggnads

Läs mer

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum Personnummer 1(3) Sänds till Försäkringskassans inläsningscentral LAF 83988Östersund Vår

Läs mer

Information om insättningsgaranti 1. Allmänt 2. Kontoansökan 3. Disponering av Kontot

Information om insättningsgaranti 1. Allmänt 2. Kontoansökan 3. Disponering av Kontot Information om insättningsgaranti Kontot omfattas av norsk insättningsgaranti (enligt den norska lagen, lag 6. December 1996 nr 75 om säkringsordningar för banker och offentlig administration). Insättningsgarantin

Läs mer

Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga. 2. Svaren skall omfatta information, både om tidigare och nuvarande skador/sjukdomar.

Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga. 2. Svaren skall omfatta information, både om tidigare och nuvarande skador/sjukdomar. Hälsodeklaration Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga För att kunna ge dig en bra försäkring som fungerar om något skulle hända dig i framtiden behöver Bliwa veta hur din hälsa är och har varit.

Läs mer

Förköpsinformation. forenadeliv.se HUR DU ANSLUTS TILL FÖRSÄKRINGARNA. Automatisk anslutning OM FÖRSÄKRINGARNA. Sjukvårdsförsäkring Bas.

Förköpsinformation. forenadeliv.se HUR DU ANSLUTS TILL FÖRSÄKRINGARNA. Automatisk anslutning OM FÖRSÄKRINGARNA. Sjukvårdsförsäkring Bas. Förköpsinformation HUR DU ANSLUTS TILL FÖRSÄKRINGARNA Automatisk anslutning Gruppavtalet har automatisk anslutning vilket innebär att du som ny medlem/nyanställd automatiskt ansluts till en gruppförsäkring,

Läs mer

För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: Box 825 251 08 Helsingborg. Sparande Annat: Ja Nej Om ja, ange TIN nr?

För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: Box 825 251 08 Helsingborg. Sparande Annat: Ja Nej Om ja, ange TIN nr? Ansökan Sparkonto För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: BlueStep Servicing AB Box 825 251 08 Helsingborg Vänligen observera att vidimerad kopia av giltig ID-handling

Läs mer

För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: Box 825 251 08 Helsingborg

För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: Box 825 251 08 Helsingborg Ansökan Sparkonto För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: BlueStep Servicing AB Box 825 251 08 Helsingborg Vänligen observera att vidimerad kopia av giltig ID-handling

Läs mer

Vänta inte ansök nu! Sjukvård Direkt PLUS. vård inom 15 arbetsdagar!

Vänta inte ansök nu! Sjukvård Direkt PLUS. vård inom 15 arbetsdagar! Vänta inte ansök nu! Sjukvård Direkt PLUS vård inom 15 arbetsdagar! Vård utan väntetid Tänk dig till exempel att du gör dig illa i knäet på en träningsrunda, så illa att du måste korsbandsopereras. Bor

Läs mer

Kom ihåg att alla sökande ska fylla i en hälsodeklaration på blankett HDGp.

Kom ihåg att alla sökande ska fylla i en hälsodeklaration på blankett HDGp. A Försäkringsförmedlaren Försäkringsförmedlare: Ansökan om anslutning ASPIS ÖPPNA GRUPPFÖRSÄKRING Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ofullständiga blanketter returneras Avtalsnummer:

Läs mer

För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: Box 825 251 08 Helsingborg

För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: Box 825 251 08 Helsingborg Ansökan Sparkonto För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: BlueStep Servicing AB Box 825 251 08 Helsingborg Vänligen observera att vidimerad kopia av giltig ID-handling

Läs mer

Grattis till ditt medlemskap i RPG. Här är dina förmåner hos SalusAnsvar. i samarbete med

Grattis till ditt medlemskap i RPG. Här är dina förmåner hos SalusAnsvar. i samarbete med Grattis till ditt medlemskap i RPG. Här är dina förmåner hos SalusAnsvar. i samarbete med Ansvars första VD, Bror Gustav Bylund, med personal 1935 Över 100 år av erfarenhet. För hundra år sedan kom några

Läs mer

om dig och din trygghet.

om dig och din trygghet. EXKLUS IV T för dig som m ed l e mi personförsäkringar om dig och din trygghet. Corbis/Scanpix Över 100 år av omtanke Där vi kommer ifrån måste man bry sig lite mer För drygt hundra år sedan var det en

Läs mer

För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: Box 825 251 08 Helsingborg

För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: Box 825 251 08 Helsingborg Ansökan Sparkonto För att öppna ett sparkonto fyller du i blanketten och skickar den till: BlueStep Servicing AB Box 825 251 08 Helsingborg Vänligen observera att vidimerad kopia av giltig ID-handling

Läs mer

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG 1(7) ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Ansökan skickas till: Vadstena kommun, Individ- & familjeomsorgen, 592 80 Vadstena Fylls i av kommunen Fastighetsbeteckning Dnr Datum Ankomststämpel Personuppgifter

Läs mer

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort Sänds till Fylls i av Stadsbyggnadskontoret STADSBYGGNADSKONTORET Ansökan om Fastighetsbeteckning bostadsanpassningsbidrag Bostadsanpassningsavdelningen Box 8314 104 20 Stockholm Tfn vxl 08-508 27 300

Läs mer

Senior kring PLUS. om din trygghet.

Senior kring PLUS. om din trygghet. Senior försä kring PLUS seniorförsäkring om din trygghet. Corbis/Scanpix Över 100 år av omtanke Där vi kommer ifrån måste man bry sig lite mer För drygt hundra år sedan var det en grupp läkare som bestämde

Läs mer

Stockholm november 2009 Namn Adress Postadress

Stockholm november 2009 Namn Adress Postadress Stockholm november 2009 Namn Adress Postadress Information till dig som har en pensionsförsäkring eller tjänstepensionsförsäkring i Livförsäkringsaktiebolaget SalusAnsvar Avvecklingen av Livförsäkringsaktiebolaget

Läs mer

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Avbeställningsskydd 1 Försäkringstagare (kortinnehavare) Kortnummer Personnummer Namn Telefonnummer privat Telefonnummer arbete/mobil Bostadsadress Ortsadress (postnr

Läs mer