Levern 1-4. Fredrik Rorsman Sektionen för gastroenterologi/hepatologi UAS

Transkript

1 Levern 1-4 Fredrik Rorsman Sektionen för gastroenterologi/hepatologi UAS

2 Disposition Leverprover Akut leversvikt Inflammatoriska leversjukdomar Cirrhos/komplikationer Vaskulära leversjukdomar Alkohol och metabola leversjukdomar

3 Etiologi till leverpåverkan Trauma Alkohol Metabola sjd Virus Gallsten Autoimmunitet Maligna tumörer Ju rödare desto vanligare

4 Leverprover

5 Leverprover ALAT ASAT ALP γgt bilirubin

6 Leverprover Pågående hepatocellulär skada mäts med ALAT ASAT Lever Hjärta Skelettmuskel Njure Hjärna Pankreas Lunga Lever LPK/EPK

7 Leverprover ALAT > ASAT talar för levergenes Men ibland kan ASAT > ALAT Alkoholsjukdom (70 % kvot > 2) Cirrhos Ischemi Toxisk leverskada CK utesluter muskelsjukdom

8 Leverprover Nedsatt leverfunktion mäts med PK/INR albumin (bilirubin)

9 Leverprover Hinder för gallflöde/kolestas mäts med: ALP/γGT bilirubin OBS! Enzyminduktion

10 Leverprover ALP finns i Lever/galla Ben (skelett) Placenta Förhöjda nivåer vid Övervikt och rökning Graviditet, hyperthyreos, hjärtsvikt, lymfom, cancer, skelettsjukdomar m.fl.

11 Leverprover GT finns i Lever/galla/pankreas/tarm Njure Prostata Förhöjda nivåer vid Övervikt, hyperkolesterolemi, alkoholintag Användbart vid ALP-stegring För att diffa mellan lever och extrahepatisk genes

12 Leverprover ALAT 3 ASAT 1.5 ALP 6 GT 7 Halveringtid (dagar) Bilirubin 4 20 (albuminbundet)

13 Ikterus

14

15 Ikterus Bilirubinets konjugeringsgrad Icke-konjugerad (> 70 % av totalbilirubin) Br Br Br UGT BrG Konjugerad Galla

16 Ikterus Bilirubinets konjugeringsgrad Icke-konjugerad (> 70 % av totalbilirubin) Prehepatisk: hemolys, hematom Br Br Br UGT BrG Konjugerad Galla

17 Ikterus Bilirubinets konjugeringsgrad Icke-konjugerad (> 70 % av totalbilirubin) Br Prehepatisk: hemolys, hematom Br Br UGT BrG Mb Gilbert Galla Konjugerad

18 Ikterus Bilirubinets konjugeringsgrad Icke-konjugerad (> 70 % av totalbilirubin) Br Prehepatisk: hemolys, hematom Br Br UGT BrG Mb Gilbert Konjugerad Hepatocellulär (+ ALAT, ASAT): ischemi, toxisk, virus, alkohol Påverkan av transportörproteiner Ödem och påverkan på gallkanalikuli Galla

19 Ikterus Bilirubinets konjugeringsgrad Icke-konjugerad (> 70 % av totalbilirubin) Br Prehepatisk: hemolys, hematom Br Br UGT BrG Mb Gilbert Konjugerad Hepatocellulär (+ ALAT, ASAT): ischemi, toxisk, virus, alkohol Post-hepatisk (+ ALP): sten, tumör, PBC, PSC Galla

20

21 Bilirubinmetabolism Urobilinogen

22 Hemolys, Mb Gilbert Bilirubin Urobilinogen Nedsatt konjugeringsgrad (men konjugering sker!) Icke-konjugerad bilirubinemi Ej vattenlösligt Fritt flöde till tarmen av galla Normalfärgad avföring Normalfärgad urin

23 Hepatocellulär och posthepatisk Normal konjugering Konjugerad bilirubinemi Hindrat gallflöde till tarmen avfärgad (kittfärgad) avföring Vattenlösligt brunröd urin

24 Fall 1 56-årig man Tidigare väsentligen frisk. Sedan ett par månader magkatarr. Prövat receptfritt PPI, sådär effekt. Aktuellt: Söker akut med 4 timmars svåra återkommande krampsmärtor mitt i magen och åt höger UL visar gallsten

25 Fall 1 ALAT ALP GT ASAT

26 Fall 1 ALAT ALP GT ASAT

27 Fall 1 ALP GT ALAT ASAT

28 Fall 1 Budskap Anamnes! (talade i det här fallet för gallsten) ALAT/ASAT stiger snabbare än ALP/GT och kan vara enda fynd tidigt vid gallstopp Halveringstid för ALAT/ASAT och ALP/GT!

