Dokument ID: Fastställandedatum: Revisionsnr: Giltigt t.o.m.:

Transkript

1 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(13) Psykiatri Förstämningssyndrom Depression citalopram* sertralin* fluoxetin* mirtazapin* venlafaxin* KBT/Kognitiv psykoterapi kan ha minst lika god effekt som läkemedel. Klart vetenskapligt stöd finns för behandlingseffekt av fysisk aktivitet vid lätt till måttlig depression. Ordineras parallellt med läkemedel och samtal. Konditionsträning eller styrketräning, minuter, 2-3 ggr/vecka i minst 9 veckor rekommenderas. Fysisk aktivitet kan också förebygga återfall i depressiva perioder. FYSS Lindriga måttliga depressioner behandlas i stor utsträckning inom primärvården och den psykiatriska öppenvården. Behandling med antidepressiva läkemedel har en framträdande roll, men beroende av depressionens art och svårighetsgrad så kan även andra åtgärder komma i fråga. Vid lindrig depression kan t.ex. stödjande kontakt för strukturering och optimering av den psykosociala situationen vara tillräcklig. Vid medelsvåra depressioner kan olika psykoterapiformer såsom kognitiv beteendeterapi och kognitiv psykoterapi fungera bra. När depressionen djupnar och antar formen av melankoli får farmaka dock en alltmer framträdande plats i terapin. Vid svåra depressioner med psykotiska drag, melankoli eller katatoni är ECT förstahandsbehandling, ofta i kombination med farmakologisk behandling. SSRI-preparaten är förstahandsmedel vid behandling av depression i öppen vård. De har lika bra effekt som tricykliska- och andra antidepressiva vid milda och medelsvåra depressioner. Effekten av SSRI vid melankolier och psykotiska depressioner kan vara sämre än för tricyklika och venlafaxin. Toxiciteten hos SSRI-preparaten är låg, vilket är av vikt i depressionsbehandling där suicidrisken sällan är negligerbar.

2 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 2(13) Patienter med depression reagerar ibland med ökad ångest när de påbörjar behandling med SSRI. Vid insättningen kan en initial symtomförstärkning ske vilket bör beaktas då det kan kräva extra uppmärksamhet vad gäller t.ex. suicidalitet. Reaktionen varar oftast någon vecka och kan motverkas om man börjar med en låg dos och sedan ökar försiktigt veckovis. Under denna fas kan bensodiazepinerna ha en plats i behandlingen. Biverkningsmönstret (initialt övergående illamående, yrsel, huvudvärk, svettning, sömnstörning, sexuella störningar) är mildare för SSRI än för tricyklika. Känsligheten för biverkningar är individuell. SSRI-preparaten citalopram eller sertralin rekommenderas som förstahandsval för behandling av depression i öppen vård. Citalopram och sertralin har samma antidepressiva effekt som övriga SSRI-preparat, men låg risk för interaktioner och låg frekvens utsättningsbesvär. Som alternativ inom SSRI-gruppen rekommenderas fluoxetin som är det preparat som har lägst frekvens utsättningssymtom. Interaktionsrisken är dock högre med fluoxetin. Den långa halveringstiden gör att fluoxetin kan vara lämpligt till oftast unga patienter där compliance inte är fullgod. Om effekten uteblir vid behandling med ett SSRI-preparat är det lämpligt att byta till venlafaxin (som är ett medel med både serotonin- och noradrenalin återupptagshämning s.k. SNRI) eller ett tricykliskt antidepressivum där klomipramin rekommenderas. Vid melankoli eller psykotisk depression kan venlafaxin ses som förstahandsval. Mirtazapin är ett delvis noradrenergt verkande medel. Biverkningsprofilen (främst trötthet och viktuppgång) skiljer sig från SSRI-preparaten och venlafaxin. Mirtazapin kan vara ett alternativ vid behandling av depression med sömnstörning eller då biverkningar av SSRI, oftast sexuella, kan bli svårtolererade. En grundläggande regel vid all behandling med antidepressiva är att behandlingen skall ske med tillräcklig dos och tillräckligt länge. Vid utebliven effekt efter 3 4 veckor bör dosen höjas inom angivna dosrekommendationer. Har man prövat ett SSRI i adekvat dos under 4 6 veckor utan effekt bör behandlingen omprövas eller förstärkande tilläggsbehandling prövas (t.ex. SSRI-preparat på morgonen och mirtazapin till natten). Behandling bör fortgå minst 6 månader efter att patienten har börjat svara på behandlingen. Utsättning av antidepressiva bör ske långsamt under minst 4 6 veckor. Då minskar risken för utsättningssyndrom betydligt. Vid abrupt utsättning av SSRI-preparat kan övergående symtom såsom illamående, yrsel, oro och parestesier uppkomma. Utsättningssymtomen är snabbt övergående och besvärande, men ofarliga. Detta är inte tecken på beroende och det är viktigt att inte förväxla med recidiv i depression. Utsättningssymtomen kommer snabbt efter att preparatet har satts ut och är främst av kroppslig natur. Speciellt viktigt är långsam uttrappning av venlafaxin som annars lätt kan ge mycket påtagliga utsättningssymtom.

