Skrivning i obstetrik & gynekologi för termin 10 i Malmö & Lund torsdagen den 30 april 2009

Transkript

1 Kod: 1 Skrivning i obstetrik & gynekologi för termin 10 i Malmö & Lund torsdagen den 30 april 2009 Obstetrik Fråga 1 På förlossningsrum 5 ligger Lynette Scavo och föder sitt andra barn. Pga CTG avvikelse misstänker Du hotande fosterasfyxi. Patienten är fullvidgad, cervix är retraherad och barnets huvud står nedom spinae. a) Finns det något sätt att säkerställa om fostret håller på att utveckla en hypoxi? (1p) Skalpblodprov (lakat, ph) b) och Du bestämmer Dig för att förlösa instrumentellt. Vilka metoder finns generellt att välja på? Vilken av metoderna väljer Du här? Motivera! (1p) VE, tång. Här väljer jag en VE eftersom huvudet endast står nedom spinae och att det därför ej är slutroterat Fråga 2 Christin Bengtsson 24 årig primigravida, söker Dig på MVC där Du tjänstgör som specialistläkare. Enligt SM är hon i 8e graviditetsveckan. Hon ser blek och trött ut. När Du frågar vad hur hon mår så rusar hon ut ur undersökningsrummet samtidigt som hon klöks. a. Vilket vanligt graviditetsproblem lider Christin av? (1p) hyperemesis gravidarum-graviditetsillamående b. Vilket avvikande graviditeter bör man tänka på vid detta tillstånd (1p) flerbördsgraviditet samt mola c. Vilket graviditetshormon anses ligga bakom dessa symtom (1p) HCG d. Du tar ett annat enkelt prov för att avgöra hur allvarlig situationen är, vilket? (1p) ketoner i urin

2 Kod: 2 e. Det sistnämnda provet visar +3. Hur handlägger Du patienten (2p) +3 ketoner i urin skall föranleda inläggning med symtomatisk behandling, glukosdropp, B- vitamin, och antiemetika. Kontroll med ultraljud för att konstatera duplex och utesluta mola. Blodprover för kontroll av elektrolyter samt thyreoideastatus Fråga 3 Anna Holm, 29 årig primigravida, söker Dig på MVC där Du tjänstgör som specialistläkare. Enligt rutinultraljud I är hon idag vid 20+5 veckor. Hon ser blek och trött ut. Hon uppger att hon inte orkar arbeta mer då minsta fysiska ansträngning gör henne andfådd. a. Vilket vanligt graviditetsproblem lider Anna av? (1p) järnbrist b. Vilka blodprover ordinerar Du? (1p) Hb, MCV, MCHC, TIBC, s-ferritin, c. Vilken behandling ger Du patienten? (1p) 100 mg järn / dag, kostråd, info om biverkan av Fe, Fråga 4 En 35-årig förstföderska är gravid efter flera IVF-försök. Hon kommer nu vid veckor med en misstänkt vattenavgång. a) Vilka undersökningar vill Du göra för att diagnostisera om det är vattenavgång eller ej? (1p) Steril VSU (lukta!), arborisationstest, bromtymolpinne b) Du kan tyvärr konstatera att det är en vattenavgång. Vilka åtgärder vidtar Du nu? (2p) Cx odling. Inläggning. Antibiotika. Cortison. Väsentligen sängläge. CRP. Temp Fråga 5 Gabrielle Solis kommer från USA där hon fött sitt första barn med elektivt sectio av sk psykosocial anledning. Nu gift med svensk man och vill föda sitt andra barn vaginalt. Hon har inte gått på mödravårdskontroller och den första ultraljudsundersökningen gjordes vid 33+0 veckor enl SM (sista mens). Man kunde då inte göra en beräkning av BPU (beräknad partus enl ultraljud). a) varför kunde man inte det? (1p) Kan bara göras tom vecka 21+6 pga att foster växer olika fort därefter

3 Kod: 3 Fråga 6 Du är vikarierande underläkare på Kvinnokliniken i Västervik.En förstföderska med överburen (vid 42+5 veckor) graviditet inkommer till förlossningen med värkar. Cervix är bibehållen och sluten. Intagnings-CTG visas nedan. a) Hur klassificerar du kurvan (normal/avvikande/patologisk/preterminal) (1p) Patologisk ( alt preterminal) (sena decelerationer, nedsatt/upphävd variabilitet) b) Vilken åtgärd vidtar du? (1p) Omedelbar förlossning med sectio

