TERAPIGRUPP PSYKIATRI REKMÄSSAN 9 & 10 mars 2011 SYMPOSIUM kl

Transkript

1 TERAPIGRUPP PSYKIATRI REKMÄSSAN 9 & 10 mars 2011 SYMPOSIUM kl SOCIALSTYRELSEN: Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom mediciner, KBT eller båda?

2 AGENDA Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom en kort presentation Överläkare Lars Schultz, ordförande Terapigrupp Psykiatri Psykologisk behandling vid depression och ångestsyndrom en presentation av KBT i klinisk praxis Anna Pardo, Leg psykolog, leg psykoterapeut, handledare, Integrerad Närsjukvård i Malmö/ Kognio, Centrum för KBT Frågestund Anna Pardo & Terapigrupp Psykiatri

3 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom kr inkl moms & porto 126 sidor Uppdatering planeras vartannat år Webversionen är fylligare med patientversion, metodbeskrivningar och referenser m m Gratis nedladdning:

4 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 stöd för styrning och ledning Effektivt omhändertagande Hög tillgänglighet i första bedömningen God kontinuitet genom hela vårdförloppet Samverkan mellan vårdnivåer; kompetensutveckling/konsultationer Utbud av effektiva evidensbaserade behandlingar på alla vårdnivåer Korrekt diagnostik DSM, ICD, kriteriebaserade Uppföljning indikatorer för god vård för uppföljning/jämförelser Psykologisk behandling, framför allt KBT lyfts fram som evidensbaserat med krav på ökad tillgänglighet på alla vårdnivåer Screening skattnings-/frågeformulär, ibland riktade Särskilda behandlingsgrupper: barn/ungdom, vuxna, äldre, självmord & självmordsnära Vårdmanual för beslutsfattare/planerare i prioriteringsfrågor Ej behandlingsplan eller vårdprogram i det enskilda fallet!

5 STORA FOLKSJUKDOMAR Depression - behandlingskrävande Män 15% livstidsprevalens Kvinnor 25% livstidsprevalens Egentlig depression Dystymi Ångestsyndrom C:a 25% någon gång i livet Bipolärt syndrom Klassiskt bipolärt syndrom 1-2 % av båda könen Bipolärt spektrum kanske 5 10 % av befolkningen eller mer Inga relevanta register finns ännu för dagen!

6 Sjukdomsbilder behandling 1 Symptom av varierande grad Funktionsnedsättning (WHO; DALY Tio i topp ) Självmord/självmordtankar Stor samsjuklighet (komorbiditet) Depression och ångest ofta samtidigt Somatiska sjukdomar/kroniska smärtsyndrom Överdödlighet Vårdnivå är ffa PV; utom för unga (BUP, skolhälsa, socialtjänst) & bipolära (psykiatrin)

7 Sjukdomsbilder behandling 2 Sjukdomsförlopp & behandling Depression går i skov, risken att sjukna på nytt ökar för varje nytt insjuknande; efter 1:a skovet <50%, efter 3:e skovet >90% risk Flera behandlingsförsök kan behövas för att bota/lindra depression Det finns flera olika ångestsyndrom (paniksyndrom, social fobi, GAD, OCD, PTSD), ångestsymptom måste vara så kraftiga/varaktiga att de ger funktionsnedsättning för att kallas sjukdom Bipolära syndrom livslånga, växlar mellan mani/depression & symptomfrihet, viktigt att förebygga svängningar under Behandlingsmål Symptomfrihet Tillfrisknande (remission) till tidigare funktionsnivå Profylax mot återfall Ofta livslångt perspektiv, målet är att man ska kunna leva ett normalt liv!

