Skrivning i obstetrik & gynekologi T10 i Malmö och Lund fredagen den 30 april 2010

Transkript

1 Skrivning i obstetrik & gynekologi T10 i Malmö och Lund fredagen den 30 april 2010 Obstetrik Fråga 1 Du vikarierar som underläkare på kvinnokliniken i Ystad. Eftersom förlossningsöverläkaren har gått på lunch blir du tillkallad till förlossningen för att bedöma en CTG registrering. Patienten väntar sitt första barn och är idag i graviditetsvecka Hon har haft en normal graviditet och inkom till förlossningen för 1 timma sedan på grund av sammandragningar och vattenavgång. CTG registreringen vid inkomsten med nedsatt variabilitet. Patienten har haft kontinuerlig CTG övervakning sedan inkomsten. Nedan finner du pågående registrering. Beskriv denna med avseende på basalfrekvens, variabilitet, reaktivitet, decelerationer och kontraktioner. När du beskriver basalfrekvens och variabilitet bör du beskriva hur denna förändras under den 20 minuter långa registreringen som visas. (2) Basalfrekvens: sjunkande basalfrekvens från 150 slag/min till 90 slag/min Variabilitet: succesivt allt sämre variabilitet, ffa i decelerationerna Reaktivitet: ickereaktiv Decelerationer: uniforma sena decelerationer

2 Kontraktioner: hypertont värkarbete / 6 sammandragningar/10 min Är kurvan normal/avvikande/patologisk eller preterminal? (1) Patologisk Du undersöker patienten finner du att cervix är utplånad och öppen 3 cm. Vad blir din nästa åtgärd? (1) Förlossning med sectio / inj Bricanyl följt av skalpprovtagning med sectioberedskap förutsatt att CTG förbättras. Fråga 2 Du arbetar på kvinnokliniken i Malmö som ST-läkare. På rum 4 ligger en frisk kvinna som fött sitt första barn för 20 minuter sedan med normal vaginal förlossning. Patienten börjar plötsligt blöda kraftigt och känner sig yr. När du kommer in på rummet har pat blött ca 1200ml. Vad gör och ordinerar du på rummet? (2p) Sänkt huvudända Palperar uterus Om misstänkt atoni ordinerar Syntocinon och Methergin, evt.förstärkt Syntocinon dropp. VSU: inspekterar vagina och cervix Ordinerar dropp Ordinerar extra venflon Beställer blodprov- Hb, bastest, evt. blod. Kontrollerar att blodgruppering finns. Inspekterar placenta vid behov. Kontrollerar att blåsan har blivit tömd. Kontrollerar puls och BT på pat. Nämn fyra orsaker till postpartum blödning: (2p) Atoni Placentarester Vaginal/cervix ruptur Koagulationsrubbning Fråga 3 En frisk förstgravida kommer till specialistmödravården i Lund i vecka 42+0 för överburenhetskontroll. Graviditeten har varit komplikationsfri, rutinultraljud I och II utan anmärkning, normal tillväxt. Patienten mår bra men börjar bli otålig. Vilka kontroller ingår i en överburenhetskontroll? (2p) Ctg u-ljud tillväxt

