Skrivning i obstetrik & gynekologi i Lund och Malmö fredagen den 10 december 2010

Transkript

1 Kod: 1 Skrivning i obstetrik & gynekologi i Lund och Malmö fredagen den 10 december 2010 Obstetrik Fråga 1 Du är förlossningsjour och tillkallas för att bedöma en CTG-registrering Patienten är en förstföderska som inkommit med värkar. Hon har haft en normal graviditet och är nu fullgången. Barnmorskan har gjort amniotomi och fostervattnet var kraftigt mekoniumfärgat. Du undersöker patienten och finner att livmoderhalsen är 3 cm lång, inre modermunnen är öppen 1,5 cm och fast. Föregående fosterdel är ett huvud som står strax under bäckeningången. Patienten önskar duscha i smärtlindrande syfte. CTG-registrering pågår och visas nedan. Beskriv (2): Basalfrekvens: slag/min Variabilitet: < 5 slag/min Reaktivitet: icke-reaktiv Decelerationer: uniforma sena Kontraktioner: Oregelbundna 2-4/min

2 Kod: 2 Hur bedömmer du CTG registreringen (1)? normal / avvikande / patologisk / preterminal Vad gör du (1)? låter patienten duscha / fortsätter CTG registreringen / tar skalpprov för analys av laktat alt ph / förlöser patienten med sectio. Fråga 2 42 årig kvinna med diabetes sedan 15 år. Gravid för fösta gången efter äggdonation, nu i v Pat kommer till specialistmödravården för kontroll. Hon uppger att svullnad om händer och fötter sista dagarna samt fått huvudvärk. a. Vilken diagnos måste misstänkas? (1p) Preeklamsi b. Vilka riskfaktorer kan Du identifiera i anamnesen som stödjer denna diagnos? (2p) hög ålder förstgravida diabetes äggdonation c. Vilka prover respektive undersökningar ordinerar Du? (4p) toxprover-resp organsystem b-glukos HbA1C Kreatinin /CystC NA/K ASAT/ALAT PK/APTT, Trc Urat proteinuri Blodtryck Neurologstatus Flödesundersökning CTG Ev. ultraljud

3 Kod: 3 Fråga 3 Sandra, 25 år, födde sitt första barn, en frisk gosse, för 5 veckor sedan. Graviditeten komplicerades av svår preeklampsi och slutade med akut sectio i v 33 pga. ablatio. a. Sandra som alltid önskat sig många barn undrar om hon riskerar att drabbas av preeklampsi igen, vad svarar Du? (1) Risken minskar med ca 90 % förutsatt att nästa graviditet blir med samma pappa. Det räcker att svara att risken är reducerad. b. Sandra undrar om hon behöver fortsätta kontrollera sitt blodtryck då det vid dagens undersökning ligger på en normal nivå. Finns det framtida risker? (1) Finns en ökad risk (2-6ggr) att utveckla hypertoni samt en1,5-3 ggrs ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom. Råd om sund livsstil och hälsokontroller med blodtryck. Exakta siffror krävs naturligtvis inte, principiella resonemang Fråga 4 En 25-årig förstagångsgravida kommer på rutinultraljudsundersökning vid 32 graviditetsveckor. Hennes graviditet är daterad med rutinultraljud vid 18 veckor. Fetometri avslöjar att den skattade fostervikten är minus 25 %. Vad betyder det att fostervikten är minus 25 %, dvs. hur har denna siffra räknats ut (1)? Det betyder att den skattade fostervikten enligt ultraljud är 25 % lägre än medelvikten vid den aktuella graviditetslängden, dvs. skattad fostervikt minus medelvikten vid den aktuella graviditetslängden dividerat med medelvikten vid den aktuella graviditets veckan är minus 25% Det finns två olika formler, den ena predikerar viktavvikelsen vid partus, den andra räknar ut viktavviklesen vid dagens undersökning Vilka är syftena med rutinultraljudsundersökning nummer 2 (2)? Att kontrollera barnets tillväxt Att upptäcka placenta previa/lågt sittande placenta Att upptäcka missbildningar (alla kan inte upptäckas vid 18 veckor då första rutinultraljudet görs)

