Kloka Listan Expertrådet för psykiatriska sjukdomar

Transkript

1 Kloka Listan 2011 Expertrådet för psykiatriska sjukdomar

2 Kloka Listan 2011 Expertrådet för psykiatriska sjukdomar I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. Det preparat som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges i detta ppt-material. I den tryckta versionen av Kloka Listan anges det preparatet först och i fet stil i uppräkningen av samtliga preparatnamn. Förändringar 2011: Zyban utgår För referenser till valda preparat se Kloka Listan på Denna presentation gäller läkemedelsrekommendationer vid angivna sjukdomar. För ett helhetsperspektiv på behandling se aktuella vårdprogram. 1

3 Tillfällig ångest oxazepam Oxascand När bensodiazepiner bör undvikas alimemazin Theralen hydroxizin Atarax Specialiserad vård: Enstaka doser som alternativ till oxazepam diazepam Stesolid, tablett

4 Tillfällig ångest oxazepam Oxascand När bensodiazepiner bör undvikas alimemazin Theralen hydroxizin Atarax Specialiserad vård: Enstaka doser som alternativ till oxazepam diazepam Stesolid, tablett 2

5 Ångestsyndrom I första hand sertralin Sertralin Teva I andra hand vid paniksyndrom eller tvångssyndrom klomipramin Anafranil, Anafranil Retard

6 Ångestsyndrom I första hand sertralin Sertralin Teva I andra hand vid paniksyndrom eller tvångssyndrom klomipramin Anafranil, Anafranil Retard 3

7 Evidensstyrkan för olika antidepressiva vid behandling av ångestsyndrom - SBU Ångestsyndrom Paroxetin Sertralin Fluoxetin Fluvoxamin Citalopram Escitalopram Venlafaxin Imipramin Klomipramin Specifika fobier Social fobi Paniksyndrom Tvångssyndrom PTSD GAD PTSD = posttraumatiskt stressyndrom GAD = generaliserat ångestsyndrom Efter: tabell 1, SBU-rapport 171 Behandling av ångestsyndrom

8 Evidensstyrkan för olika antidepressiva vid behandling av ångestsyndrom - SBU Paroxetin Ångestsyndrom Sertralin Fluoxetin Fluvoxamin Citalopram Escitalopram Venlafaxin Imipramin Klomipramin Paniksyndrom Specifika fobier Social fobi Tvångssyndrom PTSD GAD PTSD = posttraumatiskt stressyndrom GAD = generaliserat ångestsyndrom Efter: tabell 1, SBU-rapport 171 Behandling av ångestsyndrom Siffrorna i tabellen motsvarar evidensstyrkan. Man bör komma ihåg att avsaknad av studier för ett preparat på en viss indikation, eller att endast ett fåtal studier finns publicerade, inte nödvändigtvis enbart avspeglar effektiviteten för läkemedlet på aktuell indikation. Det avspeglar även hur intresserad respektive företag är av att göra studier. SBU:s gradering av slutsatsernas evidensstyrka Evidensstyrka 1 - Starkt vetenskapligt underlag Minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt. Evidensstyrka 2 - Måttligt starkt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde plus minst två studier med medelhögt bevisvärde. Evidensstyrka 3 - Begränsat vetenskapligt underlag Minst två studier med medelhögt bevisvärde. 4

9 Aktuella riktlinjer - ångestsyndrom Uppdatering - kommer att publiceras under 2011

10 Aktuella riktlinjer - ångestsyndrom Uppdatering - kommer att publiceras under

11 Depression Klokt råd Klokt råd 2011 Inled med citalopram eller sertralin vid indikation för läkemedelsbehandling av lätt till medelsvår depression.

12 Depression Klokt råd Klokt råd 2011 Inled med citalopram eller sertralin vid indikation för läkemedelsbehandling av lätt till medelsvår depression. Läkemedelsbehandling är dock inte alltid förstahandsval. Saxat ur nationella riktlinjer: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.: Rekommendationer depression hos vuxna Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda snar förnyad kontakt (aktiv expektans) (prioritet 1) råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3). Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med internetbaserad KBT (prioritet 3) eller individuell KBT (prioritet 4) interpersonell psykoterapi (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 5). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10). Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3).. Läs mer i riktlinjerna 6

13 Depression De olika SSRI-preparaten anses ha likvärdig antidepressiv effekt. Kliniska skillnader i tolerabilitet och säkerhet är inte säkerställda. Utvärdering bör ske efter dosoptimering, med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Utvärdera med validerad symtomskattningsskala före preparatbyte. Se även Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom 2010 samt regionalt vårdprogram Depression och bipolär sjukdom från 2007.

