Bipolärt syndrom hos unga

Transkript

1 Bipolärt syndrom hos unga Diagnostik Utredning Behandling

2 Diagnoskriterier för bipolärt syndrom enligt DSM-IV Bipolär typ 1 1 manisk episod (7 dagar): 3-4 kriterier 1. sömn (<3h), grandios, tal, tanke, irritabel, omdöme, målinrikt bet. 2. påtagligt funktionsnedsättanade (sjukhus) 3. Ej fysiologisk eller substans Bipolär typ 2 1. Minst 1 depressiv episod 2. Minst 1 hypoman episod (<4 dagar) 1. Som ovan med 3-4 kriterier 2. Funktion ej påtagligt störd 3. Noterbar för omgivningen 4. Påtagligt skild från pat normala beteende Bipolärt syndrom UNS 1. minst 1 depressiv epiod 2. hypoman episod (enligt ovan) men duration >2 dagar eller 1. minst 1 depressiv epiod 2. hypoman episod (enligt ovan) 4 timmar x fyra tillfällen

3 Att diagnostisera bipolär sjukdom hos unga är svårt Orsaker 1. Bipolär sjukdom har ett heterogent sjukdomsuttryck (spektrum?) 2. Unga ett annat sjukdomsuttryck jmf med vuxna 3. Diagnostiskt överlapp mot andra psykiatriska tillstånd 4. Progressivt sjukdomsförlopp 5. Högre grad av psykiatrisk samsjuklighet hos unga

4 Stort arbete, speciellt i USA, de senaste 20 åren att kartlägga bipolär sjukdom hos unga Stor variation i sjukdomsprevalens i världen Exempel: 4.5% USA, 1-2 % Europa, 0.1 % Indien USA Öppenvård: ökning från 0.42 till 6.7% ( ) Slutenvård: ökning från 10 till 34% (som ovan), diagnos vid utskrivning

5 USA uppstår under början på 2000-talet en het diskussion kring vilka som ska inkluderas i begreppet bipolärt syndrom 1. Anses viktigt att hitta patienter i tidigt skede 2. Unga med bipoläritet kanske har ett annat utryck än vuxna Två inriktningar utvecklas: 1. The narrow view motsvaras av diagnostiken för BP 1 vuxen Kardinal symptom + > 1v duration med mani 2. The broad view : kronisk, svår affektiv dysreglering som medför uttalad irritabilitet och explosiva beteenden (Biedermann)

6 Båda inriktningarna fick kritik för bidragande till överdiagnostiken: Båda inriktningarna ansågs inkluderar fel patienter ADHD Emotionell instabilitet Trots syndrom Uppförande störning

7 Utveckling av en ny diagnos till DSM-V med syfte att minska överdiagnostiken av BP 2003: Leibenluft et al: Föreslår diagnosen Severe Mood Dysregulation (SMD). Kriterier: BD: Aggressiva utbrott, irritabel, och icke episodiska, störd affektiv basnivå, hyper-arousal symptoms (insomningstörning, rusande tankar, lätt distraherad, snabbt tal.) Utvärdering av SMD-diagnosen indikerade: 1. Få utvecklade bipolärt syndrom 2. Hög risk i gruppen för depression och ångest 3. Vanlig samsjuklighet med ADHD och trots syndrom 4. Dålig respons på läkemedel (depression/ångest) 5. Låg ärftlighet för bipoläritet

8 2011 DSM-V work group föreslår ny diagnos: temper dysregulation disorder with dysphoria (TDD) Kriterier: Aggressiva, irritabel, och icke episodiska, störd affektiv basnivå men utan hyperarousal symptoms 2014/2015 DSM-V work group: byter namnet TDD till disruptive mode dysregulation disorder (DMDD). Diagnosen in i DSM-V (avsnitt depression), men behåller samma kriterier som för TDD. Omfattande kritik har pågått och pågår.

