Bipolär sjukdom: En trend eller en legitim. diagnos? Alina Karanti, MD, PhD student

Transkript

1 Bipolär sjukdom: En trend eller en legitim diagnos? Alina Karanti, MD, PhD student

2 Uppgifter om ev. jäv Dr Karanti har medverkat i kliniska prövningar för Lundbeck samt erhållit föreläsningsarvode från Lilly.

3 Innehåll DSM-5: Vad är nytt för bipolärt syndrom? Skillnader unipolär depression vs bipolär depression När ska jag misstänka bipolaritet? Screeningsinstrument för bipolär sjukdom Diagnostik, differential diagnostik Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? Behandlingsprinciper

4 Vad är bipolärt syndrom?

5 Vad är bipolärt syndrom?

6 Vad är bipolärt syndrom? Bipolär I: Mani eller blandat skov Bipolär II: Depressiv episod OCH hypomani Bipolär III: Depressiv episod OCH hypomani utlöst av antidepressiva Bipolär IV: Depressiv episod pålagrat hypertymt temperament

7 Innehåll DSM-5: Vad är nytt för bipolärt syndrom? Skillnader unipolär depression vs bipolär depression När ska jag misstänka bipolaritet? Screeningsinstrument för bipolär sjukdom Diagnostik, differential diagnostik Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? Behandlingsprinciper

8 DSM-5: Egentlig depressionsepisod A. Nedstämdhet ( sänkt grundstämning) under större delen av dagen OCH/ELLER Påtagligt minskat intresse för eller minskat glädje av (nästan) alla aktiviteter under större delen av dagen så gott som dagligen I minst 2 veckor Ytterligare minst 4/7 av följande symtom : Förändrad vikt/aptit, förändrad sömn, agitation eller hämning, brist på energi/svaghetskänsla, Känsla av värdelöshet/ skuld, kognitiva symtom: nedsatt koncentration eller obeslutsamhet (ambivalens), Tankar på döden eller suicidalitet B. Kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion C. Symptomen beror inte på substans/medicinering eller annan somatisk sjukdom

9 DSM-5: Hypomani A : Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning SAMT ihållande och abnorm ökning av aktivitet eller energi, så gott som hela dagen, så gott som dagligen under en tydligt avgränsad period av minst 4 dagar i följd. B : Under perioden har minst 3/7 symtom förelegat (4/7 om irritabel grundstämning). Grandiositet, minskat sömnbehov, ökad talförhet, tankeflykt, lättdistraherbar, ökad målinriktad aktivitet eller agitation, ökad lustbetonad aktivitet (köpgalenskap, sexuella felsteg, omdömeslösa affärer /projekt) C : Under episoden är personens sätt att fungera tydligt annorlunda. D: Ovanstående är tydligt märkbara för omgivningen. E : Ingen uttalad funktionsförsämring F : Episoden ej sekundär till droger, medicinsk behandling eller sjukdom

10 DSM-5: Mani Kriterier som vid hypomani MEN : Påtaglig funktionsnedsättning/förlust av funktion ELLER sjukhusvård är nödvändig pga farlighetsrisk för pat eller andra ELLER förekomst av psykotiska drag Duration minst 1 vecka eller sjukhusvård.

11 DSM-5: Vad är nytt för bipolärt syndrom? Kriterium A för hypomani/mani inkluderar nu förutom förändringen i stämningsläget även ihållande ökning i aktivitets- eller energinivå Tilläggsspecifikationer: Med blandade drag : Kan läggas till episoderna mani, hypomani eller depression när det föreligger minst 3 symptom av den motsatta polen Med ångestbesvär Med korta svängningsperioder : När minst 4 avgränsade affektiva skov under 12 månaders period (sk rapid cykling) Exklusionskriterium för sorgreaktion i Egentlig depression har tagits bort

12 DSM-5: Vad är nytt för bipolärt syndrom? DSM-5: Vad är nytt för bipolär? Skillnader unipolär depression vs bipolär depression När ska jag misstänka bipolaritet? Screeningsinstrument för bipolär sjukdom Diagnostik, differential diagnostik Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris?