4 Kod: 4 Fråga 7 Din nästa patient på specialistmödravården är en kvinna som har genomgått en tidig glukosbelastning, OGTT, i graviditetsvecka 12. Det visade sig att 2-timmarsvärdet av P- Glukos var 11.3 mmol/l, dvs förhöjt. Patienten kommer tillsammans med sin man. De är mycket oroliga och har en massa frågor och funderingar. a) Normalt utförs glukosbelastningen rutinmässigt betydligt senare i graviditeten. Ange några tänkbara orsaker till att man erbjudit denna kvinna en OGTT redan i graviditetsvecka 12. (1p) Diabetes i släkten, Tidigare stort barn, Tidigare graviditetsdiabetes, Kraftig övervikt, Patologiskt slumpblodglukosvärde På Internet har paret läst att det finns risker för både den gravida och barnet vid graviditetsdiabetes (GDM). b) Vilka är riskerna för mor och barn under graviditet och förlossning vid GDM? (1p) Mor: Ökad risk för Preeklampsi, instrumentell förlossning, sectio Barn: Missbildning, Prematuritet, LGA, Skulderdystoci-asfyxi, Neonatal hypoglykemi, Andningsstörning c) Vilka är de framtida riskerna, efter graviditeten, för denna patient? (1p) Ökad risk för det metabola syndromet med hypertoni, diabetes, hjärt-kärlsjd etc Kan förebyggas med sunt leverne (kost, motion etc)

5 Kod: 5 Gynekologi Fråga 8 En 35-årig kvinna söker för klåda i underlivet sedan ca 3 månader; mycket besvär på natten. a. Trolig diagnos (1 poäng) Svar: Eksem, lichen simplex b. Ange 2 differentialdiagnoser! (1 poäng) Svar: Svamp, LSA c. Lämpliga prover för att säkerställa diagnos? (1 poäng) Svar: Stansbiopsi, wet smear, svampodling d. Föreslå lämplig behandling om det är den troligaste diagnosen (fråga a)! (1 poäng) Svar: Kräm med grupp III steroid + antimykotikum (ex Betnovat med chinoform )

6 Kod: 6 Fråga 9 En 27-årig opåverkad kvinna söker akut på Kvinnokliniken pga blödningstrassel och litet ont nertill i buken. Eftersom du fått lära dig att ett graviditetstest är det första som skall kontrolleras om en kvinna i fertil ålder har blödningsproblem eller lågt sittande buksmärtor ordinerar du ett sådant och det var positivt! Vid förfrågan visar det sig att graviditeten är oplanerad men välkommen. a. Vilka är de 4 VIKTIGASTE differentialdiagnoserna? (2p) Viabel intrauterin graviditet Icke viabel intrauterin graviditet X Trofoblasttumör b. Vilka frågor avseende patientens tidigare gynekologiska sjukhistoria skall du ställa för att snabbt ringa in rätt diagnos? (EJ patientens aktuella sjukhistoria) Ange minst 4 frågor! (2p) Haft x? (ökar sannolikheten för x) Haft salpingit? (ökar sannolikheten för x) Haft STD? (ökar sannolikheten för x) Blivit gravid under p-pillerbehandling eller med spiral? (ökar sannolikheten för x) Opererad i buken, tex appendektomerad? (ökar sannolikheten för x) Tagit lång tid att bli gravid? (ökar sannolikheten för x) Infertilitetsutredd? (ökar sannolikheten för x) Spekulumundersökning avslöjar litet mörk blödning ur cervix som ser sluten ut. Vid palpation känns uterus drygt normalstor och mjuk och cervix känns sluten. Lätt ömhet över höger adnex. En ultraljudsundersökning visar nedanstående bild av livmodern. Bilden är representativ. Adnex ua vid ultraljudsundersökning, litet klar vätska i fossa Douglasi sågs vid ultraljudsundersökningen. c. Vad visar ultraljudsbilden? (1p) SVAR: uterus med förtjockad slemhinna men utan synlig hinnsäck (dvs utan graviditet) d. Vilken diagnos ställer du? (1p) SVAR: icke-diagnostiskt fynd