9 Tecken på minskade prevalensskillnader (USA/Europa)? Nej! Möjliga orsaker som diskuteras: 1. USA har sämre socialt stöd för svaga grupper >>>sjukdoms progress/utryck? 2. USA består av en genetiskt selekterad grupp (selektion för imigranter)? 3. Tillgång till behandling vård?

10 För att minska risken för överdiagnostik har vi följande grund för inklusion: 1. Viktigt att följa diagnoskriterierna för BP 1 och 2 i DSM-IV 2. Tillämpa nedan kriterier för BP-UNS/NOS: Våra kriterier (samma som NIMH) 1. En egentlig depressiv episod 2. En hypomani/mani, duration > 2 dagar ( kortare duration kan accepteras vid påtaglig psykos/bipolär ärftlighet) 3. Kardinalsymptom för hypomani/mani ses eller 4. Läkemedelsutlöst hypomani/mani

11 3. Viktigt att avgöra om differential diagnostisks dilemman föreligger Uppvisar pat även symptom inom eller uppfyller kriterier för nedan diagnoser: 1. ADHD 2. Emotionell instabilitet 3. Trots syndrom 4. Uppförandestörning 5. Missbruk (cannabis)

12 Karaktäristika för bipolära depressioner 1. Recidiverande depressioner indikerar ofta bipoläritet 2. Bipolära i depressions-fas har ofta psykotiska symptom 3. Ofta atypiska depressionssymptom jmf med unipolär depression Sömn, Aptit, Kognition, Mental energi, Socialt driv 4. Depressionen uppkommer ofta post-mansikt 5. Psykotiska symptom tillkommer ofta efter flera episoder (progressivt förlopp) 6. Ångest symptom svår och följer episod 7. Viktigt att kartlägga ångestsyndrom (PS, GAD, social fobi, spec fobi, OCD) och hur ångest-symptom-intensitet samvarier med affektivt stämningsläge (ger diagnostisk vägledning). 8. Förlopp tilltagande (symptom- + funktionsnedsättning)

13 Unga med genuin bipolära mani/hypomani symptom 1. Hypomani/mani som är tydligt avgränsbara ovanligt före tonåren 2. Mani/hypomanisymptom är tilltagande i intensitet from debuten 3. Mani mer sällan euforisk oftare mixed state 4. Psykossymptom tillkommer ofta efter flera episoder 5. Ökat inslag av irritabilitet i episod och ffa i slutet av episod. 6. En post mansikt fas bör uppstå 7. Påtaglig funktionspåverkan 4. Obs! isolerade mani/hypomani dåligt prediktivt värde för bipolär sjukdom

14 Karaktäristika för bipolär sjukdom hos unga Allmänt 1. Unga med bipoläritet har hög ärftlighet för bipolär eller psykos (>50%) 2. 50% av bipolära debuterar före 18 års ålder 3. Debuten sker sällan före tonåren (genuin bipolär sjukdom enl våra kriterier) 4. Bipoläriteten är sannolikt progressiv, dvs tilltar efter debuten (uppföljning kan användas för diagnos-säkerhet, dvs BP-UNS>>BP-2>>BP-1). 5. Barn till bipolära föräldrar, debuterar ofta tidigare än sina föräldrar. 6. Vanligt med debut efter svårt trauma (spec sexuella för kvinnor) 7. Cannabis bidrar sannolikt till debut och sannolikt även till fördjupning av manier. Sannolikt mycket viktigt att stoppa drogbruk för prognos.

15 Samsjuklighet vanligt 1. ADHD samsjuklighet >80% vid debut före tonår och ca 50% perioden år (20% vuxna) 2. ADHD tycks bidra till en mer depressiv bipolär form och försämrar LMrespons 3. Trots och (uppförandestörning) vanligt och debuterar (oftast <8 år) (blir synligt) före BP-debut.

16 Utredning av bipolär ungdom Första utredning (ca 3 tillfällen) Diagnostisk anamnes (pat + föräldrar + gärna lärare) Använd helst livslinje vid anamnesupptagning (se nedan) Skattningsskalor Bipolär: CMRS-P, MDQ, bipolärt index Samsjuklighet: SNAP-IV (ADHD + Trots), A-DES, APSS Missbruk: AUDIT, DUDIT Behåll patienter (bipolär UNS) ca 6-12 om osäkerhet, glesa bedömningar.