29 Fall 2 Kvinna 72 år Hypertoni, diabetes mellitus Aktuellt: Förkyld sedan ett par veckor. Senaste dagarna allt sämre, feber , hosta, intorkad. Vid ankomst blodtryck 75/50. Inläggs IVA. Röntgen visar utbredd pneumoni.

30 Fall 2 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6

31 Fall 2 Budskap Snabbt stigande och kraftigt förhöjda leverprov ischemi/sepsis, toxisk leverpåverkan? Halveringstid!

32 Leverprover ALAT 3 ASAT 1.5 ALP 6 GT 7 Halveringtid (dagar) Bilirubin 4 20 (albuminbundet)

33 Fall 3 80-årig kvinna Diabetes mellitus med artit som behandlats med Diklofenak sedan 5 månader. Inga hållpunkter för viral eller kardiovaskulär sjukdom

34 Fall Bil ALAT ASAT ALP PK Dag 1 Dag 5 Dag 10 Dag 15 Dag 20 0

35 Fall Bil ALAT ASAT ALP PK Dag 1 Dag 5 Dag 10 Dag 15 Dag 20 0

36 Fall 3 Budskap Sjunkande transaminaser och stigande PK talar för allvarlig leversjukdom (omfattande levercellsnekros) Man kan alltså luras att tro att sjunkande transaminaser är positivt (PK INR!) Stigande PK kan maskeras av plasmatillförsel

37 Leverprover - handläggning Isolerad måttlig ALAT/ASAT-stegring (2-5 x URL) Sällan farligt Utredning i öppenvård Prover + ev biopsi Expektans?

38 Leverprover - handläggning ALAT/ASAT + ALP-stegring Potentiellt farliga sjukdomar Bråttom att utreda UL tidigt, ev biopsi

39 Leverprover - handläggning Uttalad transaminasstegring (>10 x URL): Ischemi Akutfall. Ofta intensivvård Akuta virala hepatit Toxisk Alkoholhepatit Autoimmun hepatit

40 Akut leversvikt (ALF)

41 Definition ALF Tidigare leverfrisk med kraftigt derangerade levervärden med sviktande metabola funktioner (INR, ALAT, ASAT, BIL, ALP, Alb)

42 Akut leversvikt (ALF) Hyperakut leversvikt Leverencefalopati < 7 dagar efter ikterus Akut-subakut leversvikt Leverencefalopati 8 dagar efter ikterus Överlevnad vid obehanldad akut leversvikt

43 Orsaker ALF i Sverige Antal patienter

44 Naturalförlopp (ALF) % överlevnad 100? dagar

45 Naturalförlopp (ALF) % överlevnad 100 Transplantation? dagar

46 Prognos vid ALF Transplantationsfri överlevnad %

47 Komplikationer till ALF Multiorgansvikt Encefalopati Infektioner Blödningar Njursvikt (hepatorenalt syndrom) Hypoglykemi Respirationssvikt Cirkulationssvikt

48 Handläggning ALF Intensivvård? Anamnes. Etiologi? Specifik behandling? Kandidat för levertransplantation? Inga kontraindikationer t.ex. Aktivt missbruk (alkohol, narkotika) Allvarlig obehandlad infektion Co-morbiditet t.ex. avancerad hjärt-lungsjd Extrahepatisk malignitet kontakta transplantationscentrum (Hudddinge el Sahlgrenska)

49 Levertransplantation enligt King s College Hospital Criteria Paracetamolintox - ph < 7.3 eller alla 3 av - PK INR > S-kreatinin > encefalopati grad 3-4

50 Levertransplantation enligt King s College Hospital Criteria Icke-paracetamol - PK INR > 6.5 eller 3 av följande: - Ålder: < 10 eller > 40 år - Etiologi: nona-c, halotan, ideosynkratisk lm-reaktion - Ikterusduration >7 dagar före leverencefalopati - PK INR > Bil > 176

51 Immunmedierade leversjukdomar

52 Infektion - Virus - Svamp Virushepatit Autoimmun AIH, KAH Leverinflammataion - Hepatit Toxisk - Alkohol - Paracetamol Ischemi - Sepsis - Hjärtsvikt Metabol - Fett - Järn Alkholhepait Toxisk hepatit Ischemisk hepatit NASH