13 Skillnader unipolär vs bipolär depression? Bipolär depression. Vanligare med: Atypiska drag: Hypersomni, hyperfagi, blytunga extremiteter Psykomotorisk hämning Psykotiska symptom Tidig debut

14 Skillnader unipolär vs bipolär depression? SYMPTOM BIPOLÄR DEPRESSION(ffa BPI) UNIPOLÄR DEPRESSSION Viktnedgång Nedsatt aptit Psykotiska symptom Samsjuklighet med beroende Ångest Somatiska symptom Känslighet för smärta Atypiska symptom Hypersomnia Depressiva blandat tillstånd Irritabilitet Postpartum Fragmenterad REM sömn Affektlabilitet inom skov Symptomvariabilitet mellan olika skov Psykomotorisk retardation Insomnia Agitation X X X (BPII) X X X (BPII) X X X X X (BPI) X X X X X X X

15 Skillnader unipolär vs bipolär depression? Anna född -78 söker med 2 månaders anamnes på tilltagande nedstädhet, brist på energi, hypersomni, hyperfagi, nedsatt initiativförmåga, överdrivna skuldkänslor, irritabilitet, dödstankar. Har hon bipolär sjukdom? Vilken typ?

16

17 Uppåt HUMÖRKURVA 20 år Ålder Deppig

18 HUMÖRKURVA

19

20 Bipolär sjukdom: att ställa diagnos Både episod OCH förlopp krävs för diagnosen! Enda undantag: mani (samt ev postpartum psykos) Granska episod, karaktäristiska Värdera Hereditet, Debutålder, Reaktion på tidigare behandling

21 Innehåll DSM-5: Vad är nytt för bipolär? Skillnader unipolär depression och bipolär depression När ska jag misstänka bipolaritet? Screeningsinstrument för bipolär sjukdom Diagnostik, differential diagnostik Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? Behandlingsprinciper

22 När ska jag misstänka bipolaritet? Bipolaritet börjar oftast med depression Perlis et al, Biol Psychiatry 2005

23 När ska jag misstänka bipolaritet? Bipolär typ 2. Misstänk om: Återkommande depressiva skov (särskilt om pat står på AD) Blandade drag Atypisk depression Säsongbundna affektiva besvär Postpartum depression Alkoholmissbruk ffa hos kvinnor Tidigt debut Hereditet Komorbiditet ADHD (borderline PS) Anamnes på hypomani

24 Bipolär sjukdom: att ställa diagnos BIPOLÄRT INDEX (Sachs m fl)

25 Bipolär Index enl Sachs Dimension 20 p 15 p 10 p 5 p 2 p Typ av episod Mani med uttalad eufori, grandiositet eller expansivitet Maniska symptom med inslag av dysfori o/e irritabilitet Hypomani Mani utlöst av antidepressiva Lättare hypomana symptom i smb med antidepressiva (Kriterierna enl DSM ej uppfylda) Atypisk depression Postpartum depression Psykos utan övriga maniska symptom Ålder vid debut år <15 eller år år > 45 år Sjukdomsförlopp Maniska episoder åtföljda av full remission Endast partiell remission mellan maniska skov Full remission mellan hypomana skov Mani med partiell remission och missbruksproblematik Psykotiska symptom under maniska eller depressiva skov Problem med rättvisan r/t till maniska episoder >3 depressiva episoder utan anamnes på uppvarvning Hypomani eller partiell remission mellan episoderna Borderline Ångestsyndrom ADHD under uppväxten Riskbeteende som tex spelmissbruk utan maniska symptom PMS Hypertymt temperament Respons på läkemedel Full remission inom 4 veckor vid behandling med stämningsstabiliserande Full remission inom 12 veckor vid stämningsstabiliserande behandling Återfall inom 12 veckor efter utsättning av stämnignsstabiliserande Överslag i mani inom 12 veckor vid behandling med antidepressiva Förvärrad dysfori eller blandade symptom vid antidepressiva Partiellt svar på stämningsstabiliserande Rapid cykling utlöst eller förvärrad av antidepressiva Utebliven svar på 3 eller flera antidepressiva Maniska eller hypomana symptom vid utsättning av antidepressiva Snabb och uttalad effekt av antidepressiv medicinering (inom 1 vecka) Ärftlighet 1a grads släkting med säkerställd bipolär sjd 2a grads släkting med bipolär sjukdom 1a grads släkting med rec depressioner med symptom som påminner om bipolaritet 1a grads släkting med rec depressioner eller schizoaffektiv sjd Någon släkting med bipolär sjukdom eller rec depressioner med symptom som påminner om bipolaritet 1a grads släkting med känt missbruk av alkohol eller droger 1a grads släkting med rec depressioner, ångestsyndrom, ätstörning eller ADHD

