Så illa är det! Förekomst av somatisk ohälsa hos personer med svår psykisk sjukdom

Transkript

1 Så illa är det! Förekomst av somatisk ohälsa hos personer med svår psykisk sjukdom Claes Göran Östenson Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, Solna

2

3

4

5

6 Psykos och somatisk hälsa Hos personer med schizofreni diagnos jämfört med befolkningsdata ( normalbefolkning): Totalmortalitet 2 4 ggr högre Förväntad livslängd år kortare Överdödlighet: 40% pga suicid, våldsam död 60% somatisk sjukdom främst hjärtkärlsjukdom, ofta underliggande diabetes eller metabolt syndrom

7 Riskfaktorer för metabol ohälsa hos patienter med schizofreni i Stockholm Insamling av data från psykiatriska öppenvårdsmottagningar i SLL Kontrollmaterial från Stockholms Diabetespreventiva Program Multidisciplinär forskningsstudie (psykiatri, endokrinologi, genetik mm), bl a Urban Ösby, C G Östenson, Martin Schalling, Gunnar Edman, Eric Olsson, Sven Eriksson, Robert Bodén, och Johan Reutfors.

8 Psykospatienter och kontroller (psykiatrisk öppenvård i Stockholm) Variabel Patienter Kontroller P Antal (n) 731 5,580 Ålder (år, spann) 46 (18 84) 55 (43 66) <0,001 Män (%) <0,001 Tobaksbruk (%) <0,001 D: Schizofreni (%) 54 D: Schizoaffekt (%) 10 D: Annan psykos (%) 36 M: Antipsykot (%) 98 0,1 <0,001 M: Antidepr (%) 23 4 <0,001 M: Antihypertens (%) ,02

9 Psykospatienter och kontroller (psykiatrisk öppenvård i Stockholm) Variabel Patienter Kontroller P Midjemått män, cm (SD) 106 (12) 94 (11) <0,001 Midjemått kvinnor, cm (SD) 97 (11) 85 (10) <0,001 Fasteglukos män, mm (SD) 5,8 (0,9) 5,2 (0,8) <0,001 Fasteglukos kvinnor, mm (SD) 5,6 (0,8) 4,8 (0,8) <0,001

10 Psykos är oberoende riskfaktor för midjeomfång OR 3,99; 95% CI 3,09 5,15 fasteglukosvärde OR 2,41; 95% CI 1,84 3,14 Psykos i sig en kardiovaskulär riskfaktor, oberoende av traditionella riskfaktorer som exempelvis rökning och ålder

11 Definitioner på metabolt syndrom Mått på övervikt ( midjemått el BMI) Ökat blodtryck Lipidstörning ( HDLkolesterol) Blodglukosstörning Ev mikroalbuminuri

12 Patofysiologin vid typ 2-diabetes omfattar flera huvudsakliga defekter Insulinbrist Langerhansk cellö Bukspottkörtel Alfacell prod ökat glucagon Betacell Prod för lite insulin Lever Ökat glukagon Minskat insulin Hyperglykemi Muskel & fett Minskat insulin Ökad glukosproduktion Insulinresistens (minskat glukosupptag) Adapted from Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003: ; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32 B46; Powers AC. In: Harrison s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005: ; Rhodes CJ Science 2005;307:

13 Antipsykotiska läkemedel och metabolt syndrom Antipsykotiska farmaka n (%) Metabolt syndrom (%) Polyfarmaci Olanzapine (Zyprexa) Risperidone (Risperdal) Klozapine (Clozapine, Leponex) 9 45 Perfenazine (Trilafon) 9 43 Aripiprazole (Abilify) 8 35 Haloperidol (Haldol) 8 54 Zuklopentixol (Cisordinol) 7 44 Quetiapine (Seroquel) 4 39 Ziprasidone (Zeldox) 3 43 Flupentixol (Fluanxol) 3 39

14 Associationer mellan olika antipsykotiska läkemedel och komponenter i metabolt syndrom 4 Odds ratios Clozapine Olanzapine Perphenazine Haloperidol Ziprasidone Ökad midja Rökning 0 Triglyc HDL kol Blodtryck f glukos

15 Faktorer bakom diabetesutveckling hos patienter med schizofreni

16 Genetisk koppling mellan schizofreni och diabetes? (1) Talar för genetisk koppling: a. Fördubblad diabetesprevalens hos personer med psykos jämfört med befolkningen b. Ökad diabetesprevalens även vid första psykosepisoden hos drog naiva patienter samt hos förstagradssläktingar till dessa patienter c. Även fetma, hypertension, dyslipidemi har associerats till schizofreni

17 Genetisk koppling mellan schizofreni och diabetes? (2) Polygenetisk(a) sjukdom(ar) Många riskgener med >200 SNPs; Omgivningsfaktorer sannolikt viktiga som utlösande faktorer?