14 Depression De olika SSRI-preparaten anses ha likvärdig antidepressiv effekt. Kliniska skillnader i tolerabilitet och säkerhet är inte säkerställda. Utvärdering bör ske efter dosoptimering, med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Utvärdera med validerad symtomskattningsskala före preparatbyte. Se även Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom 2010 samt regionalt vårdprogram Depression och bipolär sjukdom från SBU rapport 166/2004 Behandling av depressionssjukdomar 7

15 Depression I första hand citalopram Citalopram CNSpharma sertralin Sertralin Teva I andra hand mirtazapin Mirtazapin Actavis venlafaxin Venlafaxin Mylan

16 Depression I första hand citalopram Citalopram CNSpharma sertralin Sertralin Teva I andra hand mirtazapin Mirtazapin Actavis venlafaxin Venlafaxin Mylan SBU rapport 166/2004 Behandling av depressionssjukdomar Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.: Rekommendationer depression hos vuxna Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda snar förnyad kontakt (aktiv expektans) (prioritet 1) råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3). Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med internetbaserad KBT (prioritet 3) eller individuell KBT (prioritet 4) interpersonell psykoterapi (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 5). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10). Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3).. Läs mer i riktlinjerna Till skillnad från tidigare år har nu tillräckligt många generika med mirtazapin 8

17 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Depression I andra hand även klomipramin Anafranil, Anafranil Retard I tredje hand Överväg tillägg av litium litium Lithionit

18 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Depression I andra hand även klomipramin Anafranil, Anafranil Retard I tredje hand Överväg tillägg av litium litium Lithionit SBU rapport 166/2004 Behandling av depressionssjukdomar Till skillnad från tidigare år har nu tillräckligt många generika med mirtazapin som munlösliga tabletter kommit på marknaden för att priserna ska ha sjunkit till nästan samma nivå som för vanliga (svälj)tabletter. Vissa månader kan till och med den munlösliga tabletten vara billigast i vanligaste styrka och förpackningsstorlek. Fortfarande är munlöslig tablett och vanlig tablett inte substituerbara med varandra. 9

19 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Depression för barn och ungdomar I första hand fluoxetin Fluoxetin ratiopharm I andra hand citalopram Citalopram CNSpharma sertralin Sertralin Teva

20 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Depression för barn och ungdomar I första hand fluoxetin Fluoxetin ratiopharm I andra hand citalopram Citalopram CNSpharma sertralin Sertralin Teva Effekten för fluoxetin är säkerställd i placebokontrollerade studier och biverkningsprofilen är inte ogynnsam. Dessutom finns lång klinisk erfarenhet. 10

21 duloxetin dokumentation vid depression Metaanalys: Duloxetin in acute major depression: review of comparisons to placebo and standard antidepressants using dissimilar methods. Girandi et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2009;24: Jämförelsesubstans Antal studier Svarsfrekvens (%) DLX Jmfr paroxetin 9 55,5 57,6 S-citalopram 3 45,7 48,9 fluoxetin 2 74,3 42,9 venlafaxin 2 57,1 61,8 För mer detaljer se studien! Alla fyra sammantaget 16 58,7 56,2

22 duloxetin dokumentation vid depression Metaanalys: Duloxetin in acute major depression: review of comparisons to placebo and standard antidepressants using dissimilar methods. Jämförelsesubstans paroxetin S-citalopram Antal studier 9 3 Svarsfrekvens (%) DLX 55,5 45,7 Jmfr 57,6 48,9 Girandi et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2009;24: fluoxetin venlafaxin ,3 57,1 42,9 61,8 För mer detaljer se studien! Alla fyra sammantaget 16 58,7 56,2 Finns att tillgå i fulltext genom e-biblioteket om man är uppkopplad mot SLLnätet. Artikeln identifierade 17 RCT som sammantaget innehöll 22 jämförelser med placebo eller SSRI. Resultat i studier som användes tillät en uppsakttning av response (50% improvement of depression scores) eller remission (final depression score 7). Tab är översättning av tabell 5 i artikeln. Svarsfrekvens = Respons Rate (responsers/subjects) 11

