LONG- TERM HEALTH OUTCOME OF ADOLESCENT MOOD DISORDERS: FOCUS ON BIPOLAR DISORDER. Aivar Päären Leg. läkare Specialist i barn- och ungdomspsykiatri

Transkript

1 LONG- TERM HEALTH OUTCOME OF ADOLESCENT MOOD DISORDERS: FOCUS ON BIPOLAR DISORDER Aivar Päären Leg. läkare Specialist i barn- och ungdomspsykiatri

2 INNEHÅLL Epidemiologi, definition, klassifikation, klinisk bild hos barn och ungdomar Syftet med studie Artikeln I Artikeln II Artikeln III Artikeln IV Slutsatser

3 Research suggest that mental illnesses lie along a spectrum

4 Affektivt spektrum

5 Diagnostiska kriterier: Bipolär I, mani Abnormt förhöjd, expansiv och irritabel sinnesstämning under en avgränsad period, minst 1 vecka, eller kortare om sjukhusvård är nödvändig Storhetstankar och känsla att vara utvald Ofta psykotiska symtom Sömnen är alltid störd Påtaglig funktionsförsämring Sjukvård motiverad. Oftast återkommer måttliga eller mycket svåra depressiva skov (självmordsrisken är stor!)

6 Bipolär II, hypomani DSM-5 Ihållande förhöjd eller irritabel sinnesstämning under en avgränsad period av minst 4 dagar Skillnaden gentemot neutral sinnesstämning är tydlig: Störningen är inte så allvarlig att den orsakar påtagliga funktionsförsämringar i yrkeslivet eller motiverar vård på sjukhus Psykotiska symtom finns ej Tydlig förändring, fungerar på ett sätt som inte är karaktäristiskt för personen i vanliga fall Den sjuke upplevs av omgivningen ofta som kreativ, påhittig och temperamentsfull

7 Svårigheter att ställa diagnos hos barn och ungdomar Barn - ofta svängningar under dagen Kortare durationen (rapid cycling, mixed state) Svårt att skilja från normala utvecklings- och tonårsproblem Samsjukligheten är högt

8 Irritation och diagnos NIMH (Liebenluft) Periodisitet betonas Eufori/grandiositet krävs Bipolär UNS: minst 2 dagar med fulla symptom Bipolär eufori/irritabel episodisk MGH/Boston (Biederman) Enbart irritabilitet Även kontinuerlig DSM-IV symtomlista Wash-U (Geller) eufori/grandiositet även kontinuerlig minst 2 veckor mani eller 2 månaders hypomani ADHD hyperaktivitet -uppmärksamhet Depression nedstämd irritabel olust Autism/Asperger social interaktion beteendefixering Coby/Pittsburg (Birmaher) eufori/grandiositet BP NOS: 4 tim/d och minst 4 dagar totalt färre symptom dvs 2 resp 3

9 Samsjuklighet vid bipolär sjukdom ADHD (25-69%) Utagerande beteende, CD, ODD (35-96%) Narkotika/ tablettmissbruk (15-39%) Panikångest agorafobi (8-20%) Social fobi (7-15%) GAD (2-3%) Bulimia nervosa (3-23%) Tourettes syndrom (8%) Personlighetsstörning

10 Prevalens hos vuxna Diagnos Antal studier Prevalens (%) BPD I 22 0,0-2,4 BPD II 11 0,3 3,0 Cyklotymi 5 0,5 2,8 Hypomani 2 2,2 5,7 Bipolärt spektrum 11 2,6 10,8

11 Bipolär sjukdom i världen 1.2% 0.5% 0% 2.8% % 2.4% 1.5% 3.2% 1.4% 2.2%

12 Andelen diagnoser med bipolär sjukdom Öppenvård i USA

13 Förändring av diagnoser (%) i USA (slutenvård) Blader and Carlson 2007

14 Medicinförskrivning i USA

15 Avhandlingens syfte Att studera förloppet av affektiv störning från tonåren till vuxen ålder, med fokus på hypomanispektrum. Att undersöka vilka faktorer som predicerar förlopp och utfall hos ungdomar med affektiva störning Att studera om affektiv störning ger negativa hälsokonsekvenser i bredare bemärkelse. Att undersöka om ungdomar med affektivt syndrom har överkonsumtion av utskrivna läkemedel i ATC-klasser som vuxna.

