Kvalitetsreg för psykosvård Patienter 18 år och äldre Nyregistrering version 2.0

Transkript

1 Kvalitetsreg för psykosvård Patienter 18 år och äldre Nyregistrering version 2.0 Behandlare Patientens personnr Namn Patienten är incidensregistrerad Patienten har informerats om och givit samtycke till deltagande i SchizofreNY-registret. Går patienten fortfarande i skola? (Besvaras endast för patienter som är 20 år och yngre) Ange datum då psykosdiagnos sattes första gången: Informationsdatum Datum då informationen insamlades: Subklassifikation Diagnos enligt ICD-10 eller DSM-IV F20.0 Paranoid schizofreni F22.0 Vanföreställningssyndrom F20.1 Desorganiserad s. (Hebefreni) F23.9 Kortvarig psykos F20.2 Kataton schizofreni F20.3 Odifferentierad schizofreni F20.5 Residualschizofreni F20.6 Simplex F20.8 Schizofreniformt syndrom F20.9 Ospecificerad schizofreni DSM-IV (ICD- 10) F250 Schizoaffektivt syndrom, manisk typ F251 Schizoaffektivt syndrom, depressiv typ F252 Schizoaffektivt syndrom, blandad typ F258 Annat specificerat schizoaffektivt syndrom F259 Schizoaffektivt syndrom, ospecificerat F29 Psykotiskt syndrom UNS Om schizofrenidiagnos (F20.1, F20.2, F20.3, F20.5, F20.6, F20.9) ange datum för när schizofrenidiagnos sattes första gången: Hur många månader har gått mellan första psykossymptom och dagens datum? När inleddes behandling mot psykossymptom första gången? Är ännu ej inledd Antipsykotisk medicinering, datum Samtalsbehandling, datum 1

2 Finns det annan tidigare psykiatrisk sjuklighet? Om ja, ange diagnosgrupp Organiska psykosyndrom Missbruk och beroende av substanser samt relaterade syndrom Övriga psykotiska syndrom Bipolära syndrom Övriga förstämningssyndrom Ångestsyndrom Maladaptiva stressreaktioner, posttraumatiska tillstånd Ätstörningar Mental retardation Finns det annan aktuell psykiatrisk sjuklighet? Om Ja, ange diagnosgrupp Organiska psykosyndrom Missbruk och beroende av substanser samt relaterade syndrom Övriga psykotiska syndrom Bipolära syndrom Övriga förstämningssyndrom Ångestsyndrom Maladaptiva stressreaktioner, posttraumatiska tillstånd Ätstörningar Mental retardation Autismspektrumstörningar, uppmärksamhetsstörningar och utvecklingsavvikelser - Autismspektrumstörningar - Uppmärksamhetsstörningar - Utvecklingsavvikelser Övriga tillstånd som debuterar hos barn eller ungdomar Övriga specificerade psykiska störningar Andra tillstånd som kan vara föremål för utredning och behandling/åtgärder Oklar diagnos, kan ej hänföras till någon annan grupp Autismspektrumstörningar, uppmärksamhetsstörningar och utvecklingsavvikelser - Autismspektrumstörningar - Uppmärksamhetsstörningar - Utvecklingsavvikelser Övriga tillstånd som debuterar hos barn eller ungdomar Övriga specificerade psykiska störningar Andra tillstånd som kan vara föremål för utredning och behandling/åtgärder Oklar diagnos, kan ej hänföras till någon annan grupp Har patienten erhållit vård för psykiatriska besvär tidigare än 6 månader innan registreringsdatum? Var har tidigare vård för psykiska besvär erhållits? Inom psykiatrisk/barnpsykiatrisk öppenvård Inom psykiatrisk/barnpsykiatrisk heldygnsvård Inom primärvård eller motsvarande eller hos somatisk vårdgivare Annat Har patienten någonsin genomfört självskadande handling/suicidförsök? Om ja, hur många? 1-2 gånger 3 eller flera gånger Hur många av dessa har genomförts under de senaste 12 månaderna? Inga 1-2 gånger 3 gånger eller fler Har patienten tidigare använt/provat droger? Hasch Opiater Övrigt Hallucinogener Centralstimulerande Hur gammal var patienten vid första vårdkontakt för psykiska problem? (ålder i år) Har patienten tidigare vanemässigt använt droger? Hasch Opiater Övrigt Hallucinogener Centralstimulerande Alkohol (klar överkonsumtion) 2