23 Duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. Kornstein SG, et al. Expert Rev Neurother Feb;9(2): studier där duloxetin jämförs med placebo 2 studier på GAD där duloxetin jämförs med venlafaxin och placebo 10 veckors studier Duloxetin är bättre än placebo Effekt avseende respons Hartford 2007: Duloxetin Venlafaxin Placebo 47 % 54 % 37 % Niccolini 2008: Duloxetin Venlafaxin Placebo 65 % 61 % 42 %

24 Duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. Kornstein SG, et al. Expert Rev Neurother Feb;9(2): studier där duloxetin jämförs med placebo 2 studier på GAD där duloxetin jämförs med venlafaxin och placebo 10 veckors studier Duloxetin är bättre än placebo Effekt avseende respons Hartford 2007: Duloxetin Venlafaxin Placebo 47 % 54 % 37 % Niccolini 2008: Duloxetin Venlafaxin Placebo 65 % 61 % 42 % Responder: 50 % minskning av HAM-A score till 11 eller Clinical global impression CGI very much improved 12

25 duloxetin och dokumentation Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy Turner et al. N Engl j Med 2008;358: effektstorleken beror på källa genomgående bättre effekt i publicerade studier (+ 32%) studier med neg effekt av behandling med antidepressiva läkemedel publiceras i begränsad omfattning

26 duloxetin och dokumentation Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy Turner et al. N Engl j Med 2008;358: effektstorleken beror på källa genomgående bättre effekt i publicerade studier (+ 32%) studier med neg effekt av behandling med antidepressiva läkemedel publiceras i begränsad omfattning Jämförelse mellan studier som nått och FDA och studier som publicerats i vetenskaplig litteratur 13

27 30 kr 25 kr 20 kr 15 kr 10 kr 5 kr - kr Priserna aktuella jan 2011 Pris per dygn för valda antidepressiva läkemedel Dygnskostnad - valda antidepressiva läkemedel, januari 2011 citalopram 20 mg mirtazapin 30 mg sertralin 50 mg venlafaxin depot 150 mg escitalopram 10 mg duloxetin (Cymbalta) 60 mg duloxetin (Cymbalta) 120 mg AUP (SEK)

28 Pris per dygn för valda antidepressiva läkemedel Dygnskostnad - valda antidepressiva läkemedel, januari kr 25 kr 20 kr AUP (SEK) 15 kr 10 kr 5 kr - kr citalopram 20 mg mirtazapin 30 mg sertralin 50 mg venlafaxin depot 150 mg escitalopram 10 mg duloxetin (Cymbalta) 60 mg duloxetin (Cymbalta) 120 mg Priserna aktuella jan 2011 Priserna är tagna från TLV. Beräkning av dygnskostnad baseras på uppgifter januari 2011 och billigaste generika i förpackning om cirka hundra tabletter för respektive substans. I första hand har månadens vara valts. Notera att priserna för utbytbara läkemedel kan variera avsevärt från månad till månad. Priset för munsönderfallande mirtazapin har minskat radikalt de senaste åren och är nu på samma nivå som för vanliga tabletter. Vanliga tabletter och munsönderfallande är fortfarande inte utbytbara på apotek. 14

29 Aktuella riktlinjer depression samt bipolär sjukdom

30 Aktuella riktlinjer depression samt bipolär sjukdom 15

31 Bipolär sjukdom Kroniska syndrom Karakteriseras av instabil grundstämning Förebyggande behandling är den grundläggande farmakologiska behandlingsprincipen Behandlingen bör helst skötas av specialist i psykiatri

32 Bipolär sjukdom Kroniska syndrom Karakteriseras av instabil grundstämning Förebyggande behandling är den grundläggande farmakologiska behandlingsprincipen Behandlingen bör helst skötas av specialist i psykiatri Grundstämningen kan vara mycket stabil och karaktäriseras av omväxlande perioder av depression och mani/hyomani. ECT kan även övervägas vid refraktära tillstånd. 16

