50 min om: SUICID- SUICIDRISKBEDÖMNING- DEPRESSION

Transkript

1 SUICID- SUICIDRISKBEDÖMNING- DEPRESSION Norrländska läkemedelsdagarna Hans Ericson Psykiater Sundsvall 50 min om: Suicidriskbedömning Riskgrupper Om de Nationella riktlinjerna vid depression Depression i primärvård 3 1

2 Dödsorsaksstatistik, Antal döda per , X60-X84 Avsiktligt självdestruktiv handling (självmord), 20 Riket, Båda könen Gunnar Bergendahl Några vanliga myter om suicid, som INTE stämmer: Samtal om självmord kan "väcka den björn som sover" Självmord inträffar plötsligt utan förvarning De som talar om självmord gör det inte Det går aldrig att hindra en person som har bestämt sig Att ta sitt liv är ofta något väl övervägt MÄNNISKOR VILL I GRUNDEN LEVA. - SJÄLVMORD SES SOM EN MÖJLIG UTVÄG NÄR MAN UPPLEVER LIVET SOM OMÖJLIGT Inget rationellt beslut, de flesta som överlever ett suicidförsök frågar sig senare, Hur kunde jag känna så? Ofta impulshandlingar, en stundens ingivelse när allt elände sammanfaller vid en och samma tidpunkt Inte en längtan efter döden, utan en längtan efter livet som kan verka omöjligt att ordna upp 2

3 Exempel på riskfaktorer: Tidigare suicidförsök (den viktigaste riskfaktorn!) Psykiatriska tillstånd som är särskilt förknippade med hög suicidrisk: Substansmissbruk Depression Bipolär sjukdom Schizofreni och andra psykossjukdomar Personlighetssyndrom(ffa borderline,narcissistisk,anti-social) Hög ångest - oavsett diagnos ökar risken! Samsjuklighet i kroppsliga sjukdomar (cancer, smärta etc) Prognosen styrs av den psykiska störningen (n= 39,685) Tidemalm D, Långström N, Lichtenstein P, Runeson B BMJ 2008;337:a2205 3

4 Nationella riktlinjer Bedömning av självmordsrisk med instrument som komplement till klinisk bedömning Bedömning av självmordsrisk med enbart instrument Bedömning av självmordsrisk med instrumentet SAD PERSONS Scale som komplement till klinisk bedömning Kan (6) Bör inte (ickegöra) Bör inte (ickegöra) SIS Instrument för bedömning av Suicidrisk SUAS C-SSRS Suicidstegen Prof. Jan Beskow Hopplöshet Dödstankar Dödsönskan Självmordstankar Självmordsönskan Självmordsförsök Självmordsplaner Självmordsförberedelser Självmordsavsikt 4

5 Bedömningsinstrument Det finns inga strukturerade bedömningsinstrument som kan förutsäga suicid på kort sikt Vi är inte intresserade av att förutse, --- utan att intervenera, förebygga!! En strukturerad suicidriskbedömning bör innehålla nedanstående information, samlad på ett ställe, under samma journalanteckning.( åtminstone vid psyk klin.) Aktuellt sjukdomstillstånd (betraktas som en riskfaktor) Aktuell behandling (betraktas som en skyddande faktor) Vad ökar risken för suicidhandling? (Beskriv aktuella kända riskfaktorer) Vad minskar risken för suicidhandling? (Beskriv aktuella kända skyddande faktorer, s k livlinor ) Klinisk bedömning (låg, förhöjd, hög) slutsats utifrån sjukdomstillstånd, insatt behandling. riskfaktorer och skyddande faktorer. Vilka åtgärder som vidtas (utifrån den aktuella riskbedömningen låg, förhöjd, hög) Prioritera i journalen: Suicidal intention Tid.och aktuellt suicidförsök Klinisk bild (depression) 5

6 Kvalificerad professionell suicidriskbedömning Psykisk sjukdom: Depression Bipolär sjukdom Schizofreni Personlighetsstörning Riskfaktorer: Missbruk Kroppslig sjukdom/smärta Sömnstörning Bristfälligt socialt stöd Manligt kön Hög ålder Suicid bland närstående S-risk Självmordsprocessen: Suicidtankar Suicidavsikt Suicidplanering Suicidförsök Skyddande faktorer: God interpersonell förmåga God problemlösningsförmåga Stabila relationer God vård Flera aktörer förutom Hälso&Sjukvård Kriminalvård Polis/ambulans/brandkår Soc tjänst Skola Ideella föreningar Forskning (NASP) Folkhälsomyndigheten har en samordningsfunktion 6

7 Allmänt om Depression Vanlig sjukdom Recidiverande Skapar lidande,arbetsoförmåga, sociala problem och för tidig död Ökar risk för somatisk sjukdom och försämrar dess prognos Belastning även för barn och anhöriga DEPRESSION. Då steg en mjältsjuk svartalf opp, och plötsligt bet sig den svarte vid mitt hjärta fast,och se: på en gång allt blev tomt och ödsligt, och sol och stjärnor mörknade i hast, mitt landskap nyss så glatt -låg mörkt och höstligt, var lund blev gul,var blomsterstängel brast. All livskraft dog i mitt förfrusna sinne, allt mod, all glädje vissnade därinne. Esias Tegner( ) 7