3 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 3(13) Vid kroniska tillstånd eller efter mer än två episoder av periodisk depression under en femårsperiod bör förebyggande långtidsbehandling övervägas. Faktorer som förstärker indikationen för långtidsprofylax är sen debut (>60år), tidig debut (<20 år), täta recidiv, snabba insjuknanden, allvarliga episoder (ex. i form av suicidalitet). Det vanligaste är att en långtidsprofylax ges med samma antidepressiva läkemedel som hjälpt patienten akut, men även litium är ett alternativ, men bör förbehållas specialistpsykiatrin. En egentlig depression under graviditet påverkar inte bara kvinnans egen hälsa, utan kan medföra risker för fostret. Det är viktigt att behandla depressionen. Psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling kan väljas, där psykologisk behandling har högre prioritet. SSRI-preparat har en omfattande dokumentation när det gäller risker för användning under graviditet. Behandling med antidepressiva under graviditet orsakar sannolikt inga fosterskador, men barn födda av kvinnor som använt SSRI i sen graviditet har en något ökad förekomst av olika neonatala symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan. Symptomen tycks i regel relativt snabbt försvinna men resulterar ofta i neonatalvård. Bipolära tillstånd litium valproat* lamotrigin* olanzapin* quetiapin* Lithionit lamotrigin generiskt Det är viktigt att ta reda på om patienten har en depression som del i ett bipolärt syndrom d.v.s. om det även finns anamnes på mani eller hypomani. Bipolära patienter behöver stämningsstabiliserande behandling. Vid bipolär sjukdom typ I är Litium förstahandsval men tilläggsbehandling med antiepileptika eller neuroleptika kan vara aktuellt. Dessa patienter ska skötas inom specialistpsykiatrin. I neuroleptikagruppen är olanzapin och quetiapin bäst dokumenterade i sjukdomens olika faser. Olanzapin används med fördel vid akuta manier men som långtidsprofylax begränsas preparatet av risken för viktuppgång och metabola biverkningar. Vid Bipolär II, med endast hypomanier, finns risk för försämring av antidepressiva. I dessa fall bör stämningsstabiliserande medel som till exempel lamotrigin övervägas, gärna i samarbete med psykiatriker.

4 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 4(13) Ångest och oro Fysisk aktivitet minskar risken för utveckling av ångestsyndrom. Patienter med ångestsyndrom kan träna enligt vanliga principer med exempelvis konditionsträning som rask promenad eller jogging 30 minuter 3 ggr/v, starta lågintensivt. Ordineras som alternativ eller tillägg till ordinarie behandling. Beakta att kroppsliga reaktioner som liknar ångestsyndromet kan uppträda vid fysisk aktivitet. Information i förväg kan vara till hjälp. FYSS Tillfällig ångest i samband med t.ex. livskriser bör i normalfallet ej behandlas med läkemedel. För samtliga ångestsyndrom finns psykologiska behandlingsmetoder med minst lika god evidens som behandling med läkemedel. Bäst dokumenterat är KBT (kognitiv beteendeterapi). Vid mer långvariga ångesttillstånd och tillstånd av kraftigt funktionsinskränkande svårighetsgrad blir läkemedelbehandling ett inslag i terapin. Förstahandsmedel vid läkemedelsbehandling är serotoninaktiva läkemedel. Hit hör de selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI), medel som är både serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare som klomipramin och venlafaxin. Vid användande av SSRIpreparat beakta risk för utsättningssymtom i form av ostadighetskänsla, yrsel, lätt illamående och parestesier. Det kan pågå i några dagar eller ett par veckor. (Se avsnittet om förstämningssyndrom.) Bensodiazepiner kan vara indicerade vid mycket tillfälligt bruk, ibland vid initiering av annan behandling eller hos patienter som behöver medicinering och är uttalat biverkningskänsliga vid användning av andra preparat. Hydroxizin eller alimemazin är ett alternativ särskilt om det ges regelbundet och på fasta tider vilket är möjligt eftersom preparaten saknar beroendeutveckling. De kan vara ett alternativ till bensodiazepiner vid t e x ångest i samband med insättning av SSRI-behandling när risken för beroende ska beaktas men dess antikolinerga effekt kan ge problem hos äldre.