18 Genetisk koppling mellan schizofreni Stockholmsstudie av och diabetes? (3) Genetisk association hos patienter med schizofreni (n=652) mellan förhöjt fasteglukos eller diabetes (n=263) och metabola riskgener? Jämförelsegrupper, dels patienter med schizofreni och normalt fasteglukos (n=389), dels friska kontroller (n=494)

19 Genetisk koppling mellan schizofreni och diabetes? (4) Gener med signifikant koppling mellan abnormal glukosreglering och psykos: IGF2BP2 WSF1 P2RX7 MNTR1B PPARD SNARE proteiner?

20 Genetisk koppling mellan schizofreni och diabetes? (5) Insulin like growth factor II mrna bindning protein 2 (IGF2BP2) gene: rs associerad till både schizofreni och typ 2 diabetes (reducerad betacellsfunktion och insulinresistens?) Wolfram syndrom 1 (WFS1) gene: associerad till både betacells dysfunktion och schizofreni

21 Genetisk koppling mellan schizofreni och diabetes? (6) Purinergic receptor (P2RX7) gene: associerad främst med depression/bipolär sjukdom; ökad purinerg aktivitet hos fibroblaster vid typ 2 diabetes; koppling till ateroskleros (stroke). Melatonin receptor 1B (MNTR1B) gene: kodar för en melatoninreceptor, i hjärnan och pankreasöarna. Associerad till typ 2 diabetes, men inte säkert till schizofreni.

22 Genetisk koppling mellan schizofreni och diabetes? (7) Peroxisome proliferator activated receptor delta (PPARD) gene: tillhör PPAR familjen, som spelar roll för reglering av glukos och lipider; uttrycks kraftigt i hjärnan; associerat med schizofreni och förhöjt fasteglukos (kinesisk population)

23 Genetisk koppling mellan schizofreni och diabetes? (8) Genetisk defekt i exocytotiska maskineriets SNARE proteiner hos pankreas betaceller och i nervceller defekt frisättning av insulin respektive neurotransmittorer (schizofreni, ADHD?) The Process of Neurotransmitter Release Matthews et al., 2000, Nature, 406:

24 Calcium-Dependent Neurotransmitter Release _ SNARE Hypothesis Matthews et al., 2000, Nature, 406:

25 Inflammation länk mellan psykos och somatisk komorbiditet? IL 6 (interleukin 6) i högsta tertilen jämfört med lägsta tertilen hos 4500 barn i 9 årsåldern 9 år senare 55% högre risk för depression och 81% högre risk för psykos (Khandaker G et al, JAMA Psychiatry 2014) IL 6 ökade nivåer vid diabetes och insulinresistens Bidrar till att förklara den höga komorbiditeten mellan åena sidan depression och schizofreni, och åandra sidan diabetes och kardiovaskulär sjukdom?

26 Främst SSRI, men ev även SNRI och vissa TCA hämmar bl a IL-6, IL-1β, TNF-α, NO Anti-inflammatorisk effekt av vissa antidepressiva och antipsykotiska läkemedel? Spelar antiinflammatoriska läkemedel en roll i behandling av depression och/eller schizofreni?

27 Förslag till enkelt vårdprogram Hur monitorera för metabol sjukdom på psykiatrisk mottagning?

28 Screening och uppföljning av patienter med antipsykotiska läkemedel (1) 1a.Screening före behandlingsstart Anamnes: Diabetes, kardiovaskulär sjukdom, HT hos pat och i familjen (hereditet?); Mat och motionsvanor; Alkohol och tobaksbruk Status: Vikt, längd, midjemått, blodtryck Labprover: f plasmaglukos, HbA1c, lipidstatus, Ev. OGTT (oralt glukostoleranstest) b.uppföljning efter 3 och 6 mån: Status och labprover som ovan

29 HbA1c (glykosylerat hemoglobin) Rekommenderas som screeningprov, upprepas en gång el kompletteras med f glukos Fördel: enkelt blodprov, behöver inte vara fasteprov, dvs kan tas när som helst. Vissa felkällor: Hb patier, njursvikt, olika typer av anemier, blödningar, etnicitet mm HbA1c 42 mmol/mol = prediabetes enl WHO 39 mmol/mol = prediabetes enl ADA HbA1c 48 mmol/mol = diabetes, dock ej 100% specificitet och sensitivitet

30 Screening och uppföljning (2) c. Uppföljning årligen Anamnes, status och lab som vid screening d. Råd om ändrad livsstil (om behövs) Reducera intag av kalorier, enkla sockerarter, fett Undvik eller minska på sötade drycker, tobak Öka intag av grönsaker och frukt Motionera regebundet e. Remiss till primärvård Vid tecken till diabetes eller prediabetes (IFG/IGT) Om 2 riskfaktorer för CVD om < 40 år, 1 om > 40 år

31 Screening och uppföljning (3) 2. Pat utan känd diabetes som står på beh med atypiska antipsykotika Screening enl 1; uppföljning årliga kontroller 3. Pat med diabetes och som har/skall börja behandling med antipsykotika Remiss till primärvården för särskild uppföljning av diabetes och andra metabola faktorer

32 39 Tack!