8 265 centrala rekommendationer Rangordning (prioritet 1-10, 1=hög, 10=låg) Icke-göra: ingen effekt visad eller att att positiva < negativa effekter FoU: vetenskapligt underlag saknas, lämpligt att använda för fortsatt forskning

9 Grupper av rekommendationer Screening för depression & ångestsyndrom Effektivt omhändertagande Diagnostik & bedömning Uppföljning & utvärdering av behandling Behandling av barn & ungdomar Depression Bipolär sjukdom Ångestsyndrom Tvångssyndrom PTSD Behandling av vuxna Depression Vuxna med bipolär sjukdom Ångestsyndrom Tvångssyndrom PTSD Läkemedelsbehandling för äldre personer Självmord & självmordsnära tillstånd

10 Centrala rekommendationer Screening: Rekommenderas icke generell screening i icke-riskgrupper för depression & ångest (icke-göra) Nyblivna mammor 6-8 v efter förlossning rekommenderas med måttlig prioritet (prioritet 4) Effektivt omhändertagande: Hög tillgänglighet i första linjens första bedömning (prioritet 1) God kontinuitet i hela sjukdomsförloppet (prioritet 4) Sammansatta vårdåtgärder i stegvis vård på flera nivåer (prioritet 3) Diagnostik & Bedömning: Primärvård: Komplettera patientfokuserad konsultation med strukturerad intervju (prioritet 1) Psykiatri: Välstrukturerad diagnostisk process (prioritet 1) t ex MADRS, DSM/ICD i bedömning Strukturerade självmordsriskbedömningar när det finns misstanke om självmordsrisk (prio 1) Fördjupad psykiatrisk bedömning vid risk för självmord (prioritet 1) Uppföljning & Utvärdering av behandling: Regelbundet utvärdera pågående behandling genom återbesök (prioritet 2) Utvärdera genomförd behandling genom återbesök (prioritet 3) Erbjuda stöd och uppföljning vid långtidsbehandling (prioritet 3) Endast 50% får ett uppföljande besök idag!

11 Barn & Ungdom - sammanfattning Depression Depressiva symptom: uppföljning/social intervention Lindrig depression: KBT Medelsvår depression: antidepressiva, KBT Bipolär sjukdom Läkemedel med litium och antipsykosmedel Ångestsyndrom Ångestsymptom: aktiv uppföljning/psykosocial intervention GAD, separation, social fobi: KBT, ev kombinerat med läkemedel (SSRI), psykodynamisk terapi lågt prioriterat Tvångssyndrom (OCD) KBT, SSRI/TCA, ej psykodynamisk terapi/stressinducerande terapi Posttraumatiskt Stress Syndrom (PTSD) KBT, psykodynamisk terapi och läkemedel lågt prioriterade

12 Antidepressiva: Barn & Ungdom Sämre dokumentation än för vuxna Fluoxetin bäst dokumenterad och formellt godkänt vid depression I praktiken används även citalopram, sertralin & TCA; sertralin godkänt vid tvång till unga Ökad risk för självmordsbeteende och självdestruktivt beteende har rapporterats, dock ej självmord! Nota bene: längdtillväxt, skelettuppbyggnad & sexuell utveckling kan påverkas!

13 Vuxna med lindrig depression Vid depressiva symtom snar förnyad kontakt (aktiv expektans) (prioritet 1) råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3). Vid lindrig egentlig depression psykologisk behandling med internetbaserad KBT (prioritet 3) eller individuell KBT (prioritet 4) interpersonell psykoterapi (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 5). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10). DOCK: Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3).

14 Vuxna med medelsvår depression Vid medelsvår egentlig depression psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2) läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 2) psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och psykologisk behandling (prioritet 10). Vid medelsvår egentlig depression med melankoliska drag läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 1).

15 Vuxna med svår depression Vid svår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 1) elektrokonvulsiv behandling (ECT) (prioritet 3). När snabb effekt är nödvändig bör hälso- och sjukvården erbjuda elektrokonvulsiv behandling (ECT) (prioritet 1) läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 2). Vid medelsvår till svår egentlig depression där flera behandlingsförsök inte har gett effekt bör hälso- och sjukvården endast inom ramen för kontrollerade studier erbjuda transkraniell magnetstimulering (TMS) och vagusnervstimulering (FoU).

16 Årtidsrelaterad egentlig depression Vid årstidsrelaterad egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3). Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för kontrollerade studier erbjuda ljusterapi (FoU).

17 Depression under graviditet och efter förlossning Vid medelsvår egentlig depression under graviditet psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2) psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3) läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 4). Vid medelsvår egentlig depression efter förlossning psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2) psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3) läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 3) personcentrerad counselling (rådgivning) (prioritet 4).

