Depression och ångestsyndrom

Transkript

1 Depression och ångestsyndrom Vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer 2010

2 Innehåll Depression och ångestsyndrom... 1 Läsanvisning... 3 Screening... 5 Ett effektivt omhändertagande... 9 Diagnostik och bedömning Självmordsnära tillstånd och omhändertagande av närstående vid självmord Uppföljning och utvärdering Barn och ungdomar med risk för depression eller med depressiva symtom Barn och ungdomar med egentlig depressionsepisod Barn och ungdomar med bipolär sjukdom Barn och ungdomar med risk för eller symtom på ångestsyndrom Barn och ungdomar med ångestsyndrom Vuxna med depressiva symtom eller subsyndromal depression Vuxna med egentlig depressionsepisod Vuxna och äldre med bipolär sjukdom Vuxna med symtom på ångestsyndrom Vuxna med ångestsyndrom Hälsoekonomiskt underlag Appendix. Underlag för hälsoekonomisk bedömning Referenser

3 Läsanvisning Det här är det vetenskapliga underlaget för Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom I riktlinjerna tar Socialstyrelsen upp screening ett effektivt omhändertagande diagnostik och bedömning självmordsnära tillstånd och omhändertagande av närstående vid självmord uppföljning och utvärdering behandling av barn, ungdomar och vuxna. Varje avsnitt i det vetenskapliga underlaget består av ett antal tillstånds- och åtgärdskombinationer (även kallade rader), exempelvis psykologisk behandling med KBT för barn och ungdomar med medelsvårt tvångssyndrom (rad 76). Totalt redovisar Socialstyrelsen 265 sådana tillstånds- och åtgärdskombinationer. Här redovisar Socialstyrelsen sina rekommendationer och det underlag som ligger till grund för rekommendationerna. en grundar sig på underlaget som redogör för hur allvarligt tillståndet är, vilken effekt åtgärden har vid det specifika tillståndet (se nedan), vilket vetenskapligt stöd det finns för effekten samt eventuellt en hälsoekonomisk bedömning. Tillstånds- och åtgärdskombinationerna rangordnas i en tiogradig skala, där Socialstyrelsen anger hur angelägen åtgärden är vid det aktuella tillståndet. Låga siffror anger en hög angelägenhetsgrad, medan höga siffror är svagare rekommendationer. 1 är alltså den starkaste rekommendationen, och 10 den svagaste. Om Socialstyrelsen bedömer att hälso- och sjukvården endast bör erbjuda en åtgärd inom ramen för kontrollerade studier markerar vi detta med FoU. Om det finns tillräckligt med stöd för att rekommendera hälso- och sjukvården att inte alls erbjuda åtgärden markerar vi detta med icke-göra. En mer utförlig beskrivning av arbetet med riktlinjerna finns i metodbilagan (bilaga 5; Bedömd effekt Socialstyrelsen har valt att bedöma den faktiska effekten av olika åtgärder jämfört med utgångsläget (baslinjen). Detta eftersom jämförelsegrupperna har sett mycket olika ut i olika studier. Den bedömda effekten uttrycker vi sedan som ingen, obetydlig, liten, god eller mycket god i form av en relativ skala från 0 100, där 100 anger att personerna i de studerade grupperna är helt återställda. Vid många åtgärder har vi bedömt effekten som god. Även om skalstegen är grova så innebär en god effekt att symtomen har minskat avsevärt och att funktionsförmågan har förbättrats klart. Även en liten effekt innebär att såväl 3

4 symtom som funktionsförmåga kan ha påverkats påtagligt. Effekten av en åtgärd är alltid kopplad till ett specifikt tillstånd. Skala för bedömning av effekt: Ingen effekt (utöver placebo) Obetydlig effekt 0 20 Liten effekt God effekt Mycket god effekt

5 Screening Rad 1 Tillstånd: Vårdsökande vuxna och äldre utan kända riskfaktorer för psykisk sjukdom Åtgärd: Screening för depressionssjukdom inom primärvården Hälso- och sjukvården bör inte genomföra screening för depression hos grupper utan känd risk för psykisk sjukdom inom primärvården (icke-göra). Slutsats Screening för depressionssjukdom inom primärvården påverkar inte upptäckt, behandling eller resultat av behandling hos vårdsökande vuxna och äldre utan kända riskfaktorer för psykisk sjukdom (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Ingen Risken för en person att någon gång utveckla en psykisk sjukdom är 30 procent. Sammanställningar av de senaste årens forskning har inte gett stöd för att screening som ensam åtgärd leder till ökad behandling eller bättre behandlingsresultat [1]. Till viss del kan detta förklaras av att screening i primärvården skapar många falskt positiva fall, som måste utredas och omhändertas. Det finns ännu inte screeninginstrument som har tillräckligt hög specificitet, det vill säga förmåga att skilja ut sant negativa fall, samtidigt som de är hanterbara i primärvården med höga krav på enkelhet och kort tidsåtgång. SBU redovisade en studie som visade att för 100 undersökta personer genererades 4 sant positiva men också 27 falskt positiva utfall. Detta utifrån 9 studerade, ofta använda frågeformulär, med en genomsnittlig sensitivitet och specificitet på 84 respektive 72 procent vid screening för depression med en prevalens på 5 procent [2]. Flera studier visat att en betydande del av patienterna i primärvården fått en ny diagnos och ny behandling efter screeningen. Detta påverkar dock inte i sig vårdens kvalitet eller patientens funktionsförmåga, visar studier som inkluderat utvärdering av behandlingsresultat, patienters funktion eller långtidsprognos [2]. 5

