Skrivning i obstetrik & gynekologi termin 10 Lund och Malmö fredagen den 11 december 2009

Transkript

1 Kod 1 Skrivning i obstetrik & gynekologi termin 10 Lund och Malmö fredagen den 11 december 2009 Fråga 1 Obstetrik Du är förlossningsöverläkare i Ystad och tillkallas av din förtvivlade underläkare som vill ha hjälp att bedöma en förlossningspatient. Patienten är en gravid 42-årig förstföderska. Hon sökte på förlossningen för 2 dygn sedan med förvärkar. Nu är hon i aktivt förlossningsarbete sedan 8 timmar. Du blir tillkallad för att bedöma nedanstående CTG registrering som är registrerad via skalpelektrod. a. Vilka kompletterande uppgifter vill du ha (2) Har graviditeten varit normal? Hur mycket är cervix öppen och var står föregående fosterdel? Var fostervattnet mekoniumfärgat? Förlossningens progress fram till nu? b. Hur klassificerar du CTG kurvan (normal/avvikande/patologisk/preterminal) (1) Patologisk c. Beskriv CTG registreringen med avseende på (2) basalfrekvens: 145 slag/minut

2 Kod 2 variabilitet: nedsatt (< 5 slag/minut) reaktivitet: icke reaktiv förekomst av decelerationer: uniforma sena decelerationer kontraktioner: 3-4/10 minuter av varierande duration och styrka Fråga 2 Christin Bengtsson 24 årig primigravida, söker Dig på MVC där Du tjänstgör som specialistläkare. Enligt SM är hon i 8e graviditetsveckan. Hon ser blek och trött ut. När Du frågar vad hur hon mår så rusar hon ut ur undersökningsrummet samtidigt som hon klöks. a. Vilket vanligt graviditetsproblem lider Christin av? (1p) hyperemesis gravidarum-graviditetsillamående b. Vilket avvikande graviditeter bör man tänka på vid detta tillstånd (1p) flerbördsgraviditet samt mola c. Vilket graviditetshormon anses ligga bakom dessa symtom (1p) HCG d. Du tar ett annat enkelt prov för att avgöra hur allvarlig situationen är, vilket? (1p) ketoner i urin e. Det sistnämnda provet visar +3, hur handlägger Du patienten (2p) +3 ketoner i urin skall föranleda inläggning med symtomatisk behandling, glukosdropp, B- vitamin, och antiemetika. Kontroll med ultraljud för att konstatera duplex och utesluta mola. Blodprover för kontroll av elektrolyter samt thyreoideastatus Fråga 3 Du är underläkare på en mödravårdscentral. Till Dig kommer en gravid kvinna, hon är i vecka Hon klagar över klåda som startade under fötterna. Klådan har nu blivit lite värre och spridit sig till resten av kroppen. a. Vilken diagnos misstänker Du? (1) Hepatos.

3 Kod 3 b. Vilket/vilka blodprover vill Du kontrollera? (1) Bilirubin, gallsyror, transaminaser. c. Vilka risker finns vid detta tillstånd? (1) Intrauterin fosterdöd, preeklampsi. Fråga 4 Ida Svensson, 18 årig primigravida, söker Dig på spec MVC där Du tjänstgör som specialistläkare. Enligt rutinultraljud II är hon idag vid 34+5 veckor, tillväxten ligger på -28%. Normal mängd fostervatten. Avvikande blodflöde tydande på ökat motstånd i placenta. Hon kommer direkt från ultraljudsavdelningen för CTG kontroll. a. Vad innebär tillväxt -28% (1p) Intrauterin tillväxthämning, IUGR, =2SD b. Vilka principiella anledningar ligger bakom detta fenomen(2p) -placentära orsaker placentainsufficiens -fostersjukdom-kromosomförändringar, infektioner, missbildningar -maternella faktorer- malnutrition, preeklampsi Fråga 5 Lina Jönsson, 25 årig omföderska, söker Dig på spec MVC där Du tjänstgör som specialistläkare. Enligt rutinultraljud I är hon idag vid 39+5 veckor, tillväxten ligger på +13%. Hon söker pga stark oro. Vid samtal framkommer att hennes väninna blivit urakut snittad i vecka 32 pga att hon fått havandeskapsförgiftning, är nu orolig att det skall drabba henne. a. Med ledning av vilka riskfaktorer som finns för utvecklande av havandeskapsförgiftning, hur kan Du lugna patienten? (3p) -hon är inte extrem i sin ålder, varken ung eller gammal -hon är omföderska -sent debuterad (>34 v) preeklampsi ofta mild -preeklampsi har tillväxthämning i ca 25% -avsaknad av hypertension, njursjukdo, diabets