3 mätning av AFI BT Urinsticka Palpation av uterus mhp föregående fosterdel Bedömning av cervixstatus Pat har ett AFI på 20, och du beslutar att pat skall induceras. Cervix status är som följer: cervix framåt riktad, öppen 3 cm, 1cm lång, mjuk, huvudet vid bäckeningången. Vilken typ av induktion väljer du? (0,5p) Syntocinon dropp eller amniotomi. Om cervix status är så här istället vilken typ av induktion väljer du? Cervix bakåt riktad, sluten, 2,5 cm lång, fast, huvudet vid bäckeningången. (0,5p) Minprostingel Vid överburenhet ser man ofta oligohydramnios. Nämn minst fyra orsaker till oligohydramnios? (2p) Fråga 4 Vattenavgång Intrauterintillväxthämning Överburenhet Foster anomali( njuragenesi, polycyst njurar) Läkemedel ( NSAID och ACE-I) Tvillingtransfusionssyndrom 22 årig tidigare frisk kvinna, para. Nu gravid i v Pat söker akut på kvinnokliniken i Malmö pga illamående, huvudvärk och smärtor i epigastriet. Pat uppger att besvären började för två dagar sedan och har nu blivit värre. Har känt viss matleda men inga kräkningar. Lite tunn avföring, miktion ua. Ingen feber. Vilka diagnoser misstänker Du? (2p) Gastrit/ ulcus Gastroenterit Preeklamsi HELLP Vilka undersökningar och laboratorieprover ordinerar ordinerar Du? (2p) Ctg BT Urinsticka Preeklampsiprover: ASAT, ALAT, URAT, Crea, CystatinC, Trombocyter, Albumin

4 + elektrolyter. u-ljud tillväxt flöde Hur definierars preeklampsi? (1p) Graviditetshypertoni >/= 140/90 efter v.20 och proteinuri (0,3 g/dygn Nämn 4 predisponerar faktorer till preeklampsi? (2p) 1.a graviditet Hereditet Flerbörd Tidigare graviditet med preeklampsi Hyperlipidemi Obesitas Diabetes IVF Mola

5 Gynekologi Fråga 5 Gun Jönsson söker dig på KK:s mottagning. Hon är 50 år och har sporadiska menstruationer samt framförallt besvärande nattliga svettningar och blodvallningar. Hon är intresserad av hormonbehandling. Hon undrar dock över risker/fördelar beträffande hjärt-kärlsjukdomar, benskörhet, blodpropp och bröstcancer. Vad svarar du beträffande: Hjärt-kärlsjukdomar (1) Oklart, möjligen minskad risk vid tidig behandling, ökad vid sen Osteoporos (1) Minskad risk Trombos-emboli (1) Ökad risk och tidigt, ca x 2 Bröstcancer (1) Ökad risk, men efter längre tids behandling, ca x 1,3 Vilken typ av behandling rekommenderar du förutsatt att inga kontraindikationer finns? (1) Sekvensbehandling med estrogen-gestagen Ange en absolut kontraindikation mot hormonbehandling! (1) Bröstcancer Fråga 6 Lisa Nilsson 65 år söker dig på KK:s mottagning. Hon besväras av urinläckage och springer ofta på toaletten, ibland hinner hon inte utan stora urinmängder går i byxorna. Vilken typ av urininkontinens förefaller trolig? (1) Överaktiv blåsa - trängningsinkontinens Du beställer en urodynamisk undersökning och får följande svar: Resturin 5 ml, cystometri till 500 ml utan någon detrusorkontraktion, läcker vid hosta, negativt slutningstryck, Bonney s test positivt. Maxflöde 45ml/s (högt). Vilken typ av urininkontinens tyder denna undersökning på? (1) Stressinkontinens ansträngningsläckage

6 Vilken behandling föreslår du i första och andra hand? (2) Fysioterapi uroterapi Operation med TVT/TOT eller liknande Fråga 7 Ulla Stenberg 35 år söker dig för utebliven menstruation sedan 8 månader. Vad måste du först utesluta? (1) Graviditet Du gör en gestagentest som är negativ och tar en del prover och finner att estrogen, progesteron, FSH och LH är låga. TSH ua. Vilken blir din diagnos (avseende var felet sitter)? (1) Hypofysär-hypothalamisk insufficiens Hur går du vidare? (1) Tag Prolactin och gör en MR eller CT. Fråga 8 Emma Kristofersson 18 år önskar kombinerade p-piller. Ange 3 absoluta kontraindikationer mot kombinerad p-pillerbehandling! (2) Estrogenberoende tumörer (bröstcancer) Trombos/emboli (även 1:a gradssläkting) Uttalade varicer Organisk hjärtsjukdom Aktiv leversjukdom SLE AIP Ange 3 relativa kontraindikationer mot kombinerad p-piller behandling! (2) Rökning Ålder > 35 år Hypertoni