6 Efter SBU:s studie har en systematisk litteraturöversikt och en senare metaanalys av screening av depression i primärvården publicerats. Slutsatsen är att screening av depression har ingen eller mycket liten betydelse för upptäckt, handläggning eller resultat av behandling i primärvården eller den somatiska sjukhusvården [1, 3]. Rad 2 Tillstånd: Vårdsökande vuxna och äldre utan kända riskfaktorer för psykisk sjukdom Åtgärd: Screening för ångestsyndrom inom primärvården Hälso- och sjukvården bör inte genomföra screening för ångestsyndrom hos grupper utan känd risk för psykisk sjukdom inom primärvården (icke-göra). Slutsats Screening av ångestsyndrom inom primärvården påverkar inte behandling, behandlingsresultat eller långtidsutfall hos vårdsökande vuxna och äldre utan kända riskfaktorer för psykisk sjukdom (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Ingen Risken för en person att någon gång utveckla en psykisk sjukdom är 30 procent. Alla patienter med ångestsyndrom diagnostiseras inte vid sitt första besök i primärvården. Men studier visar att cirka 70 procent av patienterna med psykiska besvär har diagnostiserats efter ett år. Generellt sett är det patienterna med gravast och svårast symtom som identifieras, medan vården i lägre grad upptäcker patienter som har lättare symtom och som fungerar socialt i högre grad. Studier har inte heller visat någon skillnad i hälsorelaterad livskvalitet mellan patienter med ångestsyndrom som identifierats respektive inte identifierats vid läkarbesök inom primärvården [4]. Det har inte tillkommit några fler systematiska litteraturöversikter av specifik screening av ångestsyndrom i primärvården sedan SBU [4]. Enligt samtliga studier förändrade rutinmässig screening och återkoppling inte diagnostiseringen eller behandlingen (5 procent ökat igenkännande av depression, konfidensintervall 0,83 1,09). Studierna visade inte heller någon effekt på behandlingsresultatet för patienten. De flesta välgjorda studier som genomförts hittills har alltså inte visat att screening ensamt påverkar behandlingen. Med att påverka behandlingen menas hur stor andel personer som får behandling, remitteras vidare eller hamnar på sjukhus. De senaste åren har några studier publicerats som testat 6

7 olika screeningförfaranden [5], men det finns inga ytterligare kunskapssammanställningar med syfte att fastställa om screening är effektivt. Det brittiska nationella handlingsprogrammet för ångestsyndrom (NICE) anger också att det saknas evidens för nyttan av screening i primärvården [6]. Rad 3 Tillstånd: Kvinnor under graviditet Åtgärd: Screening för depression Icke-göra Slutsats Det vetenskapliga underlaget ger inte stöd för effekten av screening för depression hos kvinnor under graviditet (evidensstyrka 1). Bedömd effekt: Ingen Inga till måttliga symtom. Medelrisken för att utveckla depression 4 8 veckor efter förlossning är 13 procent. SBU har inte särskilt behandlat screening för depression efter förlossning, däremot förebyggande insatser. År 2003 publicerades en systematisk litteraturöversikt av 16 studier som alla via screeninginstrument klassificerat kvinnor under graviditet som med risk eller utan risk för att utveckla depression efter förlossningen. De screeninginstrument som användes var General Health Questionnaire (GHQ), Beck Depression Inventory (BDI) och Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), ofta i kombination med screeninginstrument som SBU designat speciellt för en enskild studie. Utvärderingen inföll alltifrån 5 veckor efter förlossningen till 12 månader efter, vanligast cirka 3 månader efter förlossningen [7]. Studierna utvärderade sensitivitet, specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde. Andelen kvinnor som värderades med risk för depression efter förlossningen varierade mellan 10 och 67 procent. Specificiteten varierade mellan 43 och 93 procent och negativt prediktivt värde mellan 73 och 98 procent. Andel som bedömdes utan risk men som senare utvecklade depression varierade mellan 21 och 100 procent. Därmed drog SBU slutsatsen att ingen hittills utvecklat något instrument eller hjälpmedel som är kliniskt användbart under graviditeter och som har acceptabel sensitivitet, specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde [7]. Sedan den refererade metaanalysen publicerades har flera stora preventionsstudier publicerats [8-9] liksom en metaanalys [10]. Dessa studier fann inte stöd för generella insatser efter förlossningar. Inte heller hade depress- 7

8 ionerna blivit ovanligare enligt en annan barnmorskebaserad studie av kvinnor med hög risk att utveckla depression efter förlossning [11]. Generella insatser fick inte heller stöd i en systematisk litteraturöversikt från Cochrane av studier av kvinnor med psykosociala svårigheter. Denna litteraturöversikt har dock dragits tillbaka på grund av metodproblem. Vidare fann man att en begränsad psykologisk stödinsats hade god effekt i en studie av kvinnor med ökad risk att utveckla depression efter förlossning [12]. Rad 4 Tillstånd: Kvinnor efter förlossning Åtgärd: Screening för depression 6 8 veckor efter förlossning Hälso- och sjukvården bör genomföra screening för egentlig depression hos nyblivna mammor sex till åtta veckor efter förlossningen (prioritet 4). Slutsats Screening för depression 6 8 veckor efter förlossningen kan med acceptabel säkerhet skatta risken för att utveckla depression (visst vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God Inga till måttliga symtom. Medelrisken för att utveckla depression 4 8 veckor efter förlossning är 13 procent. Screening för depression efter förlossningen har utvärderats i flera studier. En väl genomförd studie av screening med Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) bland spanska nyblivna mödrar (6 veckor efter förlossningen) visade sensitivitet 79 procent, specificitet 95 procent, positivt prediktivt värde 63 procent samt negativt prediktivt värde 98 procent vid cutoff (gränsvärde) mellan 10 och 11 på EPDS. Med en prevalens på 15 procent innebär detta att något mer än varannan kvinna som faller ut positivt i testet har depression [13]. Ytterligare en studie med EPDS som omfattade 594 kvinnor visade att det var möjligt att skatta procent av mödrarna rätt 1 vecka och 4 veckor efter förlossningen. Mödrar med ett högre EPDS-värde än 9 löpte 30 gånger större risk att uppvisa depressiva symtom 4 veckor efter förlossningen än mödrar med ett lägre EPDS-värde än 9. 8 veckor efter förlossningen var risken 19 gånger större för den förstnämnda gruppen [14]. 8