5 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 5(13) Paniksyndrom citalopram* sertralin* venlafaxin* KBT kan ha minst lika god effekt som läkemedel För paniksyndrom med agorafobi (d.v.s. rädsla för och undvikande av att åka allmänna kommunikationer, stå i kö, vistas i folksamlingar eller att lämna hemmet på egen hand) bör huvudalternativet vara KBT med exponering för den ångestskapande situationen, vilket kan kombineras med farmaka. Dessa patienter reagerar ofta med ökad ångest när de påbörjar behandling med SSRI. Reaktionen varar oftast någon vecka och kan motverkas om man börjar med en låg dos och sedan ökar försiktigt veckovis. Under denna fas kan bensodiazepinerna ha en plats i behandlingen. Annars bör patienter med paniksyndrom få bensodiazepiner med restriktivitet eftersom de kan få svårigheter att avsluta behandlingen. Om SSRI har otillräcklig effekt kan SNRI (venlafaxin) provas. Som tredjehandsalternativ kan klomipramin provas. I princip bör paniksyndrom utan agorafobi behandlas med KBT med eller utan farmaka. Långsiktigt finns inga skäl att kombinera KBT och farmaka. Kombination av KBT och benzodiazepiner bör undvikas, om denna kombination ändå används bör bensodiazepinerna uttrappas under terapin. Detta gäller vid alla ångestsyndrom. Social fobi sertralin* venlafaxin* KBT kan ha minst lika god effekt som läkemedel. Av SSRI-preparaten har bl. a. sertralin indikationen. Övriga SSRI har effekt, men alla har inte indikationen. Venlafaxin är registrerat för behandling av social fobi. För kortsiktig ångestlindring i avgränsade situationer (såsom rampfeber) kan bensodiazepiner användas, men även ß-blockerare kan fungera.

6 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 6(13) Tvångssyndrom klomipramin* sertralin* citalopram* Om tvångshandlingar dominerar är KBT förstahandsval. Vid tvångstankar utan ritualer kan läkemedelsbehandling ge bättre resultat. Klomipramin har bäst effekt men med uttalad risk för biverkningar i form av muntorrhet. SSRI kan i dessa fall vara ett alternativ. Höga doser läkemedel och långa behandlingstider krävs. Patienter med tvångssyndrom brukar inte reagera med initial ångestförstärkning när man påbörjar behandling med SSRI och man behöver därför inte inleda behandlingen lika försiktigt som vid panikångest. I de nationella riktlinjerna nämns klomipramin som förstahandspreparat. Posttraumatiskt stressyndrom PTSD PTSD uppstår efter svåra psykiska eller fysiska trauman som tortyr, våldtäkt eller svåra olyckor. Den traumatiska händelsen återupplevs i någon form och den drabbade försöker undvika stimuli som associeras till traumat. Hyperkänslighet och ångest är vanligt. Samtidigt förekommande depression eller alkoholmissbruk är ej sällsynt. Icke-farmakologiska behandlingsmetoder, KBT eller EMDR (ögonrörelseterapi) är förstahandsval. Behandling med SSRI-preparat på indikationen PTSD kan vara framgångsrik främst i situationer där det föreligger samtidig depression. Vid sömnstörning kan propiomazin eller zopiklon ges. Undvik bensodiazepiner annat än akut. Ibland förekommer svängande stämningsläge med tendens till uppvarvning. I sådana fall bör specialist inom psykiatrin konsulteras. Somatiska symtom såsom hjärtklappning är även vanligt. Symtomatisk behandling med betablockerare prövas. Gränspsykotiska symtom kan också vara del i PTSD och då rekommenderas låg dos neuroleptika t.ex. risperidon (se psykoskapitlet). Även här bör man överväga att konsultera specialist i psykiatri.