4 Kod 4 Gynekologi Fråga 6 En 51-årig kvinna söker pga. uttalade vegetativa besvär och vill ha hjälp. Hon kan tänka sig hormonbehandling. a. Ange 2 absoluta kontraindikationer mot generell hormonbehandling! (1) Bröstcancer och blodpropp Om det inte finns några kontraindikationer. Vad förskriver du: b. Om hon fortfarande menstruerar? (1) Sekventiell behandling med östrogen + gestagen c. Om hon inte menstruerat på ca 2 år? (1) Kontinuerlig behandling med östrogen + gestagen d. Om hon är hysterektomerad? (1) Ren östrogenbehandling Fråga 7 En 43-årig kvinna söker pga. urininkontinens. Hon kan läcka när hon hostar och vid gymping, men har också bråttom på toaletten speciellt på morgonen. a. Vad i hennes anamnes talar för stress- respektive urgeinkontinens? (1) Hosta och gymping stress Bråttom urge b. Du gör Bonney s test. Vad menas med detta? (1) Pat får hosta. Om hon läcker lyfter man upp blåshalsvecket och pat får hosta igen. Om hon då inte läcker är testen positiv.

5 Kod 5 Fråga 8 En 72-årig kvinna söker pga blödning från underlivet. Du gör en gyn undersökning och hittar inget annat än atrofi. Vilka mer undersökningar gör du, och hur tolkar du dem? (2) VS + ultraljud. Om endometriet är > 4 mm går du vidare med abrasio eller ännu hellre hydrosonografi eller hysteroskopi för att påvisa och ta bort fokala förändringar. Dina undersökningar utfaller negativt. Efter 2 månader återkommer pat pga. Ny blödning från underlivet. Vad gör du? (1) Kompletterar med rektoskopi och tar histologi från endometriet. Fråga 9 Louisa är 25 år och har för 3 månader sedan hittat en ny kille. 0-gravida och regelbunden mens av typ 6/28. Hon söker dig på vårdcentralen på grund av konstant sveda och smärta i vulvaområdet. Det gör särskilt ont under vattenkastning. Dessutom har hon haft lätt feber under natten. Du undersöker henne och hittar små blåser på labia minora och majora, som ser ut ungefär som på bildat. Vad tror du diagnosen är? (1) Herpes genitalis Hur vill du behandla? (1) Aciklovir eller Valaciklovir (Zovirax, Geavir, Valtrex)

6 Kod 6 Fråga 10 En 37-årig kvinna söker pga illaluktande flytning av och till. Du misstänker bakteriell vaginos. a. Vilka är kriterierna för denna diagnos? (2) ph > 5,0 Lukt av rutten fisk när man droppar KOH Clue cells (epitelceller som är klädda med kocker) b. Föreslå lämplig behandling! (1) Metronidazol per os eller Clindamycin vaginalt. Fråga 11 En 32-årig kvinna söker pga. oregelbunden mens. Du tar u-hcg som är negativt och VS som är benignt, Chlamydiaprov negativt. Du misstänker anovulation. Föreslå lämplig behandling! (1) Gestagener cykliskt, kombinerade p-piller Fråga 12 En 65-årig kvinna söker pga framfall. Vilka olika komponenter kan finnas i ett framfall? (2) Uretrocele, cystocele, descensus uteri, enterocele, rectocele Vilka behandlingsalternativ finns? (1) Kirurgi, ring (expektans)