9 Ett effektivt omhändertagande Rad 5 Tillstånd: Vårdsökande med symtom på depression eller ångestsyndrom Åtgärd: Primär bedömning av vårdbehov med hög tillgänglighet Hälso- och sjukvården bör genomföra en första bedömning med hög tillgänglighet (prioritet 1). Slutsatser En primärvårdsorganisation som ger förutsättningar för en hög tillgänglighet är grunden för en effektiv primär bedömning av vårdbehovet hos vårdsökande med symtom på depression eller ångestsyndrom (evidensstyrka 2). Hög tillgänglighet och strukturerad primär bedömning ger effekt (evidensstyrka 2). Bedömd effekt: Mycket god Risk för oupptäckt psykisk sjukdom. Det finns evidens för att god tillgänglighet och god kontinuitet i primärvården ger förutsättningar för en effektivare sjukvårdsorganisation när det gäller hälsoeffekter. Socialstyrelsens rapport Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården ger underlag för att en bra primärvård har positiva effekter på folkhälsan och bidrar till lägre konsumtion av både sluten och öppen vård [15]. Vidare visar studier som utvärderat den första bedömningen att en strukturerad bedömning av sjuksköterskan eller distriktssköterskan är effektiv ur medicinska och hälsoekonomiska aspekter [16-17]. 9

10 Rad 6 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom Åtgärd: Kontinuitet i vården Hälso- och sjukvården bör tillhandahålla god kontinuitet under hela sjukdomsförloppet (prioritet 3). Slutsats Kontinuitet i vården ökar effekten vid behandling av vuxna med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom (visst vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. Studier av kontinuitetens betydelse vid kroniska sjukdomar visar att strukturerad uppföljning med exempelvis kallelsesystem och ökad kontinuitet leder till förbättrad hälsa och bättre vårdkvalitet [18-19]. Kontinuiteten och därmed kvaliteten har ökat när man förändrat primärvårdens organisation för att öka tillgängligheten för personer med depression [19-20]. I en systematisk litteraturöversikt studerades specifikt betydelsen av regelbundna täta återbesök (kontinuitet). Det visade sig att symtomen minskade lika mycket bland dem som fått placebobehandling och haft täta återbesök till läkaren (varje vecka) under cirka 6 veckors observationstid, som bland dem som fått SSRI-behandling och haft återbesök varannan vecka. Täta återbesök stod för cirka 40 procent av placeboeffekten [21]. Rad 7 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod Åtgärd: Sammansatta vårdåtgärder inom primärvården Hälso- och sjukvården bör erbjuda sammansatta vårdåtgärder, anpassade till den enskildes behov och utformade enligt principerna för stegvis vård (prioritet 3). 10

11 Slutsats Sammansatta vårdåtgärder inom primärvården har viss effekt vid behandling av vuxna med egentlig depressionsepisod (evidensstyrka 1). Bedömd effekt: Liten Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. SBU kom fram till att en strukturerad behandlingsorganisation, liknande den som organiseras för personer med kroppsliga sjukdomar, är överlägsen rutinmässig handläggning inom primärvården [22]. Det har visat sig ha effekt med en kombination av specialiserade sjuksköterskor tillgång till psykiatriska konsultationsinsatser personer med kompetens i korttidspsykoterapier och psykologisk rådgivning patientundervisning datoriserat beslutsstöd för läkare ett mer allmänt långsiktigt behandlingsåtagande [22]. Utöver SBU:s sammanställning finns två systematiska översikter som jämför olika interventioner i primärvården med sedvanlig behandling vid depression. Det är studier av collaborative care [23]. De visar bättre behandlingseffekt av interventioner med flera olika vårdåtgärder som kan anpassas efter patienten läkemedel, KBT, sköterskeinterventioner och counsellinginterventioner med nära tillgång till en psykiaterkonsult. Behandlingseffekten förbättras dock endast för personer med lindrig till medelsvår egentlig depressionsepisod [23]. Vidare kan strukturerade interventioner, framför allt med KBT och antidepressiva läkemedel, ha en signifikant effekt på depressionsdjupet, liksom patientutbildning, collaborative care och påminnelsesystem (effektstorlek 25 procent, konfidensintervall 0,70 0,81). Det visar en metaanalys av 10 studier av behandlingsprogram för evidensbaserad behandling av depression i primärvården med uppföljningstider mellan 4,7 och 24 månader [24]. Patienttillfredsställelse och följsamhet till behandling förbättrades också signifikant i de studier som innehöll flera olika vårdåtgärder. År 2006 publicerades en randomiserad, kontrollerad studie som inte ingår i någon systematisk litteratursammanställning. Där behandlades personer med depression och ångest på något av tre sätt: med psykiatrisjuksköterska och problemlösning med psykiatrisjuksköterska allmänt med sedvanlig behandling. 11

12 Patienterna förbättrades mycket i alla tre grupperna, och det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gällde symtom, social funktion, livskvalitet eller sjukfrånvaro [25]. Rad 8 Tillstånd: Äldre med egentlig depressionsepisod Åtgärd: Sammansatta åtgärder inom primärvården Hälso- och sjukvården bör erbjuda sammansatta vårdåtgärder, anpassade till den enskildes behov och utformade enligt principerna för stegvis vård (prioritet 3). Slutsats Sammansatta åtgärder inom primärvården har viss effekt för äldre med egentlig depressionsepisod (mycket gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Liten Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. I en studie publicerad 2005 och 2006 visades goda resultat när man införde en care manager för äldre personer med depression [26-27]. I en delstudie från 2006 fann man också att en care manager innebar snabbare remission, ökad livskvalitet och förbättrad fysisk funktion för äldre personer med dystymi. I ytterligare en studie fann man tidigare remission för de patienter som fått tillgång till en care manager som följde dem och som återrapporterade till läkaren [28]. En uppföljning efter 18 månader visade dock ingen signifikant skillnad. Vidare ökade följsamheten till läkemedelsbehandling vid collaborative care som innefattade patientundervisning, case management och problemlösningsterapi för äldre personer med lindrig till medelsvår egentlig depressionsepisod i primärvården (oddskvot 3,45, konfidensintervall 2,71 4,38). Depressionsgraden minskade också vid uppföljningen efter 12 månader (oddskvot 2,03, konfidensintervall 1,60 2,57) [23]. Rad 9 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod Åtgärd: Managementprogram 3 12