8 Underdiagnostik depressioner eller ibland överdiagnostik? Framträdande somatiska symptom Föregånget av psykiskt trauma Personlighetsdragen dominerar Symptomen vanliga och vardagliga Socialt stigma. krisrektioner,sorgereaktioner, utmattningssyndrom? 8

9 ICD F32.0 Lindrig depressiv episod F32.1 Medelsvår depressiv episod F32.2 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.3 Svår depressiv episod med psykotiska symtom Vad är nationella riktlinjer? Underlag för prioriteringar och resursfördelning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rekommendationer på gruppnivå om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd Visar på nytta och risk utifrån bästa tillgängliga kunskap en del av evidensbaserad praktik Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 26 Tre olika typer av rekommendationer Rangordning 1-10 Åtgärder som hälso- och sjukvården bör, kan eller i undantagsfall kan erbjuda Åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad (inte enbart evidensstyrka)och 10 lägst Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör erbjuda alls FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör erbjuda rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 27 9

10 Rangordning baseras inte enbart på evidensstyrka Evidensstyrka Rangordning Hög 1 Måttlig 4 Låg 6 10 Faktorer som påverkar prioriteringen: Svårighetsgrad/lidande, samt lokala proriteringar Effektens storlek, och vårdprogram etc. Kostnadseffektivitet Utredning vid depression - Undersökning av samsjuklighet med kroppslig sjukdom Åtgärd Somatisk anamnes och somatisk undersökning samt en relevant utredning utifrån anamnesen och undersökningen Prioritering Bör (1) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Diff.diagnoser/eller/ samsjuklighet Tyreoidea- och paratyreoideasjukdomar Diabetes Anemi, vitamin B12-brist Maligna sjukdomar Demens Biverkning av läkemedel :P-piller migränläkemedel,cortison,b-blockerare m fl) 10

11 Lindrig till medelsvår depression. Circa poäng på MADRS Åtgärd,behandling Prioritering Kognitiv beteendeterapi (KBT) Bör (1) Interpersonell psykoterapi (IPT) Bör (3) Antidepressiva läkemedel Bör (3) Medelsvår till svår depression Tillstånd Åtgärd Rekommendation Egentlig depression, svår, vuxna Egentlig depression, svår, behandlingsresist ent, vuxna Egentlig depression, medelsvår till svår, vuxna Elektrokonvulsiv behandling (ECT) Antidepressiva läkemedel Litium som tillägg till antidepressiva läkemedel Repetitiv transkraniell magnetstimulering Bör (1) Bör (1) Bör (2) Kan (4) Förebygg återfall rec.depressioner Åtgärd Återfallsförebyggande behandling med antidepressiva läkemedel Återfallsförebyggande behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) eller mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBCT) Rekommen dation Bör (1) Bör (3) 11

12 Riskfaktorer som förstärker indikationen för långtidsprofylax. Sen debut (> 60 år) Tidig debut (< 20 år) Täta recidiv Snabba insjuknanden Allvarliga episoder (inklusive suicidrisk) Del i Bipolär sjukdom? Ärftlighet för bipolär sjukdom? Patienten har inte svarat adekvat på antidepressiv behandling. Antidepressiv behandling förorsakar överaktivitet (hypomani) eller stämningsinstabilitet (fluktuerande ångest och irritabilitet ). Depressionsinsjuknandet sker snabbt från dagar till en vecka. Misstänk Äldredepression vid: Nedstämdhet som ofta förnekas/döljs ( sätter en ära i att inte klaga ) Somatiska symptom, krämpor förstoras. Nytillkomna sömnbesvär eller ångest (Tolka ej för psykologiskt ) 12

13 Max doser vanliga anti-depr.: Sertralin mg/dygn Paroxetin mg/dygn Fluoxetin mg/dygn Escitalopram mg/dygn Venlafaxin mg/dygn (säker noradrenerg effekt först vid > 150 mg/dygn,dopamin effekt vid 300mg) Duloxetin mg/dygn Bupropion 300 mg/dygn Mirtazapin mg/dygn, tas till natten Agomelatin mg/dygn (de flesta klarar sig på 25 mg/dygn) Utsättningssymptom Illamående,yrsel.Sömnbesvär, Diarré, Ljusblixtar framför ögonen, Snuva Elstötar Domningar och parestesier OBS!-Utsättningssymtom är inte detsamma som återfall i sjukdomen eller på biologiskt beroende. Konsultera eller Remittera till Psykiatrin : Förekomst av hypomana eller maniska episoder Förekomst av vanföreställningar eller hallucinationer Allvarlig eller svårbedömd suicidrisk Utebliven effekt av psykoterapi samt två behandlingsförsök med läkemedel inklusive kombinationsbehandling En låg funktionsnivå, där patienten t.ex. inte klarar av nutrition och hygien, till följd av den aktuella depressionsepisoden kan göra slutenvårdspsykiatri nödvändig. specialfall (graviditets-/post partum depression, komplicerande missbruk, schizofrena syndrom eller allvarlig personlighetsstörning). 13

14 LPT Allvarlig psykisk störning (arten- graden) Kräver dygnet runtvård Motsätter sig,alternativt kan ej fatta ett grundat ställningstagande. Tack för idag! Synpunkter,frågor,kommentarer till: 14