33 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom Litium är mest effektivt, särskilt vid bipolärt syndrom typ I, d v s tydliga episoder av omväxlande mani och depression. Vid maniskt skov samt förebyggande mot mani I första hand litium Lithionit I andra hand, tillägg av valproinsyra Ergenyl, Ergenyl Retard Tillägg av antipsykotiska läkemedel kan övervägas

34 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom Litium är mest effektivt, särskilt vid bipolärt syndrom typ I, d v s tydliga episoder av omväxlande mani och depression. Vid maniskt skov samt förebyggande mot mani I första hand litium Lithionit I andra hand, tillägg av valproinsyra Ergenyl, Ergenyl Retard Tillägg av antipsykotiska läkemedel kan övervägas Rekommendationerna vid bipolär sjukdom är avsedda för specialiserad vård. 17

35 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom Vid depressivt skov samt förebyggande mot depression I första hand litium Lithionit I andra hand, tillägg av quetiapin Seroquel, Seroquel Depot

36 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom Vid depressivt skov samt förebyggande mot depression I första hand litium Lithionit I andra hand, tillägg av quetiapin Seroquel, Seroquel Depot Rekommendationerna vid bipolär sjukdom är avsedda för specialiserad vård. 18

37 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom - Välj generika aktivt! För antiepileptika råder ingen generisk substitution på apotek, oavsett indikation. Prisexempel från januari 2011: Lamictal (original) 100 mg 56 st Lamictal (parallellimport) 100 mg 60 st Lamotrigin BMM Pharma 100 mg 56 st 12:83/tablett 9:42/tablett 3:49/tablett Skillnad årskostnad per patient (parallell generika) 1 267:-

38 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Bipolär sjukdom - Välj generika aktivt! För antiepileptika råder ingen generisk substitution på apotek, oavsett indikation. Prisexempel från januari 2011: Lamictal (original) 100 mg 56 st Lamictal (parallellimport) 100 mg 60 st Lamotrigin BMM Pharma 100 mg 56 st 12:83/tablett 9:42/tablett 3:49/tablett Skillnad årskostnad per patient (parallell generika) 1 267:- De variationerna i plasmakoncentration som normalt tolereras mellan utbytbara läkemedel kan ställa till problem vid behandling av epilepsi med antiepileptika, där dosinställningen är myckket grannlaga. Variationen är troligen mindre problematisk för andra indikationer. Utbytbarheten följer med läkemedlet och därför byts till exempel inte Lamictal ut till generika vid receptexpedition på apotek. Byte sker dock mellan original och parallellimport eftersom detta ska vara samma preparat.inom psykiatrin i SLL har tidigare analyser visat att kan finnas en besparingspotential på närmare 5 Mkr genom att aktivt välja generika. 19

39 Psykos Klokt råd 2011 Uppmärksamma metabola biverkningar vid långvarig behandling med antipsykotiska läkemedel.

40 Psykos Klokt råd 2011 Uppmärksamma metabola biverkningar vid långvarig behandling med antipsykotiska läkemedel. Kloka Listan: Vid långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel bör uppföljningen, utöver strukturerad symtomskattning, alltid inkludera årliga kontroller av eventuella biverkningar. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter föreligger och är särskilt uttalad vid behandling med olanzapin eller klozapin. Strukturerad symtomskattning avser global sjukdomsgrad med GAF, antipsykotisk effekt med t.ex. PANSS respektive uppföljning av extrapyramidala biverkningar med t.ex. UKU-biverkningsskala. Mer information om rationell förskrivning och förskrivningsuppföljning, till exempel utfallsmått, återfinns i det regionala vårdprogrammet. [1] Metabola avvikelser kan ses oavsett vilket antipsykotiskt preparat som används, men vissa (t ex klozapin och olanzapin) tycks vara mer ogynnsamma i detta avseende. Det finns få direkt jämförande studier på biverkningar mellan de olika preparaten. Se referens för artikel som behandlar hur patienten bör följas upp för att metabola biverkningar ska kunna upptäckas och följas. [2] Trilafon finns på listan på grund av resultat i en stor studie, CATIE, gjord i USA av NIMH (the National Institute of Mental Health). I den har perfenazin haft jämförbar effekt med risperidon. [3] Övriga rekommendationer baseras till största delen på en meta-analys av Davis. [4] Men även till exempel NICE (brittiska National Institute for Clinical Excellens) stödjer detta synsätt. [5] Merparten av de studier som finns har antipsykotisk effekt som effektmått. I huvudsak utgör dessa resultat grunden för rekommendationen. En svaghet med det är att funktionsmått (kognitiv funktion och vardaglig funktion) sällan är utvärderade. I allmänhet är dock funktionsmåtten viktigare för sjukdomens prognos. Likaledes är effekten på livskvalitet dåligt studerad, men viktigt för patienten. Referenser 1. Stockholms läns landsting, Medicinskt programarbete / Kvalitetsutveckling se under Medicinskt Programarbete, regionala vårdprogram. 2. Marder SR, Essock SM, Miller AL, Buchanan RW, Casey DE, Davis JM et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161: Lieberman JA et al; for the Clinical AntipsychoticTrials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. N Engl J Med. 2005;353: Davis et al. A Meta-analysis of the Efficacay of Second-Generation Antipsychotics. Arch Gen Psychiatry. 2003;60: National Institute for Clinical Excellens. Full guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. Technology Appraisal Guidance No , uppdaterad ( 20