13 Slutsats Managementprogram ger viss symtomminskning, ökad patienttillfredsställelse och adekvat behandling samt ökar vårdutnyttjandet hos vuxna med egentlig depressionsepisod (mycket gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Liten tilläggseffekt Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. Tre systematiska litteraturöversikter som gäller managementprogram har publicerats [24, 29-30]. I Badamgaravs sammanställning hade samtliga studier jämfört managementprogram med sedvanlig behandling. Följande faktorer påverkades signifikant: symtomminskning (effektstorlek 0,33, konfidensintervall 0,16 0,49) ökat vårdutnyttjande i primärvården (effektstorlek -0,1, konfidensintervall -0,18 0,02) ökad adekvat behandling (effektstorlek 0,44, konfidensintervall 0,3 0,59) [29]. Följande faktorer påverkades däremot inte signifikant: upptäckt eller remittering till psykiater fysisk funktion hälsa och socioekonomi utnyttjande av psykiatrisk sjukhusvård. Sammanfattningsvis var effekten av managementprogrammen liten men signifikant [24, 29-30]. Rad 10 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod Åtgärd: Patient- och anhörigutbildning 3 Slutsats Patient- och anhörigutbildning som en del i en sammansatt vård har effekt för vuxna med egentlig depressionsepisod (visst vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Liten tilläggseffekt 13

14 Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. Patient- och anhörigutbildning är komponenter i flera av de program med sammansatta vårdåtgärder som studerats i primärvården. Patient- och anhörigutbildning har också studerats specifikt i enskilda studier. En enskild studie av interventioner i primärvården innehöll systematisk patientutbildning delaktighet i beslut om fortsatt läkemedelsbehandling registrering via telefon och e-post av hur patienten följde behandlingsöverenskommelserna. Personerna som fick dessa interventioner hade 14 extra depressionsfria dagar under ett år [31]. I en systematisk litteraturöversikt utvärderades vidare studier med bland annat patient- och anhörigutbildning samarbete kring patienten av olika professioner och olika specialiteter påminnelse- och övervakningssystem. Litteraturöversikten visade en obetydlig till liten effekt när det gällde minskning av symtom, patienttillfredsställelse och adekvat behandling. Däremot förbättrades inte patienternas fysiska eller sociala funktion eller deras upplevda hälsa jämfört med vid sedvanlig behandling [29]. I en senare systematisk litteraturöversikt ingick patientutbildning i hög frekvens som en del i de sammansatta vårdåtgärderna. Här visade de flesta studier att depressionsgraden minskade. Funktionsförmågan och arbetsförmågan förbättrades, och patienttillfredsställelsen ökade [32]. Patient- och anhörigutbildning har alltså bäst effekt i en sammansatt vård. Rad 11 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod Åtgärd: Collaborative care 3 Slutsats Collaborative care har en viss tilläggseffekt hos vuxna med egentlig depressionsepisod som behandlas i primärvården (evidensstyrka 1). Bedömd effekt: Liten tilläggseffekt 14

15 Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. En del studier gäller effektiviteten av collaborative care i sig, medan andra studier jämför olika typer av insatser ofta sedvanlig behandling och collaborative care. De flesta utvärderingar gäller ökad tillgång till en psykiaterkonsult, som antingen är placerad i primärvården eller har telefonkontakt med en allmänläkare. Utöver de studier som redovisas i SBU:s depressionsrapport [22] finns ytterligare en sammanställning som inkluderar collaborative care-studier. Denna omfattar 19 studier som genomförts i den psykiatriska öppenvården och i primärvården av totalt patienter med unipolär depression. I studierna ingick patientutbildning respektive collaborative care med en mer intensiv intervention med sjuksköterska, psykolog eller psykiater. Studierna var designade för att mäta följsamhet till antidepressiv farmakologisk behandling, och behandlingarna utvärderades efter mer än 6 månader. Det visade sig att collaborative care i primärvården gav en signifikant bättre följsamhet under både den akuta fasen och fortsättningsfasen av depressionen och med klinisk förbättring. Endast patientutbildning ökade inte följsamheten [33]. Vidare har en svensk studie visat att god följsamhet ökar behandlingens effekt och förbättrar långtidsprognosen [34]. En randomiserad studie visade också att nära kontakt mellan en psykiater och en allmänläkare för patienter med hjärtsjukdom och samtidig depression minskade risken för att sjukdomen skulle försämras från en lindrig till en svårare form, mätt efter 12 månader. Däremot påverkades inte depressionen [35]. Rad 12 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod där den första behandlingen inte gett effekt Åtgärd: Stegvis vård (stepped care) Hälso- och sjukvården bör erbjuda sammansatta vårdåtgärder, anpassade till den enskildes behov och utformade enligt principerna för stegvis vård (prioritet 3). Slutsats Stegvis vård (stepped care) har viss effekt i form av ökad följsamhet till läkemedelsanvändning och ökat tillfrisknande hos vuxna med egentlig depressionsepisod där den första behandlingen inte har haft effekt (gott vetenskapligt underlag). 15

16 Bedömd effekt: Liten tilläggseffekt Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. En stor del av patienterna i primärvården med egentlig depressionsepisod förbättras tillfredsställande med sedvanlig behandling. Men en strategi för stegvis vård har effekt hos patienter där depressionen inte har förbättrats efter 2 månader. Det visar en systematisk litteraturöversikt av 19 studier [33]. Rad 13 Tillstånd: Vuxna med ångestsyndrom Åtgärd: Collaborative care 3 Slutsats Behandling som innefattar collaborative care i primärvården tycks ha viss effekt för vuxna med ångestsyndrom (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Liten tilläggseffekt Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. År 2002 publicerades en studie av collaborative care i primärvården vid paniksyndrom. Studien innehöll en kostnadseffektivitetsanalys där man jämförde collaborative care-interventioner med sedvanlig primärvård. 115 patienter ingick [4, 36]. I collaborative care-gruppen var insatserna patientutbildning och cirka 2 besök hos en psykiater. Behandlingen utvärderades med telefonintervjuer efter 3, 6, 9 och 12 månader. Under den 12 månader långa interventionen upplevde collaborative care-patienterna 74 fler ångestfria dagar. Collaborative care-interventionen gav därmed fler ångestfria dagar än den sedvanliga behandlingen [36]. En litteraturöversikt från 2005 sammanställde 7 studier (varav 6 var randomiserade och kontrollerade) som utvärderade effekten av bland annat collaborative care i primärvården. Effektmåtten var livskvalitetsförändring och symtomminskning. De ångestsyndrom som ingick var paniksyndrom, agorafobi och generaliserat ångestsyndrom. Dessutom ingick ångestbesvär. 16

17 Interventionen utgjordes av audit och feedback, kort utbildning, längre utbildning och collaborative care. Man konstaterade att en kombination av vårdformer verkar vara mest lovande, där patienterna har tillgång till vårdpersonal med flera olika kompetenser, till olika organisationsformer samt till psykiater. Det är dock nödvändigt att studera effektiviteten och genomförbarheten ytterligare [37]. 17