53 Immunmedierade leversjukdomar Autoimmun hepatit (AIH) Primär biliär cirrhos (PBC) Primär skleroserande kolangit (PSC)

54 Autoimmun hepatit (AIH)

55 Autoimmun hepatit Prevalens 16-18/ Typiske patienten kvinna > 50 år, men alla åldrar drabbade Symtom asymtomatisk diffus sjukdomskänsla, hudutslag och ledbevär Buksmärtor cirrhos (-komplikationer) fulminant leversvikt

56 AIH - diagnos Diagnos Lab: Hepatocellulärt skademönster Immunologi: ANA, SMA, (Anti-SLA/LP, Anti-LKM), IgG Biopsi

57 AIH - biopsi

58 Autoimmun hepatit Behandling Steroider + immunmodifierande lm (azathioprin) Målsättning: Normalisering av ALAT/ASAT Ev utsättningsförsök efter > 2 år (lab och biopsi normala), men i de flesta fall kronisk sjukdom.

59 PBC Primär billiär cirrhos

60 PBC Prevalens 15/ Medelålders kvinnor (9/10) Symtom asymptomatisk (60 %), patologiska leverprover (ALP, GT) upptäcks vid rutinkontroll. Klåda, trötthet. Bara sällsynt som cirrhos

61 PBC Diagnos Antikroppar: AMA % av pat, specificitet 100 % Histologi IgM-stegring Tänk på 3M : (medelålders) Mamma, IgM, Mitokondrieantikroppar (AMA)

62 PBC Inflammation och destruktion av små intrahepatiska gallgångar. Ev granulom

63 PBC - behandling Behandling Ursodeoxykolsyra (Ursofalk ) Överväg levertransplantation om s-bilirubin > 100

64 Immunmedierade leversjukdomar Autoimmun hepatit (AIH) Lab Immunologi Beh Hepatocellulär ANA, SMA, SLA/LP, LKM IgG Steroider Immunmodifierande Primär biliär cirrhos (PBC) Kolestas AMA IgM Urso Primär skleroserande kolangit (PSC) Kolestas Urso

65 Virala hepatiter

66 Hepatotropa virus: HAV HBV HCV HDV HEV CMV EBV

67

68 Kronisk HBV Total anti-hbc HBsAg IgM anti-hbc

69 HBV 5-10 % kroniska (vuxna), > 90 % barn cirrhos 20 % HCC 1-4 %/år Diagnos: HBsAg, anti-hbc Beh: Interferon, nukleosid/nukleotid-analoger

70 HCV

71 HCV % kroniska cirrhos 20 % HCC 3-6 %/år Diagnos: anti-hcv. HCV-RNA = aktuell infektion Beh: IFN-fria regimer. Många nya mycket effektiva perorala läkemedel i olika kombinationer. Dyra!

72 Vaskulära leversjukdomar

73 Vaskulära sjukdomar Budd-Chiari Portatrombos

74 Budd-Chiari Incidens: ca 1/ , prev 2/ Presentation: Varierar, allt från långsam tilltagande buksmärta, ascites, varicerblödning till fulminant leversvikt Kardinalsymptom: Hepatomegali, buksmärtor, ascites

75 Budd-Chiari Etiologi Blodsjukdom (JAK-2) PCV Essentiell trombocytos Myelofibros Koagulationsstörning Graviditet, P-piller Malignitet

76 Portaventrombos Incidens 1/ , prevalens 3/ Symtom: Varierar, inte sällan accidentellt fynd, asymtomatisk. Försämring av cirrhos med varicerblödning och ascites kan vara PVT.

77 Portaventrombos Etiologi Som vid Budd-Chiari + Cirrhos (vanligast) Bukinfektioner t.ex. appendicit, cholecystit Buktrauma/kirurgi

78 Behandling PVT och Budd-Chiari Antikoagulation (3-6 mån vid lokal faktor livslång) LMWH Waran Angioplastik TIPS Behandla cirrhoskomplikationer/komplikationer till portala hypertensionen Ev specifik behandling (t.ex. cytostatika, antibiotika) Levertransplantation (Budd-Chiari)