7 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 7(13) Generaliserat ångestsyndrom venlafaxin* KBT kan ha minst lika god effekt som läkemedel. Venlafaxin och SSRI har generaliserat ångestsyndrom som godkänd indikation, men det finns även effekt visad för hydroxizin OBS risk för antikolinerga biverkningar hos äldre. Bensodiazepiner har god dokumentation vid behandling av ångest men stor risk för tillvänjning, vilket gör att dessa medel bör användas med mycket stor försiktighet Det är vanligt att patienter med generaliserad ångest även har någon annan psykiatrisk symtomatologi varför diagnostiken är väsentlig. Psykoser risperidon* olanzapin* aripiprazol perfenazin zuklopentixol Abilify Trilafon Dekanoat Cisordinol-Acutard, Förstahandsmedel vid psykos är neuroleptika. Initialt är det oftast lämpligt att avvakta en kortare tid och enbart ge bensodiazepinpreparat för att behandla eventuell ångest, oro och sömnstörning. Är patienten plågad av de psykotiska symtomen, suicidal eller om det finns utåtriktad aggressivitet i sjukdomsbilden, stärks indikationen för neuroleptikabehandling även tidigt i förloppet. Man försöker behandla patienten i sin hemmiljö och anhöriga ses som en resurs och görs delaktiga i vården. Neuroleptika har antipsykotisk effekt och är även sederande. Denna effekt bör utnyttjas med försiktighet och sällan utanför psykosområdet. Neuroleptika har främst effekt på de positiva symtomen vid schizofreni såsom hallucinationer och vanföreställningar. Neuroleptikabehandling påverkar i mindre grad de ofta mer handikappande negativa symtomen som tillbakadragenhet, självförsjunkenhet och brist på initiativ. Neuroleptika finns av den äldre generationen såsom t e x perfenazin och zuklopentixol och av den nyare generationen, där risperidon, olanzapin och aripiprazol är exempel.

8 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 8(13) Äldre neuroleptika kan ge extrapyramidala bieffekter såsom hypokinesi, tremor och rigiditet, liksom ökad risk för långtidsbieffekter i form av tardiv dyskinesi (abnorma ofrivilliga rörelser som kan vara svårt stigmatiserande). Bieffekterna av nyare neuroleptika utgörs ofta av viktökning, men även hyperlipidemi och diabetesutveckling ses. Olanzapin förefaller ge större viktökning och mer uttalade metabola effekter inom gruppen nyare preparat. Även nyare neuroleptika kan ge extrapyramidala biverkningar. Vid all neuroleptikamedicinering är det viktigt att sträva efter lägsta effektiva dos och monoterapi. Tillägg av antikolinergika för att motverka extrapyramidala besvär får aldrig ske slentrianmässigt. Peroral behandling är grundregeln och tillägg av bensodiazepiner i den akuta sjukdomsfasen kan ofta innebära att neuroleptikadoserna kan hållas nere. Det är viktigt att påpeka att höga perorala neuroleptikadoser initialt inte nödvändigtvis påskyndar den antipsykotiska effekten. Däremot ökar risken för bieffekter, vilket i sin tur kan försvåra den framtida behandlingsföljsamheten. I första hand rekommenderas behandling med nyare neuroleptika som risperidon, olanzapin och aripiprazol. När man påbörjar behandling med olanzapin, men även med risperidon, är det troligt att patienten kommer att få någon form av metabol bieffekt. Det är därför viktigt att diskutera kost och motion på ett tidigt stadium. Rutiner för regelbunden kontroll av vikt, blodtryck, glukos och lipidprofil bör övervägas. Neuroleptika i depåform blir aktuellt främst i långtidsbehandling för att underlätta behandlingsföljsamheten. Vid utebliven effekt av vanliga neuroleptika bör behandling med klozapin övervägas men det kräver bl. a regelbunden provtagning och ska hanteras inom specialistvården. Se även rekommendationer angående neuroleptika i kapitlet Äldre & läkemedel Sömnstörningar zopiklon* propiomazin Propavan (ej till patienter över 75 år) Farmakologisk behandling av sömnstörningar bör inte ske slentrianmässigt. Icke-farmakologisk behandling är ett förstahandsalternativ (sömnhygieniska råd m m). Det finns en bra broschyr Bättre sömn utan sömnmedel på hemsidan. Det finns även psykologiska behandlingsmetoder t.ex. KBT och sömnskola på nätet.