18 Diagnostik och bedömning Rad 14 Tillstånd: Ungdomar, vuxna och äldre med misstänkt depression eller ångestsyndrom Åtgärd: Diagnostik och uppföljning genom patientcentrerad konsultation, som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling inom primärvården Hälso- och sjukvården bör genomföra diagnostik genom patientcentrerad konsultation, som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling inom primärvården (prioritet 1). Slutsats Diagnostik och uppföljning genom patientcentrerad konsultation, som kan kompletteras med strukturerad informationsinsamling inom primärvården, ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning av ungdomar, vuxna och äldre med misstänkt depression eller ångestsyndrom (konsensus, workshop). Risk för utebliven behandling och försämrat tillstånd. Studier av en patientcentrerad konsultationsmetodik visar att denna metodik kan förbättra diagnostik och behandling [38]. Det finns dock inga studier som visar att vårdkvaliteten eller tillfrisknandet ökar av att primärvården använder diagnostiska instrument för att förbättra den strukturerade informationsinsamlingen [2, 22]. Flera studier har i och för sig visat att en betydande andel patienter i primärvården har fått en ny diagnos och behandling efter screening och användning av diagnostiska instrument. Men detta påverkar i sig inte vårdkvaliteten eller patientens funktionsförmåga eller tillfrisknande, visar studier som inkluderat utvärderingar av behandlingsresultaten, patienternas funktion eller långtidsprognosen [2, 22]. I väntan på SBU:s systematiska litteraturgenomgång av metoder för diagnostik har Socialstyrelsen genomfört två arbetsseminarier om diagnostik av depression och ångestsyndrom i primärvården respektive den psykiatriska vården. En korrekt ställd diagnos ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning (se bilaga 3 till Stöd för styrning och ledning). 18

19 Rad 15 Tillstånd: Ungdomar, vuxna och äldre med misstänkt depression eller ångestsyndrom Åtgärd: Välstrukturerad diagnostisk process inom den psykiatriska vården Hälso- och sjukvården bör genomföra en välstrukturerad diagnostisk process inom den psykiatriska vården (prioritet 1). Slutsats En välstrukturerad diagnostisk process inom den psykiatriska vården ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning av ungdomar, vuxna och äldre med misstänkt depression eller ångestsyndrom (konsensus, workshop). Risk för utebliven behandling och försämrat tillstånd. I väntan på SBU:s systematiska litteraturgenomgång av metoder för diagnostik har Socialstyrelsen genomfört två arbetsseminarier om diagnostik av depression och ångestsyndrom i primärvården respektive den psykiatriska vården. En korrekt ställd diagnos ger förutsättningar för en korrekt fortsatt handläggning (bilaga 3; Rad 16 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom Åtgärd: Fysisk hälsokontroll som tillägg till sedvanlig behandling 3 Slutsats Fysisk hälsokontroll som tillägg till sedvanlig behandling har effekt hos vuxna med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom (visst vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Liten tilläggseffekt Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för fysisk ohälsa. 19

20 Det saknas både systematiska och enskilda litteraturöversikter av god kvalitet inom detta område. Patienter på sjuksköterskeledda mottagningar för personer med kranskärlssjukdomar visade bättre funktion och subjektiv hälsa efter 1 år, men inte efter 4 år, enligt en studie. Patienterna hade dock inte mindre ångesteller depressionssymtom efter vare sig 1 eller 4 år, jämfört med dem som fått sedvanlig behandling [39]. I en studie ingick 599 personer över 60 år med depression, och en subgrupp av 123 personer med diabetes och depression specialstuderades. Med hänsyn tagen till övriga riskfaktorer visade studien att de personer med depression och diabetes som erbjöds en speciell care manager löpte en signifikant lägre risk för att dö efter 5 års uppföljning, jämfört med dem som fick sedvanlig behandling. Däremot fanns det ingen skillnad i överlevnad mellan patienterna med depression men utan diabetes som erbjöds en care manager, jämfört med dem som fick sedvanlig behandling [40]. Rad 17 Tillstånd: Ungdomar, vuxna och äldre med misstänkt risk för självmord Åtgärd: Strukturerad bedömning av självmordsrisk inom diagnostiken i första linjens vård Hälso- och sjukvården bör genomföra strukturerade självmordsriskbedömningar när det finns misstanke om risk för självmord (prioritet 1). Slutsats En strukturerad bedömning av självmordsrisken inom diagnostiken i första linjens vård kan öka säkerheten i bedömningen hos ungdomar, vuxna och äldre (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God Måttliga till svåra symtom. Ökad risk för självmordshandling. Bedömd svårighetsgrad: Måttlig till stor Bedömningen av risken för att en patient begår självmord kan bli säkrare med hjälp av ett strukturerat och omsorgsfullt tillvägagångssätt. Att kunna värdera var i utvecklingen till självmordshandling patienten befinner sig ger förutsättningarna för den fortsatta handläggningen [41]. 20

21 Rad 18 Tillstånd: Ungdomar, vuxna och äldre med misstänkt risk för självmord Åtgärd: Strukturerad bedömning av självmordsrisk inom psykiatrisk diagnostik Hälso- och sjukvården bör genomföra strukturerade självmordsriskbedömningar när det finns misstanke om risk för självmord (prioritet 1). Slutsats En strukturerad bedömning av självmordsrisken inom den psykiatriska diagnostiken kan öka säkerheten i bedömningen hos ungdomar, vuxna och äldre (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God Måttliga till svåra symtom. Ökad risk för självmordshandling. Bedömd svårighetsgrad: Måttlig till stor Bedömningen av risken för att en patient begår självmord kan bli säkrare med hjälp av ett strukturerat och omsorgsfullt tillvägagångssätt. Att kunna värdera var i utvecklingen till självmordshandling patienten befinner sig ger förutsättningarna för den fortsatta handläggningen [41]. 21