16 Metod och material vid baslinjen I början av 1990 talet gick Gunilla Olsson och Anne-Liis von Knorring ut bland alla ungdomar i Uppsala som gått ut årskurs 9 och screenades (N=2300), för misstänkt depression En strukturerad intervju (DICA-R-A) användes för diagnos. Totalt identifierades 287 personer med antingen egentlig depression eller hypomanispektrumtillstånd Data har analyserats med fokus på bipolärt spektrum

17 Subgrupper 1. Full-syndromal hypomani; DSM-IV kriterierna uppfyllda för bipolär II diagnos (n=40) 2. Kort-episod hypomani; kärnsymtom och 3 tilläggssymtom. Duration < 4 dagar (n=18) 3. Subsyndromal hypomani; uppfyllde kärnsymtom och minst 1-2 tilläggssymtom. Duration inte definerad (n=32) 4. Egentlig depression (MDD); enligt DSM-IV (n=197) 5. Kontroll; ej mani-spektrum, MDD eller dystymi (n=229)

18 Material och metod vid uppföljningen Uppföljningen gjordes cirka 15 år efter den ursprungliga undersökningen. Deltagarna var då år Diagnostik med Mini International Neuropsychiatric Interview Psykiska störningar hos föräldrar, syskon och övrig släkt Suicidförsök, personlighetsstörningar och läkemedelsanvändning Registerdata Deltagande i uppföljningen: - Hypomanispektrum 71% [64/90] - Egentlig Depression 65.9% [130/197] - Icke-depressiva kontroller 64.6% [148/229]

19 Flödesschema

20 Paper I

21 Bakgrundsresultat Table. Epidemiological data and characteristics of hypomania spectrum in adolescence according to DICA-R-A. Full-syndromal hypomania! 4 days n = 40 (%) Brief-episode hypomania 1-3 days n = 18 (%) Subsyndromal hypomania n = 32 (%) All mania spectrum n=90 Female (%) 31 (78) 13 (72) 19 (59) 63 (70) Age of onset: 0-12 (%) 10 (25) 4 (22) 11 (34) 25 (28) (%) 22 (55) 12 (67) 11 (34) 45 (50) missing 8 (20) 2 (11) 10 (31) 20 (22) Duration of days, median 14 (4/ 360) 2 (1/ 3) 7 (1/ 180) 7 (1/ 360) (minimal/maximal) Number of hypomania 6 (4-8) 5 (4-7) 4 (3-5) 5 (3-8) symptoms Depressive episode: MD (%) 36 (90) 13 (72) 19 (60) 68 (75) Dysthymia only (%) 2 (5) 1 (6) 2 (6) 5 (6) No depressive disorder (%) 2 (5) 4 (22) 11 (34) 17 (19) Lifetime prevalence %

22 Andel med specifika hypomanisymtom

23 Andel med specifika depressionssymtom

24 Affektiva sjukdomar i vuxen ålder 15- years follow- up MINI diagnoses (%) Control (N=148) 1% 1% 30% 68% Subsyndromal hypomania (N=25) 4% 4% 40% 52% Brief episode hypomania (N=12) 8% 58% 34% Fullsyndromal hypomania (N=27) 4% 7% 56% 33% MDD (N=130) 2% 10% 55% 33% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Bipolar I (N=6) Bipolar II (N=19) MDD (N=149) No mood disorders (N=168)

25 Slutsats De flesta ungdomar med hypomanispektrum utvecklar inte bipolär sjukdom, men de flesta har depressionsepisoder i vuxen ålder Resultaten är inte som i kliniska studier, men har likheter med andra befolkningsstudier Hypomani- spektrums fenomenologi hos barn och ungdomar i sig predicerar inte bipolärt syndrom i vuxen ålder Kombinationen affektiva symtom under ungdomsperioden och familjeanamnes av bipolär störning medför en något förhöjd risk för utveckling av bipolärt syndrom i vuxenlivet

26 Paper II

27 Vägen till klassisk mani Barndom Tonår Unga vuxna Sensitiv 0-7 år Ångest Labil, okoncentrerad episodiska somatiska symtom MDD (10-40%) 13,5 år 5 år Mani (10%) 18,5 år + energi + sömnprobl. + okoncentr. Hillegers MH et al 2005, Bipolar Disord Aug;7(4): Shaw et al 2005, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;44(11):