4 Kod: 4 Vad kan förklara att viktavvikelsen är minus 25 % (2)? Svaren bör omfatta de tre principiella mekanismerna för IUGR, dvs placentär, fetal och maternell Ärftliga faktorer Kromosomavviklese Fostermissbildning, syndrom Intrauterin infektion Intrauterin tillväxthämning Hur bör patienten nu hanteras vidare (2)? Hon måste utredas avseende intrauterin tillväxthämning, dvs Doppler undersökning av arteria umbilicalis (och arteria uterina) CTG Modern skall undersökas på förekomst av pre-eklampsi, dvs blodtryckskontroll och kontroll av proteinuri Fortsatt handläggning avgörs beroende på utfallet av dessa undersökningar, men ytterligare tillväxtkontroller planeras alltid oavsett resultat av ovanstående undersökningar Gynekologi Fråga 5 Stina Bengtsson 53 år söker för besvärande blodvallningar och svettningar speciellt nattetid. Hennes mens slutade för 2 år sedan. Hon är intresserad av hormonbehandling med östrogener. Hon har dock läst att det finns en hel del risker, men också fördelar, med behandlingen. Är risken ökad eller minskad (eller är det oklart) för följande tillstånd? (4) Hjärt-kärl sjukdom? Oklart, kanske minskad risk vid tidig användning och ökad vid sen. Bröstcancer? Ökande risk vid långvarig användning

5 Kod: 5 Osteoporos? Minskad risk Blodpropp? Ökad risk (direkt) Om inga riskfaktorer framkommer, vilken behandling rekommenderar du? (1) Kontinuerlig kombinerad behandling med östrogen + gestagen När patienten skall gå berättar hon plötsligt att hon för 1 år sedan blivit opererad och strålbehandlad för bröstcancer och nu står på Tamoxifem. Hur gör du nu med hennes behandling? (1) Hon skall inte ha generell behandling. Kan möjligen få lokalbehandling med t ex Vagifem. Fråga 6 Elsa Nilsson, 67 år, söker dig på vårdcentralen för urininkontinens, som tilltagit sedan 3 år. Hon springer ofta på toaletten och hinner inte alltid i tid utan kissar på sig. Hon får gå upp ca 3 gånger per natt. Du gör en gyn undersökning som är ua bortsett från atrofi. Urinodling och sticka negativa. Resturin uppskattas med bladder scan till 15 ml. Miktionslista visar frekvens ca 12, maxvolym 200, totalvolym 1500 ml. Trolig diagnos? (1) Överaktiv blåsa med trängningsinkontinens Vilken behandling ordinerar du i första hand? (1) Bäckenbottenträning + lokalt östrogen (t ex Vagifem) Om patienten fortfarande har besvär efter 3 månader, vad kan du då sätta in? (1) Antikolinergika t ex Vesicare, Toviaz Ange 2 relativt vanliga biverkningar till denna terapi! (1) Muntorrhet och obstipation

6 Kod: 6 Fråga 7 Petra Lindblom, 24 år, och juridikstuderande söker för samlagssmärta. Hon kan knappast ha något samliv längre och det har successivt förvärrats under 2,5 år. Du undersöker henne och det går bara att göra inspektion av vulva. Hon är ganska röd och har ont vid bakre kommissuren. Vilken diagnos är trolig? (1) Vestibulit Vilka är kriterierna för denna diagnos? (2) (Friedrichs kriterier) Erythem vid bakre kommissuren Positiv swab test Smärta vid penetration (coitus, gyn undersökning) Duration > 6 månader Fråga 8 Kajsa Björk, 35 år, söker för utebliven mens sedan ett drygt år. HCG negativt. Du börjar med en gestagentest som utfaller negativt. Vad är en gestagentest? (1) Man ger gestagen tabletter, t ex Primolut Nor eller Gestapuran 5 mg x 2 i 10 dagar. Om östrogennivåerna är tillräckliga (och pat har en fungerande uterus) blöder patienter efter att behandlingen utsatts, i annat fall inte. TSH är normalt, men östrogen, progesteron, FSH och LH ligger lågt Var sitter felet? (1) I hypofys/hypothalamus Vilken utredning går du vidare med? (1) Neuroradiologisk (CT, MR)