22 Självmordsnära tillstånd och omhändertagande av närstående vid självmord Rad 19 Tillstånd: Ungdomar, vuxna och äldre med bedömd risk för självmordshandling Åtgärd: Fördjupad psykiatrisk bedömning Hälso- och sjukvården bör genomföra en fördjupad psykiatrisk bedömning vid risk för självmord (prioritet 1). Slutsats Självmordsrisken tycks minska om hälso- och sjukvården gör en fördjupad psykiatrisk bedömning av ungdomar, vuxna och äldre med bedömd risk för självmordshandling (visst vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God Risk för otillräcklig eller inadekvat behandling. Stor risk för förnyad självmordshandling. Bedömd svårighetsgrad: Stor till mycket stor En fördjupad psykiatrisk bedömning av patienter som får somatisk akutvård efter ett självmordsförsök och som inte läggs in på en psykiatrisk klinik ger underlag för att värdera självmordsbenägenheten. Detta är en förutsättning för att patienten och läkaren ska kunna göra en individuell överenskommelse [41]. 22

23 Rad 20 Tillstånd: Ungdomar, vuxna och äldre med bedömd risk för självmordshandling Åtgärd: Psykiatrisk observation Hälso- och sjukvården bör tillhandahålla observation inom den psykiatriska vården vid självmordsnära tillstånd (prioritet 1). Slutsats Risken för självmord tycks vara lägre med psykiatrisk observation än utan för ungdomar, vuxna och äldre med bedömd risk för självmordshandling, men det vetenskapliga underlaget är mycket svagt (otillräckligt vetenskapligt underlag). Effekten kan inte bedömas Stor risk för självmordshandling. Bedömd svårighetsgrad: Mycket stor Risken för självmord tycks vara lägre med psykiatrisk vård än utan. En tids direkt observation av en självmordsbenägen patient ökar precisionen i diagnostiken och minskar risken för dissimulering. Patienter som läggs in kan övervakas professionellt i syfte att förhindra självmordshandlingar. Sjukhusvården ökar också följsamheten till behandlingsordinationerna. Dessutom skapar sjukhusvården bättre förutsättningar för att etablera en bärande vårdrelation [41]. Rad 21 Tillstånd: Ungdomar, vuxna och äldre med självmordsnära tillstånd Åtgärd: Närståendemedverkan Hälso- och sjukvården bör erbjuda möjlighet till närståendemedverkan (prioritet 1). Slutsats Närståendemedverkan vid bemötande av vuxna med självmordsnära tillstånd har positiv effekt på vården, men det vetenskapliga underlaget är mycket svagt (otillräckligt vetenskapligt underlag). 23

24 Effekten kan inte bedömas Risk för otillräcklig eller inadekvat behandling. Stor risk för förnyad självmordshandling. Bedömd svårighetsgrad: Stor till mycket stor Djupintervjuer med närstående till patienter som tagit sitt liv visar att de närstående ibland uppfattat sig som utstötta av den psykiatriska vården, vilket har bidragit till deras lidande. Om de närstående får medverka i vården så snart som möjligt, ger detta både värdefull information och en möjlighet att ge stöd och råd [41]. De vetenskapliga studierna av närståendes situation är få, men de betonar att situationen är svår. Det finns också belägg för att kontakt med anhöriga vanligen uppfattas som positivt av alla parter. Däremot finns det inga studier som visar att en sådan kontakt förebygger självmord [41]. Rad 22 Tillstånd: Efterlevande vid självmord Åtgärd: Psykosocialt stöd i form av anhörigstöd Hälso- och sjukvården bör erbjuda psykosocialt stöd till efterlevande vid självmord (prioritet 1). Slutsatser Psykosocialt stöd i form av anhörigstöd har viss effekt för efterlevande vid självmord (kvalitativa studier). Stödet efterfrågas och upplevs som värdefullt av alla parter (kvalitativa studier). Retrospektiva genomgångar ger framför allt personalen ökad kunskap (kvalitativa studier). Bedömd effekt: Liten Risk för posttraumatiska syndrom. Deskriptiva studier talar för att anhörigstöd efter självmord är värdefullt och efterfrågat. Undersökningar vid anhörigintervjuer efter självmord talar också för att de anhöriga upplever samtalen som positiva [41]. 24

25 Medpatienter och personal behöver också omsorg. Det är dock inte klarlagt om så kallad debriefing respektive en retrospektiv genomgång efter självmord har positiva effekter på deltagarnas välbefinnande [41]. Generellt finns data som antyder att risken för posttraumatiska syndrom rent av kan öka om debriefing används efter traumatiska händelser. Det verkar däremot mycket sannolikt att retrospektiva genomgångar ökar kunskapen och professionaliteten i det fortsatta arbetet med självmordsnära patienter [41]. 25

26 Uppföljning och utvärdering Rad 23 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom Åtgärd: Utvärdering av läkemedelsbehandling genom regelbundna återbesök Hälso- och sjukvården bör regelbundet utvärdera pågående behandling genom återbesök (prioritet 2). Slutsats Utvärdering av läkemedelsbehandling genom regelbundna återbesök är en viktig faktor för effekten av både farmakologisk och icke-farmakologisk behandling hos vuxna med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. I en metaanalys studerades skillnader i behandlingsutfall vid depressionsbehandling i placebokontrollerade läkemedelsstudier (medelsvår till svår egentlig depressionsepisod). Effekten av återbesök varje vecka under 6 veckor var större än återbesök vecka 1, 2, 4 och 6 (9,6 respektive 7,3 poängs minskning på HRSD-skalan) [21]. Effekten på symtomminskning i placebogruppen med återbesök varje vecka (6 återbesök) var lika stor som i den läkemedelsbehandlade gruppen med 4 återbesök under samma tid. Studierna genomfördes dock inte i primärvården, och återbesöken genomfördes av tränade forskningsassistenter. Men resultaten antyder att täta återbesök i sig har terapeutiska effekter. Det saknas studier som utvärderar effekten av att kontinuerligt följa sjukdomsförlopp med speciella skattningsskalor i primärvårdsmiljö. Ett flertal amerikanska, brittiska och holländska studier har dock bland annat följt depressionsgraden med skattningsskalor över tid. Studierna har inte visat att detta i sig har effekt på behandlingsutfallet [22] om det inte ingår som en del i sammansatta vårdåtgärder med tillgång till exempelvis specialiserade sjuk- 26