9 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 9(13) Om behandling med läkemedel ska ske, bör den vara kortvarig eller intermittent. Det är viktigt att ta hänsyn till sömnstörningens karaktär vid preparatval p.g.a. risken för oönskade effekter. Dagtrötthet ses vid behandling med alltför långverkande medel och täta uppvaknanden under natten ses vid användning av medel med enbart insomningseffekt. Sömnstörning kan vara ett delsymtom vid psykisk sjukdom som exempelvis depression. I första hand bör då grundsjukdomen behandlas, men man kan också kombinera ex antidepressiv medicinering med en kortvarig förskrivning av insomningsmedel. Zopiklon är förstahandsmedel med kort verkningstid. Som förstahandsmedel kan också långverkande propiomazin användas. Tänk på försiktighet till äldre samt att kvarstående sömnbesvär kan vara orsakade av medicinbiverkan i form av restless legs. Ett ytterligare alternativ vid beroenderisk är alimemazin. Undvik bensodiazepiner med snabb tillslagstid (exempelvis flunitrazepam) pga. särskilt stora missbruksrisker. Risken för missbruk bör beaktas både som blandmissbruk och uppväckt alkoholbegär vid alkoholism samt risk för toleransutveckling. Vid sömnstörning och samtidigt missbruk eller vid sömnstörningar kopplade till depressivitet och ångest kan mirtazapin eller vissa tricyklika med sedativ effekt vara ett alternativ. Risken för konfusion och kardiella biverkningar bör beaktas vid behandling av äldre när man använder antikolinergt aktiva medel. Det dygnsreglerande hormonet melatonin, kan vara ett ytterligare alternativ hos patienter med diagnosen primär insomni. Effekten bedöms i studier som modest med måttligt förbättrad sömnkvalitet och funktion under dagen samt förkortad sömnlatens. Även en god säkerhetsprofil avseende såväl biverkningar som beroende och utsättningsreaktioner har visats. Några direkta jämförelser med andra tillgängliga sömnmedel har ej presenterats. Det marknadsför och säljs som antingen Melatonin eller Cirkadin. Cirkadin är en depåberedning i första hand för patienter som är 55 år och äldre. Melatonin och Cirkadin ingår ej i läkemedelsförmånen.

10 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 10(13) Alkohol och andra drogproblem hydroxizin propiomazin oxazepam* thiamin B-komplex + vitamin C disulfiram naltrexon akamprosat Atarax Propavan Neurobion Oralovite Antabus Naltrexon Vitaflo Campral Många patienter söker läkare för symtom, hälsoproblem eller sjukdomar som beror på hög alkoholkonsumtion. Vid hypertoni, magbesvär, diffusa ryggbesvär, långdragna värktillstånd, nervösa besvär, oro, depressioner, sömnsvårigheter, långvarig bensodiazepinmedicinering, upprepade kroppsskador och täta infektioner är hög alkoholkonsumtion vanlig och kan ofta vara huvudorsak till tillståndet. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor bland andra. Det är därför viktigt att utreda om alkohol är en bakomliggande orsak till symtomen och/eller sjukdomen och om så är fallet motivera till förändring av dessa vanor. Vid känd eller befarad missbrukstendens skall bensodiazepiner ej förskrivas (förutom vid abstinens). Alkoholsensibiliserande medel Disulfiram skall endast ordineras till motiverade missbrukare och då som led i en långsiktig behandling. Huvudsakligt syfte är att förhindra impulsdrickande i tidigt skede av förändringsprocessen. Disulfiram har dokumenterad effekt i form av minskat alkoholintag endast om intaget av läkemedlet sker under övervakning. Medel för långtidsbehandling av alkoholberoende Farmakologisk behandling mot alkoholberoende är sannolikt underutnyttjad. Akamprosat minskar suget efter alkohol och ökar andelen helnyktra i långtidsstudier på ett väl dokumenterat sätt. Bra vid starkt ångestinslag. Naltrexon minskar alkoholintaget vid återfall. Bra vid "kickdrickande", gärna till män med hereditet för alkoholberoende. Båda medlen har bäst effekt när de kombineras med väldokumenterade psykosociala insatser. Disulfiram, akamprosat och naltrexon kan kombineras, med fördel under 3-6 månader, vilket ger tid för hjärnans läkning och beteendeförändring.

