DSM-5 en introduktion. Myrna Siri specialist i psykiatri leg psykoterapeut Ericastiftelsen

Transkript

1 DSM-5 en introduktion Myrna Siri specialist i psykiatri leg psykoterapeut Ericastiftelsen

2

3

4 Psykiatrisk diagnostik är deskriptiv Psykiatrisk diagnostik är beskrivande, deskriptiv. Till skillnad från medicinsk diagnostik som ofta är förklarande, symptom förknippas med orsak. Deskriptiva diagnoser är en beskrivning av vissa svårigheter. Diagnosen säger inget om vem människan är eller hur den människan är.

5 Skillnaden mellan deskriptiv diagnostik och dynamisk diagnostik Deskriptiv diagnostik Psykiatrisk diagnostik enligt DSM eller ICD utgår från en klassifikation och systematisering av symptom hitta diagnosen som beskriver patientens lidande utifrån symptom funktionsbedömning vägledande för vårdnivå och behandling Dynamisk diagnostik personlighetsstruktur jagutveckling kognition symptom förstås i relation till personlighet symtom sett i relation till samspelet med andra den diagnostik vi behöver för att förstå patienten och bedöma om psykoterapi är lämplig behandling

6 DSM och ICD 1960talet utvecklades deskriptiva diagnoser för att systematisera beskrivningen av bakomliggande psykiatriska sjukdomstillstånd: APA, amerikanska psykiatriföreningen utvecklade DSM, Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders WHO utvecklade ICD, International Classification of diseases 2013 publicerades den nya reviderade DSMmanualen, DSM-5.

7 DSM målsättningar Skapa hjälpverktyg för stöd i den kliniska vardagen. Förbättra kommunikation mellan olika yrkesgrupper inom branschen. Förbättra tillförlitligheten genom tydliga beskrivningar. Brygga en bro mellan klinik och forskning. Hålla systemet teorilöst vad gäller uppkomstorsaker till psykisk ohälsa.

8 DSM begränsningar Begränsningar med symptombaserad diagnostik (deskriptiv diagnostik): Systemet beskriver varken uppkomstorsaker eller sjukdomsprocesser. Det säger inget om behandling av psykisk ohälsa. De symptominriktade diagnoserna är användbara för att identifiera psykisk ohälsa, inte förklara den.

9 Deskriptiv bedömning och diagnostik Diagnosen är en systematiserad beskrivning som utgår från symptom, påverkan på emotionell och social, yrkesmässig funktionsnivå. En person kan fylla alla symptomkriterier men om dessa symptom inte påverkar personens möjlighet att fungera känslomässigt, socialt och/eller yrkesmässigt eller leder till ett lidande har inte personen diagnosen.

10 Klinisk diagnostik I den kliniska diagnostiken skapar vi oss en helhetsbild där anamnes, skattningsskalor och observation täcker områden som ger underlag för såväl dynamisk som deskriptiv diagnostik. Vi får en uppfattning om personens styrkor och sårbarhet. Vi får en bild av livsomständigheter och relevanta livshändelser. Vi kartlägger förloppet över tid och undersöker funktionsnivå. Aktuella svårigheter Livssituation Glädjeämnen och styrkor Naturliga funktioner: sömn, aptit Trauma suicidalitet och självdestruktivitet Alkohol, narkotika, droger Tidigare svårigheter och behandlingskontakter Somatiska sjukdomar Familj och kamratrelationer Sexualitet Skolgång

11 Definition psykisk störning Kliniskt signifikant påverkan av kognitiva funktioner, emotionsreglering eller beteende. Återspeglar sig i en dysfunktion i psykologiska processer, biologiska processer eller utvecklingsprocesser. Förenade med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

12 Vad är inte en psykisk störning En förväntad respons på en förlust ex näståendes död, är inte en psykisk störning. Socialt avvikande beteende (politskt, religiöst, kulturellt) är inte en psykisk störning. Konflikter mellan individ och samhälle utgör inte en psykisk störning. Om inte avvikelsen/konflikten är en del av en nedsatt funktion och ett lidande, som den utgör ett tecken på.

13 DSM IV:s axlar, repetition Axel I Symptomdiagnoser och syndrom Axel II Personlighetsstörningar och mental retardation Axel III Somatisk sjukdom eller skada Axel IV Psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheter Axel V Global skattning av funktionförmågan med GAF och CGAS

14 Förändringar i DSM 5 Det multiaxiala formatet är avskaffat. Personlighetsdiagnostiken likställs med andra diagnoskategorier. Axel IV - livspåfrestningar är borttagen. Istället har det avslutande kapitlet Andra omständigheter som kan vara i kliniskt fokus utvidgats. Axel V - GAF-skalan tas bort. Nya bedömningsinstrument föreslås WHOs funktionsbedömning med WHODAS 2.0, självskattningsscreening 23 frågor.

15 Förändringar i DSM 5 En uppdatering av kategorierna i DSM IV med mer inslag av dimensionellt tänkande med nivågradering av symptom och funktion. Mer förklarande texter. Kapitlet störningar som vanligen diagnosticeras hos spädbarn, barn och ungdomar har delats upp och ingår tillsammans med de övriga diagnostiska kategorierna för vuxna. Utökad text om läkemedelsbiverkningar ex utsättningssymptom vid antidepressiv farmakologisk behandling.