27 sköterskor, psykiatriska konsultationsinsatser, personer med kompetens i korttidspsykoterapier och psykologisk rådgivning, liksom patientundervisning, datoriserat beslutsstöd för läkare och ett mer allmänt långsiktigt behandlingsåtagande [22, 42]. Liknande resultat ses i litteratursammanställningar om ångestbehandling [43]. Rad 24 Tillstånd: Vuxna med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom Åtgärd: Återbesök hos läkare för utvärdering efter genomförd behandling Hälso- och sjukvården bör utvärdera genomförd behandling genom återbesök (prioritet 3). Slutsatser Återbesök hos läkare för utvärdering efter genomförd behandling har effekt som en del i en sammansatt vård hos patienter med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom (gott vetenskapligt underlag). Återbesöket kan ha terapeutiska effekter i sig. Bedömd effekt: Liten till god Lindriga till svåra symtom. Förhöjd risk för försämring eller mer långdraget sjukdomsförlopp. Ett flertal litteratursammanställningar som utvärderat effekten av The Chronic Care Model har påvisat effekt av en organisation som består av medarbetare med ett flertal kompetenser och som innehåller sammansatta vårdåtgärder, där också kallelsesystem för regelbundna återbesök ingår [44-45]. Återbesöket kan i sig ha terapeutiska effekter [21, 46]. Det saknas studier som utvärderar effekten av att kontinuerligt följa sjukdomsförlopp med speciella skattningsskalor i primärvårdsmiljö. Ett flertal amerikanska, brittiska och holländska studier har dock bland annat följt depressionsgraden med skattningsskalor över tid. Studierna har inte visat att detta i sig har effekt på behandlingsutfallet [22] om det inte ingår som en del i sammansatta vårdåtgärder med tillgång till exempelvis specialiserade sjuksköterskor, psykiatriska konsultationsinsatser, personer med kompetens i korttidspsykoterapier och psykologisk rådgivning, liksom patientundervisning, datoriserat beslutsstöd för läkare och ett mer allmänt långsiktigt behandlingsåtagande [22, 42]. Liknande resultat ses i litteratursammanställningar om ångestbehandling [43]. 27

28 Rad 25 Tillstånd: Vuxna med långvarigt depressionstillstånd Åtgärd: Långtidsuppföljning och behandlingsstöd Hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd och uppföljning vid långtidsbehandling (prioritet 3). Slutsatser Långtidsuppföljning ger kontinuitet, vilket ökar kvaliteten i vården av patienter med kroniska sjukdomar. Detta tycks även gälla för vuxna med långvarigt depressionstillstånd (visst vetenskapligt underlagt). Behandlingsstöd i form av tillgång till sammansatta vårdåtgärder och en strukturerad organisation med kallelsesystem är förutsättningar för långtidsuppföljningar med god kvalitet (visst vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God Lindriga till måttliga symtom. Tillfällig till mer uttalad nedsättning av funktionsförmågan. Ökad risk för försämring. Studier av kontinuitetens betydelse vid kroniska sjukdomar visar att en strukturerad uppföljning med exempelvis kallelsesystem och ökad kontinuitet leder till förbättrad hälsa och bättre vårdkvalitet [47]. Studier som gäller specifikt för långvarig affektiv sjukdom visar också att stegvis collaborative care leder till en signifikant ökad andel patienter som fortsätter medicineringen, en ökad andel nöjda patienter och minskade depressionsgrad [19-20]. Det saknas dock studier i primärvården som utvärderar effekten av att kontinuerligt följa sjukdomsförlopp med speciella skattningsskalor. 28

29 Barn och ungdomar med risk för depression eller med depressiva symtom Rad 26 Tillstånd: Ungdomar med kända riskfaktorer för psykisk sjukdom Åtgärd: Målinriktade utbildningsprogram 10 Slutsats Det saknas vetenskapligt stöd för effekten av målinriktade utbildningsprogram för ungdomar med kända riskfaktorer för psykisk sjukdom (otillräckligt vetenskapligt underlag). Effekten kan inte bedömas Inga eller obetydliga symtom. Ökad risk för störd eller försenad personlighetsutveckling. Förhöjd risk för att någon gång utveckla en psykisk sjukdom. En systematisk litteraturöversikt från Cochrane kom fram till att målinriktade utbildningsprogram är otillräckligt undersökta och att de inte har kunnat bevisas ha effekt på depression. De undersökningar som gjorts har kritiserats för brister när det gäller inklusionskriterier, följsamhet och depressionspoäng [48]. Rad 27 Tillstånd: Ungdomar med föräldrar med egentlig depressionsepisod Åtgärd: Psykologisk familjebaserad prevention 8 29

30 Slutsats Psykologisk familjebaserad prevention har en skyddande effekt mot depression hos ungdomar med föräldrar med egentlig depressionsepisod (visst vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Liten Inga eller obetydliga symtom. Ökad risk för störd eller försenad personlighetsutveckling. Förhöjd risk för att någon gång utveckla en psykisk sjukdom. I en studie undersöktes psykologisk familjebaserad prevention för ungdomar till föräldrar med depression. Resultatet visade att skyddsfaktorerna ökar medan riskfaktorerna minskar signifikant när ungdomarna får en ökad förståelse av föräldrarnas sjukdom. Även de internaliserade symtomen minskar signifikant [49] Rad 28 Tillstånd: Barn och ungdomar med depressiva symtom Åtgärd: Psykologisk KBT-baserad intervention 5 Slutsatser Psykologisk KBT-baserad intervention har en förebyggande effekt hos barn och ungdomar med depressiva symtom och minskar insjuknandet (mycket gott vetenskapligt underlag). Det är ännu oklart om effekterna kvarstår över tid. Bedömd effekt: Liten Få, lindriga symtom. Funktionsnedsättning kan förekomma hemma, i skolan och bland kamrater. Risk för försämring och utveckling av fler och tydligare symtom (egentlig depressionsepisod). Bedömd svårighetsgrad: Liten En systematisk litteraturöversikt från Cochrane inkluderade 5 randomiserade och kontrollerade studier av målinriktade terapeutiska interventionsprogram. Trots att individuella studier visade effekt vid olika tillfällen så visade sammanslagna data vid uppföljningen ingen signifikant effekt efter 30