11 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 11(13) Abstinensbehandling Beroendemottagningar finns i hela länet. De flesta patienter kan erbjudas abstinensbehandling i öppen vård. Kraftigt drickande under längre tid (mer än 2 3 veckor) ökar komplikationsrisken under abstinens. Anamnes på tidigare abstinenskramper eller delirium, puls över slag/min, blandmissbruk m.m. kan motivera avgiftning i sluten vård. Behandling med bensodiazepiner är den bäst dokumenterade behandlingen vid alkoholabstinens och minskar risken att utveckla såväl delirium som abstinenskramper. Den minskar också symtom på hyperaktivitet som exempelvis svettning, darrning och hjärtklappning. Om bensodiazepiner ges i adekvata doser finns dock ingen anledning till behandling med krampförebyggande medel. För dosering vid svåra abstinensbesvär, se Beroendemottagningarnas behandlingsschema. Vid mindre svår abstinens kan lägre initial dos användas, se Läkemedelsboken. All distribution av bensodiazepiner bör ske under kontrollerade former. Vitaminer Ges frikostigt och omgående, d.v.s. före ev. näringstillförsel, parenteralt; thiamin injektionsvätska (33 mg/ml), 3-6 ml i.m. per dag i 4 6 dagar följt av vitamin B-komplex, 1 tabl x 2 i 6 8 veckor. Sömnproblem, ångest och oro Se ovan abstinensbehandling. Bensodiazepiner ska inte förskrivas till missbrukare. Även nyare medel som pregabalin, zopiklon och zolpidem bör undvikas till missbrukare. Långtidsbehandling av narkotikamissbruk Denna behandling bör ske vid specialkliniker. Bland psykosociala behandlingsmetoder har omlärande interventioner effekt på såväl heroin som kokainmissbruk. I samtliga studier har dock samtidigt pågått behandling med metadon. Vid heroinberoende ger långtidsbehandling med metadon och buprenorfin dokumenterat minskat missbruk och bättre medverkan i behandlingsprogram. Inga psykosociala behandlingsmetoder har vetenskapligt dokumenterad effekt vid behandling av amfetamin- eller cannabismissbruk. Inga läkemedel har dokumenterad effekt vid behandling av kokain-, amfetamin- eller cannabismissbruk. I vissa fall saknas studier. Enligt beroendemottagningarnas erfarenhet kan självhjälpsgrupper som NA/AA vara till hjälp.

12 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 12(13) Läkemedel mot nikotinberoende nikotin bupropion vareniklin Zyban Champix Genom att återkommande ta det korta samtalet med patienten om tobaksbruk, dess effekter, tobaksavvänjning och stöd har man uppnått goda resultat. Bäst effekt har kvalificerad rådgivning, gärna i grupp vilket rekommenderas i nationella riktlinjerna. Till gravida och personer som skall genomgå operation räcker rådgivning. Sluta röka linjen, Med nikotinersättningsmedel ökar möjligheterna att lyckas 1,5 2 gånger. En behandlingsperiod bör omfatta 3 6 månader. Centralt verkande läkemedel kan minska röksuget och bör användas inom ramen för strukturerat rökavvänjningsprogram när nikotinersättningsmedel inte fungerar. Observera medlens olika biverkningsprofiler. Rådgivning och stöd, nikotinläkemedel samt bupropion (Zyban) eller vareniklin (Champix) är alla dokumenterat effektiva i tobaksprevention. Rådgivning och stöd bör alltid ges. Nikotinläkemedel är ofta bra att skriva ut på recept, eftersom det blir en starkare signal till rökaren och läkemedlen blir dessutom momsbefriade. Förstahandsmedel Nikotinläkemedel minskar nikotinabstinensen. Möjligheten att bli bestående rökfri ökar med cirka 60 % vid användning av nikotinläkemedel jämfört med placebo. Ju mer samtidigt stöd, desto bättre effekt. Idag finns många olika administrationsformer: tuggummi, plåster, nässpray, sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Dessa är effektmässigt väsentligt likvärdiga. Munhålespray och munhålepulver i portionspåse har tillkommit. Alla administrationsformer utom nässpray är receptfria. Biverkningarna är få och kan hanteras med byte av administrationsform. Dosen nikotin är betydligt lägre än från cigaretterna. Dosen bör individualiseras och preparaten kan kombineras för effektivare substitution. I så fall är det lämpligt att ett långsamt verkande nikotinpreparat (plåster) kombineras med ett snabbverkande läkemedel, t ex tuggummi eller spray. Vid graviditet är grundregeln att kvinnor helt avstår från nikotinanvändning. I de fall där det visar sig vara omöjligt för kvinnan att sluta röka kan dock behandling med nikotinersättning bli aktuell. Detta ska i så fall alltid göras i samråd med läkare eller barnmorska. Kortare behandlingstid eftersträvas och övrigt stöd måste självfallet vara optimalt.