41 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Psykos I första hand perfenazin Trilafon, Trilafon Enantat, Trilafon Dekanoat risperidon Risperidon ratiopharm, Risperdal Consta zuklopentixol Cisordinol-Acutard inj I andra hand olanzapin Zyprexa I tredje hand klozapin Clozapine Actavis

42 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård Psykos I första hand perfenazin Trilafon, Trilafon Enantat, Trilafon Dekanoat risperidon Risperidon ratiopharm, Risperdal Consta zuklopentixol Cisordinol-Acutard inj I andra hand olanzapin Zyprexa I tredje hand klozapin Clozapine Actavis Registerstudie tyder på bättre återfallsförebyggande effekt av Trilafon i depotinjektion jämfört med tablettbehandling: Tiihonen J, Walhbeck K, Lönnqvist J, Klaukka T, Ioannidis JP, Volavka J et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ. 2006;333:

43 Nikotinberoende Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning, eventuellt med nikotinersättningsmedel;

44 Nikotinberoende Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning, eventuellt med nikotinersättningsmedel; 22

45 Nikotinberoende Utgår Zyban borttaget från listan då läkemedlet är ett andrahandsmedel och publicerade effekt- och säkerhetsdata inte i dagsläget motiverar att något av andrahandsmedlen rekommenderas på Kloka Listan.

46 Nikotinberoende Utgår Zyban borttaget från listan då läkemedlet är ett andrahandsmedel och publicerade effekt- och säkerhetsdata inte i dagsläget motiverar att något av andrahandsmedlen rekommenderas på Kloka Listan. FDA, Postmarketing Drug Safety Information for Patients and Providers; FDA Alert : Information for Healthcare Professionals: Varenicline (marketed as Chantix) and Bupropion (marketed as Zyban, Wellbutrin, and generics) FDA has required the manufacturers of the smoking cessation aids varenicline (Chantix) and bupropion (Zyban and generics) to add new Boxed Warnings and develop patient Medication Guides highlighting the risk of serious neuropsychiatric symptoms in patients using these products. These symptoms include changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, suicidal thoughts and behavior, and attempted suicide. ntsandproviders/drugsafetyinformationforheathcareprofessionals/ucm ht m 23

47 Alkoholsjukdomar ÅTERFALLSPREVENTIV BEHANDLING Akamprosat och naltrexon kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård), i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd. akamprosat Campral naltrexon Naltrexon Vitaflo B1- VITAMINBRIST tiamin Betabion ABSTINENSBEHANDLING oxazepam Oxascand

48 Alkoholsjukdomar ÅTERFALLSPREVENTIV BEHANDLING Akamprosat och naltrexon kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård), i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd. akamprosat Campral naltrexon Naltrexon Vitaflo B1- VITAMINBRIST tiamin Betabion ABSTINENSBEHANDLING oxazepam Oxascand Behandlingsrekommendation vid alkoholberoende; 24

49 Alkoholberoende Klokt råd 2011 Öka användningen av akamprosat och naltrexon vid alkoholberoende och följ upp behandlingen