16 Funktionsbedömning WHO Disability Assessment Schedule WHODAS 2.0. cognition - understanding and communication mobility - getting around self care - hygiene, eating, dressing, staying alone getting along with people life activities - household, school, work participation in society

17 Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser Autism i DSM 5 Autism, Aspergers syndrom och Genomgripande störning i utvecklingen UNS slås ihop till en diagnos: Autism (autism spectrum disorder) Antalet domäner ändras från tre till två: brister i social kommunikation och interaktion. begränsade, repetitiva mönster i beteenden, intressen eller aktiviteter. Symptomen måste ha förelegat under den tidiga utvecklingsperioden, men behöver inte vara tydligt märkbara förrän förväntningarna på social förmåga ligger bortom den begränsade förmågan.

18 Autism i DSM 5 Svårighetsgraden ska anges och är baserad på nedsättning av förmågan till social kommunikation och på förekomsten av begränsade repetitiva mönster i beteendet.(s 25) nivå 1 kräver mycket omfattande stöd nivå 2 kräver omfattande stöd nivå 3 kräver stöd

19 ADHD i DSM 5 Symptom ska ha noterats före 12 års ålder. 6/9 kriterier på ouppmärksamhet/hyperaktivitet och impulsivitet ska vara uppfyllda för diagnos upp till 16 års ålder. För person från 17 år och äldre ska 5/9 kriterier vara uppfyllda för diagnos. Aktuell svårighetsgrad ska anges: Lätt, uppfyller kriterierna, lätt funktionsnedsättning. Måttlig, spt och funktionsnedsättning i gränslandet mellan lätt och svår. Svår, Flera symptom utöver gräns för diagnos eller flera av symptomen är svåra eller symptomen leder till betydande funktionssvårigheter.

20 Depressiva syndrom Ny diagnos: Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår (DMDD) Disruptive Mood Dysregulation Disorder DMDD affektutbrott verbalt eller fysiskt i onormal grad, 3ggr/ vecka eller oftare. däremellan är de irriterade och ledsna. duration över 1 år. diagnos kan ej ställas före 6 års ålder, debut före 10 års ålder, ska ej ställas efter 18 års ålder. Ska ej ges om symptomen bättre förklaras av PTSD eller separationsångest. Ges diagnosen DMDD tas Trotssyndrom bort som diagnos.

21 Depressiva syndrom Egentlig depression: Samma kriterier. Distinktion mot normal sorg förtydligas. Dystymi byter namn och kallas i DMS 5 för Ihållande depression

22 Ångestsyndrom Separationsångest finns i kapitlet om ångeststörningar och gäller numera också vuxna. Värt att notera är att specifikationer av olika ångestsyndrom inte är uteslutande eller gemensamt uttömmande. Mer än en specifikation kan ges. Flera subgrupper saknar specifik kodning, då noteras i textform efter diagnosen t ex social ångest vid framträdanden

23 Tvångssyndrom och relaterade syndrom Nytt avsnitt som inkluderar: Tvångssyndrom Dysmorfofobi Samlarsyndrom (nytillkommet för vuxna, eng hoarding disorder) Trichotillomani Dermatillomani

24 Trauma- och stressrelaterade störningar Nytt avsnitt som inkluderar: Anknytningsstörning med social hämning Anknytningsstörning med social distanslöshet PTSD Akut stressyndrom Anpassningsstörningar

25 PTSD diagnostik i DSM 5 A Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse. B Den traumatiska händelsen återupplevs. C Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet. D Negativism. E Ihållande symptom på överspändhet. F Störningen ska ha varat mer än en månad. G Störningen orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion på arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden Specificera om med eller utan dissociation

26 Kroppsyndrom och relaterade syndrom Nytt avsnitt som inkluderar: Kroppsyndrom är en ny diagnos som ersätter: Somatiseringssyndrom, somatoformt smärtsyndrom och odifferentierat somatoformt syndrom. Sjukdomsångest ersätter hypokondri Konversionssyndrom Psykologiska faktorer som påverkar andra medicinska tillstånd Patomimi (Munchhausen)

27 Könsdysfori Nytt avsnitt Könsdysfori hos barn Könsdysfori hos ungdomar och vuxna

28 Utagerande beteende-, impulskontroll- samt uppförandestörningar Ny rubrik, avsnittet inkluderar: Trotssyndrom Intermittent explosivitet Uppförandestörning Pyromani Kleptomani

29 Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom Substansbrukssyndrom - diagnosen substansmissbruk resp substansberoende har tagits bort. Hasardsspelssyndrom Det har införts svårighetsgradering

30 Personlighetssyndrom Oförändrade kriterier och kategorier I huvudmanualen finns ett nytt förslag som ej antogs till denna revidering. Den finns i huvudmanualen sektion 3.

31 Risk och nytta Diagnosen kan bli en fokusering på det sjuka. Nyttan är att kunna beskriva och avgränsa svårigheten. Något en person har, inte är. DSM-diagnos är bara ett steg på vägen till klinisk diagnos.