7 Diabetes Långvarig p-piller användning Större kirurgiska ingrepp (> 1 tim) Det föreligger inga kontraindikationer. Patienten kommer på kontroll efter ett år. Vilket prov/undersökning är viktigast att ta? (1) Blodtrycket Fråga 9 Elisabeth söker dig på gyn-akuten. Hon är en 63-årig i övrigt frisk kvinna. III-para med menopaus i 52-årsåldern. Sedan klimakteriet har hon ståt på HRT, på grund av klimakteriella besvär. Trots hennes läkare flera gångar har pratat om att sätta ut HRT, har hon har inte velat släppa sina tabletter, för hon trivs så bra med dom. De senaste två dygnen har hon haft vaginal blödning. Hon har inge smärtor. Vad kan vara orsaken till en sådan blödning? (2) Cervixcancer Corpuscancer Polyp Senil atrofi (Osannolikt då hon har HRT) Hur ska vi utreda patienten? (2) Gynekologisk undersökning med VS Ultraljud av endometriet (om >4 mm biopsi) Fråga 10 På gyn-akutmottagningen kommer en 21-årig 0-gravida på remiss från kirurgen under frågeställningen gyn-orsak till patientens besvär??. Kirurgen menar att ha uteslutit appendicit, men vill gärna observera patienten om du inte hittar nåt. Det visar sig att hon under senaste dygnet har haft ont i höger fossa. Smärtorna började lite intermittentt, men tenderar nu mot att bli mer konstanta. Hon har aldrig haft liknande innan. Panodil har ingen effekt på smärtorna, men det Ketogan hon fick hos kirurgen hade en viss effekt. Status: Allmänt något smärtpåv. Afebril. CRP = 12 BT:110/70 p:102

8 Gynekologisk: Vulva, vagina och portio: u.a. Uterus anteflekterad, fritt mobil och oöm. I hö sida tycker du att du känner en mjuk resistens, som är tämligt öm. Vänster sida fritt. Vaginalt ultraljud av hö sida visar följande: Vad ser du på bilden? (1) Cystisk förändring Lämplig åtgärd? (1) Laparaskopi för att utesluta torsion Fråga 11 Lotta på 22 söker dig på vårdcentralen där du jobbar. Hon har genom de senaste 4 dagar haft ökande klåda från underlivet. Vid gyn-undersökning ser du att slemhinnorna är rött inflammerade i vagina och du ser lite grynigt flytning. Du väljer att mikroskopera vaginalinnehållet och ser följanda bild:

9 Vad tror du orsaken är till Lottas klåda? (1) Candidainfektion Hur vill du behandla? (1) Fluconazol eller Sporanox Fråga årig kvinna söker pga. riklig kraftig menstruation i 10 dagar. Pat. blöder igenom stora binder och tamponger. Har regelbundna menstruationer som har tendens till att bli kraftigare och vara längre. Har dom sista 3 månaderna börjat känna tryck och tyngdkänsla nertill i buken. Lätt urininkontinens, para. Ska inte ha fler barn. Vid gynekologisk undersökning finner du att uterus palperas till 2 fingerbreddar under naveln. Fritt rörlig och oöm. Inget att palpera på sidorna. Vilken diagnos misstänker du? (1) Uterus myom Vilka tänkbara differentialdiagnoser finns det? (1) Rektal, sigmodieum, caecum cancer. Ovarial cancer. Vilka behandlingsalternativ finns det för denna typ av patient? (1) T. Cyklokapron och t. Fe

10 Mirenaspiral Hysterektomi Vilken behandling rekommenderar du här och varför? (1) Hysterektomi via laparatomi (öppen buk operation) pga. storleken av myomet och patientens besvär.