50 Alkoholberoende Klokt råd 2011 Öka användningen av akamprosat och naltrexon vid alkoholberoende och följ upp behandlingen 25

51 Alkoholsjukdomar - återfallsprevention Öka användningen av akamprosat och naltrexon vid alkoholberoende! Evidensbaserad återfallspreventiv läkemedelsbehandling som ökar andelen alkoholfria dagar och minskar antal återfall Olika farmakologiska mekanismer Kan användas generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd Såväl Campral som Naltrexon Vitaflo har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar

52 Alkoholsjukdomar - återfallsprevention Öka användningen av akamprosat och naltrexon vid alkoholberoende! Evidensbaserad återfallspreventiv läkemedelsbehandling som ökar andelen alkoholfria dagar och minskar antal återfall Olika farmakologiska mekanismer Kan användas generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd Såväl Campral som Naltrexon Vitaflo har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar Återfallspreventiv läkemedelsbehandling Effekten är väl belagd. Medlen ökar antalet helnyktra patienter/missbruksfria dagar och andelen alkoholfria dagar. Den förväntade effekten av de rekommenderade medlen är i storleksordning procent utöver placeboeffekten på mellan 25 och 40 procent. Effekten kvarstår efter behandling. Publicerade studier sträcker sig upp till 12 månaders behandling. Alkoholberoende är en kronisk recidiverande sjukdom som ofta fordrar att behandlingen upprepas i perioder. När naltrexon och akamprosat introducerades betonades vikten av samtidig psykosocial behandling. Flera aktuella studier har dock visat att korta interventioner eller kognitiv beteendeterapi som tillägg till akamprosat inte förbättrar prognosen jämfört med akamprosatbehandling kombinerat med läkarkonsultation. Det är också visat att man får liknande effekt om naltrexonbehandling kompletteras med råd, stöd och täta återbesök som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. Dokumentationen talar sammanfattningsvis för att det vid okomplicerat alkoholberoende räcker om behandlingen med akamprosat eller naltrexon kompletteras med läkarkonsultationer, som innefattar råd och stöd för att kliniskt relevant behandlingseffekt ska uppnås. Visst stöd finns för att matcha den psykosociala behandlingens intensitet mot missbrukets svårighetsgrad vid svårare beroende krävs mer omfattande behandling. Däremot saknas stöd för att matcha en viss behandlingsmetod till individuella karaktäristika. Att enbart råda en patient att upphöra med ett ohälsosamt beteende leder sällan till förändring hos den individ som redan hunnit utveckla ett beroende, och kan till och med resultera i att patientens motstånd mot att förändra sitt beteende förstärks. Motiverande samtal är en metod som förstärker patientens egna drivkrafter och som förespråkas vid olika typer av beteendeförändring. Vid konstaterat alkoholberoende är farmakologisk behandling ofta motiverad. Tillgång till specialistkompetens inom psykiatrin och beroendevården är en styrka men behandlingen kan även genomföras som en del av en varaktig patient läkarrelation inom till exempel primärvården. Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilda patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning. Ålder och kön har sannolikt ingen betydelse för valet av läkemedel. Den effektvariabel som visat sig mest känslig för naltrexonbehandling är frekvensen intensivkonsumtionstillfällen. Visst stöd finns för att patienter med hereditet för alkoholberoende och stark begär (craving) har bäst effekt av naltrexon. Dessutom kan naltrexon vara ett lämpligt medel då målet är bättre kontroll (färre intensiv-konsumtionstillfällen) snarare än alkoholfrihet. Den effektvariabel som har bäst dokumentation för att påverkas positivt av akamprosat är däremot alkoholfrihet. Vid behandling med akamprosat blir fler patienter alkoholfria oberoende av eventuella psykosociala insatser, jämfört med placebo. Vid otillfredsställande effekt av antingen naltrexon eller akamprosat finns det idag tillräcklig evidens för att lägga till det andra läkemedlet. Olika farmakologiska mekanismer Båda akamprosat och naltrexon påverkar hjärnans belöningssystem. Akamprosat (Campral) motverkar hyperexcitation av NMDAreceptorkomplexet. Akamprosat återställer balansen mellan den hämmande transmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat. Glutamatfrisättningen är förhöjd efter långvarigt alkoholmissbruk. Naltrexon (Naltrexon Vitaflo) är opioidantagonist och motverkar den överaktivitet i det endogena opioidsystemet som föreligger vid beroende, och som antas bidra till drogsug. Observera att naltrexon kan ge akut opiatabstinens hos individer som har opiater i kroppen (till exempel heroin men även opiatanalgetika som innehåller kodein). I Fass anges att akamprosat doseras tre gånger per dag, men det går i praktiken att ta dygnsdosen fördelat på två doseringstillfällen. Markera helst med ett OBS! (eller Sic!) på receptet för tydlighetens skull om tvådos förskrivs. Båda medlen ger lindriga och i viss mån övergående biverkningar. Biverkningarna är begränsade och godartade. Disulfiram (Antabus) inte på Kloka Listan För att behandling med disulfiram (Antabus) skall vara meningsfull krävs att det finns möjlighet till övervakad tillförsel samt laboratoriekontroller av leverprover. Tillförsel av disulfiram subkutant som implantat har inte visats ha bättre effekt än placeboimplantat. Preparatet är därför inte rekommenderat på Kloka listan. Referenser 1. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. SBU-rapport 156/ Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård remissversion. (reviderad , hämtad ). Hämtad från 3. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Behandlingsrekommendationer, workshop In press. 26