26 När ska jag misstänka bipolaritet? - När finns det misstanke om att patienten har varit hypoman? Särskilda svårigheter: Enda psykiatrisk diagnos där symptomen är åtråvärda snarare än problem Enda psykiatrisk diagnos som inte har funktionsnedsättning i kriteria Svårfångad anamnestiskt!! Kräver strukturerat förhållningssätt

27 HYPOMANI Exempel på strukturerade frågor: Irritabilitet: Hur irriterad/arg har du varit- oavsett om du visat det eller inte? Hur starkt? Hur länge? Ökad energi: Är det lättare än vanligt att göra saker?

28 HYPOMANI Dygnsvariation: Har humör/intresse/energi varit detsamma över dygnet? Har du satt igång med saker på kvällarna? Har det varit svårt att sluta med det du hållit på med? Impulsivitet: Hur är ditt tålamod när du står i kön i affären? Går du före i kön? Har du köpt saker du inte behöver?

29 HYPOMANI Har du pratat när du borde vara tyst? Har du startat projekt utan att tänka igenom det? Har du fattat några ogenomtänkta beslut? Humörsvängningar: Hur stabilt är ditt humör? Kan dina känslor skifta snabbt i perioder? Hur stor del av tiden? Hur påverkas ditt dagliga liv?» (Efter Charles Bowden 2005) GLÖM INTE HETEROANAMNES!

30 HYPOMANI Skuldbelägga inte känsloläge- ( varje gång jag blir glad tycker mina anhöriga att jag håller på att bli sjuk! ) Fokusera istället på aktivitets-och beteendeförändring! Exv hur många tel samtal man har gjort sista dygnet? Vilken tid på dygnet? Har du ändrat din klädstil/smink? Har du ändrat sina internetvanor? Har du köpt för mycket saker/kostnad? Etc etc.

31 Innehåll DSM-5: Vad är nytt för bipolär? Skillnader unipolär depression och bipolär depression När ska jag misstänka bipolaritet? Screeningsinstrument för bipolär sjukdom Diagnostik, differential diagnostik Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? Behandlingsprinciper

32 Screeningsinstrument för bipolär sjukdom MDQ: screening för bipolaritet HCL-32: screening för bipolaritet (Bipolärt Index enl Sachs) Diagnostiska instrument för bipolär sjukdom M.I.N.I SCID-I Anamnesprotokollet AUDIT/DUDIT

33 Symptomskalor Bedömning av graden av skovet MADRS- graden av depression YMRS- graden av hypomani/mani AS-18 förekomst av blandande drag Kartläggning av förloppet Stämningsdagbok Life-chart

34 Tolkning: < 7 ja-svar 90% sannolikhet att patienten inte har bipolär sjukdom >7 ja-svar 70% sannolikhet att patienten har bipolär sjukdom

35 Fråga 3: >14p -> fördjupad anamnes och utredning för bipolär sjukdom.

36

37 Innehåll DSM-5: Vad är nytt för bipolär? Skillnader unipolär depression och bipolär depression När ska jag misstänka bipolaritet? Screeningsinstrument för bipolär sjukdom Differential diagnostik Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? Behandlingsprinciper

38 Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? Till en viss del överlappande symtpom Stress-sårbarhets modellen gemensam för alla dessa diagnoser. Stressorer föregår i alla ovanstående tillstånd antingen etiologiskt eller som utlösande faktor. Personlighetsdrag kan vara predisponerande faktor