79 Alkoholleversjukdom

80 Alkoholleversjukdom - klinik Asymptomatisk (ur leversynvinkel) ASAT > ALAT MCV GT Cirrhos Fulminant leversvikt

81 Alkoholleversjukdomens stadier Steatos Hepatit? Cirrhos

82 Alkoholprover B-Peth, upp till 2-4 veckor efter intag Genomsnittskonsumtion under två veckor: < 0,7 µmol/l: Ingen eller måttlig 2,0 µmol/l: 50 gram etanol/dygn 3,5 µmol/l: gram etanol/dygn 5,5 µmol/l: gram etanol/dygn 7,0 µmol/l: gram etanol/dygn > 7,0 µmol/l: > 250 gram etanol/dygn

83 Alkoholhepatit - prognos och beh Glasgow Alcoholic Hepatitis Score Ålder <50 >50 LPK <15 >15 Urea <5 >5 Bilirubin >250 INR > >2 >9 p dålig prognos. Indikation för steroider (Prednisolon 40 mg x 1 i 4 veckor)

84 Metabola leversjukdomar

85 Hererditär hemokromatos

86 Hererditär hemokromatos Autosomal recessiv (HFE) Prevalens 1/250 Medelålder vid diagnos år Ovanligt vid icke-europeiskt ursprung

87 Toppen av ett isberg Klinisk penetrans 2-38 % män 1-10 % kvinnor Biokemisk penetrans %

88 Hererditär hemokromatos Symtom: Nuförtiden oftast asymptomatisk. Upptäcks i samband med utredning av patologiskt järnstatus eller patologiska leverprov Klassiska symtom: Hepatomegali, cirrhos, hudpigmentering, artralgier, diabetes och andra endoskrina sjukdomar m.fl.

89 Hererditär hemokromatos Diagnos Misstänk om: S-ferritin > 300 μg/l män > 200 μg/l kvinnor Transferrinmättnad > 45 % HFE-gentest Ev leverbiopsi (oklar diagnos, leverpåverkan) MR-lever

90 Hereditär hemokromatos Diff diagnoser (tillstånd med höga järnparametrar) Inflammatoriska tillstånd Kronisk leversjukdom/cirrhos (AFLD, NAFLD etc) Hepatit Alkoholöverkonsumption Sekundär hemokromatos Ineffektiv erytropoes (MDS, hemolytisk anemi m.fl.) Parenteral järnsubstitution el blodtransfusioner

91 Hereditär hemokromatos Sekundär hemokromatos

92 Hereditär hemokromatos Behandling Blodtappningar (flebotomier) ml/vecka tills S-ferritin < 50 μg/l Därefter tappning varannan-var tredje månad så att S-ferritin μg/l Deferoxamin eller deferasirox vid kontaindikation mot flebotomier

93 Mb Wilson

94 Mb Wilson - bakgrund Autosomalt recessiv sjukdom. Störd kopparutsöndring i galla Prevalens 1/ Diagnos vanligen mellan 5-35 års ålder

95 Mb Wilson Symtom Lever: Varierande svårighetsgrad från asymtomatisk leverpåverkan (ASAT/ALAT) och steatos, till cirros eller akut leversvikt Neurologiska/psykiatriska: Debuterar ofta i ung vuxen ålder i form av t ex dysartri, tremor, ataxi eller dystoni. Depressiva besvär, ångest, konc svårigheter, personlighetsstörning är också vanliga

96 Mb Wilson Diagnos Typisk triad: Leverpåverkan, tremor/dystoni, Kayser- Fleisherring Lab: - Lågt ceruloplasmin, lågt S-Cu - Högt U-Cu Mutationsanalys

97 Kayser-Fleischer ringar

98 Mb Wilson Behandling Cu-kelerare (penicillamin, trien) Levertransplantation vid cirrhos eller akut leversvikt Vid akut leversvikt % mortalitet utan transplantation

99 22-årig kvinna Lab: P-ceruloplasmin (0.06g/L, ref ) och S-koppar (9 mikromol/l, ref 10-25), U- koppar 2.8 mmol/d, ref <2.0).

100 22-årig kvinna Lab: P-ceruloplasmin (0.06g/L, ref ) och S-koppar (9 mikromol/l, ref 10-25), U- koppar 2.8 mmol/d, ref <2.0). Insätts på behandling med trien och zink initialt med viss symtomregress, men sedan allt tröttare, tilltagande tremor, spasticitet, dysafagi och talsvårigheter.