18 Att förebygga återfall efter depression För att förebygga återfall i egentlig depression fortsatt psykologisk behandling med KBT (prioritet 1) fortsatt läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 1). För att förebygga återfall i egentlig depression i undantagsfall erbjuda fortsatt elektrokonvulsiv behandling (ECT) (prioritet 10), under förutsättning att ingen annan lämplig behandling har hjälpt alternativt tolererats.

19 Depression: När ska vi ge profylaktisk långtidsbehandling & hur länge? Alltid upp till 1 år med oändrad dos, om möjligt, och med uppföljning hela tiden Två episoder: överväg långtidsbehandling Tre episoder: oftast livslång behandling Återfallsrisker vid egentlig depression: Efter första skovet: < 50 % Efter andra skovet: % Efter tredje skovet: > 90%

20 Vuxna med bipolär sjukdom Vid en manisk episod bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med litium (prioritet 1) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 1) Vid en depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda kombinationsbehandling med antidepressiva och antiepileptika eller antipsykosmedel (prioritet 4) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 4) För att förebygga återfall efter en manisk eller depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med litium (prioritet 1) läkemedelsbehandling med tillägg av psykologisk behandling med KBT (prioritet 2) patientutbildning (prioritet 3) och närståendeutbildning (prioritet 3) som komplement till återfallsförebyggande läkemedelsbehandling Hälso- och sjukvården kan även erbjuda läkemedelsbehandling med antiepileptika (prioritet 5) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 5)

21 Vuxna & Ångestsyndrom - Sammanfattning Ångestsyndrom Vid lätta/lindriga symptom: ny kontakt, egenvårdsråd, fysisk aktivitet Vid GAD, social fobi, paniksyndrom: KBT, läkemedel Vid paniksyndrom: avslappning/avspänning alternativ Vid paniksyndrom och social fobi: EJ BZD SOM ENDA ÅTGÄRD! ÖHT EJ BZD VID GAD! Vid GAD, social fobi, paniksyndrom: endast undantagsvis psykodynamisk korttidspsykoterapi Tvångssyndrom KBT Antidepressiva PTSD KBT EMDR (Eye Movement Desensitization & Reprocessing) Antidepressiva - MEN EJ DE-BRIEFING!

22 Äldre & Läkemedel SSRI vid medelsvår depression, särskilt vid melankoliska drag, och vid GAD Beakta interaktionrisk med andra läkemedel Försiktighet med TCA och antipsykosmedel till äldre vid ångest och depression Antipsykotika ofta nödvändiga vid manisk episod vid bipolär sjukdom

23 Självmord & självmordsnära tillstånd (prioritet 1 rekommendationer) strukturerade självmordsriskbedömningar fördjupad psykiatrisk bedömning observation inom den psykiatriska vården närståendemedverkan i vården psykosocialt stöd till efterlevande vid självmord

24 Andra behandlingsmetoder mest FoU 1. Elektrokonvulsiv Terapi (ECT) vid svår depression, ofta med psykotiska tecken/suicidrisk, kognitiva biverkningar vanligen övergående, viktigt med korrekt teknik/utrustning! 2. Deep Brain Stimulation (DBS) FoU, vid terapirefraktära fall 3. VagusNervStimulering (VNS) FoU, vid terapirefraktära fall 4. Ljusterapi FoU, ej tillräckligt dokumenterat för rutinanvändning 5. Fysisk aktivitet - förebygger depression men behandlar den ej 6. Kost, Avspänning jämställt med placebo i studier, johannesört har visat viss effekt vid lindrig/måttlig depression men är ej bättre än farmaka (observera interaktionrisken med hälsokostmedel!) 7. Transkraniell MagnetStimulering (TMS) FoU, vid terapirefraktära fall 8. Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) vid PTSD, kräver särskild utbildning

25 Psykologisk behandling sammanfattning Indikation: Lindriga & medelsvåra tillstånd av depression & ångestsyndrom Mycket god effekt på kort & lång sikt beträffande funktionsnivå och symptom Evidensbaserat, mätbart, ffa KBT Kom ihåg: Både KBT och psykodynamisk korttidsterapi har effekt Brist på personal/utbildning kräver medvetna satsningar på alla vårdnivåer framöver