3 Är patienten nikotinanvändare? Om ja, ange typ av tobak? Rökare Snusare Nikotinplåster eller liknande Finns det en eller flera somatiska faktorer som uppenbart har betydelse för behandlingen? Infektioner Tumörer Sjukdomar i blod och blodbildande organ Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar Sjukdomar i nervsystemet Sjukdomar i ögat mm Sjukdomar i örat mm Cirkulationsorganens sjukdomar Andningsorganens sjukdomar Matsmältningsorganens sjukdomar Hudens och underhudens sjukdomar Sjukdomar i muskuloskeletala systemet Sjukdomar i urin- och könsorgan Graviditet mm Medfödda missbildningar och kromosomavvikelser Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker Annat tillstånd som ej kan hänföras till något av ovanstående Föreligger psykosociala problem som bedöms ha betydelse för behandlingen? Problem i primärgruppen Problem relaterade till den sociala miljön Problem i skolan Problem i arbetet Problem i boendet Funktionsskattning Ekonomiska problem Problem i samband med sjukvård Problem i samband med kriminalitet Andra psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheter Ange aktuellt värde på symptom-gaf: Ange aktuellt värde på funktions-gaf: Har patienten kognitiv funktionsnedsättning? Nej Ja, misstänkt nedsatt funktion, klinisk bedömning Ja, nedsatt funktion verifierad med neuropsykologisk testning Ange aktuell längd: cm Ange aktuell vikt: kg Ange patientens huvudsakliga boende under det senaste året Ordinärt boende Saknar bostad Ordinärt boende med beviljade stödinsatser Stödboende Om stödboende, vilken typ? Permanent boende (enligt SoL eller LSS) med personal hela dygnet Permanent boende (enligt Sol) med personal del av dygnet Korttidsboende (på behandlingshem, HVB, SIS-institution, utslussningsboende el dyl) Ange hushållets sammansättning Ensamboende Bor med make/maka/sambo Bor med förälder/föräldrar Finns det barn under 18 år i hushållet? Har patienten egna barn, oavsett vårdnadsstatus? Bor med andra vuxna Ej tillämplig 3

4 Patientens utbildningsnivå Ej fullgjord förgymnasial utbildning Fullgjord eftergymnasial utbildning (minst 2 år) Fullgjord förgymnasial utbildning Fullgjord gymnasial utbildning Nuvarande sysselsättning Skolgång (besvaras endast för patienter som är 20 år och yngre och som fortfarande går i skolan) Huvudsakligen i ordinarie skolform utan extra Särskola/särgymnasium stöd Träningsskola I ordinarie skolform men med extra stöd Ingen sysselsättning Anpassad studiegång eller motsvarande Särskild skolform, t ex resursskola/skoldaghem eller motsv Om I ordinarie skolgång med extra stöd, ange vilken typ av stödform? Huvdsakligen i ordinarie skolform men med extra stöd, t.ex. speciallärartimmar Huvudsakligen i liten grupp, specialundervisning eller assistent Arbetsliv/studier (besvaras för patienter upp till 20 år som inte går i skolan och samtliga patienter över 20 år) Arbete/studier öppna marknaden > 50% av heltid < eller lika med 50 % av heltid Arbetslös/arbetsmarknadsåtgärd Skyddad verksamhet > 50% av heltid < eller lika med 50 % av heltid Om Skyddad verksamhet, ange vilken typ? Arbetsrehabilitering på öppna marknaden Ingen sysselsättning Anpassad studieform (mål vidare studier/arbete) Arbetsrehabilitering i skyddad verksamhet Sysselsättning motsvarande SOL:s definition (dagcenter, brukarklubbar etc) Patienten har det senaste året erhållit minst hälften av sin försörjning från: (besvaras ej för patienter som är 20 år och yngre och fortfarande går i skolan) Egen försörjning (lönearbete, studiemedel, A- kassa, ålderspension/garantipension) Sjukskrivning/sjukersättning Anhörig / eget kapital Övrigt Socialbidrag Sjukdagar Ange antal sjukdagar det senaste året: Om fler än 8, ange beviljande Permanent beviljad (dvs motsvarande sjukbidrag/-pension) Ej permanent beviljad (dvs motsvarande normal sjukpenning) Om familjeanamnes på schizofreni eller annan psykossjukdom finns, markera tillämpligt alternativ Far Syskon Fars släktingar (innefattar fars föräldrar, fars syskon, patientens kusiner på farssidan) Mor Egna barn Mors släktingar (innefattar mors föräldrar, mors syskon, patientens kusiner på morssidan) Om familjeanamnes på psykisk sjukdom finns, markera tillämpligt alternativ Far Syskon Fars släktingar (innefattar fars föräldrar, fars syskon, patientens kusiner på farssidan) Mor Egna barn Mors släktingar (innefattar mors föräldrar, mors syskon, patientens kusiner på morssidan) 4