53 Alkoholsjukdomar Punktprevalensen för depression och alkoholberoende i Sverige anses vara ungefär lika 2009 användes (recept): 44,3 miljoner DDD antidepressiva läkemedel dvs 438 DDD/patient 0,76 miljoner DDD återfallsförebyggande läkemedel dvs 9,6 DDD/patient 18 år Med andra ord det råder obalans i hur läkemedel förskrivs vid de två sjukdomarna.

54 Alkoholsjukdomar Punktprevalensen för depression och alkoholberoende i Sverige anses vara ungefär lika 2009 användes (recept): 44,3 miljoner DDD antidepressiva läkemedel dvs 438 DDD/patient 0,76 miljoner DDD återfallsförebyggande läkemedel dvs 9,6 DDD/patient 18 år Med andra ord det råder obalans i hur läkemedel förskrivs vid de två sjukdomarna. Data från 2009 pga eftersläpning i befolkningsdata från SCB. Stockholms län hade cirka 2,0 miljoner invånare sista december Fem procent (av faktiska invånarantalet) är cirka Samma år bodde det cirka 1,6 miljoner invånare 18 år och äldre i länet. Fem procent av dessa (faktiska invånarantalet) är cirka Punktprevalensen för alkoholberoende är enligt vårdprogrammet cirka två procent för kvinnor och 6 procent för män. Läkemedelsförbrukningen är baserad på öppenvårdsförskrivning för 2009 via recept. Antidepressiva läkemedel har angetts för alla åldrar medan siffran för återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende gäller personer 18 år och äldre. Beräkningarna tar inte hänsyn till att antidepressiva läkemedel även används för behandling av ångest. Referenser: SCB. Folkmängd i riket, län och kommuner efter kön och ålder 31/12/2008. Befolkningsstatistik [www] statistiska centralbyrån. (Hämtat ) Hämtat från Franck J, Andréasson S, Damström Thakker K, Wirbing P. Regionalt vårdprogram. Alkoholproblem. Medicinskt programarbete [www] Stockholms läns landsting. (Publicerat Hämtat ) Hämtat från Spjut C, Mårtensson B, Runeson B, Svanborg P, Tham A, Ågren H. Regionalt vårdprogram. Depressionssjukdomar inkl. manno-depressiv sjukdom. Medicinskt programarbete [www] Stockholms läns landsting. (Publicerat Hämtat ) Hämtat från Behandlingsrekommendationer. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Information från läkemedelsverket. 2007;18(1):10-5. Behandlingsrekommendationer. Depression hos vuxna och äldre. Information från läkemedelsverket. 2004;(15)5: Stockholms läns landstings webbplats för uppföljning och analys. [www] SLL. Hämtat och analyserat av Marie Persson

55 Aktuella riktlinjer - alkoholproblem

56 Aktuella riktlinjer - alkoholproblem 28

57 Sömnstörningar Kort behandlingstid bör eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Läkemedelsbehandling är ett komplement till sömnträning. zopiklon Zopiklon Mylan Vid beroenderisk propiomazin Propavan Propavan är olämpligt vid behandling av äldre pga risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar

58 Sömnstörningar Kort behandlingstid bör eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Läkemedelsbehandling är ett komplement till sömnträning. zopiklon Zopiklon Mylan Vid beroenderisk propiomazin Propavan Propavan är olämpligt vid behandling av äldre pga risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar 29

59 Sömnmedelsförsäljning, recept (inkl ApoDos) SLL november 2010, rullande 12 månader DDD/TIN Åldersgrupp

60 Sömnmedelsförsäljning, recept (inkl ApoDos) SLL november 2010, rullande 12 månader DDD/TIN Åldersgrupp Rullande 12 månader = 12-månadersperiod, dock ej kalenderperiod. Här = dec 2009 nov DDD/TIN = DDD per tusen invånare (i angiven åldersgrupp) 30

61 Sömnmedel recept SLL 2009 Ålder Antal % av befolkning i DDD/pat patienter åldersgrupp Alla åldrar

62 Sömnmedel recept SLL 2009 Ålder Antal % av befolkning i DDD/pat patienter åldersgrupp Alla åldrar Data från Socialstyrelsens läkemedelsregister över läkemedel försålda via recept (inkl ApoDos). 31

63 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård ADHD hos barn och ungdom I första hand metylfenidat Concerta (långverkande) metylfenidat Ritalin kapsel (medellångverkande) metylfenidat Ritalin tablett (kortverkande) I andra hand atomoxetin Strattera

64 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård ADHD hos barn och ungdom I första hand metylfenidat Concerta (långverkande) metylfenidat Ritalin kapsel (medellångverkande) metylfenidat Ritalin tablett (kortverkande) I andra hand atomoxetin Strattera För behandling av okomplicerad ADHD finns mest erfarenhet av metylfenidat som får betraktas som förstahandspreparat. Det finns inga säkerställda kliniska skillnader mellan de medellångverkande metylfenidat-preparaten. Ritalin har en större sortimentsbredd. De olika preparaten har en verkningsduration som skiljer sig åt: Ritalin (tabletter) cirka 4 timmar, Ritalin (kapslar) 8 10 timmar, Concerta upp till 12 timmar. Detta gör det lättare att invidanpassa läkemedelsbehandlingen. Jämförande studier mellan metylfenidat och atomoxetin (Strattera) saknas. Atomoxetin kan övervägas som förstahandspreparat under vissa omständigheter, såsom svåra tics, allvarlig sömnstörning, missbruk/risk för missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön. 1. Socialstyrelsen. Kunskapsöversikt 2002 (inklusive referenser). ADHD hos barn och vuxna. 2. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. A 14- month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56: Technology appraisal: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) - methylphenidate, atomoxetin and dexamfetamine (review). mars Läkemedelsbehandling vid ADHD. Information från Läkemedelsverket 1: Pelham William E, et al. Once a-day Concerta Methylphenidate Versus Three-Times-Daily Methylphenidate in Laboratory and Natural Settings, Pediatrics Vol 107, No. June Wolraich, ML; Laruence L et al, Randomized, Controlled Trial of OROS Methylphenidate Once a Day in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Pediatrics Vol 108 No 4 October

65 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård ADHD hos barn och ungdom Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet, till exempel pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd. Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Atomoxetin kan förskrivas av alla läkare.

66 Tilläggsrekommendationer för specialiserad vård ADHD hos barn och ungdom Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet, till exempel pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd. Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Atomoxetin kan förskrivas av alla läkare. Läkemedel är den enda behandlingsåtgärd som har bevisad effekt på koncentrationsförmågan. Det är fortfarande begränsat vilka läkare som får förskriva narkotikaklassade läkemedel (t ex metylfenidat) för behandling av ADHD. Denna grupp vidgades dock 1 december 2008 till den som står angiven ovan. Om annan läkare vill förskriva dessa läkemedel krävs dispens från Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av ADHD: 33

67 ADHD Läs mer - Expertrådsdokument på janusinfo.se: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

68 ADHD Läs mer - Expertrådsdokument på janusinfo.se: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Kommer att publiceras under januari 2011 (?). 34

69 Aktuella riktlinjer - ADHD

70 Aktuella riktlinjer - ADHD 35