7 Kod: 7 e. Vilken åtgärd vidtager du och VARFÖR? (2p) SVAR: serum-hcg idag och efter 2 dagar. Ultraljudskontroll efter 2 dagar. Information till patienten att det kan röra sig om utomkvedshavandeskap och att patienten därför bör stanna inom rimligt avstånd från sjukhuset tills diagnosen är klar samt att hon måste söka akut om kraftiga smärtor skulle tillkomma. Serum hcg används för att avgöra sannolikheten för viabel graviditet (normalt stigande hcg), resorption utan åtgärd (snabbt fallande hcg), missfall eller ektopisk graviditet (platå, långsam stegring, långsamt fall). Uppföljande ultraljud används för försök till definitiv diagnos. Fråga 10 En 66 årig kvinna söker för trängningar och frekventa toalettbesök både dag och natt. Gynekologisk undersökning och urinprover är ua. Miktionslista visar maxvolym 500 ml, frekvens dagtid 8 och nattetid 4, totalt 12, totalvolym ml, varav ml nattetid. Inga läckage. a. Räkna upp minst 4 orsaker till polyuri, och ange minst 2 av dessa som speciellt kan orsaka nykturi! (2p) Svar: Abnormt vätskeintag (kvällstid = nykturi) Diabetes mellitus Hjärtsvikt, benödem (nykturi) Diuretika, Litium Sömnapné (nykturi) Vasopressin, upphävd dygnsrytm (nykturi) b. Ungefär hur stor andel av urinvolymen utsöndras normalt nattetid? (1p) Svar: Ca 1/3. b. Ange en medicinsk behandling av nykturi (1p) Svar: Desmopressin (Minirin ) c. Ange en farlig biverkning till denna behandling! (1p) Svar: Hyponatremi, vattenintoxikatin, lungödem d. Ange en lämplig kontrollåtgärd för att förebygga denna biverkning! (1p) Svar: Upprepad kontroll av natrium i plasma

8 Kod: 8 Fråga 11 En 24-årig kvinna söker för utebliven mens i 3 månader. a. Om du bara kan ta ett prov, vilket tar du? (1p) HCG Hon återkommer efter ytterligare 4 månader, och med fortsatt utebliven mens. Du ordinerar ett gestagentest efter att först ha kontrollerat samma prov som förra gången. b. Hur utför man ett gestagentest? Vilken information ger det? (1p) Gestagentabletter, ex Gestapuran eller Primolut Nor 5mg x 2 i 10 dagar. Bortfallsblödning tyder på adekvata östrogennivåer och lindrig rubbning typ anovulation. Utebliven blödning tyder låga östrogennivåer och allvarligare störning som mkräver mer utredning. Gestagentesten blir negativ. Pga sjukhusets pressade ekonomiska situation får du bara beställa 5 hormonanalyser. c. Vilka analyser väljer du? (1p) E2, FSH, LH, Prolaktin och TSH Fråga 12 Du sitter som läkare på en ungdomsmottagning. In kommer en ung tjej i 17-årsåldern. Hon berättar att hon önskar p-piller då hon nu har skaffat sig en fast pojkvän. Men samtidigt undrar hon vad det finns för alternativ till vanliga p-piller. a. Ange alternativa preventivmedel/metoder som finns att välja på, och de för- och nackdelar som finns med dessa! (2p) Minipiller (mindre säkert, oregelbundna blödningar) P-spruta (långdragen effekt efter utsättande, oregelbundna blödningar, osteoporos) P-stav, ex Implanon, Yadelle (oregelbundna blödningar, osteoporos) Pessar (mindre säkert, kräver planering, visst STD-skydd) Kondom (mindre säkert, visst STD-skydd) Trots allt bestämmer sig den unga damen för att hon önskar sig kombinerade p-piller. b. Ange minst 4 kontraindikationer mot kombinerade p-piller! (2p) DVT (hereditet, anamnes) Hjärtsjukdom Uttalade varicer AIP Leversjukdom Tidigare bröstcancer SLE Migrän med fokala symtom Hypertoni Rökning > 35 år

9 Kod: 9 c. Vilken undersökning är viktigast att göra innan du förskriver kombinerade p-piller? (1p). Blodtryck Fråga 13 På gyn avdelningen ligger 2 kvinnor inlagda med diagnosen salpingit. Eva är 23 år och Gudrun är 45 år. a. Hur ställer man säkert diagnosen salpingit? (1p) Laparoskopi b. Vilken behandling skall Eva respektive Gudrun ha? (1p) Eva: Tetracyklin Gudrun: Tetracyklin + Metronidazol, ev op salpingektomi Fråga 14 Agda Jönsson 78 år söker för blödning från underlivet. Vid vanlig gynekologisk undersökning finner du inget för åldern onormalt. a. Ange 3 tänkbara orsaker till blödningen! (1p) Cervixcancer, corpuscancer, senil atrofi b. Vilka undersökningar/prover beställer/utför du? (1p) VS, U-ljud (> 4mm -> endometribiopsi)