Hälsoundersökning liten/allmän/utökad

Transkript

1 Hälsoundersökning liten/allmän/utökad Personuppgifter Personnummer Telefon Namn Mail Adress Ansvarig SSK (fylls i av Adocto) Postnummer och ort Datum för besöket Företag/privatperson Tjänstgöringsgrad Typ av yrke Övertid timmar/vecka Skift-/nattarbete Jag godkänner härmed att mitt frågeformulär i avidentifierat skick får användas i arbetsmiljöoch hälsorapport. Ja Nej Underskrift Om provsvaren avviker vill du ha uppföljning hos läkare på: Centrumkliniken Egen husläkare/vårdcentral Efter ca tre veckor får du hemskickat en sammanställning av din hälsokontroll och provsvar.

2 Frågeformulär Hälsa & livsstil Svara på följande frågor genom att kryssa i rutan för ja eller nej, alternativt fyll i det påståendet som passar bäst in på dig. Om du svarar ja fortsätt även fylla i de följdfrågor som förekommer under vissa frågor. 1. Har du någon sjukdom? Vilken/vilka sjukdomar: 2. Tar du någon medicin? Vilken/vilka mediciner: 3. Vet du om det finns några ärftliga sjukdomar i din släkt? Vilken/vilka: 4. Har någon av din föräldrar/syskon: a. Högt blodtryck b. Diabetes c. Insjuknat i hjärtinfarkt d. Insjuknat i stroke e. Kärlkramp 5. Har du det senaste halvåret haft någon form av återkommande besvär: a. Ont i bröstet b. Hjärtklappning c. Svimmar d. Yrsel e. Huvudvärk f. Besvär från rygg/nacke/axlar g. Smärta i benen vid promenad h. Magbesvär i. Allergi/astma j. Nedstämdhet/oro/ångest k. Sömnbesvär l. Eksem/hudbesvär 6. Röker du? Om ja: feströker 1-5 cig/dag 6-10 cig/dag cig/dag >20 cig/dag Önskar du hjälp med att sluta röka? 7. Har du varit rökare? Om ja, under hur många år och i vilken omfattning? 8. Snusar du? Om ja, i vilken omfattning? Ja Nej

3 Ja Nej 9. Hur ofta dricker du alkohol? Aldrig 1 gång i månaden 2-4 gånger 2-3 gånger 4 gånger/vecka eller mer sällan i månaden i veckan eller mer Hur många glas dricker du en typisk dag när du dricker? (Med glas menas 50 cl folköl/33 cl starköl /1 glas vin/4 cl starksprit t.ex. whisky) eller fler Hur ofta dricker du sex glas eller mer vid samma tillfälle? (Med glas menas 50 cl folköl/33 cl starköl /1 glas vin/4 cl starksprit t.ex. whisky) Aldrig Mer sällan än en Varje Varje Dagligen eller gång i månaden månad vecka nästan varje dag 10. Hur ofta motionerar du (muskelträning/konditionsträning)? Aldrig Sporadiskt 1-2 ggr/vecka 3-5 ggr/vecka >5 ggr/vecka Om du motionerar, vilken typ av motion? 11. Har du bra kostvanor (så som en varierad kost samt regelbundna måltider som frukost, lunch, middag samt mellanmål)? Om nej, varför inte? 12. Hur du stressymptom så som lättirritabilitet, oro och koncentrationssvårigheter? Aldrig Sällan Då och då Ofta Mycket ofta 13. Vad är din uppfattning om din hälsa? Mycket bra Bra Varken bra eller dålig Dålig Mycket dålig Om ej mycket bra vad skulle du behöva för att skatta din hälsa till mycket bra?

4 Fysisk arbetsmiljö 14. Förekommer några av dessa faktorer på din arbetsplats? a. Buller eller störande ljud b. Vibrationer (fordon, verktyg etc.) c. Luftföroreningar d. Klimatproblem (värme, kyla) e. Kemikalier (olja, lösningsmedel och dylikt) f. Dålig belysning g. Bildskärmsarbete h. Tunga lyft eller större muskelansträngningar i. Obekväma arbetsställningar j. Ensidiga arbetsrörelser Ja Nej Om du svarat ja på någon/några av ovanstående faktorer, upplever du några besvär p.g.a. detta? Psykosocial arbetsmiljö Ringa in på skalan Nej=1 Ja=5 15. Trivs du med ditt arbete? Upplever du arbetet som utmanande/stimulerande? Ha du möjlighet att påverka och bestämma delar av ditt arbete? Känner du dig stressad på ditt arbete? Kan du koppla va från jobbet på din fritid? Upplever du oro för din framtida arbetssituation? Känner du oro för att bli utsatt för hot eller våld i ditt arbete? Eventuella kommentarer till ovanstående:

5 Hälsosamtal Är du motiverad till en eventuell förändring (ex. börja träna mer, ändra på kosten, sluta röka osv.)? Finns det något som begränsar dig (t.ex. tidsbrist, sjukdom, arbete, familj, motivation osv.)? Frågor jag vill diskutera: Reflektion av samtalet (Fylls i av Adocto) Vad tar du med dig härifrån?

6 Medicinska undersökningar (fylls i av Adocto) Blodtryck: Puls: Längd: BMI: Midjemått: Urinprov: Vid utökad hälsokontroll Synundersökning Bilateralt: Höger öga: Vänster öga: Hörselundersökning: Ytterligare tillägg EKG: Spirometri: Riskfaktorer Sjuksköterskans utlåtande Datum Ansvarig sköterska