5 Har patienten tidigare behandlats med antidepressiva läkemedel? Behandlas patienten för närvarande med antidepressiva läkemedel? Om ja, ange preparat för pågående behandling Amitryptilin Fluvoxamin Mirtazapin Reboxetin Bupropion Imipramin Moclobemid Sertralin Citalopram Klomipramin Nefazodon Tranylcypromin Duloxetin Lofepramin Nortryptilin Trimipramin Escitalopram Maprotilin Paroxetin Venlafaxin Fluoxetin Mianserin Phenelzin Övriga Har patienten tidigare behandlats med stämningsstabiliserande läkemedel? Behandlas patienten för närvarande med stämningsstabiliserande läkemedel? Om ja, ange preparat för pågående behandling Karbamazepin Lamotrigin Oxkarbazepin Valproat Klonazepam Litium Topiramat Övriga Har patienten tidigare behandlats med antipsykosmedel? Om ja, ange preparat Alimemazin Klorpromazin Perfenazin Ziprasidon Aripiprazol Kloprotixen Quetiapin Zuklopentixol Dixyrazin Klozapin Risperidon Övriga Flufenazin Levomepromazin Sertindol Flupentixol Melperon Sulpirid Haloperidol Olanzapin Tioridazin Behandlas patienten för närvarande med antipsykosmedel? Om ja, ange preparat och dygnsdos för pågående behandling Alimemazin: mg/dygn Aripiprazol: mg/dygn Dixyrazin: mg/dygn Flufenazin: mg/dygn Flupentixol: mg/dygn Haloperidol: mg/dygn Klorpromazin: mg/dygn Kloprotixen: mg/dygn Klozapin: mg/dygn Levomepromazin: mg/dygn Olanzapin: mg/dygn Perfenazin: mg/dygn Quetiapin: mg/dygn Risperidon: mg/dygn Sertindol: mg/dygn Sulpirid: mg/dygn Tioridazin: mg/dygn Ziprasidon: mg/dygn Zuklopentixol: mg/dygn Övriga: mg/dygn Melperon: mg/dygn Har patienten tidigare behandlats med bensodiazepiner /bensodiazepinliknande preparat? Behandlas patienten för närvarande med bensodiazepiner /bensodiazepinliknande preparat? Om ja, ange preparat för pågående behandling Alprazolam Lorazepam Propiomazin Zolpidem Buspiron Klometiazol Popranolol Zopiklon Diazepam Nitrazepam Triazolam Övriga Flunitrazepam Oxazepam Valeriana Hydroxizin Prometazin Zaleplon 5

6 Har patienten någon gång erhållit någon form av samtalsbehandling/psykoterapi av omfattande minst 10 gånger för aktuell psykossjukdom? Om ja, vad? Kognitiv beteendeterapi Färdighetsträning Övrigt Kognitiv terapi Psykodynamisk terapi Har patienten varit i kontakt med patientutbildning för schizofreni eller liknande psykoser? Har patientens anhöriga/närstående varit i kontakt med anhörigutbildning för schizofreni eller liknande? Har patientens anhöriga deltagit vid samtal på den registrerade enheten? Ja, enstaka (1-2 gånger) Ja, återkommande (3 eller flera gånger) Nej Finns PANSS-skattning gjord? Om ja, datum för skattning: I kvalitetsregistret anges detaljerad beteendeskattning enligt PANSS. Dessa uppgifter behöver alltså bifogas detta underlag. Finns CAN-skattning gjord? Om ja, datum för skattning: I kvalitetsregistret anges detaljerade CAN-poäng. Dessa uppgifter behöver alltså bifogas detta underlag. Har patienten slagit sönder eller på annat sätt förstört egendom, medvetet eller i affekt, under de senaste 2 åren? Om ja, hur många? 1-2 gånger 3 eller flera gånger Har patienten utfört en våldsam handling eller ett allvarligt hot mot en annan människa (ex hotat, slagit, skurit, skjutit)? Om ja, hur många? 1-2 gånger 3 eller flera gånger Har patienten vid något av dessa tillfällen använt något vapen/tillhygge ex. kniv, pistol, basebollträ, cykelkedja eller annan sak avsedd som vapen? Har patienten under de senaste 12 månaderna blivit dömd till kriminalvård, sluten ungdomsvård eller annan rättslig påföljd? Om ja: Dömd för våldsbrott Dömd för annat brott 6