31 uppföljningen. Ett undantag var en studie som visade en signifikant skillnad mellan grupperna efter 36 månader [48]. I 3 av studierna användes målinriktade kognitiva interventionsprogram. Analysen visade en signifikant skillnad i insjuknande mellan behandlingsoch kontrollgrupperna direkt efter interventionen. Efter 12 månader kunde 2 av programmen visa en kvarstående effekt med minskat insjuknande. Efter 24 respektive 36 månader utjämnades dock skillnaderna i insjuknande mellan interventionsgruppen och icke-interventionsgruppen [48]. Vidare visade en äldre metaanalys en signifikant minskning av depressiva symtom efter interventioner. Interventionsprogram som kombinerade 3 eller flera delprogram var mer effektiva. Den vägda medeleffekten visade en förbättring med 11 procent i interventionsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna. Insjuknandet i depression påverkades dock inte [50]. Rad 29 Tillstånd: Barn med depressiva symtom Åtgärd: Aktiv uppföljning (ospecifikt familjesamtal med psykopedagogiskt inslag) Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda barn aktiv uppföljning i form av en stödjande kontakt och eventuell psykosocial intervention (prioritet 1). Slutsats Aktiv uppföljning (ospecifikt familjesamtal med psykopedagogiskt inslag) av aktuella symtom har effekt hos barn med depressiva symtom (konsensus). Bedömd effekt: Liten Få, lindriga symtom. Funktionsnedsättning kan förekomma hemma, i skolan och bland kamrater. Risk för försämring och utveckling av fler och tydligare symtom (egentlig depressionsepisod). Bedömd svårighetsgrad: Liten Aktiv uppföljning i form av ospecifikt familjesamtal med psykopedagogiskt inslag kan vara en tillräcklig åtgärd vid depressiva symtom hos barn [51]. 31

32 Rad 30 Tillstånd: Ungdomar med depressiva symtom Åtgärd: Aktiv uppföljning (ospecifik samtalsterapi med psykopedagogiskt inslag) Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda ungdomar aktiv uppföljning i form av en stödjande kontakt och eventuell psykosocial intervention (prioritet 1). Slutsats Aktiv uppföljning (ospecifik samtalsterapi med psykopedagogiskt inslag) av aktuella symtom har effekt hos ungdomar med depressiva symtom (konsensus). Bedömd effekt: Liten Få, lindriga symtom. Funktionsnedsättning kan förekomma hemma, i skolan och bland kamrater. Risk för försämring och utveckling av fler och tydligare symtom (egentlig depressionsepisod). Bedömd svårighetsgrad: Liten Ospecifik samtalsterapi med psykopedagogiskt inslag kan vara en tillräcklig åtgärd vid depressiva symtom hos ungdomar [51]. 32

33 Barn och ungdomar med egentlig depressionsepisod Rad 31 Tillstånd: Barn och ungdomar med lindrig egentlig depressionsepisod Åtgärd: Psykologisk behandling med KBT Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda barn och ungdomar psykologisk behandling med KBT (prioritet 4). Slutsats KBT har effekt hos barn och ungdomar med lindrig egentlig depressionsepisod (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: Liten Få, oftast lindriga symtom. Lindriga funktionssvårigheter hemma, i skolan och bland kamrater kan förekomma. Livskvaliteten kan påverkas tillfälligt. Risk för utveckling av medelsvår eller svår egentlig depressionsepisod. Vid samsjuklighet kan denna risk öka. Bedömd svårighetsgrad: Liten I en systematisk litteraturöversikt inkluderades tre kontrollerade studier med individuell KBT för tonåringar och barn [52]. I översikten ingick en studie av individuell KBT för tonåringar och två studier med både barn och tonåringar som fått diagnosen egentlig depressionsepisod, dystymi eller minor depression [37, 53-55]. Studierna visar sammanlagt en effekt på kort sikt, men vid uppföljningarna var effekten mer oklar [56-57]. Detta gäller främst lindrig till medelsvår egentlig depressionsepisod. Studierna har dock vissa brister. Hälsoekonomisk bedömning Det saknas relevanta studier av god kvalitet för kostnadseffektiviteten, och de indirekta kostnaderna kan inte uppskattas. Enligt Socialstyrelsen bedömning har KBT sämre effekt än alternativ behandling med KBT i grupp, och egna beräkningar visar att de direkta hälso- och sjukvårdskostnaderna är högre för individuell KBT. 33

34 Därmed är individuell KBT inte en kostnadseffektiv behandling för barn och ungdomar med lindrig egentlig depressionsepisod. Socialstyrelsen bedömer att behandlingen medför en mycket hög kostnad per QALY jämfört med KBT i grupp. Rad 32 Tillstånd: Barn med lindrig egentlig depressionsepisod Åtgärd: Psykologisk behandling med KBT i grupp Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda barn och ungdomar psykologisk behandling med KBT i grupp (prioritet 3). Slutsats KBT i grupp har effekt hos barn med lindrig egentlig depressionsepisod (gott vetenskapligt underlag). Bedömd effekt: God Få, oftast lindriga symtom. Lindriga funktionssvårigheter hemma, i skolan och bland kamrater kan förekomma. Livskvaliteten kan påverkas tillfälligt. Risk för utveckling av medelsvår eller svår egentlig depressionsepisod. Vid samsjuklighet kan denna risk öka. Bedömd svårighetsgrad: Liten Flera studier har genomförts. I en systematisk litteraturöversikt av 12 randomiserade studier med kontrollgrupp ingick 3 studier som gällde depression [58-60]. Åldrar och urvalskriterier varierade i studierna. I en annan översikt av randomiserade psykoterapier med kontrollgrupper [52] ingick 3 studier av KBT i grupp med barn i åldern 7 12 år och en studie med barn i åldern år [61]. Dessutom har en studie [62] bedömts vara av god design [63-64] i andra översikter. Behandlingarnas omfattning liknar gruppbaserad KBT för vuxna, det vill säga 8 12 sessioner. Ofta utförs behandlingen i skolor. Resultaten från de olika studierna varierar, men i genomsnitt är de jämförbara med effekten för vuxna, det vill säga en måttlig effekt. I enstaka studier har man också följt upp behandlingen upp till 9 månader efter att den avslutats. Även om studierna är välgjorda så är de undersökta grupperna små, vilket gör studiernas bevisvärde lägre. 2 av studierna [61-62] ingår i en metaanalys av 6 KBT-studier som resulterat i en effektstorlek på d = 1,02 [63-64], vilket är att räkna som en stor effekt. 34