39 Differential diagnostik Episodens karaktäristiska Förlopp Krisreaktion Bipolär Utmattningssyndrom Symptomen ska inte uppfylla kriteria för egentlig depression Akuta besvär efter en kraftig och distinkt stressor/ ny livsfas Symptomen ska uppfylla kriteria för affektivt skov Episodiskt med avgränsade episoder av förändrade stämningsläge och aktivitet Ärftlighet - stark - Symptomen ska ej uppfylla kriteria för egentlig depression, i så fall ska utmattningssyndrom vara tilläggsspecifikation på diagnosen egentlig depression Utmattning o/e brist på psykisk energi och uthållighet är framträdande Symptomen ska ha utvecklats till följd av en identifierbar långvarig stressfaktor som har förelegat i minst 6 månader Ej episodisk karaktär med fria intervall

40 Differential diagnostik ADHD Bipolär Borderline Debutålder Alltid före puberteten Oftast efter puberteten Tonår eller unga vuxna år Förlopp Symptom och duration av uppvarvning Kroniskt fluktuerande affektiv dysreglering Ospecifik uppvarvning och irritabilitet, oftast < 2 dagar Ärftlighet ADHD Bipolär Episodiskt med avgränsade episoder av förändrade stämningsläge och aktivitet Eufori, ökad aktivitet, förhöjd självkänsla, minskat sömnbehov >4 dagar Farmaka respons Bättre av stimulantia Stabilisering av stämningsstabiliserande, utebliven effekt eller instabilitet på AD, switch på stimulantia Kroniskt fluktuerande problem med affektreglering, självbild, relationer samt självskadebeteende Affektutbrott, oftast några timmar-1 (2 dagar) Ingen, svag eller övergående effekt av farmaka

41 Bipolära syndrom, episodiskt Mani Hypomani Neutral grundstämning Depression TID

42 ADHD Normal TIME

43

44 Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris: att ställa diagnos Både episod OCH förlopp krävs för diagnosen! Enda undantag: mani (samt ev postpartum psykos) Granska episod, karaktäristiska Värdera Hereditet, Debutålder, Reaktion på tidigare behandling Följ upp och utvärdera! Ibland komorbiditet

45 Innehåll DSM-5: Vad är nytt för bipolär? Skillnader unipolär depression och bipolär depression När ska jag misstänka bipolaritet? Screeningsinstrument för bipolär sjukdom Diagnostik, differential diagnostik Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom

46 Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom Varför är det viktigt att identifiera ev bipolaritet? Bipolära patienter svarar sämre på antidepressiva Risk för försämring med rapid cykling, blandade symptom eller switch om bipolära patienter behandlas med antidepressiva i monoterapi. Bipolära patienter har större risk för suicid och övrig morbiditet, större funktionsbortfall jmf med andra psykiatriska diagnoser -> i behov av uppföljning inom specialistpsykiatri

47

48

49 Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom STÄMNINGSSTABILISERANDE FARMAKA!

50 Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom Risk för recidiv > 90% utan UNDERHÅLLSBEHANDLING / PROFYLAX Stämningsstabiliserare: Litium Antiepileptika: Valproat (Ergenyl), Lamotrigin (Lamictal), Karbamazepin (Tegretol) Atypiska neuroleptika: Olanzapin (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), Aripiprazol (Abilify), risperidon (Risperdal)

51 Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom Antidepressiva Aldrig i monoterapi Utsättningsförsök efter akuta skovet är eftersträvat SNRI (venlafaxin, duloxetin) har större risk för switch jmf med SSRI, buproprion eller I- MAO hämmare OBS! Vid rökavvänjning använd inte Zyban (= bupropion = antidepressiv med dopaminerg och noradrenerg effekt) -> risk för switch / instabilisering Psykoedukation Psykoterapi

52 Varför finns Bipolär sjukdom kvar?

53 Kreativitet och galenskap No great genius has ever existed without a strain of madness Aristoteles

54 Simon Kyaga METOD Diagnoser Bipolär sjukdom: Schizofreni: Kreativ sysselsättning Kreativ/icke-kreativ Konstnärlig sysselsättning: / Kreativ klass: /

55 Kreativitet och galenskap - Results

56 Kreativitet och galenskap - Results Patienter med bipolär sjukdom eller schizofreni och deras friska anhöriga är överrepresentade i kreativa yrken Patienter med schizofreni var överrepresenterade just i subgruppen konstnärliga yrken. Varken patienter med unipolär depression eller deras anhöriga hade mer kreativa yrken än friska controller Kyaga S, et al. Br J Psychiatry. 2011

57 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHET!