METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Psykiatrisk och somatisk bedömning - Bas

Transkript

1 Psykiatrisk och somatisk bedömning - Bas Namn: Personnummer: Datum: Ifylles av ansvarig behandlare: I denna mall införs uppgifter om psykiatrisk diagnos, tidigare sjukdomshistori, ärftlighet för psykisk sjukdom, psykosocial funktion, sjukvårdskostnader, tidigare psykiatrisk medicinering, fullständig aktuell läkemedelslista och somatisk undersökning. Uppgifterna inhämtas från patienten och från befintliga journalhandlingar. Eftersom vi använder oss av befintliga formulär kommer några av frågorna att överlappa varandra. Vi är tacksamma för att du ändå fyller i svaret på varje fråga. Formuläret innefattar också aktuell psykiatrisk bedömning samt vägning och mätning. Tack för din medverkan! Urban Ösby Med Dr, Psykiater Jonas Eberhard Med Dr, Psykiater Mottagning: Ansvarig insamlare:

2 PSYKIATRISK BEDÖMNING 1. Psykiatrisk huvuddiagnos Schizofreni Schizoaffektivt syndrom Vanföreställningssyndrom Psykos UNS Bipolär sjukdom Annan 2. Ytterligare diagnos(er), alkohol, ångest etc.: 3. Aktuell GAF: 4. Aktuell CGI (se sid 8): 5. Antal sjukhusvistelser: gånger 6. Månader på sjukhus: månader 7. Ålder a. Vid sjukdomsdebut: år b. Vid insättning av antipsykotika: år 8. Finns schizofreni, bipolär sjukdom, depression eller annan psykisk sjukdom hos föräldrar, syskon eller barn: Nej/Vet ej Ja Om ja, ange vilken/vilka släktingar och typ av psykisk sjukdom: 2

3 BEDÖMNING AV PSYKOSOCIAL FUNKTION STRAUSS-CARPENTERSKALAN Skriv vid varje delskala in siffran för det svarsalternativ som bäst stämmer in på patientens situation. Arbete. Antalet dagar sysselsatt i meningsfullt arbete (studier, hållsarbete, skyddat arbete inkluderas) under de senaste 6 månaderna: 0 inget meningsfullt arbete alls 1 arbete under ungefär 1,5 månad 2 arbete under ungefär 3 månader 3 arbete under ungefär 4,5 månad 4 arbete under 6 månader POÄNG: Sociala kontakter. Sociala kontakter de senaste 6 månaderna: 0 träffar inte alls vänner och bekanta 1 träffar vänner endast i samband med arbete, skola eller andra oundvikliga situationer, inga spontana eller personliga kontakter 2 träffar vänner ca en gång i månaden (alla bekanta inkluderas) 3 träffar vänner 2 till 3 gånger per månad 4 träffar vänner i genomsnitt en gång per vecka POÄNG: Psykiatrisk sjukhusvård. Antal dagar inlagd i psykiatrisk slutenvård under de senaste 6 månaderna: 0 mellan 4,5 och 6 månader 1 mellan 3 och 4,5 månader 2 mellan 1,5 och 3 månader 3 mellan 1 dag och 1,5 månad 4 ej varit inlagt i psykiatrisk slutenvård POÄNG: TOTALPOÄNG: 3

4 SJUKVÅRDSKOSTNADER RUPA-direct costs (Resource Utilization Psychosis and ADHD) Period 6 månader, Från Datum: År Månad Dag till Datum: År Månad Dag 1. Arbete/sysselsättning de senaste 6 månaderna: Arbete: 100% 75% 50% 25% Studier: 100% 75% 50% 25% Arbetslös: Sjukskrivning: dagar. Pension: 100% 75% 50% 25% 2. Vård/landstingsresurser: a. Sjukvård Akut Antal besök Somatik 1. Sjukbesök Antal 2. Vårddygn Antal Psykiatri 3. Läkarbesök Antal 4. Sjöterskebesök Antal 5. Psykologbesök Antal 6. Övrig paramedicinska besök Antal Primärvård 7. Läkarbesök Antal 8. Paramedicinska a. Antal b. Antal c. Antal 4

5 Övrigt Kommunala resurser a. Socialtjänst Besök socialassistent el liknande Antal Boendestöd Antal timmar/v Särskilt boende el liknande Antal dagar LVU hem Antal dagar Övrigt Antal dagar b. Skola/utbildning Antal dagar c. Övrigt Antal dagar 4. Övriga samhällsresurser a. Polis Antal b. Rättsväsende Antal c. Kriminalvård Fängelse Antal dygn Fotboja el liknande Antal dygn d. Övrigt antal 5

6 LÄKEMEDEL 1. Aktuella läkemedel (psykofarmaka och övriga läkemedel): För samtliga aktuella antipsykosmedel och antidepressiva/stämmningstabiliserande anges också total behandlingstid i veckor. Kontrollera vid behov i journalen. Behandlingstid är en rapporterad variabel och utgår i första hand ej från journalgenomgång. Preparat Styrka Dosering Behandlingstid 6

7 2. Tidigare antipsykosläkemedel. Fråga om varje preparat. Ange behandlingstid i antal veckor. Kontrollera vid behov i journalen. Behandlingstid är en rapporterad variabel och utgår i första hand ej från journalgenomgång. PREPARAT Använt? Ja/Nej BEHANDLINGSTID (veckor) Hibernal Haldol Cisordinol Mallorol Trilafon Fluanxol Leponex Risperdal Zyprexa Zeldox Seroquel Abilify Annat 7

8 SOMATISK UNDERSÖKNING Längd: cm Vikt: kg BMI: kg/m 2 Midjemått: cm Blodtryck: / mmhg Puls: Längd och vikt mäts utan ytterkläder och skor. Midjemått mäts i stående mitt mellan nedersta revbensbågen och höftkammen. Blodtryck och puls mäts i sittande efter 5 minuters vila. BMI räknas ut på följande sätt: Vikten i kg/ Längden i meter 2 Clinical Global Impressions (CGI) Ett bedömningsinstrument som är utvecklat för att mäta global förbättringsgrad. Endast en poängsumma anges och där ska man väga samman den information man har om en patient. En person utan några som helst psykiatriska symtom får då poängen 1 och en person som har maximalt med uppvisad psykopatologi får poängsumman Inga symtom 2. Mycket milda 3. Milda 4. Måttliga 5. Markerade 6. Svåra 7. Mycket svåra 8