28 Flödesschema

29 Potentiella riskfaktorer Potential risk factors in childhood/adolescence BPD vs. No mood episode in adulthood OR (95% CI) BPD vs. MDD in adulthood OR (95% CI) Female 2.11 ( ) 1.24 ( ) Mental disorders (DICA-R-A): Separation Anxiety disorder 2.00 ( ) 1.33 ( ) Social Phobia 0.66 ( ) 0.51 ( ) GAD 2.20 ( ) 0.69 ( ) Panic Disorder 3.71 ( ) 1.62 ( ) Any anxiety disorder a 2.02 ( ) 1.00 ( ) OCD 1.04 ( ) 0.63 ( ) PTSD - - Eating disorders 1.60 ( ) 1.98 ( ) Disruptive disorder (CD/ODD/ADHD) 3.47 ( )* 3.56 ( )** Substance abuse 1.18 ( ) 1.47 ( ) Mania episode symptoms: Elevated mood 0.51 ( ) 0.61 ( ) Grandiosity 0.63 ( ) 0.92 ( ) Irritability 1.60 ( ) 1.39 ( ) Distractibility 0.31 ( ) 0.31 ( ) Increased activity 0.97 ( ) 0.88 ( ) Racing thoughts 1.46 ( ) 1.06 ( ) Pressured speech 0.74 ( ) 0.62 ( ) Decreased need of sleep 0.58 ( ) 0.63 ( ) Depressive episode symptoms: Suicide attempt 0.79 ( ) 0.70 ( ) Suicide ideation 1.55 ( ) 1.37 ( ) Dysphoria 0.79 ( ) 0.51 ( ) Anhedonia 2.24 ( ) 1.02 ( ) Psychomotor inhibition 1.75 ( ) 1.42 ( ) Fatigue 0.96 ( ) 0.58 ( ) Worthlessness 5.81 ( )* 2.38 ( ) Trouble concentration 1.27 ( ) 1.21 ( ) Sleep disturbances 1.35 ( ) 1.20 ( ) Appetite disturbances 1.75 ( ) 1.14 ( ) Psychotic symptoms 2.17 ( ) 1.63 ( ) Somatic symptoms (!5) b 4.82 ( )** 2.27 ( ) Long-term depression c 3.42 ( )* 1.62 ( ) Family characteristics: Substance abuse in family 1.99 ( ) 1.20 ( ) Violence in family 1.65 ( ) 2.06 ( ) Death in family by accident 0.94 ( ) 0.77 ( ) Family history of BPD d 6.37 ( )* 3.53 ( )* Family history of MDD d 3.69 ( )* 0.99 ( ) Family history of BPD or MDD d 4.05 ( )** 1.24 ( )

30 Logisktisk regressionsanalys av signifikanta riskfaktorer * p<0.05 ; ** p<0.01 a The number of individuals who completed the MINI interview and the SCL for somatic symptoms differed slightly.

31 Risk hos barn och ungdomar att utveckla bipolär sjukdom som vuxen, jämfört med ingen affektiv störning som vuxna Note: *p<0.05; **p<0.01

32 Risk för barn och ungdomar att utveckla bipolär sjukdom som vuxna, jämfört med egentlig depression som vuxna Note: *p<0.05

33 Slutsats Resultaten är i linje med andra studier där psykotiska symtom och ångesttillstånd under ungdomsperioden ökar risken för bipolär sjukdom Studien har likhet med andra studier där ADHD/ODD ökar risken för bipolär sjukdom i vuxen ålder Hypomanispektrum-symtom hos barn och ungdomar predicerar inte bipolär sjukdom i vuxen ålder Kombination av affektiva symtom under ungdomsperioden och familjemedlemmar med bipolär störning ger risk för utveckling av bipolär sjukdom under vuxenlivet

34 Paper III

35 Psykiatriska tillstånd hos barn- och ungdomar

36 Axel-I tillstånd i vuxen ålder

37 Personlighetsstörningar i vuxen ålder

38 Mönstret av överlappningen av ångest, missbruk och personlighetsstörningar i hypomanispektrum-gruppen, MDD-gruppen och kontroll-gruppen Alla värden visas som %

39 Receptbelagda läkemedel och sjukvård i vuxen ålder

40 Slutsats Resultaten tyder på att individer med anamnes av hypomanispektrum respektive MDD överlappar på ett affektiv spektrum Personlighetsstörningar inom kluster C var vanligast i både hypomanispektrum och MDD-grupperna. Detta är i motsats till andra studier Allmänna mönster av icke-affektiv sjuklighet skiljde sig från komorbiditeten vid BPD hos vuxna, vilket ger ytterligare stöd för att hypomanispektrum i tonåren är ett annat tillstånd än bipolär sjukdom i vuxen ålder Hypomanispektrum i tonåren är en markör för framtida risk för andra psykiska störningar, hög konsumtion av receptbelagda läkemedel och hög vårdkonsumtion Det är viktigt att identifiera och behandla barn och ungdomar med affektiva störningar och följa upp deras utveckling