101 22-årig kvinna EEG, generellt förlångsammad aktivitet. Remiss till neurorehab

102 Alfa-1-antitrypsinbrist

103 Alfa-1-antitrypsinbrist Lungemfysem Läkartidningen nr Levercirrhos 25 % män, 5 % kvinnor (av de med ZZ) Hepatocellulär cancer (15 %, män) ± cirros

104 Alfa-1-antitrypsinbrist Diagnos A-1-AT < 0.4 g/l Proteinelfores Leverbiopsi (PAS-positiva granulae) Genotypning (Malmö)

105 Alfa-1-antitrypsinbrist Behandling Lungor: Rökstopp Lever: Transplantation HCC-övervakning med UL (män > 50 år)

106 NAFLD Steatos Steatohepatit (NASH=non-alcoholic stetaohepatitis)

107 NAFLD-panorama Normal Steatos NASH Cirrhos

108 Fettlever Normal Steatos NASH Cirrhos HCC

109 BMI % BMI >25 12 % BMI >30

110 Symptom Asymptomatiskt Hepatomegali Klinik NAFLD Lab Transaminasstegring < 5 x URL (ALAT>ASAT) Lätt stegring av GT (ALP) Normalt leverlab vanligt (70 %)

111 Diagnostik Misstänk om en eller flera av: BMI >25 Ökat bukomfång Nedsatt glukostolerans/diabetes mellitus Dyslipidemi Typisk radiologi Uteslut annan genes (ev biopsi)

112 Behandling 1 Beh dyslipidemi Metabola syndromet Beh diabetes Viktnedgång Orlistat (Xenical ) Ändrad livsstil - Motion - Kost Överviktskirurgi

113 Behandling 2 Beh dyslipidemi NAFLD Beh diabetes Fysisk aktivitet ± viktnedgång

114 Fysisk aktivitet eller viktnedgång?

115 Kronisk leversvikt (cirrhos) och dess komplikationer

116 Leverregeneration

117 Leverreseketion/regeneration 70 %

118 Leverregeneration Före resektion En vecka efter resektion Cohen IK et al : Wound Healing. Biochemical and Clinical Aspects

119 Cirrhos (skrumplever)

120

121 Orsaker till levercirrhos Alkoholmissbruk Kronisk virushepatit Hepatit C Hepatit B Immunologiska lever-/gallvägssjukdomar: autoimmun hepatit (AIH) primär biliär cirros (PBC) primär skleroserande kolangit (PSC) Kryptogen levercirros Fettlever (NAFLD/NASH) Ischemi (Budd-Chiari) Ärftliga sjukdomar, t ex: genetisk hemokromatos Wilsons sjukdom alfa-1-antitrypsinbrist

122 Orsaker till levercirrhos Alkoholmissbruk Kronisk virushepatit Hepatit C Hepatit B Immunologiska lever-/gallvägssjukdomar: autoimmun hepatit (AIH) primär biliär cirros (PBC) primär skleroserande kolangit (PSC) Kryptogen levercirros Fettlever (NAFLD/NASH) Ischemi (Budd-Chiari) Ärftliga sjukdomar, t ex: genetisk hemokromatos Wilsons sjukdom alfa-1-antitrypsinbrist

123 Naturalförlopp Infektion, varicerblödning, kirurgi etc Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Dekompensation

124 Kom ihåg: ACLF = ALF

125 Cirrhos Kompenserad Dekompenserad-komplikationer Ikterus Portal hypertension Ascites (SBP) HRS-hepatorenalt syndrom Varicerblödning Encefalopati

126 Cirrhosprover Albumin, PK INR Lätt stegrade transaminaser (ASAT>ALAT) Trombocypeni (anemi, leukopeni) Högt MCV Hyponatremi Högt S-B12 Högt S-ferritin

127 Ökad trombosrisk vid cirrhos trots högt PK INR Tidigare Nu Kobberoe-Soegaard et al Am J Gastroenterol 2009

128 Portal hypertension P = R x F P = portatrycket F = NO produktion ger vasodilatation med ökad blodinflöde R = ökad resistent cirrhosen Normalt tryck: < 5 mmhg Portal hypertension: > 6 mmhg Ascites: > 8 mmhg Varicer: > 10 mmhg

129 Portal hypertension Normalt tryck: < 5 mmhg Portal hypertension: > 6 mmhg 1. Intrahepatisk, cirrhos 2. Prehepatisk, portatrombos 3. Posthepatisk, Budd-Chiari, hjärtsvikt