7 Kod: 7 Fråga 9 Du vikarierar som skolläkare och får på mottagningen en flicka som är 17 år och har besvärande dysmenorré. Hon har hittills försökt med ASA och paracetamol. Vilken behandling föreslår du i första hand? (1) Naproxen, Ketoprofen, Ibuprofen Om inte detta hjälper, vad är ditt andra förslag? (1) Kombinerade p-piller Fråga 10 En tidigare frisk 26-årig para kvinna som söker pga tre dagars anamnes på molande smärta nertill i buken. U-HCH neg. CRP 60. Temp 37,8 VSU: VVP inspekteras med ökad mängd gulaktig fluor i vagina och runt cervix. Cervix palperas rucköm, ömmar över adnexa. WS visar ökat antal vita. a.vad misstänker du i första hand (1)? Akut salpingit b. Nämn fyra differentialdiagnoser (1) Appendicit, torsion, gastroenterit, uvi c. Vilka 3 odlingar bör man ha i beaktande att tas i samband med den kliniska undersökningen (1)? Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalae, Neisseria gonnorrhoea d. Vilka 3 viktiga konsekvenser kan hennes tillstånd medföra (1)? Infertilitet, X, kroniska buksmärtor Fråga 11 En 38-årig para, söker dig på vårdcentralen pga några månaders anamnes på illaluktande flytningar ffa efter samlag. Hon har för övrigt inga andra besvär.

8 Kod: 8 a. Vilken diagnos misstänker du i första hand (1)? Bakteriell vaginos, venerisk smitta (Chlamydia) b.. Nämn tre sätt att ställa diagnosen (1)? Chlamydiaprov 1) gråaktig homogen flytning, 2) ph > 4,5, 3) clue cells i WS, 4) pos snifftest (amintest) c. Vad är orsaken (1)? Undertryckt laktobacillflora med dominans av anaerober d. Hur behandlas tillståndet och vad syftar behandlingen till (1)? Metronidazol, Clindamycin. Undertrycka anaeroba floran Fråga 12 En 25-årig 0-gravida söker kvinnoklinikens mottagning pga. oregelbundna blödningar sedan ett par månader. Idag har blödningarna plötsligt blivit kraftiga och det har också tillkommit låg sittande buksmärtor av måttlig grad. En graviditetstest visar sig överraskande (för patienten) vara positiv. Vilka är de fyra viktigaste differentialdiagnoserna (1)? Normal intrauterin graviditet Onormal intrauterin graviditet Ektopisk graviditet Trofoblasttumör ( t ex mola) Vilka fynd vid en spekulum undersökning gör att du kan ställa en (så gott som) 100 % säker diagnos (1)? Graviditetsrester, t.ex. placentavävnad eller foster, som hänger i cervix eller ligger löst i vagina

9 Kod: 9 Vilka fynd vid gynekologisk palpation gör att du kan ställa en (så gott som) 100 % säker diagnos(1)? Cervikalkanalen palperas öppen ända in i kaviteten (dvs. inre modermunnen är öppen) Om den gynekologiska undersökningen inte ger dig tillräcklig diagnostisk information, vilken undersökning kompletterar du med? Vad kan den kompletterande undersökningen ge för information (1)? En vaginal ultraljudsundersökning. Denna kan i 90 % av alla fall lokalisera graviditeten (intrauterin eller ektopisk), vilket är den viktigaste informationen att få i detta läget.