41 Paper IV

42 Socialstyrelsens Läkemedelsregister av Receptbelagda Läkemedel Socialstyrelsens nationella register innehåller uppgifter om receptbelagda läkemedel som distribuerats från svenska apotek (mediciner, kosttillskott, osv) Data finns tillgängliga från juli 2005 Information om diagnos, medicinernas administrationsätt och exakt dosering är inte tillgänglig

43 Avvikelse från kotrollgruppen totalt antal recept

44 Kvinnor med tidigare tonårsdepression och kontroller: recept utskrivna i olika läkemedelsklasser Females Anatomic Therapeutic Chemical classification system. ATC. Subject with adolescent depressions N=283 (%) Controls without adolescent depressions N=194 (%) p-value A. Alimentary tract & <0.01 metabolism A01 Stomatological <0.05 preparations A02 Drugs for acid related <0.01 disorders A12 Mineral supplements <0.05 C. Cardiovascular system n.s. C05 Vasoprotectives <0.05 D. Dermatologicals <0.05 D07 Corticosteroids, <0.05 dermatological preparations H. Systemic hormonal n.s. preparations H03 Thyroid therapy <0.05 J. Antiinfectives for <0.05 systemic use J01 Antibacterials for <0.01 systemic use J02 Antimycotics for <0.05 systemic use N. Nervous system n.s. N03 Anticonvulsants <0.01 N06a Antidepressants <0.01 R. Respiratory system <0.05 R03 Drugs for obstructive <0.01 airway diseases R06 Antihistamines for <0.01 systemic use S. Sensory organs <0.001 S03 Ophthalmological and otological preparations <0.001

45 Diskriminantanalys: stegvis metod, Wilks lambda Diskriminantanalys visade att följande faktorer diskriminerade mellan kvinnor med ungdomsdepression och kontroller: - antidepressiva - thyroidea mediciner - läkemedel vid syrarelaterade magsymtom Inga signifikanta faktorer hittades hos män

46 Slutsats Ökad användning av receptbelagda mediciner inom många ATC klasser bland tidigare deprimerade kvinnor tyder på fortsatt psykisk ohälsa och somatisk samsjuklighet Avsaknad av ökad användning av receptbelagda mediciner bland tidigare deprimerade män tyder på behov av ytterligare studier

47 Generella slutsatser Det är svårt att förutsäga vilka ungdomar med affektiva sjukdomar som kommer att utveckla bipolär sjukdom Endast en minoritet ungdomar med hypomanispektrum utvecklar bipoläritet, men en betydande andel utvecklar depression och andra hälsoproblem senare i livet P.g.a. den ökade risken för fortsatta hälsoproblem i vuxenlivet, är det viktigt att ungdomar med affektiva sjukdomar får uppföljning och stöd

48 Tack för uppmärksamheten!

49 Generella styrkor och svagheter Studiens relativt långa uppföljningstid Användande av både intervjuer och register ökar sannolikheten för valida resultat (bortfallsanalys) Hänsyn måste tas till några av studiens begränsningar: 1. recall bias 2. screening 3. DICA & MINI proceduren 4. bortfall vid uppföljningsintervju i artikeln 3

50 Metodöverväganden Svarsfrekvensen var väldigt hög vid baslinjen och deltagandegraden vid uppföljning skilde inte mellan olika subgrupper. Dock, dessa individer som förlorades för uppföljning, kunde representera en grupp med allvarligare BPD (selection bias?). Vi hade tillgång till registrerade uppgifter om 97% av ursprungliga deltagarnas sluten- och öppenvård och konsumtion av receptbelagda läkemedel. Bara enstaka deltagare fick sluten- och öppenvård för humörstörningar

51 Attrition analyses: Preceding diagnoses in adolescents with hypomania spectrum or major depressive disorder (MDD) and in non- mood controls, split into those who did not participate in the follow- up and those who did participate. * <0.05; ** <0.01; ***<0.001 MDD: Major depressive disorder; OCD: Obsessive-compulsive disorder; PTSD: Posttraumatic stress disorder; ADHD: Attention-deficit/hyperactivity disorder; CD: Conduct disorder; ODD: Oppositional defiant disorder.