130 Ascites och hepatorenalt syndrom

131 Patofysiologi ascites/hrs (vid cirrhos) Noradrenalin NO - Perifer vasodilatation Funktionell hypovolemi Aktivering av renin-angiotensinsystemet ADH Vasokonstriktion Nedsatt GFR Aldosteron Na-vatten retention Vattenretention Ascites HRS Hypoalbuminemi Portal hypertension

132 Ascites - diagnostik Albumingradient (SAAG): S-alb - Asc-alb > 11 g/l = portal hypertension LPK > 0,5 = SBP (pos odling och LPK > 0,25=SBP) Odling; alltid i blododlingsflaskor Cytologi vid misstänkt peritonealcarcinos

133 Ascites - behandling Laparocentes, ersätt med albumin (20 g/3 l ascites) Negativ saltbalans Ej extra salt i maten, ej halvfabrikat Vätskekarens om uttalad hyponatremi och ej dehydrerering Diuretika: Spironolakton mg/dygn Furosemid om återkomst av ascites, max 160 mg/dygn Sträva efter U-Na/K-kvot > 1

134 Laparoscentes MB vänster

135 Refraktär/recidiverande ascites TIPS (transjugulär intrahepatisk postrosystemisk shunt). Kontrindikation: Hjärtsvikt, avancerad leversvikt, encefalopati Permanent dränage (PleurX) Peritovenös shunt (Denver) i sällsynta fall (pat ej kandidat för levertransplantation, TIPS ej aktuell) Kontraindikation: Obehandlad SBP

136 TIPS

137 TIPS v cava v porta

138 Peritovenös shunt

139 Hepatorenalt syndrom (HRS) Typ 1: Snabbt progredierande njursvikt (<2v) Typ 2: Långsamt progredierande njursvikt Uteslut andra orsaker till njurpåverkan dehydrering/hypotoni (akut tubulär nekros) primär njursjukdom

140 HRS, behandling Behandling Sätt ut diuretika Rehydrera Terlipressin (vasopressinanalog) och albumin

141 Esofagusvaricer

142 Esofagusvaricer Primär profylax (innan blödning) Farmakologisk: beta-blockad (Propanolol) Endoskopisk ligatur (lm-intolerans, bristande compliance)

143 Varicerblödning

144 Varicerblödning- behandling Chockbehandling : syrgas, vätska, ev. assisterad cirkulation- ventilation Ventrikelsond Terlipressin iv var 4:e timme Antibiotika! Transfundera upp till Hb ca 80 (ej mer, risk för reblödning) Gastroskopi med ligering/sklerosering < 12 h. Eventuellt akut

145

146

147 Refraktär varicerblödning Danis stent Minnesota/sengstaken

148 Tidig TIPS vs standardbehandling 97% 96% 86% 50% 67% 60% Garcia-Pagàn et al, NEJM 2010

149 Varicerblödning Sekundär profylax (efter blödning) Farmakologisk: beta-blockad (Propanolol) Endoskopisk ligatur ca var 3:e vecka

150 Leverencefalopati Höggradig: Somnolent-komatös Låggradig: Personlighetsförändring - förvirring - slöhet

151 Leverencefalopati, patogenes Cirrhos Hepatocytdysfunktion NH 3 Cytokiner Ödem/astrocyt svullnad Neurotransmission Metabolism Portosystemisk shunt Genuttryck

152 Leverencefalopati, behandling Laktulos - minst 2-3 lösa avföringar per dag Per os 30 ml x 1-4 Laktuloslavemang Behandla/förhindra utlösande faktorer Infektion - antibiotika GI-blödning (varicer, ulcus) Dehydrering Trauma Läkemedel (opiater, sedativa)

153 Cirrhos allvarlig sjukdom Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:

154 Child Pugh klassifikationen POÄNG Encephalopati Ingen Grad 1-2 Grad 3-4 Ascites Ingen Lätt Svår Bilirubin <35 µg/l µg/l >51 µg/l Albumin >35 g/l g/l <28 g/l PK/INR <1,7 1,7-2,3 >2,3 CP A: 5-6 poäng 5-årsöverlevnad 80% CP B: 7-9 poäng 5-årsöverlevnad 50% CP C: poäng 5-årsöverlevnad 35%

155 Tumörer HCC övervakning med UL av cirrhospatienter oavsett etiologi varje ½ år

156 Caput medusae

157 Caput medusae

158 Spider naevi

159 Spider naevi

160 Spider naevi

161 Gynekomasti

162 Palmarerytem

163 Palmarerytem

164 Leukonyki

165 Slut