17 Sammanfatta din bedömning Bipolärt index (skala) Ärftlighet? Antal depressiva episoder (med/utan psykos, atypiska symptom)? Manier ( rena?) och funktionspåverkan? Fria intervall? Förloppet (över tid efter debut?) Läkemedelseffekter/biverkningar (SSRI) Grad av funktionspåverkan (CGAS/GAF/CGI): i och utanför episod Finns det differential-diagnostiska problem? Skalor, tidigare utredningar ADHD, Trots, låg begåvning, Emotionell instabil etc?

18

19 Kan patienten vara en riskpatient/ i prodromalfas för bipoläritet? Allmänt Insomningsstörningar som debuterar först efter tonåren Funktionsnedsättning predicerar BP utveckling Speciellt social isolering Nedsatt skolfunktion Svår ångestproblematik innan debut

20 Läkemedelsbehandling vid bipolärt syndrom hos unga

21 Sjukdomsfas Mani Återinsjuknande: Hög risk Mellan risk Låg risk TID Depression Akut (0-12v) Övergång (3-12 mån) Underhållsfas (>12 mån) /Profylax Läkemedel (antal):

22 Svårigheter för farmkologisk behandling av bipolär ungdom Många olika farmaka Ofta krävs flera läkemedel för att uppnå remission Vanligt med biverkningar ger krav på uppföljning Olika LM vid olika faser i sjukdomen (depression, mani, remission) Viss läkemedel har bra respons/remission men mycket biverkningar (och omvänt) Biverkningar och postmanisk depressionssymptom överlapp

23 Faktorer som medför högre sannolikhet för god respons på behandling 1. Ärftlighet för viss LM effekt (spec litium men även lamictal)? 2. Episodmönster är klarlagt/tydligt: Mani till depression (god respons) Depression till mani (sämre respons) 3. Episodprofil (tid/djup i resp episod): Depression / (hypomani) Depression / hypomani Depression / Mani+/-psykos (Lamictal) (Litium, Lamictal, Valproat, SGA) (Litium, valproat, SGA) 4. Samsjuklighet ADHD, ångest, Tvångssyndrom, missbruk (sämre LM-respons)

24 Akut mani/hypomani el mixed state utan psykossymptom 1. Neuroleptika a) Abilify, Seroquel, Risperdal b) Zyprexa 2. Tillägg/byte Litium om terapisvikt (upptrappning till ca 1.0) 3. Byte/tillägg till Litium från Neuroleptika inför övergångsfasen (3-12 mån) Akut mani/hypomani el mixed state med psykossymptom 1. Neuroleptika + Litium ( ca 1.0)

25 Akut depression utan psykos BP UNS / BP II 1. Lamotrigine (<= 200 mg/d) 2. Om terapisvikt tillägg/byte Litium (ca 1.0) Tillägg Lamotrigine eller Quetiapin vid terpisvikt BP II / BP1 1. Litium (ca 1.0) 2. Tillägg lamictal eller Quetiapin vid terpisvikt 3. Antidepressiva om Litium insatt Akut depression med psykos 1. Litium + neuroleptika Profylax BP UNS / BP II 1. Lamotrigine 2. Litium + ev Neuroleptika BP II / BP I 1. Litium + ev Neuroleptika

26 Faktorer som bidrar till respons-grad för Litium Bipolära faktorer 1. Ärftlighet för litiumrespons 2. Tidpunkt för debut av BP sjukdom (>7 år) 3. Antal sjukdomsepisoder (<10) 4. Bipolära sjukdoms-utrycket: (euforiska mani > depression med fria intervall och inte rapid cycle eller depression > mani. 5. Svårighetsgrad för mani-episod Övriga 1. Neuropsykiatriska syndrom (ADHD)? 2. Utsatt för sexuella / fysiska övergrepp 3. Hypotyreos? 4. Behandling med CS?