13 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 13(13) Andrahandsmedel Bupropion (Zyban) fördubblar möjligheten att bli bestående rökfri jämfört med placebo. Bupropions verkningsmekanism är ofullständigt känd men substansen verkar på dopaminoch noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Bupropion är ett antidepressivum (Voxra), vilket kan vara fördelaktigt för patienter som får depressionssymtom vid nikotinabstinens, men den tobakspreventiva effekten är lika god hos alla. Effekten av bupropion tycks vara minst lika god som för nikotinläkemedel, med vilket det för övrigt kan kombineras (dock sällan nödvändigt). Inledningsvis ges Zyban i dosen 150 mg/dag i 6 dagar och därefter 150 mg x 2. Äldre och småväxta kan mycket väl klara sig med 150 mg/dag. Rekommenderad behandlingsperiod är 7-9 veckor. Rökaren kan fortsätta att röka under 7 10 dagar till dess rätt blodkoncentration nås och kan därefter sluta tvärt. Till biverkningarna hör exantem, muntorrhet och insomnia. Insomnia förhindras genom att kvällsdosen tas tidigare (dock minst 8 tim. efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln. Den sällsynta biverkningen krampanfall (< 1/1000) kan förhindras genom att ej skriva ut till individer med anamnes på kramper, större skalltrauma, bulimi anorexi. Till patienter som står på annat kramptröskelsänkande läkemedel iakttas försiktighet och om det förskrivs rekommenderas lägre dos d.v.s. 150 mg/dag. Behandlingen kan avslutas tvärt, utan nedtrappning. Vid bipolär sjukdom är bupropion kontraindicerat. Bupropion kan inte heller kombineras med MAO-hämmare. Vid lindrigare depressioner kan bupropion användas men det är då lämpligt att halvera dosen av tidigare antidepressiv behandling. Zyban ska ej ges vid graviditet. Vareniklin (Champix) ökar möjligheten att bli bestående rökfri med 2,5-3 gånger jämfört med placebo. Vareniklin är en nikotinreceptorantagonist, men den har också en viss agonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredställelse som nikotin vanligen ger rökaren och den minskar också abstinensen. Vanligaste biverkan är illamående, som brukar minska efter ca 10 dagar. Vareniklin insätts i upptrappande dos och rökstopp kan förslagsvis planeras till dag 8 då man vanligen går upp i full dos. Behandlingstiden är 12 veckor. Vareniklin är något mer effektivt än bupropion. Rapporter finns om påverkan av det psykiska tillståndet och i enstaka fall försämring eller utveckling av psykisk sjukdom vid Champixbehandling. Orsakssambanden är oklara eftersom rökavvänjning i sig (nikotinabstinens) kan åstadkomma humörpåverkan/försämring av underliggande psykisk sjukdom. Patienter som upplever nedstämdhet under pågående behandling med Champix bör avbryta sin behandling och kontakta sin läkare. Tidigare respektive pågående psykisk sjukdom är vanligare hos rökare än i normalpopulationen. Det behöver inte vara en kontraindikation för behandling men skärper kravet på att ha en god uppföljning med stödinsatser. Vissa patienter kan bli mer sömniga, okoncentrerade i samband med rökstopp och Champixbehandling. Champix ska ej ges vid graviditet.