7 Kod 7 Fråga 13 En 25-årig kvinna söker akut på Kvinnokliniken pga. rätt kraftigt ont nertill i buken, framförallt på höger sida sedan några timmar. Hon uppger sig vara gravid med sista mens för 7 veckor sedan. Graviditeten är planerad. Graviditetstesten är positiv. Patienten har inga infektionstecken vare sig kliniskt eller laboratoriemässigt, förnekar gastrointestinala symptom och urinvägssymptom. Hon är endast måttligt smärtpåverkad. Vilka är de mest sannolika differentialdiagnoserna? (2p) X intrauterin graviditet med Corpus luteum heamorrhagicum intrauterin graviditet med adnextorsion intrauterin graviditet med buksmärta av icke gynekologisk orsak Vilka frågor avseende patientens tidigare gynekologiska sjukhistoria skall du ställa för att nu ringa in rätt diagnos? (EJ patientens aktuella sjukhistoria) Ange minst 4 frågor! (2p) Haft x? (ökar sannolikheten för x) Haft salpingit? (ökar sannolikheten för x) Haft STD? (ökar sannolikheten för x) Blivit gravid under p-pillerbehandling eller med spiral? (ökar sannolikheten för x) Opererad i buken, tex appendektomerad? (ökar sannolikheten för x) Tagit lång tid att bli gravid? (ökar sannolikheten för x) Infertilitetsutredd? (ökar sannolikheten för x) Har hon någon känd cysta eller annan känd förändring i underlivet? (som skulle kunna torkvera) Spekulumundersökning är utan anmärkning. Vid palpation känns uterus knappt gåsäggsstor och mjuk och cervix känns sluten. Lätt ömhet över höger adnex, där du palperar en plommonstor, ganska intensivt ömmande resistens. En ultraljudsundersökning visar nedanstående bild av livmodern. Bilden är representativ. Vad visar ultraljudsbilden? (1p) SVAR: uterus med hinnsäck, amnion, embryo och gulesäck

8 Kod 8 Detta är ultraljudsbilden av höger adnex. Patienten ömmar över denna resistens. Vad visar ultraljudsbilden? (1) Svar: en corpus luteum haemorrhagicum Vilken diagnos ställer du? (1p) SVAR: intrauterin graviditet med corpus luteum haemorrhagicum (corpus luteum haemorrhagicum är trolig orsak till smärtan) Fråga 14 Veronica är en 19-årig kvinna med välreglerad insulinbehandlad typ I-diabetes utan kända organkomplikationer. Menarche vid 12-års ålder. 0-gravida. Regelbundna menses av typ 4/28-30 med uttalad dysmenorrhe. Pat önskar P-piller. Gyn status normalt. Normalviktig. Bltr 120/65. Är p-piller kontraindicerade vid diabetes? (1) Nej Kontraindikationer till P-piller i allmänhet? (2) Ökad trombosrisk (hereditet, anamnes, känd koagulationsdefekt, klaffsjd, cerebrovaskulär sjd, myokardsjd, uttalade varicer) AIP Leversjukdom Bröstcancer SLE Migrän med fokala neurologiska symtom Hypertoni Rökning om > 35 år

9 Kod 9 Fråga 15 Din kollega på Gyn akuten har under dagen lagt in en patient och Du får nu rapport inför Din nattjour. Det rör sig om en tjej i 18 års åldern som sedan ca 10 timmar haft ont ovan symfysen med utstrålning framför allt till höger fossa. Flytningen var ökad vid undersökningen och patienten ömmade en del över inre genitalia, mest ut mot höger. Dagjouren misstänker salpingit, har tagit odlingar och satt in patienten på Cefadroxil och Flagyl peroralt. Hon har CRP 50 och temp 38,5 grader. Är det rätt handlagt så här långt? (1) Nej, fel antibiotika med tanke på Chlamydia Senare under jouren har patienten mer ont och det tas ett nytt CRP som har stigit till 85. Vill Du vidta några ytterligare åtgärder nu då? (1) Ja, laparaskopi med tanke på appendicit