26 Finns motsättning mellan farmaka & KBT? Vilken metod väljs i först? Samtalsbehandling och övriga behandlingsmetoder Socialstyrelsen publicerade 2010 nationella riktlinjer för behandling av olika depressions- och ångesttillstånd. Denna genomgång utmynnar i slutsatsen att samtalsbehandling i form av kognitiv beteendeterapi (KBT) skall ses som ett likvärdigt förstahandsalternativ till läkemedelsbehandling vid lätt - måttlig depression och vissa ångesttillstånd. Resurstillgången på KBT inom landet är dock fortfarande ojämn och det bör framhållas att det inte finns någon motsättning i valet mellan den ena eller andra behandlingsmetoden eller mellan att samtidigt ge KBT och läkemedelsbehandling eller inte. Vid svårare tillstånd är behandling med läkemedel eller andra biologiska metoder alltid nödvändig. Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2011, Terapigrupp Psykiatri

27 Antidepressiva Psykoterapi - Självmord Mellan 1992 och 2007 ökade förskrivningen av antidepressiva i Sverige med 700%! Ökningen störst på 1990-talet, därefter avmattad men fortsatt ökande. Under samma tid har antalet självmord i Sverige sjunkit med 30%! Den sannolika orsaken är den ökade förskrivningen av antidepressiva farmaka (Isacsson, Rihmer, Angst, Simon m fl). Marcus et al, Archives of General Psychiatry december 2010: Antalet i USA som får psykoterapi vid depression har minskat mellan 1998 och Depression och ångest fortfarande vara rejält underbehandlade sjukdomar! Utbudet behöves ökas ytterligare!

28 18 INDIKATORER VID ÅNGEST, DEPRESSION & BIPOLÄR SJUKDOM Generella 1.1 Självmord 1.2 Överdödlighet 1.3 Somatisk slutenvård 1.4 Följsamhet antidepressiva 1.5 Återintagning SLV 1.6 Strukturerad bedömning av beroendeproblematik (U) 1.7 Läkemedelsbehandling och diagnossättning (U) Riktlinjespecifika 1.8 ECT vid svår depression 1.9 Litium/AP vid mani vid bipolär sjukdom 1.10 Profylax med litium vid bipolär sjukdom 1.11 Planlagd patientutbildning bipolär sjukdom 1.12 interventioner med sammansatta vårdåtg/samverkan (U) 1.13 Kontinuitet läk telefon/besök (U) 1.14 Strukturerad självmordsriskbedömning (I & U) 1.15 KBT via Internet vid MDD, SF & PD (I & U) 1.16 KBT vid MDD (I & U) 1.17 KBT vid ångestsyndrom (I & U) 1.18 Uppföljning (tel/åb) 2 ggr 1:a månaden vid läkemedelsbeh (I & U)

29 Förväntade konsekvenser av riktlinjerna På kort sikt ökade kostnader som minskar på lång sikt genom ökad kvalité och bättre service % av deprimerade i behandling får idag läkemedelsbehandling med antidepressiva enbart (Socialstyrelsen nulägesrapport 2009) Enkät om patientpreferens vid depression & ångest (van Schaik et al General Hospital Psychiatry 2004) 40% psykologisk behandling 30% läkemedel 30% läkaren väljer behandling Sveriges Kommuner & Landsting enkät 2008: 68% av VC kan erbjuda KBT själv eller genom remiss till annan enhet, 13% datorbaserad KBT

30 Information, delaktighet & medinflytande Skyldighet att ge individuellt anpassad information Patienten ska ha möjlighet att välja mellan olika utrednings- & behandlingsalternativ Information om likvärdiga behandlingar pos/neg sidor Information om vad som har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet Rätten till förnyad medicinsk bedömning vid allvarlig sjukdom/skada, t ex vid refraktära depressioner, oklar diagnos etc.

31 Till slut Det läkande (läkar)samtalet Att vara ett vikariende hopp Två behandlingsprinciper utan motsättning: Bottom up vi tror att biologin verkar i det tysta Top down vi styr med den fria viljan Ideologi/Preferens: Vare sig samtal eller läkemedel är i realiteten fritt från verkan eller biverkan. Glöm ej Placebo = att behaga

32 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!